Туберкульоз статевих органів у чоловіків

страницы: 5–8

Пасєчніков С.П. док.мед.н., професор завідувач кафедри > кафедра урології, Національний медичний університет ім. О.О. Богомольця завідувач відділу> відділ запальних захворювань, ДУ «Інститут урології НАМН України» Мітченко М.В., канд.мед.н, старший науковий співробітник Нашеда С.В. відділ запальних захворювань, ДУ «Інститут урології НАМН України»

 

У світі туберкульозною бацилою вражено близько 1 млрд людей, і щорічно це захворювання вперше реєструється у 10 млн осіб. Абсолютна більшість випадків – це повторна активація інфекції, яка маніфестує через багато років після первинного враження. Майже у кожного шостого пацієнта з легеневим туберкульозом розвиваються специфічні вогнища в інших органах. Серед позалегеневих форм захворювання туберкульоз органів сечостатевої системи посідає перше місце (до 25%), і ризик його розвитку підвищується у хворих зі зниженим імунітетом, при незадовільних умовах проживання, поганому харчуванні [2].

Останніми роками частота позалегеневого туберкульозу підвищилася у зв’язку з розповсюдженням СНІДу. У США цей показник становить 4-8% серед хворих на легеневий туберкульоз, а серед хворих на СНІД він зростає до 10-15%. ВООЗ відносить позалегеневий туберкульоз до СНІД-індикаторних захворювань [10].

Відомо, що за останнє десятиріччя в Україні захворюваність на легеневий туберкульоз зросла. Разом із тим показники урологічної допомоги населенню свідчать, що частота захворюваності на уротуберкульоз не змінюється і залишається на рівні 0,5 на 100 тис. чоловік (хоча в середині минулого десятиріччя відмічалось деяке зниження цього показника) [12].

Туберкульоз сечостатевої системи поділяють на туберкульоз сечової системи і статевий туберкульоз. Чоловіки частіше хворіють на поєднаний туберкульоз сечостатевих органів.

Частота поєднаного враження статевих органів і сечовивідних шляхів серед осіб чоловічої статі коливається в межах 11,1-79,3% [5]. Ізольоване ураження органів калитки (придатка яєчка, яєчка, сім’явиносної протоки) зустрічається в 30% випадків, а внутрішньотазових статевих органів (передміхурової залози, сім’яних міхурців) – в 15,6%. Поєднане ураження внутрішньотазових статевих органів та органів калитки виявляється в 54,4% хворих [6].

У самостійну нозологічну форму туберкульоз статевих органів виділили ще в ХIХ ст. після того, як Р. Лаеннек відкрив туберкульозні горбики і встановив специфічну природу захворювання.

Проблеми туберкульозу передміхурової залози були висвітлені нами у попередній публікації, що побачила світ у цьому виданні (Медицинские аспекты здоровья мужчины, 2011, № 2).

Туберкульоз прутня, туберкульозний уретрит і туберкульозний баланопостит зустрічаються рідко, а туберкульозний епідидимоорхіт є розповсюдженим захворюванням серед осіб чоловічої статі і посідає друге місце після туберкульозу сечових органів у структурі позалегеневого туберкульозу. Так, серед чоловіків з уперше виявленим туберкульозом сечової системи туберкульоз однієї нирки встановлено в 43,3% випадків, двосторонній – у 12,2%; односторонній туберкульоз придатка яєчка – у 21,1% пацієнтів, двосторонній – у 10% [3]. У той же час існує думка, що туберкульоз придатка яєчка не буває ізольованим, а частіше поєднується з ураженням інших органів сечостатевої системи. Це пояснюється насамперед тим, що статеві органи чоловіка являють єдину систему і пов’язані між собою не тільки нервово-судинними та лімфатичними шляхами, але й загальними вивідними протоками. Запальний процес в органах сечостатевої системи чоловіка розповсюджується на сусідні органи і також уражає їх. Так, при односторонньому враженні яєчка туберкульоз передміхурової залози виявлено в 35,5% випадків, а при двосторонньому – в 100% [4].

Вік хворих на статевий туберкульоз коливається від 18 до 70 років, але більшість чоловіків хворіє у 20-50-річному віці, тобто в період найбільшої статевої активності. Ураження придатка правого яєчка зустрічається рідше (45%), ніж лівого (55%), а односторонній процес – частіше (77%), ніж двосторонній (23%) [3]. Збудником туберкульозу яєчка і його придатка, як і при інших локалізаціях, є Myсobacterium tuberculosis.

Патогенетичний механізм туберкульозу зовнішніх статевих органів полягає в наступному. У результаті інвазії мікобактерії туберкульозу в організм людини під впливом загальних і місцевих факторів, що зумовлюють генералізацію патологічного процесу, починається розвиток захворювання. Питання первинного чи вторинного ураження органів калитки на даний час залишається не повністю вивченим. Одні дослідники є прибічниками локалізації первинного вогнища в зовнішніх статевих органах, інші – в передміхуровій залозі; треті вважають, що під час первинного інфікування туберкульозна інфекція поширюється по всьому організму та тривалий час перебуває в латентному стані [4]. Ще більш дискусійним є питання щодо шляхів розповсюдження M. tuberculosis у статевій системі чоловіків. Виділяють п’ять шляхів проникнення туберкульозної інфекції у статеву систему чоловіка.

1. Екзогенний.

2. Гематогенний.

3. Лімфогенний.

4. Розповсюдження із сусідніх органів.

5. Розповсюдження із сечовидільної системи.

Кожний із указаних шляхів проникнення інфекції у придаток яєчка має своє обгрунтування і своїх прибічників. Однак на основі результатів останніх спостережень більшість авторів схиляються до теорії розповсюдження туберкульозного процесу лімфогенним шляхом і переважно з органів малого таза в органи калитки.

У ході вивчення стану регіонарної лімфатичної системи при туберкульозі чоловічих статевих органів із застосуванням методу лімфосканування у всіх хворих з активним процесом установлено участь цієї системи в розвитку специфічного запального процесу. Це проявляється в переважному депонуванні радіофармпрепарату у розташованих поруч із вогнищем запалення лімфатичних вузлах, а також уповільненням лімфотоку. Таким чином, найбільш частими шляхами потрапляння мікобактерій туберкульозу в статеву систему чоловіка є лімфогенний і гематогенний, другорядним – розповсюдження із сусідніх органів і з нирок [4].

У клінічній практиці застосовується класифікація туберкульозу чоловічих статевих органів, запропонована Б.М. Резніком [9].

1. Локалізація.

А.Туберкульоз чоловічих статевих органів.

Б. Туберкульоз сечовидільних і статевих органів (придаток яєчка, яєчко, сечівник, прутень).

2. Форма: продуктивна, деструктивна (абсцедування, нориця).

3. Фаза: загострення, ремісії.

4. Ступінь компенсації функцій організму.

А. Компенсована форма.

Б. Субкомпенсована.

В. Декомпенсована.

5. Бацилярність: БК+, БК-.

І.С. Камишан запропонував класифікацію, що увійшла до діючого в Україні протоколу надання медичної допомоги хворим на уротуберкульоз [7].

1. Локалізація: туберкульоз придатка яєчка (придатка яєчка і яєчка).

2. Форма: горбкова, кавернозна (блокована або дренована каверна).

3. Перебіг: гострий, хронічний.

4. Стадія: інфільтрації, деструкції, розсмоктування, рубцювання, звапнення.

За МКБ 10-го перегляду (1993), обов’язково повинні включатися чіткі критерії підтвердження діагнозу:

  • МБТ (+) – підтверджено бактеріологічно (сеча, гній з нориці, секрет передміхурової залози, еякулят); МБТ (–) – не підтверджено бактеріологічно; МБТ (0) – бактеріологічне дослідження не проводилося;
  • ГІСТ (+) – підтверджено гістологічно; ГІСТ (–) – не підтверджено гістологічно; ГІСТ (0) – гістологічне дослідження не проводилося.

Патоморфологічні зміни у придатку яєчка є поліморфними і цілком залежать від перебігу захворювання (гострий чи хронічний). При гострому перебігу запального процесу спостерігаються явища ексудації та некрозу, весь придаток яєчка значно збільшений у розмірах, щільноеластичний, спаяний з яєчком, здебільшого не диференціюється. При зниженні ступеня інфільтрації можна виявити ураження переважно хвостової частини придатка яєчка. Прогресування патологічного процесу призводить до ураження всього придатка, а в певних випадках – яєчка і сім’явиносної протоки. Окремі туберкульозні горбики зливаються і утворюють інфільтрати, які надалі розпадаються з утворенням каверн з гнійно-некротичним умістом.

При хронічному перебігу захворювання поряд з вогнищами некрозу мікроскопічно відмічається розвиток дифузної туберкульозної гранульоматозної тканини або продуктивних туберкульозних горбиків, що в основному складаються з епітеліоїдних клітин. Подібні зміни виявляють і після хіміотерапії протитуберкульозними препаратами у хворих на туберкульоз придатка яєчка з початковим гострим перебігом у стадії розсмоктування і неповного рубцювання.

У клінічній практиці відомо два варіанти перебігу туберкульозу придатка яєчка: гострий і хронічний. Гострий перебіг цього захворювання, що спостерігається приблизно у 80% пацієнтів, характеризується вираженою клінічною симптоматикою, значним збільшенням в об’ємі однієї половини калитки, супроводжується сильним болем і гіпертермією. У більшості випадків больовий синдром передує збільшенню калитки [4].

Патогенез гострої форми захворювання пов’язаний з гематогенним шляхом проникнення інфекції. Важливу роль у його перебігу відіграє ступінь сенсибілізації організму і вірулентність інфекції. Деякі дослідники вважають, що головними пусковими механізмами гострого початку туберкульозу придатка яєчка є наявність неспецифічної інфекції, на фоні якої розвивається туберкульозний процес, а також несприятливі чинники, в т.ч. місцеві (переохолодження, алкоголізм, травми зовнішніх статевих органів, порушення васкуляризації, хірургічні втручання). Підтвердженням цієї думки є позитивний ефект від призначення в перші дні захворювання неспецифічних антибактеріальних засобів (значно знижується температура тіла, зменшується набряк калитки та вираженість больового синдрому). Свідченням ролі неспецифічної інфекції є і той факт, що з гнійних виділень яєчка в 75% випадків висівають умовно-патогенні мікроорганізми [4].

При пальпації яєчка та його придатка у пацієнтів із гострим початком захворювання в 30% випадків відмічається суцільний конгломерат. Спаяний з яєчком придаток вкутує його і практично не диференціюється. Зазвичай у таких випадках сім’явиносна протока являє собою щільний і значно потовщений тяж, інколи він набуває чоткоподібної форми. Частота враження яєчка знаходиться в прямій залежності від часу існування туберкульозної інфекції в його придатку [8].

Інша форма туберкульозу придатка яєчка характеризується повільним, млявим, хронічним перебігом. Захворювання починається непомітно для чоловіка, придаток яєчка збільшується в розмірах без больового синдрому. Хронічний перебіг туберкульозного запалення придатка яєчка спостерігається приблизно у 20% хворих. У 22% пацієнтів як з гострим, так і з хронічним перебігом утворюються гнійні нориці калитки. Більшість чоловіків пред’являють лише локальні скарги. Отже, при туберкульозі придатка яєчка найбільш розповсюдженими є такі скарги: збільшення в об’ємі яєчка – 65%, біль у калитці – 45%, біль у ділянці пахвинного каналу – 33%, біль у промежині – 21%, дизурія – 15%, гемоспермія – 3%, загальна слабкість – 6% випадків [4].

Комплекс діагностичних заходів при туберкульозі придатка яєчка включає:

  • збір анамнезу;
  • візуальний огляд, пальпацію зовнішніх і внутрішніх статевих органів;
  • загальноклінічні аналізи (крові, сечі, секрету передміхурової залози, еякуляту; мікроскопія сечі, секрету передміхурової залози і виділень із нориці на мікобактерії туберкульозу);
  • бактеріологічні дослідження (посів сечі, секрету передміхурової залози, еякуляту, виділень із нориці калитки до призначення протитуберкульозних препаратів, посів на мікобактерії туберкульозу вмісту каверн і тканини придатка яєчка після операції).

Крім того, за допомогою полімеразної ланцюгової реакції (ПЛР) досліджують на ДНК мікобактерій туберкульозу зразки крові, сечі, секрету передміхурової залози, еякуляту, операційного та аспіраційного матеріалу (з яєчок та їх придатків, передміхурової залози, сім’яних міхурців), отримані під сонографічним контролем. Проводять імунологічні дослідження, патоморфологічне вивчення пункційного і операційного матеріалу, туберкульозно-провокаційні проби, сонографічні, рентгенологічні дослідження (оглядова урографія, внутрішньовенна екскреторна урографія, уретропростатографія, везикулографія), комп’ютерну та магнітно-резонансну томографію. Складність діагностики туберкульозного епідидиміту значною мірою залежить від перебігу захворювання. При гострому туберкульозному епідидиміті та за відсутності анамнестичних даних щодо туберкульозу практично неможливо диференціювати неспецифічний і специфічний процеси. І тільки через 2-3 тиж, коли патологічний процес набуває затяжного, хронічного перебігу, можна з більшою упевненістю встановити етіологічний фактор захворювання [3].

Для діагностики туберкульозу чоловічих статевих органів було розроблено факторний аналіз. За даними аналізу, найбільш значущими його проявами є: спаяність придатка яєчка з яєчком, розташування вогнища запалення в хвостовому відділі придатка яєчка, бугристість придатка яєчка. Вважається, що одним з найбільш достовірних факторів, які вказують на туберкульозну етіологію процесу, є наявність гнійної нориці на калитці. На жаль, наявність гнійної туберкульозної нориці свідчить про запущений процес з ураженням яєчка, придатка яєчка, шкіри калитки та внутрішніх статевих органів. У такому разі сумніви щодо туберкульозної етіології процесу не повинні виникати, і немає потреби у складних диференційно-діагностичних дослідженнях [4].

Раніше діагностика захворювань органів калитки базувалася на скаргах, огляді, пальпації та діафаноскопії. У наш час широко використовують ультразвукове дослідження, що дає змогу швидко та неінвазивно провести ехосканування і значно переважає за інформативністю решту методів досліджень, які використовувались раніше.

При ультразвуковому дослідженні оцінюються розміри, форма, чіткість контурів, ехоструктура яєчок і придатків. У хворих на туберкульозний епідидиміт при сонографії виявляють збільшені розміри придатка яєчка з неоднорідним розподілом ехосигналів. При ексудативній формі специфічного процесу ехогенність ураженої ділянки придатка яєчка знижена, при продуктивній формі – підвищена. При деструктивних формах специфічного запального процесу придаток яєчка візуалізується у вигляді об’ємного утворення з нерівним контуром і безформними вогнищами з розрідженням у центрі та гіперехогенними включеннями навколо цих вогнищ.

При туберкульозному запаленні органів калитки завжди спостерігається ураження придатка яєчка. Вогнищева неоднорідність яєчка зі зміненим придатком (при сонографії) більш характерна для пухлинного процесу. При неспецифічному запаленні переважає дифузне розповсюдження ехосигналів. Слід наголосити, що диференційно-діагностичними сонографічними проявами туберкульозного процесу є вогнищева неоднорідність паренхіми придатка яєчка і яєчка, а при деструктивних формах – сонографічна візуалізація каверн у них.

Однак підвищення ефективності діагностики може бути досягнуто тільки при раціональному поєднанні сонографії з іншими методами діагностики. З урахуванням цього виникає потреба в розробці швидких, високочутливих, специфічних методів діагностики мікобактеріальних інфекцій.

Одним із таких методів є ПЛР, в основі якої лежить багаторазове збільшення фрагмента ДНК, що є маркером даного виду мікроорганізму, каталізоване ферментом ДНК-полімеразою. Особливостями цього методу є наступні:

  • швидке отримання результату – за 4-5 год;
  • висока чутливість – поріг чутливості від 10 клітин в 1 мл досліджуваного матеріалу;
  • висока достовірність. За даними різних авторів, коливається в межах 90-100% (мається на увазі захищеність аналізу від хибних результатів);
  • сувора специфічність – тобто здатність діагностикуму виявляти збудника інфекції конкретного виду на фоні інших мікроорганізмів.

ПЛР-діагностикум виявляє мікобактерії туберкульозного комплексу: M. tuberculosis, Myсobacterium bovis, Myсobacterium afrikanum, Myсobacterium microti. За ступенем розповсюдженості найбільшу небезпеку становлять перші два, однак діагностичним завданням є виявлення будь-якого з представників комплексу.

Для збільшення вірогідності потрапляння мікобактерій у досліджуваний матеріал застосовують аспірацію безпосередньо з патологічного вогнища під сонографічним контролем.

Отже, аналіз отриманих матеріалів на наявність ДНК мікобактерій туберкульозу за допомогою ПЛР значно підвищує швидкість, точність, достовірність та специфічність встановлення діагнозу і полегшує диференційну діагностику у даної категорії хворих [4].

Незважаючи на велике розмаїття сучасних методів діагностики туберкульозу статевих органів у чоловіків, першочергове значення має бактеріологічне дослідження еякуляту, секрету передміхурової залози, сечі та гнійних виділень з нориці, яке проводиться до і після туберкулінової проби. Рівнозначними з цим дослідженням можна вважати лише результати гістологічного дослідження біоптату або операційного матеріалу. Проте при обстеженні хворих на туберкульоз статевої системи слід використовувати всі доступні методи діагностики з подальшою комплексною оцінкою результатів.

Для отримання високих показників у лікуванні туберкульозу чоловічих статевих органів дуже важливими є своєчасна діагностика і початок антимікобактеріальної терапії на ранніх етапах. Позитивний результат можна отримати досить швидко, якщо лікування починається на стадії інфільтрації. У такому разі можливе швидке розсмоктування інфільтрату [1].

Однією з головних умов є стаціонарне лікування хворих на туберкульоз статевих органів. Особливостями консервативної терапії туберкульозу придатків яєчок є комбінована терапія. Найбільш виражений ефект мають наступні комбінації:

  • ізоніазид – стрептоміцин – рифампіцин;
  • ізоніазид – рифампіцин – етамбутол;
  • ізоніазид – стрептоміцин – етамбутол.

Вибір комбінації туберкулостатиків для кожного конкретного випадку базується на основі результатів комплексу проведених досліджень.

Однак, на жаль, у більшості випадків проведення тільки консервативного лікування є недостатнім. Тому в основному призначають комбіновану терапію. Вона включає використання протитуберкульозних препаратів на початковому етапі, наступне оперативне втручання і подальший прийом протитуберкульозних препаратів у післяопераційному періоді. Рішення про необхідність оперативного лікування у вперше виявлених хворих приймається лише після проведення терапії протитуберкульозними препаратами протягом не менше 2 міс.

Обсяг хірургічного втручання визначається індивідуально на операційному столі з урахуванням анатомічних змін у статевих органах. Здебільшого виконують органовидаляючі операції (епідидимектомію, епідидимектомію з резекцією частини яєчка, двосторонню епідидимектомію, орхіектомію, двосторонню орхіектомію). Органозберігаючі операції (резекція яєчка, кавернектомія яєчка) виконують у незначної кількості хворих. Домінування органовидаляючих втручань пов’язане з пізнім зверненням пацієнтів, які мають розповсюджений специфічний патологічний процес в органі з утворенням каверн. Крім того, на результати лікування впливають такі фактори, як адекватність антимікобактеріальної терапії, регулярність прийому препаратів, тяжкість перебігу туберкульозного процесу, житлові та матеріальні умови хворого, його добробут, харчування, кліматичні особливості, психологічні чинники, догляд за ним [11].

Сьогодні актуальним є раннє виявлення хворих на туберкульоз сечостатевої системи. Відповідна настороженість лікаря по відношенню до пацієнтів з груп ризику на туберкульоз є основною умовою своєчасної діагностики.

До групи ризику належать:

  • хворі з активним перебігом хронічного неспецифічного запалення;
  • особи, контактні за туберкульозом (з вогнищ туберкульозної інфекції);
  • пацієнти, які перебувають на диспансерному обліку в протитуберкульозному диспансері з приводу туберкульозу іншої локалізації.

Отже, лише раннє виявлення чоловіків, хворих на туберкульоз сечостатевої системи, їх своєчасне направлення до спеціалізованих закладів і правильно призначене лікування приводять до одужування і повної реабілітації.

Список літератури у кількості 12 джерел знаходиться в редакції журналу

 

В начало статьи

Поделиться с друзьями: