Паллиативная и поддерживающая терапия у больных прогрессирующим раком простаты

страницы: 34-37

Переверзев А.С. док.мед.н., профессор кафедра урологии, Харьковская медицинская академия последипломного образования МЗ Украины

 

Анемия при раковой опухоли предстательной железы

Компрессия костного мозга

 

Среди онкологических больных большинства урологических центров весомую долю составляют пациенты с распространенными формами рака простаты (РП).

Общеизвестно, что как в Украине, так и в России до 70% заболевших обращаются за помощью по поводу онкопатологии в стадиях Т3-Т4 при наличии метастазов [1]. В этой связи речь идет о риске прогрессии ракового заболевания и, соответственно, при этом возникают проблемы, связанные с сохранением качества жизни пациентов и назначением им лечебных мероприятий, направленных на снижение вероятности последующего развития тяжелых осложнений. Кроме того, необходимо учитывать и тот факт, что у многих больных нередко имеется множество сопутствующих заболеваний, в лечении которых, помимо специфической терапии, используется тактика психоонкологической поддержки. Согласно современной концепции, решающую роль в этом сложном процессе лечения играет мультимодальный или интердисциплинарный подход.

Основой лечения этой категории больных является обстоятельная и взвешенная оценка истории заболевания, тщательное физическое исследование с учетом выраженности симптоматики и последующего рационального выбора лечебной тактики. В каждой стадии ракового процесса простаты (локально прогрессирующего, лимфогенного или костнометастазирующего) могут возникать различные осложнения, которые необходимо прогнозировать в первую очередь.С целью снижения диагностической обременительности следует руководствоваться принципиальным соображением: как можно меньше применяемых методов исследования и как можно больше необходимой медицинской поддержки [2].

Как локально прогрессирующий, так и системно распространенный РП сопровождается многочисленными симптомами, которые приводят к отчетливому ограничению качества жизни. Рассматривая особенности возникающих осложнений и необходимость оказания паллиативной помощи, следует отметить высокую частоту обструктивных нарушений у больных местно распространенным РП. Такие затруднения при мочеиспускании возникают вследствие локальной прогрессии рака с компрессией или инфильтрацией простатической уретры (инфравезикальная обструкция) либо обусловлены распространением ракового процесса на область мочепузырного треугольника с прорастанием устьев мочеточников, а также их сдавлением ретроперитонеальным конгломератом лимфоузлов (субвезикальная обструкция). Последствиями таких обструктивных процессов является двусторонний гидронефроз, который ведет к почечной недостаточности с развитием уремии и метаболического ацидоза. На фоне хронического нарушения оттока мочи возможно присоединение мочевой инфекции с последующим развитием уросепсиса.

Каковы же оптимальные паллиативные пособия у лиц с осложнениями локально распространенного РП? При локально прогрессирующем РП инфильтрация шейки мочевого пузыря ведет к симптомам устойчивых позывов к мочеиспусканию, поллакиурии, макрогематурии с тампонадой мочевого пузыря и тазовой болью, недержанию или задержке мочи.

При инфравезикальной обструкции в случаях с одновременной макрогематурией первоначально следует использовать меры консервативного лечения с целью остановки кровотечения – форсированный диурез, эвакуация сгустков крови из мочевого пузыря, назначение кровоостанавливающих средств с обязательной фиксацией катетера a’demeure, при необходимости – переливание крови. На следующем этапе выполняется паллиативная трансуретральная резекция (ТУР) опухолевых узлов с обязательной коагуляцией кровоточащих участков.

На протяжении многих лет ТУР активно используется в лечении больных доброкачественной гиперплазией предстательной железы. В последние годы этот метод находит применение при обструктивном кастрационно-резистентном РП в качестве инфравезикальной дезобструкции [3-5]. В большинстве сообщений отмечается низкий уровень периоперационных осложнений, незначительная потеря крови, короткое время госпитализации с отчетливым устранением обструктивных затруднений при мочеиспускании. Все эти мероприятия проводятся на фоне непрерывной андрогенной блокады. Богатый опыт, накопленный в клинике, показал эффективность и безопасность ТУР в коррекции уродинамики нижних мочевых путей у пациентов с распространенными стадиями РП [6].

Следует отметить, что у тех больных, которым невозможно выполнить ТУР из-за непроходимости уретры либо отказа пациента от операции, можно наложить надлонный мочепузырный свищ как паллиативную меру, которая и сегодня представляется целесообразным вмешательством.

Ряд иных и также паллиативных подходов используется при субвезикальной обструкции. Так, при возникшем гидронефрозе, вслед за которым повышается функциональная нагрузка на почки, изначально выполняется ретроградное стентирование мочеточников. Изготовленные по новой технологии стенты со специальным угольным покрытием обладают минимальной способностью к инкрустации солями, а риск присоединения инфекции редуцируется более чем на 50% [7]. В случаях невозможности ретроградного шинирования следует под контролем УЗИ перкутанно наложить одно- или двусторонний почечный свищ. На втором этапе, спустя одну-две недели, можно попытаться использовать антеградный путь шинирования мочеточника с целью избавления пациента от наружных дренажей. В исключительно редких случаях выполняют декомпрессионные операции [2].

Основным проявлением обширного лимфогенного метастазирования являются отеки нижних конечностей, мошонки и области паховых складок. Нередко отечность достигает размеров слоновости с образованием участков изъязвления и постоянным истечением лимфы. Лечение подобного вида осложнения трудное и малоэффективное, хотя существуют предположения о выполнении лимфодренирования [8]. Для профилактики тромбообразования рекомендуется дробное введение низкомолекулярных гепаринов.

При системно прогрессирующем РП наряду с такими общими симптомами, как усталость, потеря аппетита и уменьшение веса, могут обнаруживаться костные метастазы, сопровождаясь болью или осложняясь патологическими переломами, неврологической симптоматикой вследствие сдавления костного мозга.

У больных с костнометастазирующим РП необходимо выяснить и четко документировать выпадение участков чувствительности, степень ограничения в движениях и выраженность болевого синдрома. Неврологическое обследование дает сведения об интенсивности, продолжительности, характере, локализации и распространенности боли, а также о факторах, которые ее провоцируют.

Костные метастазы РП локализуются преимущественно в нижних отделах позвоночника, тазовых и бедренных костях. Наличие оссальных очагов с достоверностью выявляется сцинтиграфией всей скелетной системы, в то время как стабильность кости, опасность перелома или имевшие место переломы четко распознаются с помощью традиционной рентгенографии или низкодозовой компьютерной томографии. Альтернативой этим радиологическим методам служит магнитно-резонансная томография (МРТ). Это исследование дает дополнительную информацию об угрожающей или возникшей миелокомпрессии. Новым способом диагностики метастазов РП является позитронно-эмиссионная томография в сочетании с компьютерной.

Большинство пациентов, страдающих от болезненных костных метастазов, испытывают отчетливое снижение качества жизни и главное – страдают от выраженной боли. Специалисты, имеющие солидный опыт назначения паллиативной лучевой терапии в лечении осложнений прогрессирующего кастрационно-резистентного РП, отмечают ее высокую эффективность и приемлемую безопасность [9]. В частности, при симптоматических костных метастазах лучевая терапия применяется в форме локального лечения, являясь методом выбора. Костные метастазы зачастую сопровождаются болью, нарушением стабилизации позвоночника или неврологической симптоматикой. При возникающей опасности переломов из-за остеолитических повреждений проводится ежедневное облучение очагов (фракционное по 4-5 Гр либо 10-12 Гр раз в 3 дня). При неосложненных костных метастазах однократное облучение в дозе 8 Гр является стандартом [2]. У пациентов с отчетливо редуцированным общим состоянием, а также у тех, у кого продленное лечение представляет очевидную нагрузку, следует применять краткосрочную радиотерапию. Результаты лечения оказываются хорошими при кровотечениях, обструкциях, а также при боли с ответом у 80-90% больных. Положительный эффект сохраняется примерно около полугода в половине случаев. При недостаточной эффективности или рецидиве возможно повторное лучевое воздействие на эту область [10, 11].

ris.jpg
Рисунок. Ступенчатая схема, предложенная ВОЗ для лечения болевого синдрома (Cancer pain relief, WHO, 1996)

Именно поэтому адекватная, индивидуально подобранная противоболевая терапия является необходимым лечебным мероприятием, способным по возможности обеспечивать каждодневное облегчение. Купирование боли должно проводиться по ступенчатой схеме, рекомендуемой ВОЗ для снятия болевого синдрома (рис.). Анальгетики следует применять перорально так длительно, как это возможно. На первом этапе используются периферически действующие анальгетики, в частности парацетамол и метамизол, или нестероидные антифлогистики, прежде всего диклофенак. Вторым этапом является назначение слабо действующих опиоидов (трамадол, дигидрокодеин), причем их дозировка может повышаться. Если не достигается необходимая аналгезия, используется комбинация неопиоидных анальгетиков с сильно действующими опиоидами (фентанил, морфин). Соответственно вся обезболивающая терапия проводится в стационарных условиях. При этом следует отметить, что, как правило, вначале лечения опиоидами у больных появляется тошнота и рвота, поэтому в первые две недели рекомендуется применять антиэметическую комедикацию.

Возникающая обстипация вследствие хронического побочного действия опиоидов лечится пролонгированным приемом препаратов на основе экстракта листьев сенны. Дополнительно на третьем (финальном) этапе рекомендуются антидепрессанты (амитриптилин, кломипрамин), а при возникновении нейропатической жгучей и продолжительной боли используются антиконвульсанты (габапентин, карбамазепин) в сочетании с кортикостероидами (дексаметазон, антифлогистики, антиэметики). Столь массивная терапия должна сопровождаться, как правило, назначением бисфосфонатов. Для терапии возникших метастатических костных повреждений принципиальным является использование медикаментозных, лучевых или оперативных методов лечения.

Анемия при раковой опухоли предстательной железы В начало статьи

Возникшая анемия при прогрессирующем РП может быть, во-первых, следствием периодически возникающих кровотечений, а во-вторых, как результат проводимой терапии (андрогенной блокады, химиотерапии, лучевого лечения). Патогенетические механизмы анемии обусловлены нарушением почечной функции (снижение синтеза и выделения эритропоэтина) либо опухолевой инфильтрацией продуктов кровообразования костного мозга.

Анемия способствует развитию целого симптомокомплекса, который определяется понятием «утомление» и включает такие проявления, как уступчивость, беспринципность, физическое истощение, усталость, психические симптомы по типу депрессии [12].

Лечение раковой анемии представляет сложную и дорогостоящую проблему. Основным его методом является проведение трансфузий эритроцитарной массы, а также прием рекомбинантного гуманизированного эритропоэтина или его дериватов. Такой вид терапии ведет к быстрому и эффективному повышению уровня гемоглобина. Однако нередки случаи непереносимости используемых при трансфузии означенных субстанций либо присоединения инфекции. Помимо этого, только 50-60% больных отвечают на лечение с постепенным повышением показателя гемоглобина. Приблизительно 20-30% пациентов нуждаются в повторных трансфузиях, а поскольку при имеющихся костных метастазах резервы костного мозга оказываются исчерпаны, терапия становится весьма дорогостоящей.

Компрессия костного мозга В начало статьи

Частым осложнением оссальных метастазов в позвоночник является компрессия костного мозга, которая, с одной стороны, обусловлена экстрадуральным ростом опухоли, а с другой – может быть вызвана патологическим компрессионным переломом. Первыми симптомами возникающих осложнений являются боль, потеря чувствительности, моторная слабость, а также признаки автономной дисфункции опорожнения мочевого пузыря, которые могут протекать долгое время незаметно. В этих случаях обязательным является незамедлительная диагностика компрессионных повреждений и их лечение, по возможности еще до появления признаков сдавления. После проведенного обследования с помощью спиральной компьютерной томографии и выявления признаков интра- и экстрадуральной компрессии больному следует назначить кортикостероиды, которые способны уменьшить перифокальный отек. В случаях выраженных симптомов компрессии, нестабильности и угрозы перелома позвоночника или прогрессирующего паралича возникают показания к нейрохирургической декомпрессии и оперативной стабилизации [13]. Алгоритм лечения неврологических повреждений у пациентов с костнометастазирующим РП представлен на схеме.

Схема. Алгоритм диагностических и лечебных мероприятий при острой неврологической симптоматике и подозрении на компрессию спинного мозга (Cella D., 2006)
shema.jpg

Новейшие исследования подтверждают преимущества оперативного лечения с последующей лучевой терапией в сравнении только с одним облучением [14]. Непосредственно при возникших признаках поперечного перелома позвоночника можно достичь отчетливого улучшения симптоматики.

Актуальный метаанализ 1542 больных показал, что после нейрохирургической интервенции они вдвое реже подвергаются радиотерапии, чем лица, которые лечатся только этим методом. При этом в дальнейшем могут самостоятельно вставать 85% пациентов после нейрохирургического вмешательства и только 64% – после лучевой терапии [14].

При прогрессировании заболевания или возникающем риске перелома больным показано нейрохирургическое лечение. Последующая стабилизация часто улучшает качество жизни и облегчает все виды дополнительного ухода за пациентами, в т.ч. и перемещение на кровати или усаживание на стул.

Литература

1. Глыбочко П.В., Аляев Ю.Г., Амосов А.В. и соавт. Опыт применения аппарата Histoscanning в ранней диагностике рака предстательной железы // Онкоурология. – 2012. – №1. – С. 72-76.

2. Mauer T., Retz M., Gschwend J.E. Palliative und supportive Therapie bei Patienten mit fortgeschrittenem Prostatakarzinom. Urologe, 2007; 46: 30-35.

3. Стецищин Р.В., Антонян И.М., Мегера В.В. Восстановление мочеиспускания у больных местно-распространенным раком предстательной железы. В кн: Конференция онкоурологов стран СНГ. – К., 2012. – С. 70.

4. Шехтман М.С., Колесников Г.П., Макаров О.В. и соавт. Трансуретральная резекция в лечении рака предстательной железы. Материалы II конгресса Российского об-ва онкоурологов. – М., 2007. – С. 64-65.

5. Пушкарь Д.Ю., Говоров А.В., Бормотин А.В., Берников А.Н. Опыт выполнения трансуретральной резеции предстательной железы у больных метастатическим раком. Материалы II конгресса Российского об-ва онкоурологов. – М., 2007. – С. 49-50.

6. Стецишин Р.В. Трансуретральна резекція в комплексному лікуванні пізніх стадій раку передміхурової залози: Автореф. дис. канд. мед. наук. – К., 2002. – 19 с.

7. Laube N., Bradenahl J., Meissner A. Plasma-deposited carbon coating on urological indwelling catheters: Preventing formation of encrustations and consecutive complications. Urologe A. 2006; 45(9): 1163-4, 1166-9.

8. Tiwari A., Cheng K.S., Button M. Differential diagnosis, investigation, and current treatment of lower limb lymphedema. Arch Surg. 2003; 138 (2): 152-61.

9. Preusser S., Putora P.M., Plasswilm L., Schmid H.P. Kastraionsresistentes Prostatakarzinom. Chirurgische und strahlentherapeutische Therapieoptionen. Urologe, 2012; 51: 27-31.

10. Chow E., Harris K., Fan G. Palliative radiotherapy trials for bone metastases: a systematic review. J Clin Oncol., 2007, 10; 25(11): 1423-36.

11. Moser L., Schubert T., Hinkelbein W. Hormone-refractory and metastatic prostate cancer – palliative radiotherapy. Front Radiat Ther Oncol, 2008; 41: 117-25.

12. Cella D. Quality of life and clinical decisions in chemotherapy – induced anemia. Oncology (Williston Park), 2006; 20: 25-28.

13. Byrne T.N., Borges L.F., Loeffler J.S. Metastatic epidural spinal cord compression: update on management. Semin Oncol., 2006; 33(3): 307-11.

14. Klimo P. Jr., Thompson C.J., Kestle J.R., Schmidt M.H. A meta-analysis of surgery versus conventional radiotherapy for the treatment of metastatic spinal epidural disease. Neuro Oncol., 2005; 7(1): 64-76.

 

В начало статьи

 

Поделиться с друзьями: