Тактика ведения пациентов с уретритом, эпидидимоорхитом, баланитом и простатитом врачами общей практики

страницы: 55–64

Рекомендации Королевского колледжа врачей общей практики 2013

 

Уретрит у мужчин

Эпидидимоорхит

Баланит

Простатит

 

Предлагаем вашему вниманию обзор руководства для врачей первичного звена по ведению пациентов с уретритом, эпидидимоорхитом, баланитом и простатитом специфического и неспецифического генеза, разработанного специалистами Королевского колледжа врачей общей практики.

Уретрит у мужчин

Уретрит – заболевание, которое, как правило, ассоциируется с инфекциями, передающимися половым путем (ИППП), хотя подобными симптомами могут проявляться инфекции мочевыводящих путей (ИМП) (редкость у молодых мужчин).

Иногда воспаление возникает в результате неинфекционных причин, однако ИППП всегда следует исключить, если данные из анамнеза (половой контакт, в т.ч. оральный секс) наводят на мысль о их наличии.

У пациентов этой категории могут присутствовать следующие симптомы:

  • выделения из мочеиспускательного канала – обычно как результат ИППП. По характеру они бывают слизистыми, гнойными или слизисто-гнойными. В количественном отношении могут быть как скудными, так и обильными;
  • дискомфорт и зуд в мочеиспускательном канале;
  • дизурия – у мужчин всегда связана с ИМП. У сексуально активных пациентов с жалобами на дизурию необходимо исключить ИППП. В то же время следует рассмотреть целесообразность скрининга на ИМП у лиц с данными в анамнезе, предполагающими их наличие, или у пациентов старшей возрастной группы, у которых таковые более вероятны;
  • эпидидимоорхит;
  • симптоматика реактивного артрита вследствие наличия ИППП.

ИППП включают (точно их отличить клинически невозможно):

1. Хламидиоз – диагностируется по первой порции мочи (тест амплификации нуклеиновых кислот, NAAT-тест); является самой распространенной причиной уретрита.

2. Гонорею (гонококковую инфекцию), которая встречается реже, чем хламидиоз. Повышенная распространенность данного заболевания наблюдается среди определенных групп населения (у мужчин, имеющих половые контакты с мужчинами; афроамериканцев и представителей других этнических меньшинств; в городской местности). Гонорея также может быть диагностирована по первой порции мочи у мужчин (или по результатам культурального исследования мазка из уретры).

NB! Моча не является оптимальным материалом для выявления гонореи у женщин.

3. Неспецифический уретрит (НСУ) – является диагнозом, устанавливаемым после исключения гонореи и хламидиоза. НСУ может вызывать множество различных микроорганизмов, например Mycoplasma genitalium, Trichomonas vaginalis, дрожжеподобные грибы, герпес- и аденовирусы (последние часто носят сезонный характер и связаны с оральным сексом). Иногда инфекционная причина заболевания вообще отсутствует. Обычно НСУ диагностируется при микроскопическом исследовании в клиниках, специализирующихся по ведению больных с патологией мочеполовой системы; анализ на это заболевание не проводится в общей практике; диагноз НСУ устанавливается на основании отрицательных тестов на гонорею и хламидиоз. Все лица, у которых выявлено данное заболевание, должны уведомить своих половых партнеров о необходимости обращения за медицинской помощью.

Алгоритм ведения пациентов с уретритом:

  • сбор анамнеза, в т.ч. половой жизни;
  • физикальный осмотр;
  • при подозрении на ИППП больного необходимо направить в специализированную клинику; при невозможности попасть на прием к узкому специалисту в ближайшее время (< 48 ч) врач первичного звена (ВПЗ) должен направить пациента сдать анализы на ИППП, после этого назначить эмпирическую терапию.

Примечание

  • Вышеуказанная тактика не является идеальной, однако она весьма прагматична, особенно в пятницу вечером, когда срочная консультация в специализированной клинике может быть затруднительной.
  • Незамедлительное лечение ИППП не только облегчает симптомы, но и останавливает последующее распространение инфекции.
  • ВПЗ после принятия решения о лечении предполагаемой ИППП обязан проконтролировать процесс уведомления последних сексуальных партнеров пациента, которые могут не знать, что они являются носителями бессимптомной инфекции. Больной должен воздерживаться от половых контактов до тех пор, пока его последние сексуальные партнеры не будут обследованы/пролечены.

План обследования пациентов с подозрением на уретрит следующий:

  • собрать первую порцию мочи (лучше всего, когда обследуемый не мочился на протяжении как минимум 1 ч перед исследованием):

– отправить первую порцию мочи для NAAT-теста на хламидиоз и гонорею (оба анализа можно сделать на одном и том же образце мочи).

NB! Моча не является оптимальным материалом для диагностики гонореи у женщин;

– обратить внимание на наличие «нитей» слизи или гноя в образце мочи. Они могут быть признаком воспаления в передней части уретры, однако этот метод исследования недостаточно чувствителен и специфичен, поэтому на него как на единственный диагностический критерий уретрита не следует полагаться;

  • при невозможности NAAT-тестирования на гонорею выполнить культуральное исследование мазка из уретры для выделения Neisseria gonorrhoeae. Для этого необходимо доставить материал в лабораторию незамедлительно (в пределах от 24 до 48 ч);
  • провести обследование на ИППП (как минимум анализы крови на хламидиоз, гонорею, а также сифилис и ВИЧ-инфекцию).

Лечение уретрита у мужчин

Синдромное ведение больных (лечение без проведения диагностических тестов) считается неоптимальным и не рекомендуется, за исключением отдельных случаев. Если врач все же планирует назначать терапию, он обязан в первую очередь провести лабораторное исследование! Эмпирическая терапия (назначается во время консультации до получения результатов анализов) может быть оправданной в некоторых случаях (например во время визита пациента к ВПЗ в пятницу вечером). Не следует забывать и о том, что сексуальным партнерам больного также может потребоваться лечение.

Лечение хламидийного уретрита и НСУ предполагает применение азитромицина 1 г per os однократно или доксициклина 100 мг per os 2 раза в сутки в течение 7 дней.

У пациентов с неосложненной уретральной гонореей в настоящее время первой линией терапии является цефтриаксон 500 мг в виде однократной внутримышечной инъекции + азитромицин 1 г per os однократно; второй линией – цефиксим 400 мг per os однократно + азитромицин 1 г per os однократно.

NB! В последние годы отмечается тенденция к повышению устойчивости Neisseria gonorrhoeae к антибактериальным препаратам. Приведенная в данном руководстве схема лечения является достоверной на момент его публикации, однако в дальнейшем может измениться.

Если врач собирается назначить лечение пациенту с гонореей, ему необходимо сначала (по возможности) взять мазок для культурального исследования (контроль антибиотикорезистентности). При пероральном применении цефиксима следует остерегаться неэффективности терапии.

Больные гонореей должны находиться под наблюдением:

  • все они обязаны осуществлять визит к врачу для контроля излечения;
  • обо всех случаях неуспешной терапии следует сообщать в соответствующие органы здравоохранения;
  • сексуальный партнер (-ы) также должен (-ы) быть пролечен (-ы);
  • визиты контроля излечения обычно не требуются в случаях хламидийного уретрита/НСУ у мужчин.

Ведение больных гонореей представляется весьма сложной задачей для большинства ВПЗ. Именно поэтому такие пациенты должны быть оперативно направлены в клинику, специализирующуюся на лечении урогенитальных заболеваний. Трудности изначально могут возникать на этапе дифференцировки хламидийного уретрита/НСУ (врачам общей практики их пролечить легче) от гонорейного. Сложно поставить точный диагноз, исходя лишь из симптомов/клинических признаков. Кроме того, трудности может вызвать консультирование пациента в пятницу вечером.

При вероятном наличии у пациента гонореи (высокая распространенность в данном регионе) ВПЗ должен заранее согласовать с локальной специализированной клиникой план лечения. При очень высокой вероятности гонореи лучшей тактикой врача является назначение больному терапии в соответствии с руководством. При этом необходимо осуществлять тщательный контроль состояния пациента (следует убедиться в наличии его контактных данных для последующего наблюдения).

Примечание

  • ВПЗ должен рекомендовать пациенту направить своего сексуального партнера (-ов) в специализированную клинику для обследования/терапии.
  • Необходимо предупредить больного об обязательном полном воздержании от сексуальных контактов (в т.ч. даже с использованием презерватива) до установления точного диагноза.
  • Полное сексуальное воздержание включает отсутствие и орального секса вследствие возможного заражения при контакте гениталий и слизистых оболочек партнеров.
  • Из-за вероятности того, что пациенты могут не прийти на повторное консультирование, ВПЗ при назначении лечения на начальном этапе должен порекомендовать им полностью воздержаться от половых контактов на протяжении 7 дней после завершения терапии и исчезновения симптомов. Их партнерам также следует исключить половые контакты более чем на 7 дней после прохождения курса лечения.
  • Все больные гонореей обязаны осуществлять визит контроля излечения. Эту категорию пациентов лучше направлять в специализированную клинику.
  • Пациента необходимо обеспечить письменными рекомендациями в виде памяток, кратких брошюр, листовок и пр.
  • Врач должен оформить соответствующую медицинскую документацию.

Уведомление партнеров осуществляется при наличии у обследуемого пациента симптомов:

  • гонореи – всех сексуальных партнеров в предыдущие 2 нед, без таковых – всех партнеров в предыдущие 3 мес;
  • хламидийного уретрита – всех партнеров в предыдущие 4 нед, без таковых – всех партнеров в предыдущие 6 мес;
  • НСУ – всех сексуальных партнеров в предыдущие 4 нед.

Эти временные интервалы являются условными, так как точно неизвестно, сколько может длиться бессимптомное носительство. При определении группы партнеров повышенного риска инфицирования необходимо руководствоваться здравым смыслом. Таким образом, можно ориентироваться на более длительные периоды времени. Следует оповещать сексуальных партнеров всех пациентов, пришедших на прием к ВПЗ с симптомами инфекционного уретрита. Это в той или иной степени относится к большинству ИППП.

Эпидидимоорхит В начало статьи

Данное заболевание проявляется такими симптомами, как боль/отек/воспаление придатка яичка, возможно яичка (-ек). Обычно оно является осложнением уретрита вследствие ИППП (хламидиоз, гонорея, НСУ), особенно у мужчин < 35 лет или ведущих активную половую жизнь; иногда – осложнением ИМП, особенно у пациентов > 35 лет, после инструментальных вмешательств или практикующих инсертивный анальный секс. Кроме того, эпидидимоорхит в некоторых случаях может быть вирусной этиологии: в постпубертатном периоде у 20-30% мужчин с эпидемическим паротитом развивается орхит, при этом вакцинация является наилучшей тактикой для его предупреждения. В последние годы наблюдается повышение заболеваемости паротитом среди населения, особенно невакцинированных взрослых, родившихся в период 1982-1986 гг.

В редких случаях эпидидимоорхит возникает при распространении инфекции с кровью (стрептококка и др.), приеме препаратов (например амиодарона), туберкулезе (если пациент проживает в регионе с высокой распространенностью туберкулеза или имеет ослабленный иммунитет).

Больным этой категории присущи такие симптомы/клинические признаки, как отек и эритема мошонки, боль.

Боль обычно является односторонней, но может быть и двусторонней; начинается с хвоста на нижнем полюсе придатка, распространяется к его головке на верхнем полюсе, иногда вызывая воспаление собственно яичка.

Отек яичек (с возможным вторичным гидроцеле) может затруднить проведение обследования и дифференциальную диагностику. Если перекрут/опухоль яичка исключить проблематично, врач должен направить пациента в специализированную клинику. При этом следует также рассмотреть целесообразность тестирования на ИППП и назначения антибиотиков.

Если уретрит в результате ИППП является причиной заболевания, может иметь место дизурия/отделяемое из мочеиспускательного канала. Однако иногда при уретрите симптомы могут не появляться. В тех случаях, когда этиологическим фактором заболевания является ИМП, у больного могут наблюдаться симптомы, связанные с этой инфекцией.

Перекрут яичка – самый важный диагноз, который необходимо дифференцировать.

NB! При отсрочке в оказании медицинской помощи > 6 ч может развиться инфаркт яичка. С большей вероятностью он возникает у мужчин до 20 лет с внезапным началом боли. Если же врач не может полностью исключить эту патологию, он обязан направить больного в специализированную клинику.

Опухоль яичка в 1/4 случаев сопровождается болевым синдромом. Такого пациента следует направить на лечение к узкому специалисту.

Орхит при эпидемическом паротите – распространенное осложнение этой инфекции, возникающее у 20-30% мужчин в постпубертатном периоде. Первоначально появляется головная боль, лихорадка, одно- или двусторонний отек околоушных желез, позже, на 7-10-й день – односторонний отек яичек. В 30-40% случаев у лиц с эпидемическим паротитом воспаление паротидных желез не развивается. Симптомы со стороны мошонки могут возникать без таковых системного характера.

Туберкулез – заболевание, имеющее подострое/хроническое начало с отеком мошонки и возможным болевым синдромом или системными проявлениями.

Тактика ведения пациентов с эпидидимоорхитом

При данном заболевании тщательный сбор анамнеза имеет очень большое значение. В случае подозрения на перекрут/опухоль яичка пациента следует направить в урологическое отделение. Однако при этом необходимо обследовать больного на предмет ИППП и рассмотреть вопрос об эмпирическом назначении антибиотиков до его направления в специализированную клинику. ИППП всегда должны быть исключены. Их наличие более вероятно в следующих случаях:

  • у лиц молодого возраста, сексуально активных, при отсутствии симптоматики ИМП;
  • при наличии выделений из мочеиспускательного канала;
  • при отрицательном экспресс-анализе мочи с помощью тест-полосок (или положительном тесте только на лейкоциты);
  • у мужчин, имеющих половые контакты с мужчинами.

ИМП также должны быть исключены. Их наличие более вероятно в таких случаях:

  • у больных пожилого возраста; при низком риске заражения ИППП по данным анамнеза половой жизни; при перенесенных ранее ИМП/инструментальных вмешательствах;
  • при отсутствии выделений из мочеиспускательного канала;
  • при положительном экспресс-анализе мочи с помощью тест-полосок на лейкоциты и нитриты.

Общие рекомендации

Необходимо рассмотреть целесообразность немедленного направления пациента в специализированную клинику для полного обследования. Если это невозможно, врач обязан:

  • проверить гипотезу о наличии уретрита (обратить внимание на характерные симптомы/клинические признаки, наличие «нитей» слизи или гноя в образце первой порции мочи);
  • направить пациента на анализы для выявления хламидиоза (NAAT-тест) и гонореи (NAAT-тест или проведение культурального исследования). У пациентов с более высоким риском уретрита гонорейного происхождения рекомендуется выполнять оба анализа (NAAT-тест + бакпосев мазка из уретры);
  • назначить экспресс-анализ мочи с помощью тест-полосок с возможным исследованием средней порции мочи.

Лечение

1. При подозрении на ИППП

NB! В то время как врач может провести тесты на выявление большинства ИППП, существует проблема в незамедлительном диагностировании возможной гонореи при микроскопии. Это препятствует немедленным врачебным действиям при ведении такого больного. Необходимо помнить, что хотя гонококковый эпидидимит встречается редко, его терапия отличается от таковой при эпидидимите негонококковой этиологии.

Ориентирами ВПЗ для диагностики возможного гонококкового эпидидимита являются:

  • информация о наличии полового контакта с больным гонореей;
  • тяжелая симптоматика (например гнойные выделения из мочеиспускательного канала);
  • пациенты группы повышенного риска по гонорее (молодой возраст; проживание в городской местности; мужчины, имеющие половые контакты с мужчинами; афроамериканцы и представители других этнических меньшинств).

Учитывая увеличение резистентности Neisseria gonorrhoeae к антибиотикам, очень важно выбрать правильную тактику ведения пациентов с гонореей. Так, культуральное исследование следует проводить до назначения лечения, таким образом можно изучить чувствительность к антибиотикам. Все лица с положительными тестами на гонорею обязаны осуществлять визиты контроля излечения после антибиотикотерапии. Первой линией терапии являются внутримышечная инъекция + пероральный прием антибиотиков. Обо всех случаях неуспешного лечения следует сообщать в соответствующее учреждение здравоохранения. При этом все сексуальные партнеры больного должны быть определены и пролечены. С практической точки зрения, по возможности, лиц этой категории лучше срочно направлять в специализированную клинику.

При высокой вероятности ИППП негонококковой этиологии как причины заболевания необходимо назначить (после забора материала для анализов и до получения их результатов):

  • доксициклин 100 мг per os 2 раза в сутки в течение 7-14 дней (также рассмотреть целесообразность применения неспецифических противовоспалительных средств) или
  • офлоксацин 200 мг per os 2 раза в сутки в течение 7-14 дней (избегать применения неспецифических противовоспалительных средств, так как они взаимодействуют с хинолонами).

При подозрении на гонококковый эпидидимит пациента необходимо направить в клинику, специализирующуюся на лечении урогенитальных заболеваний. Если это затруднительно, то врач общей практики должен начать лечение (после забора материала для анализов и до получения их результатов) – цефтриаксон 500 мг в виде однократной внутримышечной инъекции + доксициклин 100 мг per os 2 раза в сутки в течение 7-14 дней. Также можно назначать офлоксацин, при этом крайне важно вначале определить к нему чувствительность возбудителя (т.е. провести культуральное исследование, а не NAAT-тест). В то же время необходимо учесть, что ципрофлоксацин не эффективен в лечении хламидиоза.

Врач должен убедиться в обеспечении быстрой доставки мазка в лабораторию для бакпосева.

Общие рекомендации

Как и при всех ИППП, рекомендовано:

  • пациенту воздержаться от половых контактов во время терапии и до тех пор, пока его партнер (-ы) не будут пролечены;
  • врачу рассмотреть целесообразность направления в специализированную клинику для уведомления партнеров;
  • провести скрининг других ИППП (минимум ВИЧ-инфекции, сифилиса, хламидиоза, гонореи).

2. При подозрении на ИМП

Если данные анамнеза, физикального обследования и экспресс-анализа мочи с помощью тест-полосок указывают на наличие у пациента ИМП, ему необходимо назначить лечение как в случае осложненных ИМП, например офлоксацином 200 мг per os 2 раза в сутки в течение 7-14 дней. При подтверждении ИМП как причины симптоматики следует продолжить исследование мочевыводящих путей.

3. Другие инфекции

При подозрении на туберкулез необходимо провести забор рано утром трех порций мочи для пробы на кислотоустойчивые бациллы, рентгенографию грудной клетки и т.д., а также консультацию узкого специалиста.

При эпидемическом паротите обнаруживаются антитела IgM/IgG к вирусу паротита при серологической диагностике. Менее чем у 50% больных, перенесших орхит вследствие вирусного паротита, наблюдается атрофия яичек. При этом заболевании в некоторых случаях развивается бесплодие, однако может иметь место и субфертильность.

Лечение включает соблюдение постельного режима и покоя, назначение нестероидных противовоспалительных препаратов и т.д. Применение стероидов может уменьшить болевой синдром и отек, но не изменит клиническое течение заболевания.

Общие рекомендации

  • В остром периоде заболевания соблюдать покой и постельный режим.
  • Обеспечить приподнятое положение мошонки/ношение поддерживающего белья.
  • Наблюдать за состоянием пациента в течение 3 дней для контроля разрешения симптоматики (при ее ухудшении – незамедлительный визит к врачу). При отсутствии улучшения самочувствия следует пересмотреть диагноз и схему лечения.

Баланит В начало статьи

Баланит – заболевание, проявляющееся воспалением головки полового члена, которое встречается у мужчин независимо от возраста. При вовлечении в патологический процесс внутреннего листка крайней плоти развивается баланопостит.

Среди причин развития баланита выделяют следующие

  • Инфекционные агенты: Candida spp., Trichomonas vaginalis, Streptococcus spp., Staphylococcus spp., анаэробная флора, вирус простого герепеса, ВИЧ, сифилис и др.
  • Дерматозы: склероатрофический лишай, красный плоский лишай, баланит Зуна, кольцеобразный баланит, псориаз, экзема, себорейный дерматит, контактная аллергия; реакция на лекарственное средство (локализованная сыпь или синдром Стивенса – Джонсона); буллезные заболевания иммунной этиологии и т.д.
  • Другие причины: травма, раздражение, недостаточная гигиена, предраковые заболевания (carcinoma in situ) и др.

Алгоритм ведение пациентов с баланитом

При сборе анамнеза следует детально уточнить следующие моменты:

  • характер и форму первых проявлений болезни;
  • сроки и темп развития клинической картины (при герпесе – острое развитие, при дерматозе – медленное, вялотекущее);
  • наличие зуда, неприятного запаха;
  • затрудненное смещение крайней плоти (следует исключить склероатрофический лихен);
  • наличие потенциальных аллергенов;
  • прием новых лекарственных препаратов;
  • анамнез сексуальных контактов;
  • наличие любых симптомов заболевания у полового партнера (вагинальный кандидоз, трихомониаз, герпес);
  • клинические симптомы системных заболеваний (например кандидозный баланит как одно из первых проявлений сахарного диабета).

При проведении клинического осмотра определяют наличие и выраженность как местных симптомов (цвет, плотность, наличие язъязвлений, выделений, отечности, запаха и т.п.), так и общих (увеличение лимфатических узлов, сыпь любой локализации, изменения в полости рта, артрит, поражения глаз); наличие фимоза, стеноза меатуса, признаков злокачественности и т.д. План обследования пациентов с подозрением на баланит следующий:

1. Провести бактериологическое исследование (микроскопия/посев/определение чувствительности) отделяемого с головки полового члена. При этом следует учитывать, что стрептококк группы B, как правило, – это комменсал, и его наличие не является показанием к лечению. Присутствие в отделяемом Candida spp. может быть проявлением суперинфекции и не исключает наличие дерматоза как основного заболевания. При подозрении на герпесвирусную инфекцию необходимо провести соответствующее исследование.

2. Определить наличие и степень глюкозурии.

3. При необходимости провести скрининговое исследование на наличие ИППП (хламидиоз, гонорею, ВИЧ и сифилис). При подозрении на трихомониаз следует рассмотреть возможность направления пациента в специализированную клинику (диагностика в условиях отделения первичной медицинской помощи затруднена). Лиц с признаками сифилиса или ВИЧ-инфекции необходимо в срочном порядке направить в соответствующее отделение/клинику.

Лечение баланитов

В зависимости от причин, вызвавших это заболевание, назначают соответствующий метод лечения. Рекомендовано избегать использования мыла до тех пор, пока присутствуют признаки воспаления. Облегчение достигается при применении ванночек с изотоническим раствором. Необходимо предупредить пациентов о том, что местно применяющиеся кремы могут снижать барьерную функцию презервативов. Краткая характеристика и особенности ведения лиц с баланитом представлены в таблице.

Таблица. Особенности лечения баланитов различной этиологии

Этиология

Симптомы

Клинические проявления

Комментарии

Лечение

Кандидоз

Красноватые высыпания, возможен зуд

Пятнистая эритема

Необходимо провести тест на глюкозурию, микроскопию мазка

Местное применение имидазолов или однократный прием флуконазола. Решить вопрос о необходимости лечения партнерши

Вирус простого герпеса

Везикулярная сыпь,болезненные язвочки

Микроскопия мазков-отпечатков. Необходимо исключить сифилис

Ацикловир перорально, орошения изотоническим солевым раствором

Анаэробная флора

Резкий неприятный запах, возможно эритема

Возможно наличие эрозий

Микроскопия мазка

Метронидазол перорально

Стафилококк/стрептококк

Эритема

Возможно наличие эрозий

Микроскопия мазка

Лечение зависит от результатов исследования

Кольцеобразный баланит

Четко ограниченные очаги красного/серого цвета

Возможна дизурия, патологические выделения (исключить хламидиоз)

При наличии сопутствующих конъюнктивита, артралгии необходимо исключить хламидиоз. Провести тестирование на ИППП

Орошения изотоническим солевым раствором. Возможно применение 1% гидрокортизоновой мази

Плазмоклеточный баланит Зуна

Безболезненные красноватые высыпания. Преимущественно у необрезанных мужчин пожилого возраста

Блестящие четко ограниченные красновато-оранжевые пятна с мелкими точечными вкраплениями «пятна жгучего перца»

В неясных случаях направить в специализированную клинику. Может понадобиться проведение биопсии (дифдиагностика со злокачественным процессом)

Топические стероиды, орошения изотоническим солевым раствором. Рассмотреть целесообразность проведения циркумцизии

Склероатрофический лихен

Белесоватые высыпания, фимоз, стеноз уретры, зуд

Атрофические белесоватые бляшки, возможно наличие геморрагических пузырьков

Принять во внимание существующий невысокий (< 5%) риск малигнизации

Высокоактивные стероиды, вместо обычного мыла – использование крема на водной основе. Ежегодное обследование для оценки риска малигнизации

Сarcinoma in situ

Наличие признаков ороговевания свидетельствует о болезни Боуэна (ограниченное красноватое пятно с шелушением).

Глянцевая, поверхность головки полового члена – возможно, эритроплазия Кейра (четко ограниченный очаг красного цвета)

При наличии любого длительно существующего очага поражения следует рассмотреть необходимость биопсии

Первичная биопсия

 

Простатит В начало статьи

В основе этого заболевания лежит воспалительный процесс в предстательной железе.

Классификация простатита (категории):

  1. I. Острый бактериальный простатит (редко).
  2. II. Хронический бактериальный простатит (< 5 % случаев).
  3. III. Хронический простатит/синдром хронической тазовой боли (ХТБ) (> 90 % случаев):
  • а – воспалительный;
  • b – невоспалительный (ранее называвшийся «простатодинией»).
  1. IV. Бессимптомный воспалительный простатит (гистологический диагноз).

Острый бактериальный простатит

Данное заболевание встречается весьма редко. Его диагностика и лечение в большинстве случаев не вызывают затруднений. Как правило, острый простатит является вторичным процессом и обусловлен наличием инфекционного процесса в мочевыводящих путях или катетеризацией. Инфекция может распространиться из уретры, мочевого пузыря, крови, лимфы. В редких случаях острый простатит является следствием ИППП: хламидиоза, очень редко – гонореи или трихомониаза.

Острый простатит может проявляться:

  • клинической картиной ИМП (дизурия, поллакиурия, императивные позывы к мочеиспусканию);
  • признаками воспаления предстательной железы (боль в области промежности, паха, полового члена, прямой кишки, поясницы; острая задержка мочи);
  • симптомами бактериемии (лихорадка, озноб, боль в суставах, миалгия).

При обследовании пациентов отмечается резкая болезненность, отечность простаты. Предстательная железа увеличена, напряжена, горячая на ощупь. Массаж простаты противопоказан. Бактериемия характеризуется общими проявлениями, такими как резкое повышение температуры тела, тахикардия и др. При общем тяжелом состоянии больного лечение необходимо начинать незамедлительно. При этом возможно развитие таких осложнений, как острая задержка мочи, абсцесс предстательной железы, септицемия, эпидидимит, пиелонефрит.

Диагностика острого простатита включает:

  • анализ мочи с помощью тест-полосок, а также исследование средней порции мочи;
  • бакпосев крови;
  • проведение скрининга на ИППП (исследование первой порции мочи на гонорею/ПЦР на хламидиоз);
  • массаж простаты противопоказан из-за болезненности, опасности развития септицемии, низкой вероятности последующего определения в моче ведущих уропатогенов, вызвавших воспалительный процесс.

Ведение пациентов с острым простатитом

При наличии выраженных симптомов и тяжелом состоянии пациента/в случае острой задержки мочи больного необходимо направить к урологу. В то же время следует незамедлительно назначить антибактериальную терапию после взятия крови и мочи для посева. С лечебной целью применяют следующие лекарственные препараты:

  • ципрофлоксацин в дозе 500 мг внутрь 2 раза в сутки в течение 28 дней. При необходимости переходят на прием другого антибиотика в соответствии с чувствительностью выделенных патогенов;
  • офлоксацин в дозе 200 мг внутрь 2 раза в сутки в течение 28/7 дней. Если препараты группы фторхинолонов противопоказаны, назначают триметоприм в дозе 200 мг внутрь в течение 28 дней.

Кроме того, таким пациентам рекомендован покой, адекватная гидратация, целесообразно применение обезболивающих препаратов. При этом лекарственные средства из группы нестероидных противовоспалительных средств следует назначать осторожно ввиду их возможного взаимодействия с фторхинолонами.

Если через 48 ч от начала терапии состояние больного не улучшается (крайне опасно развитие острой задержки мочи вследствие отека простаты), его необходимо направить к урологу.

Примерно у четырех из 52 пролеченных пациентов возможно развитие хронического бактериального простатита. При неполном ответе на лечение нужно исключить возможность возникновения абсцесса простаты.

При адекватно назначенной терапии, как правило, прогноз заболевания является благоприятным. В дальнейшем желательно пройти обследование на наличие структурных аномалий мочевыводящих путей. При отрицательных результатах тестов на ИППП нет необходимости в выявлении сексуальных партнерш. В случае наличия гонореи у пациента, его следует направить на лечение в соответствующую клинику.

Хронический бактериальный простатит

Симптомы воспаления простаты не всегда присутствуют при данном заболевании. Наличие в анамнезе недавно перенесенной ИМП может быть причиной развития хронического бактериального простатита. При данной патологии отсутствуют какие-либо структурные аномалии мочевыводящих путей. Патогномоничным признаком этого заболевания являются частые рецидивирующие ИМП (уретрит), эпидидимит. Клинически состояние пациентов нарушено незначительно, лихорадка, системные проявления воспалительного процесса отсутствуют. При обострении наблюдается болезненность простаты.

Для постановки диагноза определяющим является наличие рецидивирующих/частых симптомов ИМП, обусловленных одним и тем же патогеном. Важно также отсутствие структурных изменений мочевыводящих путей при их визуализации.

Диагностика включает проведение анализа мочи с использованием тест-полосок (наличие ИМП, гематурии). Следует учитывать, что результаты исследования средней порции мочи при отсутствии острой ИМП могут быть в пределах нормы. Поэтому рекомендовано детально изучить результаты ранее проведенных анализов. При необходимости следует направить пациента к урологу.

Ведение пациентов с хроническим бактериальным простатитом

В данном случае лечение назначают в зависимости от выделенного возбудителя и его чувствительности. Показано назначение следующих антибактериальных препаратов:

  • ципрофлоксацин в дозе 500 мг внутрь 2 раза в сутки в течение 28/7 дней или
  • левофлоксацин в дозе 500 мг внутрь однократно в течение 28/7 дней или
  • офлоксацин в дозе 200 мг внутрь 2 раза в сутки в течение 28/7 дней или
  • норфлоксацин в дозе 400 мг внутрь 2 раза в сутки в течение 28/7 дней.

Если фторхинолоны противопоказаны, назначают доксициклин в дозе 100 мг внутрь 2 раза в сутки в течение 28/7 дней. При этом следует иметь в виду, что многие возбудители ИМП могут быть устойчивыми к этому препарату. Также при невозможности применения фторхинолонов показан прием триметоприма в дозе 200 мг внутрь 2 раза в сутки в течение 28/7 дней.

Для исключения риска рецидива заболевания после проведенного лечения пациенту повторно назначают анализ средней порции мочи. При возникновении ИМП, обусловленной другим возбудителем, проводят дальнейшее обследование пациента в условиях урологического отделения.

Хронический простатит/синдром ХТБ

Заболевание проявляется дискомфортом, иногда болевым синдромом в области гениталий, органов таза в течение как минимум 3 мес в году. Этиология синдрома ХТБ точно не установлена и предполагается его мультифакторный генез. Основными возможными этиологическими факторами развития данного заболевания являются следующие:

  • инфекции (при этом нет никаких доказательств относительно роли ИППП в этом процессе);
  • иммунные нарушения;
  • нервно-мышечный спазм/дисфункция мышц тазового дна;
  • наличие интрапростатического мочевого рефлюкса;
  • повышение интрапростатического давления вследствие увеличения объема железы;
  • хронический болевой синдром.

Синдром ХТБ проявляется болью в промежности, внизу живота, в области полового члена, яичек, заднего прохода, в пояснице. Также возможна болезненная эякуляция. Характерными являются различные варианты ирритативных симптомов, симптомов обструкции и нарушения эякуляции, которые сохраняются в течение длительного времени. Существуют различные варианты опросников для уточнения и постановки диагноза. При установлении диагноза синдрома ХТБ следует исключить следующие нозологии:

  • острый уретрит;
  • рак органов мочеполовой системы;
  • мочекаменную болезнь;
  • функционально значимые стриктуры уретры;
  • патологию мочевого пузыря нейрогенного генеза.

Синдром ХТБ характеризуется незначительными клиническими проявлениями. Может отмечаться диффузная или локализованная болезненность простаты. Осложнением данного заболевания является значительное его влияние на качество жизни, нарушение физического и психоэмоционального состояния.

Для диагностики синдрома ХТБ нет каких-либо четко определенных стандартов, это диагноз исключения. Важная роль в установлении диагноза в большей степени принадлежит характерному анамнезу, чем результатам осмотра и обследования. Для исключения другой патологии необходимо осуществить следующее:

  • собрать полный анамнез;
  • провести осмотр, включая исследование per rectum;
  • исследовать мочу с использованием тест-полосок, а также провести анализ средней порции мочи;
  • исключить наличие ИППП.

При необходимости следует назначить цитологическое исследование мочи (при отсутствии видимых признаков гематурии, наличии поллакиурии, ургентных позывах, дизурии), а также определение простатспецифического антигена (при изменениях простаты).

С учетом отсутствия эффективной терапии данной патологии, сложности диагностики и лечения таких пациентов рекомендовано направлять к урологу.

Подготовили Мария Арефьева, Марина Малей

По материалам: Sexually Transmitted Infections in Primary Care.Royal College of General Practitioners.British Association for Sexual Health and HIV,Second Edition 2013.


Комментарий специалиста

300_mazm-9_20_pAS.jpg

С.П. Пасечников, д.мед.н., профессор, заведующий кафедрой урологии Национального медицинского университета им. А.А. Богомольца, заведующий отделом воспалительных заболеваний ГУ «Институт урологии НАМН Украины»

 

Хронические инфекционно-воспалительные заболевания мужских половых органов являются важнейшей проблемой современной медицинской науки и практики, поскольку трудно поддаются лечению, снижают фертильность и значительно ухудшают качество жизни пациентов.

Отдельно следует отметить тот факт, что на сегодняшний день четко установлена связь хронического простатита с развитием доброкачественной гиперплазии предстательной железы (ДГПЖ). Социально-экономическую и медицинскую значимость такой нозологии, как ДГПЖ, трудно переоценить. Согласно статистическим данным, в США среди мужчин старше 50 лет ДГПЖ занимает 4-е место после патологии коронарных артерий и дислипидемии, артериальной гипертензии и сахарного диабета 2-го типа. Согласно выводам ученых, частота хронического простатита при ДГПЖ по результатам исследования интраоперационно удаленной ткани простаты составляет от 70 до 100%.

Для того чтобы не допустить хронизации инфекционно-воспалительного процесса, обязательным условием, наряду с проведением полноценного диагностирования, является назначение адекватной антибактериальной терапии. Выбор конкретного лекарственного препарата для лечения инфекций мочеполовой системы определяется его спектром действия в отношении наиболее распространенных уропатогенов, способностью избирательного накопления (например в простате) и поддержания необходимой концентрации в течение достаточно длительного периода времени. Фторхинолоны (ципрофлоксацин, офлоксацин, левофлоксацин) – хорошо зарекомендовавшие себя антибиотики широкого спектра действия с мощной бактерицидной активностью в отношении клинически значимых возбудителей различных инфекций органов дыхания, желудочно-кишечного тракта, а также мочевыводящих путей и возбудителей инфекций, передающихся половым путем. В настоящее время наиболее широко применяемым и хорошо изученным препаратом из группы фторхинолонов является ципрофлоксацин, который активно используется в урологической практике. Это обусловлено его высокой активностью в отношении практически всех патогенных и условно-патогенных грамотрицательных аэробных бактерий (Escherihia coli, Salmonella spp., Enterobacter spp. и др.) и стафилококков. Ципрофлоксацин является одним из немногих антибактериальных препаратов, хорошо проникающих в предстательную железу и ткань яичка, поэтому он может активно применяться при лечении бактериальных простатитов, орхитов, эпидидимоорхитов.

Отдельного внимания заслуживают инфекционно-воспалительные процессы мочеполовой системы, вызванные смешанной аэробно-анаэробной флорой, – неспецифический уретрит, баланит, баланопостит. В препуциальном мешке вследствие высокой температуры и влажности, щелочного значения рН, обусловленного экскрецией кожных желез и разлагающейся смегмой, создаются благоприятные условия для размножения аэробных и анаэробных бактерий (Bacteroides spp., Gardnerella spp., Fusobacterium spp. и др.), а также вирусов. Кроме того, по данным литературы, в ряде наблюдений анаэробная неклостридиальная флора может быть причиной развития острого простатита. Поскольку анаэробная флора состоит из нескольких представителей, то выделить конкретного возбудителя заболевания очень трудно. Изолирование отдельного штамма бактероидов требует соответствующих методов сбора материала, транспортировки, культивирования. В этой ситуации особенности клинической картины (характерные поражения слизистой, выделения, запах), данные анамнеза (например наличие гарднереллеза у партнерши) позволяют предположить наличие анаэробной инфекции у мужчины. Трудностями лечения аэробно-анаэробных ассоциатов можно считать следующие факторы: медленный рост на питательных средах, возросшая резистентность к антибактериальным средствам и полимикробная синергичная природа возбудителя.

В таких случаях необходимо сочетанное применение антибактериальных препаратов, активных в отношении как аэробной, так и анаэробной флоры. Этим требованиям соответствует комбинация ципрофлоксацина и тинидазола, объединенных в одной лекарственной форме – препарате Ципролет А. Тинидазол является производным 5-нитроимидазола с замещенным имидазоловым компонентом, который способен действовать против анаэробных бактерий (Gardnerella vaginalis, Bacteroides fragilis, Bacteroides melaninogenicus, Bacteroides spp., Fusobacterium spp. и др.) и простейших (Trichomonas vaginalis и др.). Ципролет А назначают в дозе 1 таблетка 2 раза в сутки. При острых инфекционно-воспалительных процессах курс лечения этим препаратом составляет 5-7 дней, тогда как при хронических рецидивирующих заболеваниях – 10-14 дней.

В заключение следует отметить, что правильно подобранное и вовремя назначенное лечение позволяет добиться эрадикации возбудителя патологического процесса при условии соблюдения необходимого режима терапии и соответствующих врачебных рекомендаций в каждом конкретном случае.

 

В начало статьи

 

Поделиться с друзьями: