Заболевания кожи, ассоциированные с вирусами простого герпеса 1-го и 2-го типов

страницы: 14–26

Мавров Г.И. док.мед.н., профессор заведующий отделом > отдел ИППП/ВИЧ, директор> ГУ «Институт дерматологии и венерологии НАМН Украины» заведующий кафедрой> кафедра дерматовенерологии и ВИЧ/СПИДа, Харьковская медицинская академия последипломного образования МЗ Украины эксперт ВОЗ по проблемам ИППП Запольский М.Э. канд.мед.н заведующий отделом > отдел дерматологии, областной кожно-венерологический диспансер, г. Одесса

[*]

Экстрагенитальные формы рецидивирующего герпеса

 

Герпесвирусы (ГВ) относятся к числу наиболее распространенных инфекций, способных поражать человеческий организм. Вызываемые ими заболевания характеризуются полиморфизмом клинических проявлений и органных нарушений. В последние десятилетия отмечается значительный рост распространенности герпесвирусных инфекций (ГВИ), обусловленный неблагоприятной экологической ситуацией, повышением частоты ВИЧ-инфекции и других заболеваний, подавляющих иммунную систему человека (Андрашко В.Ю., 2007; Bernstein D.I. et al., 2013; Goldman B.D., 2000; Zahariadis G., Severini A., 2010; Whitley R.J., 2013; Tan D.H., 2013).

По данным ВОЗ, заболевания, вызываемые ГВ, занимают второе место (15,8%) после гриппа (35,8%) среди всех причин смерти от вирусных инфекций. В.А. Исаков и соавт. (2004) считают, что на территории СНГ различными формами ГВИ ежегодно заражается около20 млн человек. Сложность учета заболеваемости ГВИ связана прежде всего с отсутствием обязательной регистрации (Андрашко В.Ю., 2007). Так, Н.Д. Ющук и соавт. (2003) сообщают, что серологический скрининг противогерпетических антител у детей в возрасте 4-5 лет оказался положительным в 50% случаев в отношении большинства ГВ. К 13-14 годам жизни инфицированность составляет 70-80%, а к 50 годам достигает 90%. Наиболее изучена распространенность среди населения вируса простого герпеса 1-го типа (ВПГ-1) и ВПГ-2. Только в США ВПГ-2 заражено около 30 млн человек (Centers for Disease Control and Prevention, 2010).

ГВ, особенно альфа-подгруппа, характеризуются высокой нейротропностью. Они сохраняются на протяжении многих лет в латентном состоянии в нервных ганглиях, а в период активации именно аксоны нервных клеток являются основными путями распространения ГВИ. ГВ способен поражать центральные и периферические отделы нервной системы. Наиболее часто регистрируется герпетический энцефалит, менингоэнцефалит, радикуломи- елопатии. В 30-40% случаев поражение структур головного мозга ГВ приводит к серьезным необратимым последствиям, проявляющимся психическими расстройствами, ослаблением краткосрочной и долговременной памяти, формированием парезов, вплоть до акинетического мутизма (Steiner I., Benninger F., 2013; Zhang L. et al., 2013; Singhal R.L., Corman L.C., 2011).

Отдельно выделяют группу заболеваний, индуцированных ГВИ, при которых ГВ могут выступать в качестве основного или дополнительного этиологического фактора и по сути являются одним из возможных звеньев в развитии патологического процесса. К таким заболеваниям относят атеросклероз, артериальную гипертензию, аритмии, тромбоцитопении, лимфопролиферативные синдромы. В настоящее время синдром Стивенса – Джонсона рассматривают как тяжелое проявление полиморфной экссудативной эритемы с возможной вирусной этиологией. Имеются сообщения о ГВ-поражениях поджелудочной железы, печени с последующим развитием метаболического синдрома и сахарного диабета, описан целый ряд психоневротических расстройств, индуцированных герпетическим повреждением структур головного мозга, большое количество других заболеваний (Лобзин Ю.В., Казанцев П.А., 2003; Каримова И.М., 2004; Белозеров Е.С., 2000; Самгин М.А., 2002; Whitley R.J., Roizman B., 2001; Joseph R. et al., 2013; Mendy A. et al., 2013; DiCrescenzo V. et al., 2013).

Многоформная экссудативная эритема (МЭЭ) острое рецидивирующее заболевание кожи и слизистых оболочек, представляющее собой актуальную проблему дерматологии и инфектологии (Айзятулов Р.Ф., 2003; Андрейчин М.А. и соавт., 2004). Клиническая картина заболевания характеризуется папулезными высыпаниями, которые постепенно приобретают вид «мишеней» за счет центробежного увеличения элементов и разрешения в центре. Вначале диаметр элементов составляет 2-3 мм, а за 1-2 дня он увеличивается до 1-3 см или более. У пациентов могут обнаруживаться пятна, пустулы, пузыри, реже встречаются геморрагии. Локализация высыпаний при МЭЭ — область лица, слизистые оболочки, разгибательная поверхность конечностей, тыльные стороны кистей и стоп, ладони, подошвы, туловище. Высыпания имеют фиолетовый оттенок, что обусловлено преобладанием мононуклеарных клеток в воспалительном инфильтрате. Течение МЭЭ острое, наблюдается склонность к рецидивам (Исаков В.А. и соавт., 2006; Мавров И.И. и соавт., 2007).

Согласно данным МЗ Украины, за период 2009-2011 гг. на территории Украины зарегистрировано 35 747 случаев генитального герпеса, что составляет 26,5 случая на 100 тыс. человек населения. Представленные данные не отображают истинной картины заболеваемости генитальным герпесом в Украине из-за неполной регистрации больных. Трудно поддаются объяснению значительные отличия показателей в разных регионах страны. Кроме того, не представлены четкие разграничения между первичным инфицированием генитальным герпесом и рецидивами заболевания, что затрудняет анализ роста заболеваемости (рис. 1).

Mavrov-gepres_1.png Mavrov-gepres_2.png
 Рис. 1. Заболеваемость генитальным герпесом 
в регионах Украины за период 2009-2011 гг. 
(на 100 тыс. человек)
Рис. 2. Инфицированность ВПГ-1, ВПГ-2 
в Одесской области за период 2007-2011 гг. 
(Мавров Г.И., Запольский М.Э., 2013)

Большой разброс статистических данных свидетельствует о плохой регистрации больных генитальным герпесом в отдельных регионах страны. Так, в Сумской области заболеваемость генитальным герпесом составила всего 1,7 случая на 100 тыс. человек, что значительно ниже общеукраинских и общеевропейских показателей (26,1 и 19,7 случая на 100 тыс. человек соответственно). В Киевской области заболеваемость составила 101 случай на 100 тыс. человек, что в 4 раза превышает средний показатель по Украине. Это может свидетельствовать как о хорошей регистрации генитального герпеса в данном регионе, так и о гипердиагностике заболевания.

За период 2007-2011 гг. нами был проведен анализ заболеваемости ГВИ, в т.ч. рядом герпес-ассоциированных заболеваний, на территории Украины, Одессы и Одесской области (Мавров Г.И., Запольский М.Э., 2013) (рис. 2). Всего за период 2007-2011 гг. были обследованы 14 392 пациента в возрасте от 14 до 65 лет, обратившиеся к районным, областным, ведомственным дерматовенерологам профильных учреждений (КВК, КВО, ГКВД, ОКВД). Из них мужчин – 8267 (57,4%), женщин — 6128 (42,6%). Активные проявления ГВИ на момент обследования были выявлены у 3641 (25,3%) пациента. В плановом порядке без видимых клинических проявлений ГВИ был обследован 10 751 (74,7%) пациент.

Среди обследованных лиц антитела (либо ПЦР-маркеры) к ВПГ-1 выявлены у 2921 (20,3%) пациента, к ВПГ-2 — у 2489 (17,3%). Одновременное выявление ВПГ-1 и ВПГ-2 наблюдалось у 892 (6,2%) пациентов. Общее количество лиц, инфицированных ВПГ-2, составило 3381 (23,5%). Из общего числа обследованных инфицированными ГВ (1-го, 2-го или одновременно 1-го и 2-го типами) оказались 6302 (43,7%) пациента.

До настоящего времени экстрагенитальные формы ГВИ не подлежали учету на территории Украины. В Одесской области регистрация лабиального герпеса осуществлялась с 2007 по 2011 г., всего было зарегистрировано 1492 случая заболевания. Однако эти показатели не отображают истинной картины заболеваемости из-за низкой обращаемости к дерматологам по поводу данной патологии (20% от общего числа заболевших). В Одесской области отмечено повышение частоты лабиального герпеса и герпес-ассоциированных заболеваний в 2008, 2009, 2010 гг. и ее снижение — в 2007, 2011 гг. (данные представлены на рис. 2). Пик заболеваемости среди наших пациентов приходился на 2009 и 2010 гг. и составил 364 (24,4%) и 382 (25,6%) случая соответственно, снижение отмечено в 2011 г. — 238 (15,9%) случаев.

Многообразие клинических форм ГВИ в ряде случаев является причиной диагностических ошибок, нерациональной и несвоевременной терапии. Мы изучили ряд атипичных случаев герпетических поражений кожи и слизистых оболочек, а также заболеваний, ассоциированных с ГВ (Мавров Г.И., Запольский М.Э., 2013). Всего под нашим наблюдением находились 39 пациентов с генитальной герпетической рецидивирующей инфекцией, при этом мужчин было 18 (46,1%), женщин — 21 (53,9%), а также 43 пациента с экстрагенитальными формами герпетической рецидивирующей инфекции, из них мужчин — 21 (48,8%), женщин — 22 (51,2%); (Запольский М.Э., 2011, 2012, 2013).

Частота рецидивов генитального герпеса среди пациентов, находившихся под нашим наблюдением, варьировала от 1-2 до 10-15 и более случаев в год, что зависело от состояния иммунной системы организма, действия провоцирующих факторов, сопутствующей соматической патологии. При типичной клинической картине генитального герпеса у мужчин высыпания локализовались на стволе полового члена; внутреннем или наружном листке крайней плоти, реже – на головке полового члена, у женщин – в преддверии влагалища, на больших и малых половых губах, в области клитора, лобка, на стенках влагалища. Везикулы при локализации на слизистых оболочках существовали в среднем 2-4 дня, после их вскрытия образовывались болезненные эрозии, эпителизация которых из-за постоянной мацерации затягивалась до 7-10 дней и более. У большинства пациентов высыпания сопровождались субъективными ощущениями: жжением, зудом, болезненностью, повышенной чувствительностью.

Элементы высыпаний, характерных для генитального герпеса, у мужчин в 73% случаев локализовались на внутреннем листке крайней плоти, у 17% — на стволе полового члена, у 10% — на головке полового члена. У женщин высыпания чаще располагались на внутренней поверхности больших и малых половых губ (56,2%), на стенках влагалища (25%), в области клитора (12,5%), на шейке матки (6,3%). На коже, слизистой оболочке полового члена, лобке нередко сохранялись постгерпетические пигментации, корки, по количеству которых можно было судить о частоте предыдущих рецидивов.

У 11 (13,4%) пациентов, находившихся под нашим наблюдением, выявлены атипичные формы рецидивирующего генитального герпеса, когда характер высыпаний видоизменялся и имитировал симптомы других заболеваний. Так, у одного пациента герпетические везикулы локализовались в области губок уретры, процесс протекал с явлениями острого уретрита, цистита (рис. 3).

300_mazm-9_8_image3.jpg 300_mazm-9_9_image4.jpg
Рис. 3. Герпетическое повреждение губок уретры Рис. 4. Импетигоподобный генитальный герпес

Геморрагическая форма герпеса отмечалась у двух (2,4%) пациентов, находившихся под нашим наблюдением, она проявлялась везикулами с геморрагическим содержимым. Высыпания разрешались с образованием темно-коричневых корочек и дальнейшим формированием гиперпигментных пятен.Импетигоподобная форма рецидивирующего герпеса наблюдалась у трех (3,6%) пациентов и характеризовалась появлением высыпаний, напоминающих стрептококковое импетиго. Элементы высыпаний видоизменялись под влиянием быстро присоединяющейся вторичной инфекции, таким образом, фаза образования пузырьков оказывалась стертой. Образования по внешнему виду напоминали фликтены, были окружены зоной гиперемии, полостные элементы имели тенденцию к периферическому росту (рис. 4).

Язвенно-некротический вариант вирусного процесса был представлен большим количеством сгруппированных пузырей, возникающих на отечно-гиперемированном фоне, и наклонностью к некротическому распаду. При этом содержимое части везикул имело геморрагический характер. Процесс характеризовался некротическим поражением более глубоких, чем обычно, слоев кожи и подкожной клетчатки. Несмотря на быстрое разрешение высыпаний, на их месте формировались рубчики. Именно язвенно-некротическая форма герпеса сопровождалась наибольшим количеством невралгических осложнений при вовлечении в воспалительный процесс прилегающих нервных волокон.

Одним из вариантов язвенно-некротической формы генитального герпеса являлся шанкриформный рецидивирующий генитальный герпес, выявленный у шести (7,3%) пациентов, находившихся под нашим наблюдением. При этом некротические изменения в зоне поражения развивались очень быстро, а процесс эпителизации эрозий затягивался до нескольких недель. Часто появлялось инфильтративное уплотнение, имитирующее хрящевидную плотность сифилитического шанкра. Изъязвления, возникавшие на месте герпетических везикул, углублялись, края становились подрытыми. Иногда рецидивы сопровождались специфическим регионарным лимфаденитом, что еще больше затрудняло диагностику заболевания. Появление сразу нескольких глубоких эрозий напоминало «шанкры-отпечатки» (рис. 5).

300_mazm-9_10_image5.jpg 300_mazm-9_11_image6.jpg
 Рис. 5. Шанкриформный генитальный герпес

 
Рис. 6. Генитальный рецидивирующий герпес, склонность к диссеминации. Герпетическая 
экзема Капоши

Регионарный герпетический лимфаденит нередко являлся ведущим симптомом рецидива некоторых форм генитального герпеса, иногда он возникал раньше кожных высыпаний.У ряда больных герпетический лимфаденит развивался параллельно с общей симптоматикой: повышением температуры тела, головной болью, общей слабостью. В процесс вовлекались один-два лимфатических узла с соответствующей стороны, их размеры достигали 0,5-1 см, они были плотные, чаще подвижные, в отличие от сифилитических — болезненные при пальпации. В некоторых случаях увеличение регионарных лимфатических узлов не наблюдалось.

У пациентов со сниженной сопротивляемостью герпетические высыпания в области гениталий носили распространенный характер с тенденцией к диссеминации (рис. 6).

Экстрагенитальные формы рецидивирующего герпеса В начало статьи

Среди пациентов, находившихся под нашим наблюдением по поводу экстрагенитальных форм герпеса (всего 43 обследованных), были выявлены следующие клинические формы заболевания:

  • лабиальный герпес — у 23 (53,5%) пациентов;
  • рецидивирующий герпес слизистой оболочки ротовой полости — у девяти (20,9%);
  • глютеальный рецидивирующий герпес — у пяти (11,6%);
  • рецидивирующий герпес задней поверхности бедра;
  • мигрирующая форма герпеса — у двух (4,7%);
  • рецидивирующий герпес носа — у одного (2,3%);
  • рецидивирующий герпес кисти — у одного (2,3%) пациента.

Рецидивирующий лабиальный герпес наблюдался у 14 исследуемых (17,1% от общего числа больных), находившихся под наблюдением, и проявлялся сгруппированными пузырьковыми высыпаниями в области красной каймы губ и прилегающих участков кожи. Появлению высыпаний предшествовали субъективные ощущения в виде жжения, покалывания. У трех (3,7%) пациентов в углах рта, на внутренней и наружной поверхностях губ до появления высыпаний развивался интенсивный зуд. Этот период длился от нескольких часов до нескольких суток.

300_mazm-9_12_image7.jpg
 Рис. 7. Лабиальный герпес (на верхней губе видны начальные проявления герпес-ассоциированной многоморфной эритемы в виде «мишени»)

На начальных стадиях заболевания появлялась гиперемия, незначительная отечность. Позже формировались мелкие болезненные пузырьки, которые сливались в более крупные элементы (феномен «вскипания»). У четырех (4,8%) больных содержимое везикул быстро приобрело серозно-гнойный характер, что свидетельствовало о присоединении вторичной инфекции. Пузырьки сохранялись от 2 до 6 дней, затем вскрывались с выделением серозной или серозно-гнойной жидкости и формированием болезненных эрозий. Именно в этот период чаще всего наблюдалась активация герпес-ассоциированной МЭЭ (ГАМЭЭ). Постепенно над герпетическими эрозиями формировались корочки, при повреждении которых появлялось кровотечение. Полное разрешение высыпаний происходило к 7-14-му дню от начала рецидива. На месте разрешившихся корочек сохранялись розовые или гиперпигментированные пятна, исчезающие через 2-4 нед (рис. 7).

Рецидивирующий герпес носа наблюдался у четырех (4,8%) пациентов, находившихся под нашим наблюдением. Процесс проявлялся появлением сгруппированных везикул в области крыльев носа, носовой перегородки. У некоторых пациентов обострение ГАМЭЭ развивалось на фоне активации ГВИ слизистой оболочки носа и простудного заболевания. Иногда вирусному процессу предшествовали инсоляции, механические травмы, возникающие при удалении носовых корочек. В первые сутки болезни в зоне поражения появлялись гиперемия, гипертермия, жжение, покалывание, боль при пальпации. На гиперемированной коже формировались сгруппированные пузырьки, количество которых варьировало от 3-4 до 8 и более.

Высыпания чаще локализовались в местах перехода кожи в слизистую оболочку носовых ходов, герпетические везикулы быстро видоизменялись, их содержимое из-за присоединения пиогенной флоры приобретало серозно-гнойный характер. Формирующиеся в зонах поражения эрозии длительно не заживали, при этом рядом с ними часто появлялись свежие герпетические везикулы, причиняя дополнительный дискомфорт больному. Характерные для ГАМЭЭ буллезные элементы вначале образовывались в непосредственной близости с герпетическими высыпаниями и локализовались на красной кайме губ, слизистой оболочке ротовой полости.

Наблюдалась диссеминация высыпаний, характерных для ГАМЭЭ, на другие участки кожи. При выраженной отечности и нарастании островоспалительных явлений происходило слияние везикул с образованием крупных буллезных элементов, позже — массивных эрозий, импетигинозно-кровянистых корок, иногда развивалась герпетическая экзема (рис. 8).

300_mazm-9_13_image8.jpg 300_mazm-9_14_image9.jpg
Рис. 8. Герпетическая экзема Капоши как осложнение часто рецидивирующей формы герпеса на фоне атопического дерматита (в анамнезе – часто рецидивирующая форма МЭЭ, ассоциированная с ГВИ) Рис. 9. Базалиома в зоне многократных рецидивов лабиального герпеса


 

Нам приходилось наблюдать нескольких пациентов, у которых в участках многократных рецидивов герпеса (область крыльев носа, верхней губы) формировались базалиомы. Можно предположить, что рецидивирующий герпес явился одной из причин неопластической трансформации (рис. 9).

Рецидивирующий герпес кожи лица (щеки, височная область, лоб) наблюдался у пяти (6,1%) пациентов и проявлялся сгруппированными везикулами на различных участках кожи лица. Элементы располагались на гиперемированном основании, из-за отека несколько возвышались над уровнем эпидермиса. Наиболее типичным локализацией высыпаний были лоб, щеки, височная область. При многократных рецидивах в одном и том же месте у некоторых больных появлялась посттравматическая гиперпигментация, реже — атрофические рубцы. При установлении диагноза мы учитывали характер высыпаний, наличие субъективных ощущений, топографическую привязанность, способность к многократному рецидивированию. Во всех случаях методом ПЦР было подтверждено наличие ВПГ-1 в серозной жидкости герпетических везикул.

Герпетические высыпания иногда локализуются в области век, при этом возникает опасность поражения конъюнктивы глаз и роговицы (рис. 10).

300_mazm-9_3_image10.jpg 300_mazm-9_4_image11.jpg
 Рис. 10. Герпетическое поражение верхнего века
 
Рис. 11. Глютеальный герпес, постинсоляционный

Рецидивирующий глютеальный герпес представлял собой одну из наиболее распространенных форм ГВИ среди наших пациентов. Мы наблюдали глютеальный герпес у десяти (12,1%) пациентов, находившихся под нашим наблюдением, большинство из которых (семь [8,5%]) были женщины. Частыми причинами обострений заболевания у лиц женского пола являлись менструации (менструальный герпес). Все пациенты до появления высыпаний предъявляли жалобы на жжение, покалывание в области ягодиц, у некоторых появлялась тянущая боль по ходу седалищного нерва, в области поясницы (рис. 11).

Герпетические пузырьки в области ягодиц, крестца часто сопровождались болезненностью, присоединением вторичной инфекции с последующим формированием гнойно-кровянистых корочек. У некоторых пациентов в период обострения заболевания наблюдалось нарушение общего состояния: повышение температуры тела, озноб, учащение мочеиспускания, депрессии. На местах разрешившихся везикул нередко оставались постгерпетические пигментации, сохраняющиеся до 4 и более месяцев.В некоторых случаях формировалась постгерпетическая лейкодерма.

Рецидивирующий герпес кисти среди наших пациентов развивался вследствие бытовых или профессиональных контактов с инфицированными поверхностями (у гинекологов, стоматологов, парикмахеров). У одной из пациенток герпетические высыпания на кистях появились после полового контакта с мужчиной, страдающим часто рецидивирующей формой генитального герпеса (результат прямого контакта с гениталиями). Всего под нашим наблюдением находились четыре (4,8%) пациента, страдающие рецидивирующим герпесом кисти. Особенностью заболевания являлась интенсивная боль, выраженная отечность в зоне поражения, иногда — появление регионарного лимфаденита (рис. 12).

 

300_mazm-9_5_image12.jpg 300_mazm-9_6_image13.jpg
 Рис. 12. Герпетическое поражение кисти

 
Рис. 13. Герпетическое поражение слизистой оболочки ротовой полости, герпетическая ангина

Герпетическое поражение слизистой оболочки ротовой полости как процесс, предшествовавший активации ГАМЭЭ, отмечен у шести (7,5% от общего числа больных) пациентов, находившихся под нашим наблюдением. Заболевание протекало по типу рецидивирующего герпетического стоматита, герпетической ангины. У больных повышалась температура тела, появлялись миалгии, артралгии, затруднялся прием пищи. На слизистой оболочке языка, нёба, нёбных дужек, нёбных миндалин, десен формировались мелкие пузырьки с прозрачным содержимым, вскрывающиеся через 1-3 дня и превращающиеся в эрозии. Иногда заболевание протекало по типу афтозного стоматита с образованием афт, покрытых бело-серым налетом, элементы достигали в диаметре 1 см и более. Герпетический стоматит сопровождался подчелюстным и шейным лимфаденитом (рис. 13).

Помимо ГВИ высыпания по типу афтозного стоматита на слизистых оболочках ротовой полости могут быть вызваны риновирусами, коронавирусами, вирусами парагриппа, аденовирусами, энтеровирусами и некоторыми другими возбудителями. При этом элементы высыпаний, как правило, не носят сгруппированного характера, часто сопровождаются простудным симтомокомплексом (ринорея, фарингит, головная боль, значительное повышение температуры тела), что не характерно для ГВ.

Повышение частоты лабиального герпеса совпадает с ростом распространенности герпес-ассоциированных заболеваний. Так, в этот же период наблюдается повышение частоты МЭЭ с 51 до 67 случаев и герпетической экземы Капоши с 12 до 27 случаев. Данная взаимосвязь еще раз подтверждает этиологическую роль ГВ в развитии герпес-ассоциированной патологии. У подавляющего большинства пациентов, находившихся под нашим наблюдением, развитию МЭЭ предшествовал рецидив генитального либо экстрагенитального герпеса. При этом более тяжело протекала МЭЭ, ассоциированная с половыми формами герпеса.

Нами обследовано 82 пациента с ГАМЭЭ (38 мужчин и 44 женщины) в возрасте от 18 до 65 лет (средний возраст — 43,4 ± 11,5 года). У всех больных в анамнезе установлены рецидивирующие формы герпеса. При этом непосредственный рецидив МЭЭ у большинства пациентов был связан с активацией ГВИ на коже либо на слизистых оболочках. В патологический процесс вовлекались слизистая оболочка ротовой полости и красная кайма губ — у 78 (95,1%) больных; слизистая оболочка и кожа половых органов — у 48 (58,5%); кожа верхних и нижних конечностей — у 56 (68,2%); кожа туловища — у девяти (10,9%) лиц. Чаще патологический процесс носил симметричный характер.

Первичным морфологическим элементом были папулы, везикулы и/или пузыри с прозрачным, реже геморрагическим, содержимым, плотной покрышкой, располагающиеся на гиперемированном, реже на неизмененном, фоне. Буллезные элементы во всех случаях имели правильную округлую форму с более выраженной гиперемией в центральной части, что придавало высыпаниям характерный внешний вид, феномен «птичьего глаза». Нередко высыпания проявлялись уртикарными и/или папулезными элементами. Пузыри сохранялись в течение нескольких дней, при их вскрытии формировались эрозивно-язвенные дефекты. В большинстве случаев, помимо типичных для МЭЭ буллезных элементов, можно было обнаружить не полностью разрешившиеся герпетические везикулы.

Первоначальное поражение слизистой оболочки полости рта имело место у 68 (82,9%) больных, последующее поражение кожи наблюдалось у 79 (96,3%). У трех (3,7%) пациентов при МЭЭ поражалась только кожа кистей и стоп, процесс протекал на фоне активации генитального герпеса. В двух (2,4%) случаях отмечено вовлечение в патологический процесс конъюнктивы, слизистой оболочки носа, глотки, пищевода. В тяжелых случаях у 16 (19,5%) больных МЭЭ носила распространенный характер или трансформировалась в часто рецидивирующую форму, устойчивую к стандартным методам лечения. Такое течение заболевания наблюдалось у ослабленных пациентов, как правило, не получавших в прошлом противогерпетическую терапию (Мавров Г.И., Запольский М.Э., 2013).

800_mazm-9_7_image14.jpg
 Рис. 14. МЭЭ, герпес-ассоциированная форма. 5-й день заболевания. Микросрез клинически поврежденного участка кожи больного К. Окраска гематоксилином и эозином. Формирование множественных гигантоядерных клеток, видны нуклеарные включения (масштаб 1:200); (Мавров Г.И. и др., 2013)

При гистологическом исследовании образцов тканей от пациентов с ГАМЭЭ часто наблюдается экссудативное воспаление с поражением дермо-эпидермального соединения, что происходит вследствие цитотоксического действия специфических аутоантител и фиксированных иммунных комплексов. При гистологическом исследовании мы наблюдали разрушение структурных компонентов базальной мембраны, цитолиз в шиповатом слое эпидермиса с расщеплением и образованием субэпидермальных либо внутриэпидермальных пузырей. Повреждение базально-эпидермальных структур связано со способностью кожи сорбировать иммунные комплексы при аутоиммунных процессах. Повышение аутоиммунной агрессии в зоне базальной мембраны сопровождается обширным поражением кожи, характерными гистологическими изменениями с риском развития синдрома Стивенса – Джонсона (Kokuba H., Aurelian, L. et al., 1999; Kokuba H. et al., 1999; Мавров Г.И. и соавт., 2013) (рис. 14).

Имеются явные клинические, анамнестические, лабораторные и морфологические отличия, что позволяет считать ГАМЭЭ и идиопатическую (?) МЭЭ скорее разными нозологическими единицами, чем формами одного заболевания. Понимание этого поможет правильно осуществлять лечение и профилактику данных тяжелых дерматозов, имеющих большое медико-социальное значение. ГАМЭЭ представляет собой смешанную реакцию гиперчувствительности с иммунокомплексным компонентом той или иной степени выраженности. Для ГАМЭЭ характерно повышение содержания суммарных IgG (за счет специфического гуморального ответа на ВПГ), уменьшение числа NК-клеток и резкое повышение уровня γ-интерферона (ИФН-γ) и трансформирующего фактора роста β, а также интерлейкинов (ИЛ), в частности ИЛ-4 и ИЛ-6 [11, 12]. Повышение уровня циркулирующих провоспалительных цитокинов и хемокинов обусловливает определенные иммунные сдвиги. Степень тяжести заболевания в первую очередь зависит от выраженности нарушений иммунитета, который контролирует латентное состояние ВПГ в организме человека (Мавров Г.И., Запольский М.Э., 2013) (таблица).

Таблица. Дифференциальная диагностика ГАМЭЭ и лекарственной МЭЭ (ЛМЭЭ)

 

ГАМЭЭ

ЛМЭЭ

Этиология

ВПГ-1, ВПГ-2

Медикаментозные препараты

Течение заболевания

Острое, саморазрешающееся, рецидивирующее, возникает через 5-20 дней после вспышки герпетических высыпаний

Острое, саморазрешающееся, нерецидивирующее, предшествующие герпетические высыпания отсутствуют

Продрома

Не характерна, но возможна

Всегда имеет место

Локализация, характер высыпаний

Дистальные отделы конечностей, характер высыпания в виде «мишеней»

Дистальные отделы конечностей, лицо, высыпания в виде «мишеней» редкие, чаще буллезные

Вовлечение слизистых оболочек

Незначительное

Значительное

Общие симптомы

Невыраженные

Выраженные

Осложнения

Постгерпетическая невралгия

Пневмония, почечная недостаточность

Летальность

Нет

5-15%

Гистология

Фокальный некроз кератиноцитов, выраженный отек, мононуклеарный инфильтрат, преимущественно состоящий из СD4+-Т-лимфоцитов

Экстенсивный некроз кератиноцитов, менее выраженный отек, мононуклеарный инфильтрат, преимущественно состоящий из СD8+-Т-лимфоцитов

Лабораторная диагностика

ДНК ВПГ-1, ВПГ-2 обнаруживаетсяс помощью ПЦР в очагах поражения, ИФН-γ обнаруживается при иммуногистохимии

ДНК ВПГ-1, ВПГ-2 не обнаруживается с помощью ПЦР в очагах поражения, фактор некроза опухоли α обнаруживается при иммуногистохимии

Лечение

Включение противовирусных препаратов в комплекс противовоспалительнойи детоксикационной терапии

Противовоспалительная и детоксикационная терапия

Профилактика

Профилактика инфицирования ВПГ-1, ВПГ-2

Профилактика лекарственной болезни и аллергии

Лечение пациентов с ГВИ нередко осложнено ввиду нарушений со стороны психоэмоциональной сферы, отсутствия благоприятного психологического климата во взаимоотношениях между пациентом и врачом. Так, у 50% больных, страдающих рецидивирующим генитальным герпесом, наблюдаются депрессии, снижение либидо, а у 10% лиц возникают мысли о суициде, более 40% – самовольно преждевременно прекращают лечение. Правильное построение взаимоотношений с пациентом является чрезвычайно важным, так как лечение ВПГ-1 и ВПГ-2 в большинстве случаев длительное (Pratt L.A., 2012; Mark H. et al., 2009; Green J., 2004; Mindel A., Marks C., 2005). Сегодня благодаря открытию механизмов репликации ВПГ-1, ВПГ-2 и установлению характера взаимодействия ГВ с клетками разработано большое количество средств, обладающих противогерпетической активностью (Liang Y. et al., 2013; Katsumata K. et al., 2013).

Существующие методы лечения ГВИ условно можно разделить на три основных направления:

  • противогерпетическая химиотерапия;
  • иммунотерапия — неспецифическая иммуностимуляция и специфическая иммунизация (вакцины);
  • наружное лечение.

Наиболее эффективной является комплексная терапия ГВИ, включающая препараты с разными фармако-химическими свойствами, а также физические методы лечения. Сочетанное применение противогерпетических химиопрепаратов, иммунобиологических средств и физиотерапии обеспечивает выраженный противовирусный эффект, позволяет снизить дозы химиопрепаратов и уменьшить их токсическое воздействие на организм (Боровиков В.М. и соавт., 2011; Коган Б.Г. и соавт., 2009; Нагорный А.Е., 2010; Айзятулов Р.Ф., Нагорный А.Е., 2004, 2005; Razonable R.R., 2011; Dropulic L.K., Cohen J.I., 2010).

Неспецифическая иммунотерапия включает мероприятия, направленные на повышение сопротивляемости организма с помощью иммуномодулирующих и иммунозаместительных препаратов. Основной целью иммунотерапии является подавление вирусного процесса или обеспечение его благоприятного течения с помощью целенаправленного повышения сопротивляемости организма. В настоящее время широко используются адаптогены, индукторы интерферона, готовые интерфероны (Айзятулов Р.Ф. и соавт., 2005; Мавров Г.И. и соавт., 2005; Мавров Г.И. и соавт., 2006; Гурженко Ю.Н., Нагорный А.Е., 2006; Айзятулов Р.Ф., Нагорный А.Е., 2007; Дюдюн А.Д. и соавт., 2007).

Впервые с лечебной целью интерферон был использован в 1962 г. B.R. Jones et al., которые с успехом применили препарат для лечения герпетического древовидного кератита (Jones B.R. et al., 1962). Недостатком человеческого лейкоцитарного ИФН является его высокая стоимость, сложность приготовления, а также снижение клинической эффективности при длительном применении. Более эффективным оказался рекомбинантный α-2-ИФН, получаемый методом генно-инженерного синтеза. В настоящее время ИФН широко используются при лечении пациентов с ГВИ. Доказано, что схема комбинированного терапевтического воздействия, которая включает ИФН, оказалась более эффективной в моделях in vitro и in vivo. Это подтверждают как динамика титров ИФН (в эксперименте на мышах), так и индукция апоптоза в Т-клетках человека, инфицированных ГВ (Ершов Ф.И. и соавт., 2006; Боровиков В.М. и соавт., 2011).

Еще одним перспективным и широко применяемым направлением неспецифической иммунотерапии является использование индукторов эндогенного интерферона (ИЭИ). Однако при длительном использовании гомологичных индукторов ИФН может развиться так называемый феномен иммунной гипореактивности. Клинически это состояние проявляется быстрой утомляемостью, головокружением, снижением аппетита, а иногда и обострением хронических процессов (Ершов Ф.И., Романцов М.Г., 1998). В последние годы арсенал ИЭИ пополнился десятками новых препаратов. Имеющиеся сегодня индукторы ИФН подразделяют на природные, синтетические и официнальные (Малашенкова И.К. и соавт., 1998).

Среди природных ИЭИ выделяют полифенольные соединения, производные госсипола (кагоцел, мегасин, рагосин и др.), а также двуспиральные РНК (ларифан, нуклеинат, ридостин и др.). К синтетическим ИЭИ относят такие низкомолекулярные соединения, как амиксин, камедон, циклоферон, неовир, а также полимерные препараты — полиоксидоний, полудан, полигуацил, имунофан и др. Официнальные препараты, помимо основной фармакологической направленности, обладают интерфероногенной активностью. К ним можно отнести производные имидазола (дибазол), производные изохинолина (папаверин, но-шпа), метилксантины (эуфиллин, дипиридамол, кофеин), производные бензофурана (кордарон) и др. (Исаков Е.И. и соавт., 2011; Змушко Е.И. и соавт., 2003; Каспаров А.А. и соавт., 2003; Галегов Г.А., 2002; Ершов Ф.И., 2006; Тутушкина Т.В., 2003; Мавров Г.И., 2006; Нагорний О.Є., 2010).

Среди низкомолекулярных синтетических ИЭИ хороший терапевтический эффект обеспечивают производные тилорона, которые стимулируют выработку ИФН всех типов. Основными продуцентами ИФН в ответ на введение тилорона являются клетки эпителия кишечника, гепатоциты, Т-лимфоциты, нейтрофильные гранулоциты. Кроме того, тилорон стимулирует стволовые клетки костного мозга, дозозависимо усиливает антителообразование, снижает степень иммунодепрессии, восстанавливает соотношение Т-супрессоров и Т-хелперов. Результаты исследований показали, что трехкратное введение тилорона обеспечивает стойкое повышение концентрации эндогенного ИФН в течение 14 дней (Золотарева Г.Н. и соавт., 1991).

К группе низкомолекулярных синтетических индукторов ИФН относят акридоновые производные, индуцирующие выработку раннего ИФН-α. Препараты указанной группы быстро проникают в кровь, обеспечивают высокий уровень синтеза ИФН на протяжении 72 ч, повышают образование активных форм кислорода фагоцитами, усиливают продукцию высокоаффинных антител В-лимфоцитами. При использовании циклоферона, относящегося к акридонам, отмечено также угнетение активности фактора некроза опухоли α. Циклоферон достоверно снижает репродукцию ВПГ-1 и ВПГ-2 в культуре клеток, уменьшая в девять раз выход вирусного потомства по сравнению с контролем и вирионов, покрытых оболочкой, в 20 раз (Ершов Ф.И., Романцов М.Г., 1998; Сухих Г.Т. и соавт., 1997; Исаков В.А. и соавт., 2002).

Большой интерес представляет иммуномодулирующий эффект тимических гормонов, обусловленный их способностью стимулировать созревание Т-лимфоцитов. Возможность применения гексапептида тимуса имунофана при лечении рецидивирующего герпеса оценивали по его действию на продукцию естественных гормонов иммунитета (тимулин, тимулин-α). При использовании имунофана отмечено усиление выработки иммунорегуляторных гормонов, что в несколько раз снижает частоту и продолжительность рецидива герпеса. Положительное влияние на иммунную систему указанных препаратов осуществляется вне зависимости от выработки простагландинов, что позволяет избежать нежелательных осложнений со стороны очага воспаления (Лебедев В.В., 1999; Лебедев В.В., Покровский В.И., 1999).

В последние годы для лечения ГВИ широко используют синтетическое средство с иммуномодулирующим и дезинтоксикационным действием — полиоксидоний. Препарат повышает резистентность организма к инфекциям, нормализует иммунный статус при иммунодефицитных состояниях (активизация фагоцитов, естественных киллеров, повышает антителообразование, продукцию цитокинов). Отмечена способность полиоксидония повышать устойчивость мембран клеток к цитотоксическому действию различных веществ, в т.ч. лекарственных препаратов и вирусных токсинов (Пинегин Б.В. и соавт., 2004; Хаитов Р.М., Пинегин Б.В., 2005; Dyakonova V.A. et al., 2004).

Высокой иммуномодулирующей активностью при лечении ГВИ обладают препараты рибонуклеиновых кислот (нуклеинат). В основе их фармакотерапевтических эффектов лежат механизмы стимуляции внутриклеточного биосинтеза нуклеиновых кислот, специфических протеинов и ферментов. Нуклеинат повышает энергообеспечение клеток за счет стимуляции синтеза АТФ, усиливает активность деления стволовых клеток. Положительный эффект нуклеината усиливается его противовоспалительной и мембраностабилизирующей активностью. Назначают нуклеинат по 0,25 г 4 раза в сутки после еды в течение 10-14 дней(Хаитов Р.М., Пинегин Б.В., 2000).

Специфическая иммунизация представляет собой терапию, направленную на стимуляцию выработки специфических антител с активацией клеточного звена иммунитета, либо введение готовых противогерпетических антител. При лечении ГВИ применяют активную специфическую иммунизацию (вакцины) и пассивную специфическую иммунизацию (противогер- петические иммуноглобулины).

Вакцинотерапия в настоящее время – один из перспективных методов лечения ГВИ. Целью вакцинотерапии является создание специфической резистентности к ГВ, подавление его репликации за счет выработки противогерпетических антител и активации клеточного звена иммунитета. Применение вакцин против ВПГ снижает риск инфицирования, уменьшает тяжесть заболевания, снижает передачу ВИЧ, который эпидемиологически связан с ВПГ.

Все герпетические вакцины разделяют на живые, инактивированные и генно-инженерные (рекомбинантные, химерные, рекомбинантно-векторные). Традиционно выделяют 12 модификаций герпетических вакцин (Хахалин Л.Н., 1997; Stanberry L.R., 2004). В отличие от ИФН вакцина не усиливает выработку лейкоцитами ИФН-α. Самгин М.А. и соавт. (2002) сообщают, что включение герпетической вакцины в схему лечения 48 больных рецидивирующим герпесом привело к повышению уровня специфических антител только у 15 из них, а у 22 пациентов, наоборот, отмечено их снижение. Данные, представленные R.J. Whitley et al. (2013), обобщающие опыт лечения различными типами герпетических вакцин, свидетельствуют, что клиническая эффективность специфической иммунотерапии составляет от 30 до 80% среди больных, прошедших полный курс лечения.

В США в 2004 г. была разработана новая высокоэффективная противогерпетическая вакцина под названием «d1529». При испытании на двух группах животных, инфицированных ВПГ-2, была продемонстрирована ее высокая эффективность. И хотя вакцина индуцировала специфический гуморальный и клеточный иммунитет у животных, пока нельзя гарантировать успех клинических испытаний препарата, поскольку предыдущие версии вакцин демонстрировали более выраженный эффект при применении у животных, но не у людей (Коляденко В.Г., Павлишин А.В., 2006).

В НИИ вирусологии имени Д.И. Ивановского РАМН создана вакцина витагерпавак, которая используется в РФ около 10 лет. Вакцина показала высокую (более 90%) эффективность и безопасность (Методические рекомендации РФ МР 3. 3. 1. 0002-10). Лечебный эффект герпетической вакцины заключается в стимуляции клеточного иммунитета, направленного на подавление ГВ, снижении степени иммунных расстройств с 3-й и 2-й до 1-й степени (Баринский И.Ф. и соавт., 1999; 2006).

В настоящее время идет разработка ряда вакцин против ВПГ (инактивированные вирусные частицы, вирусная ДНК, субъединичные вакцины, аттенуированные векторы) (Cattamanchi A. et al., 2008; Dropulic L.K., Cohen J.I., 2012; Coleman J.L., Shukla D., 2013). Вакцина компании Chiron, направленная против ВПГ2, содержит гликопротеины gD2 и gB2 (gB2/gD2) в сочетании с эмульсией нового адъюванта MF59. В исследовании с разнополыми парами не было обнаружено ее статистически значимого защитного действия: если среди женщин отмечалась тенденция к проявлению защитного действия, то среди мужчин таковая отсутствовала, поэтому разработка вакцины была прекращена. Предполагают, что причиной отсутствия защитного эффекта у вакцины, разработанной Chiron, является входивший в ее состав адъювант (Corey L., et al., 1999; Lu Z. et al., 2009).

Вакцина компании GlaxoSmithKline, содержащая 20 мг gD2 и алюминиевого адъюванта, исследовалась с участием 3300 разнополых пар, за которыми проводилось наблюдение в течение 19 мес. Вакцина обеспечивала снижение частоты клинически выраженной инфекции, вызванной ВПГ-2, на 73-74% и риска инфицирования ВПГ-2 – на 38-42% среди женщин, не имеющих антител против ВПГ-1 и ВПГ-2 (только 10% популяции). Защитное действие вакцины среди пациенток, уже имевших антитела до проведения вакцинации, выявлено не было. Также не отмечен защитный эффект вакцины среди мужчин, независимо от их серологического статуса. У женщин чаще отмечались аллергические реакции на лекарственные средства. Если защитное действие исследуемой вакцины установлено лишь у женщин, серонегативных в отношении ВПГ-1, то вакцина не найдет широкого применения в развивающихся странах, где доля населения, имеющего антитела к ВПГ-1, очень велика (Bernstein D.I. et al., 2005; Awasthi S. et al., 2008; Belshe R.B. et al., 2012).

В последние годы появились вакцины против ВПГ-1 и ВПГ-2, созданные на основе нанотехнологий, предполагающие их конструирование с помощью генной инженерии. Используются проверенные экспериментальным путем на животных моделях несколько мишеней-белков для выработки защитных антител на одном векторном носителе — бисистронная или мультисистронная транскрипция (bicistronic or multycistronic transcription). Кроме того, используются новые методы получения высокоочищенных иммуногенных гликопротеинов вируса в препаративных количествах. Начаты многоцентровые клинические испытания новых вакцин (Santana V.C. et al., 2013; Xiang Z., He Y., 2013; Mundle S.T. et al., 2013; Xxx, The HSV040 Study Group, 2013).

Иммуноглобулинотерапия — разновидность пассивной специфической иммунизации, предусматривающая использование антигерпетических иммуноглобулинов человека или иммунизированных животных при лечении ГВИ. Кроме непосредственного взаимодействия с вирусными частицами, важным лечебным эффектом специфических иммуноглобулинов является их иммуномодулирующий эффект. Под влиянием IgG происходит активация клеток-киллеров и продукция тромбоцитов в костном мозге, усиливается фагоцитарная активность лейкоцитов, активируется система комплемента и реакция антителзависимой цитотоксичности (Дранник Г.Н. и соавт., 2005).

В настоящее время специфические γ-глобулины для лечения ГВ представлены следующими препаратами: иммуноглобулин человека против ВПГ-1 и против ВПГ-2 (Украина), цитотек (Германия), интраглобин (Германия), пентаглобин (Германия), везикбулин (Болгария). В ряде стран испытываются высокоиммуногенные моноклональные антитела, которые в будущем станут препаратами выбора при герпесе, резистентном к химиопрепаратам (Stranska R. et al., 2005; Piret J., Boivin G., 2011; Krawczyk A. et al., 2013).

Противогерпетическая химиотерапия включает препараты, позволяющие блокировать действие вирусоспецифических ферментов и замедлять процессы активной репликации ГВ. В зависимости от механизма действия противовирусные химиотерапевтические средства делят на аномальные нуклеотиды (АН) и ингибиторы вирусоспецифической ДНК-полимеразы. Наиболее перспективной группой противогерпетической химиотерапии являются АН. Это неприродные соединения, способные включаться в синтез вирусной ДНК, приводя к образованию дефектного генома вируса. В 1974 г. был синтезирован первый препарат из этой группы, синтетический аналог гуанозина — ациклогуанозин (Davis D.B. et al., 1974; Корхов В.В., 2008). Именно гуанозин относится к одному из наиболее частых концевых нуклеозидов герпесвирусной ДНК.

Действие препаратов данной группы основано на том, что ДНК-полимераза ГВ ошибочно включает АН вместо естественного дезоксигуанозинтрифосфата в концевые участки образовавшихся вирусных ДНК. Образовавшаяся аномальная ДНК приводит к утрате способности ГВ реплицироваться. Ациклогуанозины накапливаются исключительно в клетках, пораженных ГВ, за счет способности герпетической тимидинкиназы быстро связываться с химиопрепаратами. Для проявления своей активности АН в клетке должны быть фосфорилированы. Именно этот механизм действия присущ ацикловирсодержащим препаратам, которые представляют собой синтетический аналог дезоксигуанозина. В нем дезоксирибоза замещена ациклической боковой цепью. Под влиянием вирусной тимидинкиназы АН превращается в монофосфат, который с помощью клеточных ферментов преобразуется в ди- и трифосфат. Именно трифосфат благодаря структурному сходству воспринимается вирусной ДНК-полимеразой как природный гуанозин, но присоединение последующих нуклеозидов прерывается вследствие наличия ациклической боковой цепи (Superti F. et al., 2008).

Максимальный эффект АН оказывают при их использовании в острый период заболевания, когда высыпания только начинают появляться. Л.Н. Хахалин (1997) объясняет это тем, что при раннем включении в сборку цепи ДНК препарат обрывает этот процесс в самом начале и блокирует образование новых вирусных частиц. Если же АН применятся после 4-го дня обострения, то его включение в процесс синтеза ДНК не предотвращает появление новых вирионов, а лишь приводит к образованию «дефектных» вирусов, неспособных к репликации. Во втором случае не удается приостановить развитие клинических проявлений заболевания, так как аномальный ГВ все же способен оказывать частичное цитопатическое действие.

АН могут ингибировать шесть основных типов ГВ человека (ГВЧ). Противовирусная активность АН в порядке убывания представлена следующим образом: ГВЧ-1, ГВЧ-2, ГВЧ-3, цитомегаловирус, ГВЧ-5, ГВЧ-6. Сегодня широко применяются формы АН для внутривенного введения. Показания для их внутривенного использования следующие:

  • инфекции, вызванные ВПГ у пациентов с тяжелыми нарушениями иммунной системы;
  • профилактическое использование после иммуносупрессивной терапии;
  • трансплантация внутренних органов;
  • тяжелые формы ГВИ (поражение ЦНС, генерализованные, диссеминированные формы, на фоне ВИЧ-инфекции (Herrera C.A. et al., 2013; Krawczyk A. et al., 2013; Stranska R. et al., 2005).

Продолжительность лечения с внутривенным вливанием АН в среднем составляет 5-10 дней, однако при трансплантации внутренних органов может достигать 2 мес и более. Назначение ацикловирсодержащих препаратов короткими курсами не оказывает никакого влияния на частоту последующих рецидивов заболевания. Ряд авторов сообщает также о появлении устойчивых к ацикловиру штаммов ГВ, что заставило задуматься о разработке новых противогерпетических средств (Лебедев В.В. и соавт., 2002; Самгин М.А., Халдин А.А., 2002; Burrel S. et al., 2013). К настоящему времени установлены основные мутации ВПГ1 и ВПГ2, обусловливающие резистентность к ацикловиру и его дериватам (McMahon M.A. et al., 2008; Andrei G., Snoeck R., 2013; Hussin A. et al., 2013). Также разработаны методы выявления этих мутаций у вирусов, выделенных из клинического материала (Frezza C., 2013).

В начале 80-х годов был синтезирован предшественник ациклических нуклеозидов — валацикловир (вальтрекс). Особенностью указанных препаратов является высокая биодоступность действующего начала — до 77%. Это позволило снизить кратность приема препаратов до 2 раз в сутки, увеличить период его полувыведения и уменьшить системное воздействие на организм (Darby G., 1994; Perry C.M., Faulds D., 1996; Crumpacker C., 1996; Cirelli R. et al., 1996).В США в 2008 г. были пересмотрены клинические рекомендации по ведению пациентов с ГВИ.

Согласно рекомендациям, применение ацикловира при лабиальном герпесе сокращает период обострений в среднем с 9 до 4 дней. Наиболее эффективным при этом заболевании, по мнению американских ученых, является валацикловир (вальтрекс). Терапию необходимо начинать в течение 48 ч от начала заболевания. Местное применение препаратов при лабиальном герпесе является менее эффективным по сравнению с пероральным. Лечение генитального герпеса следует начинать в течение 72 ч от появления первых симптомов заболевания (Mell H.K., 2008).

При первичной инфекции эффективным является назначение ацикловира в дозе 400 мг 3-4 раза в сутки в течение 7-10 дней или валацикловира (вальтрекса) по 1 г 2 раза в день в течение 7-10 дней. При рецидивирующем генитальном герпесе режим терапии в период обострения включает назначение ацикловира в дозе 800 мг 2 раза в сутки в течение 5 дней или 800 мг 3 раза в сутки в течение 2 дней. Возможно применение ацикловира внутривенно в виде инфузии из расчета 5 мг/кг массы тела 3 раза в сутки. Хороший терапевтический эффект достигается при использовании валацикловира (вальтрекса) в дозе 500 мг 3 раза в сутки в течение 3 дней. (Владимирова Е.В., 1998; Андрейчин Н.А., 2004; Новикова О.Н. и соавт., 2000; Pue M.A., Benet L., 1993; Leone P.A. et al., 2002; Corey L. et al., 2004). При устойчивых часто рецидивирующих формах генитального и лабиального герпеса назначают хроническую супрессивную терапию с использованием валацикловира (вальтрекса) по 500 мг/сут или ацикловира по 400 мг 2 раза в сутки, средняя продолжительность лечения — 6-8 мес. При проведении супрессивной терапии также доказана эффективность фамцикловира в дозе 250 мг/сут в течение 6-12 мес (Bartlett B.L., 2008; Mubareka S., 2010).

Все препараты, применяемые для наружного лечения ГВИ, условно можно разделить на:

  • ИФН-содержащие средства (липферон, виферон, интрон А, эпиферон, назоферон и др.);
  • топические индукторы ИФН (линимент циклоферона, раствор протефлазида, теброфен);
  • топические формы синтетических нуклеозидов (герпевир, виролекс, зовиракс, ацик, лизавир, цикловир, медовир, вектовир);
  • другие синтетические и природные соединения с противовирусной активностью (анилиновые красители, эпиген, триаптен, раствор хлоргексидина биглюконата, гевизош, оксолин, мирамистин, алпизарин, панавир гель и др.).

Общепринято, что наружная терапия ГВИ целесообразна лишь в сочетании с системными препаратами этиопатогенетического действия.

ИФН для наружного применения используют как непосредственно в период обострения заболевания, так и в стадии ремиссии (для создания оптимальной концентрации ИФН в тканях). Хороший эффект обеспечивают аппликации, накладываемые на очаги герпетических поражений, с водными растворами лаферона (лаферобиона), кипферона, интрона А. При этом оптимальной концентрацией препарата является его разведение из расчета 100 000 ЕД на 1 мл растворителя (дистиллированной воды). Аппликации накладываются на 2-5 ч. Для местного лечения ГВИ также применяют линимент циклоферона, относящийся к индукторам ИФН (Исаков В.А. и соавт., 2004; Ершов Ф.И. и соавт., 2006).

При лечении ГАМЭЭ традиционно используют преднизолон, ацикловирсодержащие препараты, антигистаминные средства, общую дезинтоксикационную терапию. Однако эффективность такой терапии низкая, рецидивы наблюдаются у 50-80% больных. Кроме того, введение любых дополнительных лекарственных препаратов при подобных аутоиммунных состояниях нередко вызывает нежелательные побочные эффекты, такие как трансформация в синдром Лайелла, анафилактические реакции, менингоэнцефалит, снижение остроты зрения, септицемия (Адаскевич В.П., 2001; Мавров И.И. и соавт., 2007).

Методы терапии герпес-ассоциированных заболеваний в настоящее время разработаны недостаточно. Диагностические ошибки и отсутствие единого терапевтического алгоритма приводят к чрезмерному использованию глюкокортикоидных, противоаллергических средств, что, как показывает практика, является малоэффективным. Альтернативными подходами к терапии герпес-ассоциированных заболеваний могут являться экстракорпоральные методы лечения, в частности мембранный плазмаферез (Федоровский Н.М., 2003).

Плазмаферез оказывает воздействие на все системы гомеостаза: плазменную, клеточную, сосудистую. При проведении гемокоррекции на фоне аутоиммунных герпес-индуцированных заболеваний наблюдается восстановление агрегатного состояния крови, что положительно сказывается на прогнозе заболевания (Коновалов Г.А. и соавт., 2004; Рагимов А.А., 2005; Мананкин Н.А. и соавт., 2002). Плазмаферез рассматривается как эффективный способ детоксикации, восстановления реологических и иммунных нарушений. Клиническое использование плазмафереза обусловлено способностью к связыванию противовирусных антител (особенно класса IgМ), избыточно продуцирующихся на фоне вирусных процессов и аутоиммунных состояний (Федоровский Н.М., 2003; Bland L.A. et al., 2005; Lisander B. et al., 2006).

[*] Клінічна імунологія. Алергологія. Інфектологія, 2014, № 3.

В начало статьи

 

Поделиться с друзьями: