Разделы: Урология

Травмы органов мочеполовой системы

страницы: 5–16

Пасечников С.П. док.мед.н., профессор заведующий кафедрой > кафедра урологии, Национальный медицинский университет им. А.А. Богомольца заведующий отделом> отдел воспалительных заболеваний, ГУ «Институт урологии НАМН Украины»

 

Травма почки

Этапы диагностики

Послеоперационный уход, диспансерное наблюдение и осложнения

Клиника и диагностика травмы почки

Консервативное лечение травмы почки

Хирургическое лечение травмы почки

Травмы почек у детей

[*]

 

Следствием извечной дискуссии о подходах к лечению урогенитальной травмы и многочисленных усилий, направленных на достижение широкого согласия по данной проблеме, явилось множество публикаций, а затем – стремление систематизации всего мирового запаса знаний и клинического опыта.

Одной из успешных попыток систематизации накопленной информации в области урогенитальной травмы стала шкала оценок степени тяжести урологических повреждений, разработанная Американской ассоциацией хирургии травм (AAST), впервые опубликованная в 1989 г. (табл.) [19]. Данная шкала имеет пять степеней тяжести повреждений, ранжируя их от ушиба или гематомы (I степень) до полного разрушения или полного нарушения целостности структуры органа (V степень). Предложенная система стадирования повреждений почки сразу же получила признание и широкое применение в научных и практических целях. Для таких органов, как мочевой пузырь и мочеточник, система AAST использовалась меньше ввиду причин, в значительной степени связанных с отсутствием специфичности известных рентгенодиагностических подходов при оценке степени тяжести повреждения. Система оценок тяжести повреждений уретры и мужских половых органов в последнее время применяется все больше, приобретая значение для прогноза после травмы.

Таблица. Шкала тяжести травмы почки1, 2

Степень тяжести

Описание

I

Ушиб или обширная подкапсулярная гематома, без разрыва тканей

II

Необширная околопочечная гематома, кортикальный разрыв

< 1 см, без экстравазации

III

Кортикальный разрыв> 1 см, без экстравазации мочи

IV

Разрыв: через кортико-медуллярное соединение в полосную систему или повреждение сегментарной почечной артерии или вены с ограниченной гематомой

V

Разрыв: размозженная почка или сосуды – повреждение или отрыв почечной ножки

1 Одобрено AAST.

2 Продвижение на одну степень для множественных повреждений до III степени.

 

О широком признании шкалы AAST свидетельствует также и факт использования ее в качестве основы рекомендаций Международного урологического общества (SIU), спонсированных ВОЗ и опубликованных в 2002 г.

Наиболее современными из подобных работ являются рекомендации Европейской ассоциации урологии (ЕAU). Опубликованные в 2004 г. рекомендации EAU представляют собой результат анализа многочисленных научных исследований последних десятилетий и синтезируют предшествующие системы AAST и рекомендации SIU по ведению больных с урогенитальной травмой.

В настоящей статье принятый за основу сокращенный текст рекомендаций EAU в редакции 2010 г. [9] дополняется широким обсуждением подходов к ведению больных с урогенитальной травмой в свете научных публикаций последних лет.

Травма почки В начало статьи

Рекомендации Европейской ассоциации урологии (2010)

Травмы почки составляют 1-5% от общего числа травм.

Этапы диагностики В начало статьи

  • Собрать анамнез: время и место инцидента, наличие операции на почках в прошлом, известные почечные нарушения.
  • Осмотр на наличие немочеполовых травм.
  • Лабораторные исследования: макрогематурия, анализ мочи с помощью тест-полосок, серийное определение гематокрита, исходного уровня креатинина сыворотки крови.
  • Селекция пациентов: больные с тупой травмой с макро- или микроскопической гематурией с гипотензией, историей травмы при быстром падении и/или со значительными сопутствующими травмами должны пройти радиологическое обследование. Гематурия любой степени после проникающей абдоминальной или торакальной травмы требует срочного применения визуализационных методов диагностики.
  • Визуализация: компьютерная томография (КТ) с или без внутривенного введения контраста является лучшим методом исследования у гемодинамически стабильных больных.

Пациентам, которым необходимо обследование, показана интраоперационная экскреторная урография (ЭУ) с болюсным внутривенным введением контраста из расчета 2 мл/кг. Ультразвуковая эхография может быть полезна во время первоначальной оценки или наблюдения выздоравливающих пациентов. ЭУ, магнитно-резонансная томография и радиоизотопная сцинтиграфия относятся к способам визуализационной диагностики второй линии. Ангиография рекомендуется в случаях, когда необходимо установить диагноз с одновременной селективной эмболизацией кровоточащих сосудов.

Показания для хирургического вмешательства включают: гемодинамическую нестабильность, увеличивающуюся или пульсирующую околопочечную гематому, разрыв или тромбоз главной почечной артерии в единственной почке (схемы 1, 2).

Схема 1. Оценка закрытой травмы почки у взрослых (Guidelines EAU – 2010 Edition)
shema_1.jpg

 

Схема 2. Оценка проникающей травмы почки у взрослых [Guidelines EAU – 2010 Edition]
shema_2.jpg

Послеоперационный уход, диспансерное наблюдение и осложнения В начало статьи

Целесообразность повторного применения визуализационных методов обследования не определена. Некоторые эксперты рекомендуют повторять проведение визуализационных методов обследования в течение 24 дней после травмы. С помощью радиоизотопной сцинтиграфии можно задокументировать функциональное восстановление почки. Диспансерное наблюдение за пациентами должно включать: физикальное обследование, анализ мочи, рентгенологическое обследование (по индивидуальным показаниям), регулярное определение артериального давления, уровня мочевины и креатинина в сыворотке крови. Долговременное наблюдение должно включать мониторинг вазоренальной гипертензии.

При наличии осложнений (кровотечение, инфекция, околопочечный абсцесс, сепсис, мочевой свищ, артериальная гипертензия, экстравазация мочи, уринома, гидронефроз, образование конкрементов, хронический пиелонефрит, артериовенозный свищ, псевдоаневризма) показано тщательное рентгенологическое исследование. Следует попробовать медикаментозное лечение и минимально инвазивные вмешательства, при необходимости открытой ревизии почки – предпринять попытку органосохраняющей операции. В некоторых случаях может возникнуть необходимость в нефрэктомии.

Клиника и диагностика травмы почки В начало статьи

Из числа больных с травмой органов брюшной полости у 10% обнаруживается повреждение почки. В 90% случаях повреждения почки являются результатом закрытой травмы. Особенности анатомического положения почек обусловливают их склонность к существенным повреждениям в результате даже кажущихся незначительными закрытых травм. Важен также и тот факт, что при закрытых травмах почки частота повреждений других органов брюшной полости достигает 33%. Проникающие повреждения почек сочетаются с огнестрельными ранениями почти всех других органов брюшной полости и примерно в 60% случаев представляют собой комбинированные травмы.

Если пациент сообщает о том, что получил сильный боковой удар, травму в результате резкого торможения, падения с высоты или проникающее ранение брюшной, тазовой и нижних отделов грудной полости, всегда следует предполагать возможность травмы почки. Гематурия – самый общий признак травмы почки, хотя ее выраженность слабо коррелирует с объемом и серьезностью повреждения.

Медицинский осмотр пациентов, попавших в группу риска по травме почки, должен включать тщательное исследование брюшной полости, спины, боковых поверхностей туловища и грудной клетки, наряду с полным исследованием мочеполовой системы. Данные, свидетельствующие о повреждении почки, включают: болезненность в области боковых поверхностей туловища, костовертебральном углу или брюшной полости, пальпаторно осязаемый отек или кровоподтек в области боковых поверхностей тела, спины или брюшной полости. Крайне важно тщательно произвести полный осмотр всего туловища при подозрении на проникающее ранение. Колотые раны, нанесенные сзади, в задне-переднем направлении по задней подмышечной линии, несут высокий риск повреждения почки, и только 12% таких повреждений обычно связаны с повреждением другого органа.

Лабораторное исследование должно включать общий анализ крови и мочи, бактериологическое исследование мочи, определение уровня электролитов, креатинина, группы и резус-принадлежности крови.

Лучевые методы диагностики занимают ведущее положение в распознавании и определении степени повреждения почки (рис. 1).

P-1.jpg P-2.jpg P-3.jpg
I степень II степень III степень
P-4.jpg P-5.jpg Рис. 1. Степени тяжести травмы почки согласно AAST
IV степень V степень

Традиционно больных с брюшной травмой и любой степенью гематурии обследуют рентгенологически в ургентном порядке. Недостатками всех методов визуализации являются высокая стоимость, радиационное воздействие, возможные аллергические или нефротоксические реакции на контраст, затраты времени и риски, связанные с невозможностью фиксации пациента. Должен существовать баланс между этими факторами и риском пропустить повреждения и замедлить постановку диагноза. С учетом рентабельности, минимизации времени проведения и потенциального вреда при рентгенологических исследованиях, несколько групп экспертов оценивало безопасность, возможность осуществления и установления более селективных подходов в рентгенологических исследованиях травм [12].

В 1985 г. группа специалистов из Сан-Франциско (США) проанализировала все случаи травмы почки и обнаружила, что подозрения на травму почки подтвердились только при наличии у пациентов проникающих травм, а в случаях тупых травм – макро- и микрогематурии или шока. Шок определялся как состояние, при котором у пациента отмечалось систолическое давление < 90 мм рт. ст. в любое время после травмы, в т.ч. во время транспортировки машиной скорой помощи. В ретроспективном обзоре 812 больных с микрогематурией, но без признаков шока, не было обнаружено каких-либо существенных повреждений почки. Все 44 случая существенных повреждений, вошедшие в эту оригинальную серию, были выявлены среди 195 больных с признаками макрогематурии или при сочетании микрогематурии и шока.

Обзор исследований охватил большой временной период, и его результаты продемонстрировали, что в группе из 2254 больных с травмой почки приблизительно одной трети пациентов диагноз был установлен с использованием средств рентгенодиагностики, а двум третям – без таковых, причем в этой группе не было пропущено никаких серьезных повреждений почки [23].

Многие исследователи модифицируют критерии визуализации, основываясь на собственном опыте и суждениях. Одни предлагают обязательно включать стандартные средства рентгенорадиовизуализации для больных с потерей сознания или изменением умственного статуса, утверждая, что потеря ценной информации о величине травмы, возможно, создает повышенный риск пропуска серьезного повреждения почки. Другие ученые предлагают расширить перечень показаний к рентгенорадиологическим исследованиям применительно к людям, пострадавшим в результате автотравмы. Этот подход позволяет избегать пропуска повреждений почечной ножки, например внутреннего разрыва почечной артерии и деваскуляризации почки, которая в 20-33% случаев может происходить без признаков гематурии. Наличие переломов длинных трубчатых костей, переломов ребер нижней части грудной клетки или переломов поперечных отростков позвонков также является показанием к расширению применения средств рентгенорадиологической визуализации [12].

Как уже отмечалось, ограничения на использование средств рентгенорадиологической визуализации у больных с макро- или микрогематурией и шоком не распространялись на пациентов с проникающей травмой брюшной полости. У лиц с проникающей травмой брюшной полости с любой выраженностью гематурии, любой степенью повреждения или подозрением на таковое необходимо применение всего арсенала средств рентгенорадиологической диагностики повреждений мочеполового тракта. Существенные проникающие ранения могут не сопровождаться гематурией, особенно если травмирована полостная система почки, что приводит к излиянию мочи в забрюшинное пространство.

При адекватном клиническом подходе в случае проникающей травмы средства лучевой визуализации в общем могут играть роль в оценке состояния и отборе пациентов для проведения консервативного лечения.

Концепция обязательной предоперационной ЭУ для демонстрации наличия двух почек до хирургического вмешательства стала менее популярной в последние годы. Вместо этого интраоперационно проводится ревизия почки и ЭУ, что особенно важно при необходимости экстренного хирургического вмешательства (рис. 2). Методики рентгенорадиологической визуализации значительно эволюционировали, начиная с изобретения и начала широкого применения КT, электронного сканирования и передачи полученного цифрового изображения в центр экстренной расшифровки и анализа информации. Благодаря таким возможностям КТ в последние годы стала золотым стандартом точности в определении степени повреждения почки (рис. 3-6).

r4.jpg r5.jpg
Рис. 3. Травма почки I степени. На КТ визуализируется гипоэхогенный участок в паренхиме правой почки
r6.jpg
Рис. 2. Металлический фрагмент в левой почке, выявленный на ЭУ Рис. 4. Травма почки II степени. На КТ визуализируется дефект паренхимы правой почки < 1 см и большая паранефральная гематома
r7.jpg r8.jpg
Рис. 5. Травма почки III степени. На КТ визуализируется дефект паренхимы левой почки > 1 см Рис. 6. Травма почки IV-V степени. На КТ визуализируется глубокий разрыв через паренхиму почки в полостную систему, который подтверждается экстравазацией контрастного вещества

Несмотря на довольно высокую диагностическую точность ЭУ (до 85%), КT имеет целый ряд важных преимуществ. Тем не менее урологи и хирурги, специализирующиеся на лечении травм, должны хорошо знать методику интраоперационной ЭУ, так как рутинное использование КT в диагностике травм не всегда повсеместно доступно, особенно когда речь идет о повседневной практике в широком ее понимании. С помощью ЭУ могут быть получены данные о наличии переломов поперечных отростков позвонков, наличии образований в мягких тканях, повреждении боковой поверхности поясничной мышцы на травмированной стороне и изменении вертикальной позиции почки. В целом, по данным ЭУ можно определить нечеткость кортикального контура почки, наличие экстравазации контрастного вещества, одностороннее снижение экскреторной функции почки. ЭУ также позволяет подтвердить наличие контралатеральной почки и дает общую информацию об объеме повреждения.

ЭУ нужно рассматривать как базовый уровень диагностики, а не средство для точного определения степени, поскольку до 20% больных с существенными повреждениями почек могут иметь нормальные данные ЭУ. Кроме того, вплоть до половины больных с нефункционирующей почкой на ЭУ могут иметь для этого другую вескую причину, в т.ч. ушиб, гипергидратацию, гипотензию или недостаточность перфузии.

Преимущества КT над ЭУ заключаются в возможности идентификации ушиба и субкапсулярной гематомы, определения расположения и глубины паренхиматозных разрывов, более надежного выявления экстравазации контраста и идентификации повреждений почечной ножки. Имеется возможность увеличить изображение околопочечного пространства и других внутренних органов (печени, селезенки, поджелудочной железы), а также изображение большого количества случаев перфораций полых органов и идентификации свободной интраперитонеальной жидкости.

Роль артериографии в определении степени повреждения почки значительно уменьшилась с тех пор, как стала популярной КТ, особенно если учитывать стоимость метода, его инвазивность, необходимость в специально подготовленном персонале. Так как использование КT для диагностики повреждений ножки стало стандартом, артериография используется здесь еще реже. Выборочно артериографию еще проводят при необходимости точно продемонстрировать артериальную анатомию почки при хирургических вмешательствах, для контроля кровотечения (рис. 7).

В Европе и некоторых других странах УЗИ брюшной полости широко используется в диагностике закрытых травм почек. В США так называемый метод фокусированного исследования для ультразвуковой оценки травмированного пациента (FAST) больше применяется для выявления интраабдоминальной жидкости, чем для определения наличия и степени повреждения паренхимы почек. Использование допплеровской техники с высокой разрешающей способностью для оценки почечной перфузии и сосудистой анатомии, возможно, расширит применение ультразвука в диагностике заболеваний почек в будущем (рис. 8).

r9.jpg r10%20.jpg
Рис. 7. Абдоминальная ангиограмма: экстравазация контраста из дистальной части левой почечной артерии
Рис. 8. Травма почки V степени. На цветной ультразвуковой допплерограмме кровоток в почке
не определяется

Консервативное лечение травмы почки В начало статьи

Основы консервативного ведения травмы почки заложены не менее 50 лет назад [23]. Несмотря на вариабельность уровня ведения травмы почки в различных медицинских учреждениях, большинство ученых поддерживает мнение, что травмы I степени и многие травмы II степени возможно вести консервативно. Результаты консервативного лечения паренхиматозных повреждений III и IV степени различаются, вместе с тем в последнее время в большинстве случаев такой подход поддерживается. Даже некоторые травмы почки V степени иногда ведутся консервативно, вместе с тем при сосудистых повреждениях V степени необходимо производить неотложную нефрэктомию. Операция на почке, безусловно, должна быть выполнена при гипотензии, вызванной кровопотерей. Согласно метаанализу 16 опубликованных работ (Santucci R.A., Fisher M.B., 2005), из 324 лиц с закрытыми травмами почки IV степени 90% больных удалось вести консервативно. Меньшинство (12,6%) требовало отсроченного оперативного лечения и очень немногие (4,6%) – выполнения нефрэктомии.

Следует заметить, что консервативный подход в лечении может успешно применяться только у отдельных пациентов с тупой травмой паренхимы V степени. Консервативное ведение закрытой травмы почки характеризуется в два раза меньшим количеством койко-дней интенсивной терапии, более чем в десять раз меньшим количеством гемотрансфузий и меньшим числом осложнений. В то же время в большинстве опубликованных рекомендаций все еще поддерживается хирургическое удаление почки при массивных закрытых повреждениях.

Протоколы консервативного лечения применяются также и при проникающих ранениях почки. Утверждение о неминуемом проведении лапаротомии после огнестрельного ранения в последнее время подвергается пересмотру. G.C. Velmahos et al. (2001) при изучении 1856 пациентов с огнестрельными ранениями брюшной полости отобрали 42% больных со стабильной гемодинамикой без перитонеальных знаков для наблюдения, которое включало периодическое абдоминальное исследование и воздержание от лапаротомии. Лапаротомия была применена только у 4% больных из исследуемой группы (чаще всего из-за развития со временем перитонеальных знаков), тогда как у 38% пациентов с огнестрельными ранениями брюшной полости – не проводилась. Убеждения, которые поддерживают агрессивное хирургическое лечение при серьезной брюшной травме, становятся более слабыми. В XXI ст. для огнестрельных ранений почки обязательная ревизия уже не является абсолютным показанием, более важным критерием отбора пациентов для операции остается состояние гемодинамики. E. Serafetinides et al. (2004) пролечили 40 (54%) человек с низкоскоростными огнестрельными ранениями почек консервативно с немногочисленными осложнениями. У 21 (40%) пациента с высокоскоростными огнестрельными ранениями V степени повреждений потребовалось выполнение нефрэктомии. Из этого следует, что высокоскоростные ранения могут быть более сложными для консервативного ведения, поскольку они приводят к более тяжелым повреждениям.

Колотые раны имеют большую перспективу консервативного ведения. Об этом свидетельствуют результаты консервативного лечения отобранных больных с колотыми ранами почки без признаков гипотензии, травмы брюшины или патологических изменений при ЭУ. Консервативное ведение не потребовало проведения оперативного лечения (отсроченных нефрэктомий) и в среднем позволило выписать пациентов из стационара на 4 сут раньше, чем прооперированных.

Если нефрэктомия не была действительно необходимой – эта травма представляется недопустимым ятрогенным повреждением. Лица, перенесшие нефрэктомию, имеют меньший клиренс креатинина, чем леченные консервативно (55 против 103 мл/мин). У пациентов с тяжелой травмой почки оперативное вмешательство на почке вдвое повышает смертность – с 8 до 16%. Частота развития острой почечной недостаточности также была выше у тех, кто перенес нефрэктомию или восстановительную операцию, по сравнению с больными, пролеченными консервативно (7 против 11%). Однако логично предположить, что повышение частоты развития почечной недостаточности после нефрэктомии может быть связано не с удалением поврежденной почки, а с сопутствующими травмами и возрастом пациентов.

Самое большое преимущество консервативного метода лечения – исключение возможности ятрогенной нефрэктомии, но при условии сохранения безопасности пациента. Так,S.M. Moudouni et al. (2001) в шесть раз уменьшили количество нефрэктомий без повышения частоты осложнений после создания системы, направленной на попытку лечения повреждений почек неоперативным путем. Подобные исследования H. Danuser еt al. (2001) показали двукратное снижение частоты оперативных вмешательств у пациентов без значительного повышения частоты осложнений или гемотрансфузий. В Огайо (США) группой исследователей консервативно были пролечены 55 пациентов с тяжелыми тупыми травмами паренхимы почки (III-V степени). Частота операций была низкой (16%), не проводилось ни одной нефрэктомии у гемодинамически стабильных пациентов. Осложнения в этой группе были минимальными, шесть (11%) пациентов из 55 нуждались в стентировании мочеточника из-за экстравазации мочи и уриномы.

Сторонники агрессивного хирургического подхода, наоборот, предполагают, что более высокая степень повреждений почек ведет к более высокой частоте нежелательных осложнений. Если же такие осложнения произойдут, значительно возрастет вероятность высокой степени деструкции почки или нефрэктомии. Хирурги полагают, что преимущество имеют ранняя диагностическая операция и быстрота заживления раны, скорость ее очистки от нежизнеспособных тканей, надежного гемостаза и восстановления повреждений полостной системы почки при ранней установке соответствующего дренажа. В таких случаях посттравматическая инфекция, риск кровотечения и мочевого затека будут минимальными.

При некоторых повреждениях оперативное лечение признано почти универсальным. Речь идет о тупой травме или проникающих повреждениях реноваскулярной ножки, повреждениях паренхимы V степени согласно шкале AAST, а также о разрывах мочеточника, почечной лоханки или полном разрыве свода чашечки. Консервативное лечение повреждений почек V стадии проводится редко. Большинство исследований показало, что 90-100% таких повреждений нуждаются в неотложной нефрэктомии. Попытки консервативного лечения истинных повреждений почек V степени не поощряются, так как пациенты при этом подвергаются высокому риску.

Больным со значительным непрерывным кровотечением из поврежденной почки при невозможности проведения или неэффективности ангиографического контроля требуется быстрое хирургическое вмешательство. При проникающих сочетанных повреждениях почек в случае неэффективности лапаротомии, особенно когда не установлена или не полностью установлена стадия повреждения до операции, широко рекомендуется хирургическое лечение.

При отборе больных для проведения консервативного лечения травм мочеполовой системы с высокой степенью повреждений применяются некоторые общие принципы. Всегда необходимо учитывать, что у таких пациентов существует риск длительного кровотечения или значительного запоздалого кровотечения, что в конечном счете все равно может привести к операции [12].

Хирургическое лечение травмы почки В начало статьи

Абсолютными показаниями к ревизии почки являются: угрожающее жизни кровотечение из почечной ножки, сочетанное с нестабильной гемодинамикой; пульсирующая паранефральная гематома (что подтверждает сосудистое повреждение V степени) и выявление затека контраста при ЭУ. Повреждение мочеточника или почечной лоханки также является показанием к репаративной операции, которая проводится в неотложном или обоснованно отсроченном (для проведения лечения других повреждений) порядке. Относительные показания для проведения ревизии почки включают сочетанные внутрибрюшные повреждения ободочной кишки или поджелудочной железы, нежизнеспособный почечный сегмент с экстравазацией мочи и стойкой уриномой с невозможностью установления стента или проведения чрескожной нефростомии [17, 23].

Непременным условием успешности хирургического лечения травмы почки является знание хирургом ее топографической анатомии и синтопии.

Почка расположена высоко и сзади в забрюшинном пространстве. По отношению к ней латерально располагается диафрагма, поперечный абдоминальный апоневроз и m. quadratus lumborum, медиально – m. psoas major. Существенное кровотечение при повреждении этих мышц и глубоких мышц спины может встречаться вследствие проникающей травмы и искажать картину при сильном кровотечении из почечной ямки. Почку облегает тонкая, но прочная фиброзная капсула, которая должна оставаться интактной в процессе выделения и иммобилизации. Так как капсула обычно отслаивается от паренхимы подлежащей гематомой, она может быть неосторожно сдернута пальцем хирурга при желании быстро выделить почку. Декапсуляции почки необходимо избегать, поскольку это затрудняет репарацию последней.

В ходе операции важно распознавание всех травмированных структур, в связи с чем хирург должен предвидеть повреждения соседних органов, основанных на топографической анатомии почки, мочеточника и траектории проникающего повреждения. Левая почка пересекается в своей передней верхней части c хвостом поджелудочной железы и сзади граничит с нижней частью селезенки. Справа двенадцатиперстная кишка непосредственно спереди примыкает к воротной вене. При оперативном лечении повреждений правой почки всегда нужно помнить о правой части толстой кишки, печени и двенадцатиперстной кишке, обычно страдающих при проникающей травме. Закрытая (тупая) травма почки справа обычно ассоциируется с разрывом печени и размозжением печеночных клеток.

При проникающей травме почки слева характерны повреждения желудка, селезенки, поджелудочной железы и правой половины толстого кишечника.

Разрыв селезенки характерен для закрытой травмы в области верхнего квадранта слева. Повреждения диафрагмы более характерны для проникающих ранений почки и менее – для закрытых травм. Левый надпочечник расположен медиально по отношению к верхнему полюсу левой почки, а правый – располагается значительно ближе к правому верхнему полюсу почки ретрокавально.

На уровне почечной ножки почечные артерии и вены присутствуют с обеих сторон. Почечная вена, артерия и почечная лоханка расположены в передне-задней позиции. Справа гонадная вена впадает в полую вену и располагается немного ниже уровня почечной ножки. Поясничная вена, которая может быть большой, часто впадает в задний отдел правой почечной вены в районе ее впадения в нижнюю полую вену. Правая надпочечниковая вена впадает непосредственно в полую вену, часто в ее заднебоковом отделе. Слева главные ветви почечной вены включают левую гонадную, вену надпочечника и одну или более поясничных вен. Этой асимметрией коллатеральных ветвей почечных вен объясняется, почему левая почечная вена может быть безопасно перевязана возле полой вены с 85% возможностью сохранения почки. В отличие от левой почки, в правой почке при перевязке правой почечной вены вероятнее всего разовьется венозный тромбоз, и почка станет нежизнеспособной.

Для уролога, занимающегося интраренальной хирургией и реконструкцией почки, также важно знание интраренальной анатомии. Артериальное кровоснабжение почки состоит из пяти сегментов: верхушечного, верхнепереднего, среднего (anteroinferior), нижнего (inferior) и заднего. Задняя ветвь артерии своим головным концом пересекает почечную лоханку, чтобы достичь сегмента. Около 25% почек снабжаются кровью через дополнительные артериальные ветви, исходящие непосредственно от аорты. Они могут входить через почечный синус или в районе верхнего или нижнего полюса. Аномалии почек и верхних мочевых путей, как например подковообразная почка и другие врожденные дефекты, должны быть знакомы хирургу, поскольку они могут повлиять на ход операции и ведение больного.

При проведении ургентной диагностической операции, предполагающей повреждение почки, при отсутствии рентгенологического обследования до операции необходимо дать оценку наличию и состоянию функции контралатеральной почки. Наиболее точную информацию обеспечивает интраоперационная болюсная ЭУ, которая в таких случаях может быть методом выбора. Ее можно провести с помощью внутривенного введения йодсодержащего контраста в дозе от 1 до 2 мл/кг с последующим получением на 10-й минуте экскреторной урограммы. В то время как ЭУ во время операции дополнительно подтверждает присутствие функционирующей контралатеральной почки, на практике иногда приходится оценивать состояние таковой, основываясь только на ее пальпации.

Если имеется повреждение сосудистой ножки почки, предполагающее наличие большой или средней гематомы по соседству с крупными сосудами, операцию необходимо начинать с контроля над центральными сосудами. В ходе срединной лапаротомии это может быть достигнуто традиционным методом рассечения задней стенки брюшной полости латеральнее аорты и индивидуальным рассечением, с последующим наложением держалок на почечные сосуды на стороне повреждения. Этого также можно достичь следующим образом: вначале медиально отодвигается толстая кишка, затем зажимается ножка в случае значительного кровотечения при вскрытии фасции Герота. В качестве альтернативы ножку или паренхиму почки можно зажать пальцем (наиболее применимо к полярным повреждениям) без индивидуального контроля над почечными сосудами. Когда поверхность фасции Герота выделена, почку полностью мобилизуют посредством широкого вертикального разреза фасции. Как уже упоминалось, при этом важно избегать неосторожного рассечения почечной капсулы. Полная мобилизация почки очень полезна, так как позволяет поднять ее в рану для полного осмотра. Если происходит значительное кровотечение во время этого маневра, на почечную артерию, почечную вену или выделенную ножку почки накладывают сосудистый зажим. Начальный разрез следует выполнять, заботясь о сохранении функции почки и объеме реконструктивных действий, которые потребуются для ее восстановления. В значительной степени это зависит от количества нежизнеспособной паренхимы, степени повреждений сети центральных сосудов, полостной системы почки и состояния пациента. Если есть перспектива сохранения травмированной почки у пациента с нестабильным состоянием, все усилия должны быть направлены на ликвидацию любого значительного внутрипочечного сосудистого повреждения, а почка может быть затампонирована мягкими салфетками. После восстановления других повреждений или во время повторной хирургической операции проводят необходимые исследования и завершают реконструкцию почки.

Если почка считается невосстанавливаемой, производят нефрэктомию. Предпочтительным считается отдельное наложение лигатуры на почечную артерию и вену во избежание потенциального развития артериовенозного свища. Производят быстрый поиск дополнительных и полярных сосудов, на которые также необходимо наложить лигатуры. При нефрэктомиях в результате травм мочеточник и смежные сосуды лигируют вблизи почки. Гонадную вену лигируют, а при необходимости отделяют с сохранением ее структуры и целостности.

В целом доля травм почек с повреждением почечных сосудов составляет приблизительно 2,5-4% патологии. Рваные раны, которые приводят к гемодинамической нестабильности, требуют неотложной нефрэктомии. Специфические состояния, такие как единственная функционирующая почка или билатеральное повреждение сосудов почки, требуют ревизии с попыткой восстановления целостности, однако операциям на почечных сосудах характерна низкая результативность (рис. 9). Наиболее эффективной является неотложная или отсроченная нефрэктомия после стабилизации состояния больного. Уровень осложнений повышается при репаративных операциях у пациентов с повреждениями V степени. Тип повреждения почечных сосудов также влияет на результат: менее благоприятный прогноз при тупой травме по сравнению с проникающим ранением, при артериальном повреждении по сравнению с венозным, при повреждениях IV степени по сравнению с V степенью [25].

op_1.jpg op_3.jpg op_2.jpg
Рис. 9. Наложение сосудистого шва при травме сосудов почки

Если планируется реконструктивная операция на почках, необходимо следовать некоторым общим правилам. После удаления гематомы проводят тщательное исследование почки для идентификации поврежденных сосудов, открытой полостной системы и нежизнеспособной паренхимы. Нежизнеспособную паренхиму тщательно иссекают. На мелкие сосуды накладывают рассасывающиеся швы 3-0 или 4-0. При достижении адекватного восстановления целостности полостной системы почки нет необходимости производить стентирование или нефростомию. Если ее восстановление является неполным, установка внутреннего стента или нефростомической трубки может снизить риск послеоперационной мочевой инфильтрации ткани и образования мочевого затека. При повреждениях полюсов производится «гильотинная» резекция почки (рис. 10). Топические гемостатики помещают в поврежденную паренхиму для улучшения гемостаза с закрытием капсулы над дефектом и гемостатическим материалом. Возможность закрытия капсулы матрасными швами или рассасывающимися валиками после санации раневой полости или резекции почки будет значительно способствовать гемостазу в паренхиме. Если закрытие капсулы невозможно либо из-за формы и расположения дефекта паренхимы, либо вследствие потери капсулы в результате повреждения или иссечения, то при проблемном гемостазе полезным может оказаться применение с гемостатической целью ткани самой почки. Для этого успешно используется также лучевой аргоновый коагулятор. Для лечения и восстановления после разрывов почек, полостной системы, мочеточника, для обеспечения гемостаза и минимизации риска послеоперационных мочевых экстравазатов могут быть использованы местные кровоостанавливающие средства и адгезивные вещества, связывающие ткани.

po_1.jpg PO_2.jpg po_3.jpg
po_4.jpg po_5.jpg
Рис. 10. Резекция почки при разрыве нижнего сегмента

Повреждения прилегающих органов, таких как печень, поджелудочная железа, двенадцатиперстная и ободочная кишки, не меняют показаний к сохранению почки, так как получены хорошие результаты восстановления почек при установленных повреждениях указанных смежных органов [2, 12]. Тем не менее желательно отделять поврежденную почку от смежного висцерального повреждения с помощью соответствующей жизнеспособной ткани. Это может быть выполнено путем укрытия почки фасцией Герота и закрытия фасциального слоя над почкой или методом использования сальника в форме лоскута на ножке.

Дренирование по поводу почечного повреждения применяют в том случае, когда имеет место повреждение полостной системы почки. При обнаружении повреждения смежного органа его полости необходимо дренировать отдельно.

Травмы почек у детей В начало статьи

Как известно, у детей почки более подвержены повреждениям, чем у взрослых, и при травме являются одним из наиболее уязвимых органов живота. Это объясняется относительно большим размером детской почки по сравнению со взрослой, относительным дефицитом паранефральной жировой клетчатки (у детей выше частота предшествующей патологии почек). В частности, у 8,3% детей с повреждениями почек имеют место уже диагностированные ранее заболевания мочеполовой системы. Причиной 23% основных нарушений функции почек у детей была закрытая травма.

Признано, что наличие макрогематурии после травмы у детей требует обязательного применения всех возможных рентгенодиагностических средств. Только у 5% больных детей основными признаками повреждения почек являются нарастающие симптомы шока, что подтверждает значимость агрессивного диагностического подхода. В абсолютном большинстве случаев может наблюдаться нормальное артериальное давление, несмотря на большую потерю крови. При этом особенно важным параметром для диагностики значительного кровотечения может быть стойкая тахикардия.

В настоящее время при диагностике травмы почек у детей диагностические подходы, признанные у взрослых, не используются. У всех детей с любой степенью гематурии после значительной травмы необходимо проводить сонографию почек. Микрогематурия с наличием более 50 эритроцитов в поле зрения при большом увеличении может считаться диагностическим критерием у детей, независимо от гемодинамических параметров.

При выявлении обширного экстравазата, расположенного медиальнее почки, или когда несмотря на адекватную экскрецию не выявляется контрастное вещество в мочеточнике и полостной системе почки, следует предположить разрушение последней. В таких случаях показана ретроградная пиелография для выяснения локализации травмы.

Следует отметить, что около 85% почечных повреждений у детей в результате закрытой травмы являются незначительными (ушибы, поверхностные разрывы паренхимы) и лечатся постельным режимом и наблюдением. Повреждения ножки составляют около 5%, повреждения паренхимы наблюдаются у 10-15% пациентов. В то же время критерии лечения травмы почек у взрослых несколько противоречивы, а между детскими урологами по поводу принятия решений о проведении операций достигнут консенсус, который основывается больше на гемодинамическом статусе, чем на данных сонографии. Обычно сильные повреждения почек в детской популяции лечатся эффективно, и неоперативный подход является нормой. Хирургическое лечение остается резервным для детей с продолжающимся кровотечением и гемодинамической нестабильностью или при неудачной попытке консервативного лечения проникающих ранений.

У детей чаще, чем у взрослых, наблюдаются форникальный разрыв, разрывы лоханочно-мочеточникового сегмента и ножки почки [12]. При полном отрыве (разрыве) форникса показана нефрэктомия, так как восстановление его практически невозможно. Разрывы места перехода почечной лоханки в мочеточник поддаются восстановлению путем анастомозирования.

Ранее имеющаяся обструкция лоханочно-мочеточникового сегмента обязывает уролога заподозрить возможность разрыва почечной лоханки. Для устранения обструктивного повреждения необходима пластическая операция. Если паренхима почки сильно пострадала вследствие долговременной обструкции, предпочтительной является нефрэктомия.

При повреждении сосудов почек вследствие проникающей или тупой травмы производят лапаротомию с целью реваскуляризации почек. Артерию почки пережимают у ее начала на аорте по направлению к почке, пальпируют артериальный пульс или оценивают ситуацию с помощью допплерографии при проведении УЗИ. Производят иссечение участка сосуда в пределах здоровых тканей и выполняют анастомоз конец в конец. При необходимости устанавливается аутотрансплантат вены или сосудистый протез. В педиатрии повреждения в виде разрывов, вовлекающие реноваскулярную ножку, требуют неотложного хирургического вмешательства. Большинству таких пациентов выполняют нефрэктомию, хотя восстановление изолированных сосудов зависит от уровня отрыва.

Разрыв (отрыв) многих ветвей синуса почки делает практически невозможным его восстановление, поэтому, как правило, такие больные также нуждаются в нефрэктомии. Крайне важным является отбор пациентов для реваскуляризации почки, так как согласно литературным данным, вероятность достижения положительного результата с помощью этой операции после повреждения является низкой.

В случаях планируемой операции по реконструкции сосудов почек очень полезно тесное сотрудничество сосудистого хирурга и уролога. В отдельных случаях разрыва интимы почечной артерии, подтвержденного артериографически, при поддержании перфузии и под радиологическим контролем может быть установлен сосудистый стент. Многие ограниченные проникающие ранения почечной вены могут быть восстановлены, в то время как при артериальных повреждениях частота нефрэктомий остается высокой. При повреждении разветвленных сосудов в случае разрыва паренхимы накладывают лигатуры. По результатам рентгенисследований, пациентов в стабильном состоянии и с интактной паренхимой отбирают для консервативного лечения. Двусторонние повреждения почек являются редкими и чрезвычайно проблематичными.

Когда не наблюдается нарастающей кровопотери и степень повреждения невелика, очень важно оценить возможность сохранения почки.

Продолжение в следующем номере

[*] Печатается с сокращениями. Полная версия в кн. «Политравма» под ред. Ф.С. Глумчера, П.Д. Фомина, Е.Г. Педаченко и др. –К.: ВСИ «Медицина», 2012.

 

В начало статьи

 

Поделиться с друзьями: