Туберкулез предстательной железы

страницы: 9–13

Пасечников С.П. док.мед.н., профессор заведующий кафедрой > кафедра урологии, Национальный медицинский университет им. А.А. Богомольца заведующий отделом> отдел воспалительных заболеваний, ГУ «Институт урологии НАМН Украины» Митченко Н.В., канд.мед.н, старший научный сотрудник Нашеда С.В. отдел воспалительных заболеваний, ГУ «Институт урологии НАМН Украины»

 

Туберкулез – хроническое инфекционное заболевание, вызываемое микобактериями туберкулеза, которое характеризуется развитием в органах и тканях специфических воспалительных гранулем и полиморфной клинической картиной.

Возбудители туберкулеза – это кислотоустойчивые микобактерии, открытые Р. Кохом в1882 г. Известно несколько видов микобактерий туберкулеза: Mycobacterium tuberculosis (человеческий вид), Mycobacterium africanum (промежуточный вид) и Mycobacterium bovis (бычий вид), которые относятся к роду Mycobacterium, семейству Mycobacteriacеae, порядку Actinomycetalеs. Возбудителями данного заболевания у человека наиболее часто (в 92% случаев) являются микобактерии туберкулеза человеческого вида, микобактерии бычьего и промежуточного видов вызывают развитие туберкулеза у человека в 5 и 3% случаев соответственно. В современной микробиологической классификации микобактерии птичьего вида (Mycobacterium avium) относят к нетуберкулезным микобактериям комплекса Mycobacterium avium-intracellularе, которые могут быть возбудителями микобактериоза у человека и животных.

Туберкулез мочеполовых органов занимает второе место среди других органов и систем после поражения органов дыхания [6].

Выделение туберкулеза половых органов в самостоятельную нозологическую форму произошло в ХIХ в., после того как Р. Лаэннек открыл туберкулезные бугорки и установил специфическую природу заболевания. Так, в 1832 г. А. Купер в сочинении, посвященном анатомии и патологии яичка, описал его туберкулезное поражение [11]. Большое значение для изучения данного заболевания, в частности туберкулеза мужских половых органов, имели работы Н.И. Пирогова [11]. Он детально описал микроскопическое строение туберкулезного бугорка, ему принадлежат передовые идеи о том, что туберкулез является общим заболеванием организма.

Туберкулез отличается от других инфекций рядом особенностей:

  • повсеместностью распространения инфекции в эпидемиологическом, клиническом и морфологическом отношении;
  • «двуликостью» заболевания, которое в зависимости от выраженности иммунного ответа может быть проявлением как инфицированности, так и болезни;
  • полиморфизмом клинико-морфологических проявлений;
  • хроническим волнообразным течением – чередованием обострений и ремиссий заболевания.

Показатели урологической помощи населению Украины свидетельствуют, что заболеваемость уротуберкулезом за последние годы не меняется и составляет 0,5 случая на 100 тыс. населения, хотя в середине истекшего десятилетия отмечалось ее снижение [10]. В то же время, по данным российских авторов, за последние два десятилетия отмечен значительный рост заболеваемости туберкулезом мочеполовых органов, причем истинная заболеваемость значительно превышает регистрируемую [6].

Туберкулез мочевых путей и половых органов чаще наблюдается у молодых людей (около 60% больных в возрасте 20-40 лет), несколько чаще у представителей мужского пола. Морфологическая картина туберкулеза мочевых путей и половых органов не отличается от таковой при любой другой локализации данного заболевания, поскольку M. tuberculosis вызывает специфическое гранулематозное воспаление. При туберкулезе возможно поражение как одного из органов, например почки или мочеточника, так и их системы [9].

При туберкулезе предстательной железы (ТПЖ) изолированного поражения не бывает. Чаще всего ее поражение сочетается с туберкулезом мочевого пузыря и органов мошонки [1].

Литературные сведения о распространенности ТПЖ разноречивы. По данным исследований секционного материала, туберкулезное поражение простаты наблюдается у 77% больных тяжелыми формами туберкулеза легких. По данным разных источников, специфическое поражение предстательной железы обнаружено при туберкулезе почек в 22-50% случаев, одного придатка яичка – до 64%, а у больных с двусторонним туберкулезным эпидидимитом – во всех случаях, при сочетанном поражении органов мошонки и почек – до 80%.

Вопрос о путях проникновения туберкулезной инфекции в предстательную железу остается спорным. До настоящего времени существуют диаметрально противоположные мнения. Одни авторы считают, что из экстрагенитального очага инфекция проникает гематогенно в придаток яичка, оттуда антеградно по семявыносящему протоку распространяется на семенной пузырек и предстательную железу. Согласно этой концепции, ТПЖ всегда сочетается с туберкулезным эпидидимитом. Другие ученые придерживаются той точки зрения, что ТПЖ развивается вследствие уриногенного заноса инфекции из органов мочевыделительной системы, являясь, таким образом, вторичным по отношению к туберкулезу почек. Имеются сообщения, в которых на основе экспериментальных данных обосновывается возможность заражения туберкулезом половым путем [4]. Некоторые исследователи в качестве первичного очага поражения в половой системе называют предстательную железу, откуда процесс ретроградно может распространиться на придаток яичка [7]. Кроме того, предполагается возможность инфицирования предстательной железы лимфогенно или путем прямого контакта с пораженными туберкулезным процессом соседними органами [8]. В целом нельзя исключить, что распространение туберкулезной инфекции в мужской половой системе может происходить всеми вышеперечисленными путями.

ТПЖ может служить источником инфицирования и развития туберкулезного процесса в мочевом пузыре, верхних мочевыводящих путях и в почке.

До настоящего времени не существует общепринятой клинической классификации ТПЖ.

На основании изучения материала аутопсии отмечается, что туберкулезный процесс в предстательной железе проходит все характерные стадии специфического воспаления: бугорковую, казеозную и казеозно-некротическую [7]. Различают острую и хроническую формы ТПЖ. Первая – морфологически характеризуется появлением в межуточной ткани типичных туберкулезных бугорков, поражение собственно железистых элементов происходит позднее. При хронической форме преимущественной локализацией воспалительного процесса является железистый эпителий фолликулов и выводных протоков. Считается, что для начальной стадии ТПЖ всегда характерна картина так называемого бациллярного катара.

По данным проведенных исследований [2] установлено, что развитие туберкулезного процесса в предстательной железе начинается с обсеменения туберкулезными бугорками ее стромы. Это подтверждается следующими фактами:

  • продуктивные изменения в биоптатах обнаруживаются только у первично выявленных больных;
  • у этих пациентов явления склероза стромы выражены незначительно;
  • у мужчин с бугорковыми формами поражения не наблюдаются рентгенологические признаки заболевания, свидетельствующие о далеко зашедшей стадии процесса;
  • пальпаторные изменения также характерны для начальной стадии специфического процесса.

И.С. Камышан [4] представил клинико-морфологическую дифференциацию ТПЖ следующим образом:

  • бугорково-инфильтративная форма;
  • туберкулема;
  • кавернозная форма – блокированные или дренирующиеся каверны.

При ТПЖ могут одновременно наблюдаться все вышеприведенные специфические изменения. Речь может идти лишь о преобладании того или иного вида, что играет важную роль в выборе наиболее рационального режима лечения.

Частота различных форм ТПЖ у впервые выявленных больных и у лечившихся ранее по поводу туберкулеза разная. У впервые выявленных больных бугорково-инфильтративная форма встречается в 37,5% случаев, туберкулема – в 37,5%, дренирующиеся каверны – в 21,9%, блокированные – в 3,1%. У ранее лечившихся пациентов туберкулему обнаружили у 66,8%, дренирующие каверны – у 29,6%, блокированные – у 3,7% мужчин. Бугорково-инфильтративная форма не выявлена ни у одного больного. На основании этих данных можно сделаеть вывод, что для ТПЖ наиболее характерны образования типа туберкулем.

Преобладание туберкулем предстательной железы над другими формами специфического поражения связано прежде всего с широким применением туберкулостатических препаратов, способствующих отграничению и инкапсуляции патологических очагов, а также обусловлено характером течения туберкулеза в современных условиях – снижением вирулентности возбудителя [4]. Следует отметить, что предлагаемая клинико-морфологическая дифференциация ТПЖ весьма относительна. Бесспорно то, что при туберкулезе могут наблюдаться одновременно практически все виды специфических изменений. Речь может идти лишь о преобладании той или иной формы поражения предстательной железы, что, как уже упоминалось, играет важную роль в выборе наиболее рационального режима лечения.

ТПЖ обычно протекает бессимптомно и длительно, жалобы появляются лишь при далеко зашедшем деструктивном процессе. Существуют такие клинические варианты течения данного заболевания:

  • цистоуретральная форма, при которой на первый план выступает дизурия, иногда отмечается выделение гноя из уретры во время дефекации;
  • ректоперинеальная форма – наблюдается наиболее часто и отличается практически бессимптомным течением;
  • смешанная форма [4].

Субъективные ощущения пациентов таковы:

  • ректальные симптомы (неприятные ощущения в области прямой кишки, временами боль, усиливающаяся во время дефекации и иррадиирующая в надлобковую область, промежность или крестец);
  • уретральные симптомы (гнойные выделения из уретры во время акта дефекации, пио- или гемоспермия);
  • дизурия (учащенные болезненные мочеиспускания, терминальная гематурия; крайне редко – затрудненное мочеиспускание).

Наиболее раннее проявление ТПЖ – боль тупого характера в области крестца и промежности, которая по мере прогрессирования деструктивного процесса становится все более интенсивной. Для начальных стадий процесса характерны гемоспермия и болезненная эякуляция. При дальнейшем развитии заболевания, в случае перехода специфического воспаления на уретру и мочевой пузырь, возникает дизурия. Весьма редким осложнением ТПЖ является затруднение или задержка мочеиспускания. Клиническая картина заболевания характеризуется затяжным, вялым течением, склонностью к рецидивам. К его осложнениям можно отнести стриктуры предстательной части уретры, промежностные и пузырно-ректальные свищи.

Абсолютное большинство жалоб больных соответствует таковым при любом неспецифическом процессе в предстательной железе [4]. Практически все они (92,1%) слабо или умеренно выражены. Характер и частота выраженности клинических симптомов у пациентов с преимущественно деструктивным типом специфических морфологических изменений в предстательной железе следующие: боль в промежности – у 74,4% мужчин, боль над лобком – у 21,3%, боль в области крестца – у 23,4%, боль по ходу семенных канатиков – у 53,2%, дизурия –у 68,1%, затрудненное мочеиспускание – у 48,9%, задержка мочеиспускания – у 2,1%, боль при дефекации – у 15%, выделение гноя из мочеиспускательного канала при дефекации –у 6,4% больных. Как следует из представленных данных, различные жалобы местного характера отмечали 79,6% мужчин, в то время как остальные пациенты вовсе не предъявляли таковых. Следовательно, у больных с начальной формой ТПЖ жалобы менее выражены по сравнению с теми, у которых в биоптате определяются преимущественно продуктивные морфологические изменения [3].

Диагностика специфических заболеваний наружных гениталий в большинстве случаев менее затруднительна. Вместе с тем достоверное выявление или исключение специфического поражения внутритазовых половых органов часто становится для клинициста нелегкой и подчас неразрешимой задачей. До настоящего времени из-за отсутствия в арсенале врача точных диагностических методик основным методом оценки состояния предстательной железы у больных фтизиоурологического профиля является ее пальпация через прямую кишку. Однако данный метод субъективен и приводит либо к недооценке состояния предстательной железы в силу слабовыраженных пальпаторных изменений, либо к гипердиагностике специфического ее поражения.

Предлагаемые объективные методы диагностики (бактериологические, рентгенологические) не всегда информативны или позволяют выявить лишь далеко зашедший деструктивный процесс в железе. Диагностические ошибки при ТПЖ встречаются почти в 70% случаев [4]. Несовершенство диагностики данного заболевания является определяющим фактором в существовании взаимоисключающих мнений в отношении его частоты, путей инфицирования; не позволяет объективно оценить динамику течения специфического процесса в железе и выбрать критерии его излеченности. Такое положение обусловливает актуальность изучения состояния предстательной железы у больных урогенитальным туберкулезом путем оптимизации диагностики специфического и неспецифического ее воспаления, выявления особенностей патогенеза ТПЖ и совершенствования методов его лечения.

Изменения общего состояния и массы тела больных, температурная реакция, результаты клинических и биохимических анализов крови в диагностике ТПЖ малоинформативны.

Анализ мочи при туберкулезе внутритазовых половых органов может дать ценную информацию. В частности, двухпорционное ее исследование позволяет выявить терминальную гематурию или пиурию, что указывает на локализацию туберкулезного процесса в предстательной железе. Некоторые исследователи предпочитают трехпорционную пробу, когда взятию 3-й порции мочи предшествует пальпация железы через прямую кишку. В то же время пиурия и гематурия недостаточно специфичны, а значит по этим признакам нельзя установить этиологию заболевания.

Значительно более высокой достоверностью характеризуются специальные бактериологические методы исследования. Однако положительные результаты посевов на микобактерии туберкулеза крайне редки, рост микобактерий при туберкулезе мужских половых органов слабый, характеризуется малым количеством колоний. Также анализ мочи на наличие микобактерий туберкулеза имеет ограниченное значение ввиду частого сочетания туберкулеза половых и мочевыделительных органов.

Особую роль в диагностике ТПЖ играет исследование ее секрета. Наиболее ценным считается посев секрета железы на наличие микобактерий туберкулеза. Обнаружение их является бесспорным и достоверным доказательством наличия заболевания. Недостатки данного метода – невозможность исключения диагноза ТПЖ на основании отрицательных результатов, а также длительный период времени, необходимый для инкубации посева [4].

Кроме того, одним из методов выбора идентификации микобактерии туберкулеза является полимеразная цепная реакция. При подозрении на ТПЖ необходимо исследовать этим методом мочу, сок предстательной железы и эякулят.

Из туберкулиновых проб в дифференциальной диагностике специфических и неспецифических заболеваний предстательной железы предложено использовать туберкулино-термометрическую пробу. Ее суть заключается в оценке посттуберкулиновой очаговой реакции со стороны предстательной железы методом локальной термометрии. Проба оказалась положительной у 65% обследованных больных, что по информативности значительно выше, чем при применении других объективных методов.

Определенную диагностическую ценность имеют некоторые рентгенологические методы исследования. На обзорных снимках области таза можно обнаружить участки обызвествления на месте бывших очагов туберкулезной деструкции. Характерными признаками туберкулеза в этом случае являются многочисленные тени омелотворенных участков, очаговость и асимметричность их расположения. При наличии дренирующихся каверн весьма эффективным может оказаться рентгенконтрастное исследование уретры – восходящая или нисходящая уретрография. Однако характерные изменения обнаруживаются на уретропростатограммах, в основном в случае далеко зашедшего деструктивного процесса, подтверждая уже ясный диагноз [4].

Для получения изображения предстательной железы без дополнительного контрастирования в настоящее время используются ультрасонография, компьютерная и ядерно-магнитно-резонансная томография.

Одним из наиболее точных методов патоморфологического исследования предстательной железы является трансректальная биопсия.

Лечение пациентов с ТПЖ основано на применении противотуберкулезных препаратов первого и второго ряда. В то же время некоторые исследователи указывают на неэффективность препаратов второго ряда. Сегодня общепризнанным является тот факт, что антибактериальная терапия при ТПЖ должна проводиться длительно, иногда до 18-20 мес [8]. Согласно современным данным, результаты лечения туберкулеза простаты значительно хуже, чем при любой другой локализации процесса. Это связано прежде всего с тем, что многие антибактериальные препараты часто не достигают терапевтической концентрации в ее ткани в отличие от стрептомицина и рифампицина. В настоящее время перспективным считается применение рифампицина, изониазида и этамбутола. Основой успеха химиотерапии ТПЖ является создание достаточного содержания этих препаратов в ее ткани. С этой целью используются ректальные методы введения лекарственных средств в суппозиториях. Одновременное введение в прямую кишку 20-30 мл 25-30% раствора димексида также способствует усилению проницаемости химиопрепаратов в ткань простаты. Кроме того, включение в комплекс химиотерапии электрофореза способствует достижению локального повышения концентрации антибактериальных препаратов во внутритазовых половых органах.

Лечение ТПЖ в связи с недостаточной эффективностью часто приводит к необратимым нарушениям функции железы. Для ее повышения применяется лимфотропная химиотерапия – метод непрямого введения противотуберкулезных препаратов в лимфатическую систему. При его использовании эффективность лечения повышается с 57,1 до 90,7%. Лимфотропную химиотерапию следует включать на ранних этапах заболевания. Безусловно, также целесообразным является назначение патогенетических, в т.ч. рассасывающих, средств, применение физиотерапевтических процедур [4].

При необходимости оперативного лечения за 2-3 нед до операции, а также на протяжении 3-5 лет после нее необходимо проведение противотуберкулезной химиотерапии.

Ежегодно число пациентов с туберкулезом в Украине увеличивается на 40 тыс. и 10 тыс. человек умирает от этой коварной болезни [12].

Раннее выявление больных туберкулезом и проведение химиотерапии позволяют предотвратить развитие у них распространенных, прогрессирующих форм с выделением микобактерий и тем самым не допустить увеличения «резервуара» инфекции, инвалидизации и смерти пациентов. Гораздо легче добиться излечения при начальных проявлениях заболевания.С учетом того, что туберкулез половых органов не имеет никаких патогномоничных симптомов, рекомендуется следующий алгоритм ведения больного простатитом или эпидидимитом [5].

  • Целенаправленный сбор анамнеза. Указания на перенесенный ранее туберкулез, контакт с больными, наличие в семье ребенка с гиперергической реакцией Манту должны насторожить в отношении уротуберкулеза.
  • Комплексное обследование при первичном обращении: выполнение трехстаканной пробы, посев секрета предстательной железы. В случае рецидивирующего течения показана ретроградная уретрография. Наличие одновременно пиелонефрита, простатита и эпидидимита, особенно двустороннего или со свищем, свидетельствует о высокой вероятности туберкулеза.
  • Не проводить лечение недообследованного больного антибиотиками, обладающими туберкулостатическим действием (тетрациклины, фторхинолоны, стрептомицин, рифампицин).
  • При подозрении на уротуберкулез как можно раньше направить пациента на консультацию к фтизиоурологу.

Известно, что проблема туберкулеза только на 10% зависит от уровня развития здравоохранения в стране. На сегодняшний день важными являются улучшение качества жизни граждан, информированность населения относительно данного заболевания, пропаганда здорового образа жизни и своевременного обращения за квалифицированной медицинской помощью. Миф о том, что туберкулез – это болезнь бедных, ошибочен. Хотя на малообеспеченные слои населения приходится большая часть от общего количества заболевших, инфекция не обходит стороной и так называемую элиту – состоятельных, хорошо обеспеченных и довольных своим уровнем жизни людей.

 

Список использованной литературы

1.Возианов А.Ф. Атлас-руководство по урологии в 3-х томах / А.Ф. Возианов,А.В. Люлько. – Днепропетровск: Днепр-VAL, 2001. – Т. 2. – С. 581-628.

2.Камышан И.С. Состояние предстательной железы у больных мочеполовым туберкулезом / Камышан И.С. // Урология. – 1992. – № 26. – С. 77-102.

3.Камышан И.С. Туберкулез половых органов мужчин и женщин / И.С. Камышан,З.В. Федун, П.И. Степанов. – Донецк: Лебедь, 2002. – С. 53-102.

4.Камышан И.С. Руководство по туберкулезу урогенитальных органов / И.С. Камышан. – К., 2003. – С. 363-424.

5.Кульчавеня Е.В. Туберкулез половых органов у мужчин в Западной Сибири / Е.В. Кульчавеня, В.Т. Хомяков, И.И. Жукова // Урология: двухмесячный научно-практический журнал. – 2004. – № 4. – С. 34-37.

6.Лопаткин Н.А. Рациональная фармакология в урологии // Н.А. Лопаткин, Т.С. Перепанова. – М.: Литтерра, 2006. – С. 347-351.

7.Пиневич М.В. Туберкулез органов половой системы у мужчин: автореф. дис … д. мед. наук. / М.В. Пиневич. – Винница, 1959. – 34 с.

8.Резник Б.М. Туберкулез мужских половых органов / Б.М. Резник. – М.: Медицина, 1972. – С. 117-122.

9.Танаго Э. Урология по Дональду Смиту / Э. Танаго, Дж. Маканинча. – М.: Практика, 2006. – С. 260-267.

10.Основні показники урологічної допомоги в Україні за 2008-2009 роки: відомче видання / ДУ «Інститут урології АМН України», Центр медичної статистики МОЗ України / Уклад. Н.О. Сайдакова, Л.М. Старцева, Н.Г. Кравчук. –К., [б.в.], 2010. – 205 с.

11.Слюсарев В.Н. Клиника и диагностика туберкулеза мужских половых органов [Электронный ресурс] / В.Н. Слюсарев. – Режим доступа к интернет-ресурсу: http://www.tb.dp.ua/Librari/tb1.htm.

12.Туберкульоз в Україні. Аналітично-статистичний довідник за 2000-2010 роки / МОЗ України, Державний заклад «Центр медичної статистики МОЗ України», Всеукраїнський центр контролю за туберкульозом / Гол. ред. І.М. Ємець. – К., [б.в.], 2011. – 103 с.

В начало статьи

Поделиться с друзьями: