31-й конгресс Европейской ассоциации урологов: основные достижения современной науки

страницы: 5-7

В Мюнхене (Германия) 11-15 марта 2016 г. проходил 31-й конгресс Европейской ассоциации урологов (ЕАУ). Ежегодный форум является наиболее значимым научным событием в Европе в области урологии, в ходе которого ученые получают возможность встретиться с коллегами, поучаствовать в дискуссиях и обменяться опытом.

По просьбе редакции заведующий кафедрой урологии НМУ им. А. А. Богомольца, заведующий отделом воспалительных заболеваний ГУ «Институт урологии НАМН Украины», д.мед.н., профессор С. П. Пасечников, который принимал участие в работе форума, представил обзор наиболее интересных докладов о последних научных достижениях, посвященных проблеме урологических заболеваний. Представляем вашему вниманию первую часть обзора.

Основные характеристики микробиома мочи:стабильность, жизнеспособность,диагностические возможности

вверх

Наличие микробиома в содержимом мочевого пузыря на сегодняшний день является доказанным фактом. При этом известно, что бактериальные штаммы не всегда определяются с помощью стандартного бактериологического посева, а их идентификация возможна либо при создании специальных условий культурального исследования, либо при анализе бактериальной ДНК. Эти вопросы были освещены в докладе D. J. Kok и D. M. Maghdid (Нидерланды).

Знания о существовании микробиома в моче, наряду с изучением постоянства этого микробиома и его устойчивости во времени, изменили взгляды на патогенез инфекционных заболеваний мочевых путей. Перспективным является применение анализа микробиома в качестве диагностического метода.

Время удвоения количества Esherichia coli в лабораторных условиях составляет в среднем один час. Если предположить, что микробиом постоянно существует в мочевом пузыре, должен быть механизм, с помощью которого рост бактерий уравновешивается, приводя к оптимальному соотношению с учетом того, что бактери­урия не является нормальным для здорового человека состоянием. Самым простым механизмом можно считать нормальный регулярный цикл мочеиспусканий. При нарушении режима мочеиспусканий количество E. coli может увеличиться десятикратно и достичь уровней, обусловливающих появление симптомов инфекционного поражения. На такой простой модели динамики развития микробиома продемонстрировано, что привычка полностью опорожнять мочевой пузырь от четырех до шести раз в сутки стабилизирует содержание бактерий в моче на уровне, не вызывающем развития заболевания. В результате нарушенного мочеиспускания и/или наличия резидуальной мочи равновесие смещается в сторону роста числа бактерий и возникновения соответствующей симптоматики. Понимание такого механизма объясняет значимость наличия остаточной мочи в мочевом пузыре в отношении риска развития инфекций мочевых путей (ИМП) и везикоуретрального рефлюкса в генезе почечной инфекции. Это также объясняет низкую частоту бактериальных ИМП у детей.

Продление жизнеспособности бактерий достигается вследствие формирования биопленок на стенке мочевого пузыря с повреждением клеток уротелия или локализацией микроорганизма в кристаллоид­ном веществе, которое не выводится с мочой.

С учетом наличия микробиома в мочевом пузыре экзогенное проникновение патогенов больше не рассматривается как единственный этиологический фактор ИМП. При обследовании 96 детей с/без ИМП в анамнезе и с/без нарушения функции мочевого тракта авторы смогли достаточно точно рассчитать риск развития ИМП, вызванной E. coli, у данного контингента пациентов. Такое прогнозирование проведено на основе определения относительного содержания кишечной палочки в микробиоме мочи, выраженного в процентном отношении.

При сравнительном анализе состава микробиома мочи у мужчин и женщин разных возрастных групп выявлена гендерная специфичность. У женщин фертильного возраста в составе микрофлоры мочи преобладают лактобактерии. Они присутствуют в небольшом количестве сразу после рождения, их число увеличивается в течение пубертатного периода и уменьшается после менопаузы. У мальчиков лактобактерии определяются в основном в период новорожденности.

Длительная катетеризация мочевого пузырякак фактор риска развития ИМП

вверх

Обсуждение проблемы инфекционных поражений нижних мочевых путей было продолжено в докладе Florian Wagenlehner (Германия). Докладчик остановился на проблеме длительной катетеризации мочевого пузыря и возросшей в последние годы частоты нозокомиальных урологических инфекций. От 15 до 25 % госпитализированных пациентов и от 5 до 10 % обитателей домов-­интернатов инвалидов и престарелых нуждаются в катетеризации мочевого пузыря. Осложнения, вызванные этой процедурой, хорошо известны: катетер-ассоциированные ИМП (КАИМП), закупорка катетера и развитие воспаления органов мочевыделительной системы. Среди более редких осложнений встречаются повреждение катетера, свищи, эрозии, абсцедирование, уросепсис, гематурия, стеноз/сужение уретры, камнеобразование, асимптоматический бактериальный стеноз и др. Следует отметить, что жизнеугрожающими осложнениями являются ИМП и уросепсис, причем при катетер-ассоциированном сепсисе смертность достигает 60 %. Группа исследователей под руководством профессора F. Wagenlehner в течение года изучала частоту КАИМП эндо- и экзогенного генеза. Учеными установлено, что у 35 % пациентов заболевание было вызвано собственной микрофлорой, у 40 % – возникло вследствие внешнего инфицирования и у 25 % – этиология не установлена.

В основе КАИМП лежит образование биопленок, и бактерии, растущие в них, резистентны к защитным факторам организма и к антибиотикам. В качестве профилактики осложнений длительной катетеризации авторы предлагают следующие меры: установка катетера только по строгим показаниям, не использовать данный метод для лечения недержания мочи, извлечение катетера как только отпадает необходимость в нем. Не рекомендуется использование комплексных дренажных систем, смена катетера по графику, рутинная антимикробная профилактика и ирригация мочевого пузыря антибиотиками. Для пациентов, нуждающихся в дренировании мочевого пузыря, имеются такие терапевтические опции, как надлобковые и уретральные катетеры. Однако в недавних исследованиях не выявлено разницы между этими катетерами в частоте развития осложнений.

Возможность разработки стратегии антибиотикотерапии на основе анализа микробиома

вверх

Рациональное применение антибиотиков и комплексное лечение урологических инфекций было темой многих докладов, представленных на совместном заседании двух секций ЕАУ: женской и функциональной урологии, а также инфекций в урологии.

Доклад Vitaly Smelov (Франция) был посвящен роли микробиома в развитии патологии мочевых путей. Вновь обратившись к теме нестерильности мочи, ученый отметил, что с помощью новых технологий появляется возможность определить «некультивируемые» бактерии. В то же время применение новейших методик не должно привести к чрезмерному назначению антибиотиков.

Bjorn Wullt (Швеция) подчеркнул, что фокус современных научных исследований сосредоточился на изучении организма хозяина, а не только патогена. Восприимчивость человека, обусловленная генетическим полиморфизмом, в настоящее время находится в центре внимания исследователей, и ученые только начинают понимать принципы взаимодействия организма с микрофлорой. Например, развитие пиелонефрита в значительной степени зависит от выраженности воспалительного ответа. В то же время бессимптомная бактериурия является примером подавляющей реакции, сдерживающей бурное развитие патогена и устойчивости макроорганизма, что может играть ключевую роль в разработке новых терапевтических стратегий.

В докладе Markus Drake (Великобритания) был представлен всесторонний обзор методов ведения больных ИМП и нейрогенным мочевым пузырем и чем они отличаются от тактики лечения ИМП у пациентов без такового.

Bela Köves (Венгрия) осветила вопросы катетеризации мочевого пузыря и ИМП, уделив особое внимание некорректному использованию постоянных катетеров.

Критический взгляд на традиционное лечениемочекаменной болезни

вверх

На пленарном заседании под руководством ученых James N’Dow (Великобритания) и Joan Palou (Испания) велась дискуссия в отношении традиционной тактики лечения урологических заболеваний. В частности, ряд докладчиков высказали критические замечания по вопросу ведения пациентов с мочекаменной болезнью. Были рассмотрены противоречивые результаты метаанализов касательно эффективности медикаментозной экспульсивной терапии. В некоторых слепых двойных исследованиях, недавно проведенных в Великобритании, Австрии и США, продемонстрирована неэффективность этого метода лечения. Существующая дилемма обсуждалась в ходе дискуссии между Christian Seitz (Австрия), отстаивающим действующие принципы гайдлайнов ЕАУ, и Samuel McClinton (Великобритания), оспаривающим ранее накопленные доказательства и целесообразность рекомендаций применения α-адреноблокаторов для экспульсивной терапии при мочекаменной болезни. В то же время оппоненты согласились, что при конкрементах небольших размеров (< 5 мм) наблюдается высокая частота изгнания камней и назначение α-адреноблокаторов не показано. Однако сохраняется полемика относительно эффективности этих препаратов в случаях наличия больших конкрементов, что обусловливает необходимость проведения дополнительных исследований.

Профессор С. Seitz отметил, что в обозримом будущем существующие рекомендации по ведению пациентов с конкрементами больших размеров останутся неизменными. Препараты α-адреноблокаторов больше не могут быть рекомендованы пациентам с небольшими камнями мочеточника или для ослабления болевого синдрома. Результаты новых исследований обязательно будут оценены и включены в обновления руководств ЕАУ.

Продолжение в следующем номере

Наш журнал
в соцсетях:

Выпуски за 2016 Год

Содержание выпуска 3 (22), 2016

  1. С.П. Пасєчніков, С.В. Нашеда, В.М. Шило

  2. С.П. Пасєчніков

  3. О.Б. Прийма

  4. С.П. Пасечников

  5. М.І. Бойко, І.С. Чорнокульський, О.М. Бойко та ін.

Содержание выпуска 2 (21), 2016

  1. С.П. Пасєчніков, С.В. Нашеда, О.М. Царьова

  2. І.І. Горпинченко, Ю.М. Гурженко, В.В. Спиридоненко

  3. В.К. Некрасова, Н.А. Коломийчук

  4. О.В. Рыкова

Содержание выпуска 1 (20), 2016

  1. Є.А. Литвинець, О.П. Сандурський, В.І. Тріщ

  2. С.П. Пасечников, В.Н. Шило

  3. Ю.Н. Гурженко, С.В. Возианова, В.В. Спиридоненко

  4. И.И. Горпинченко, Ю.Н. Гурженко

  5. А.Г. Дьяченко, П.А. Дьяченко, С.Л. Грабовый

  6. А.А. Ковалев

  7. С.Ю. Калинченко, И.А. Тюзиков

  8. О.В. Рыкова