Разделы: Сексология

Лечение эректильной дисфункции у мужчин с метаболическим синдромом

страницы: 52–56

 

По мере развития человеческого общества, повышения уровня и увеличения продолжительности жизни все больше внимание специалистов привлекают заболевания, оказывающие негативное влияние на ее качество. Одним из этих заболеваний является эректильная дисфункция (ЭД). ЭД определяется как неспособность достижения и поддержания эрекции, достаточной для удовлетворительной сексуальной деятельности, и является одной из наиболее распространенных хронических патологий (Braun М., 2000). В результате проведенных эпидемиологических исследований ЭД выявлена более чем у 152 млн мужчин в мире (Ayta I.A., 1999; Braun М., 2000). Так, в Массачусетском исследовании (США) установлено 52% случаев встречаемости ЭД: легкой степени – 17,2%, среднетяжелой – 25,2% и тяжелой – 9,6% у мужчин в возрастной группе от 40 до 70 лет (Feldman Н.А., 1994; ВООЗ, 2004).

Если в начале XX в. возникновение ЭД связывали прежде всего с психогенными факторами, то в течение двух последних десятилетий стало очевидным, что у 80% больных ЭД имеет органическое происхождение (Melman А., 1995). Патогенез ЭД является многофакторным и включает артериальные, нейрогенные, гормональные, кавернозные, ятрогенные и психогенные причины (Lincoln J., 1987; Dunsmuir W.D., 1996; Chu N.V., 2001). Тем не менее в настоящее время принято считать, что органическая ЭД у большинства мужчин связана с поражением сосудов атеросклерозом (Seo К.К., 1999; Rajfer J., 2004). Доказательством тому служит то, что такие факторы риска развития атеросклероза, как артериальная гипертензия (АГ), сахарный диабет (СД), дислипидемия, малоподвижный образ жизни, ожирение и курение, часто наблюдаются у мужчин с органической ЭД (Braun М., 2000). Более того, тяжесть ЭД коррелирует с количеством и тяжестью перечисленных нарушений, а при сочетании нескольких из этих факторов риск развития ЭД повышается. Parazzini et al. (2000) доказали, что относительный риск развития ЭД у больных с АГ составил 1,4, с СД – 4,6, а при сочетании этих двух заболеваний он достигает 8,1.

Одним из значительных клинических проявлений сочетания сосудистых факторов риска является метаболический синдром (МС). Еще в конце 80-х-начале 90-х годов прошлого века при проведении крупномасштабных эпидемиологических исследований было отмечено снижение чувствительности к инсулину у людей с ожирением, СД 2-го типа и АГ, что привело к более подробному исследованию этих связей и позже – к концепции МС (Саrо J., 1991; de Fronzo R.A., 1991). Такие взаимосвязи были представлены с использованием различных терминов: «синдром X», «синдром инсулиновой резистентности», «смертельный квартет» и «множественный метаболический синдром». И только в 1988 г. Reaven описал синдром X как сочетание абдоминального ожирения, инсулинорезистентности, отсутствия толерантности к глюкозе, гиперинсулинемии, повышенного уровня липопротеинов низкой плотности (ЛПНП), гипертриглицеридемии и АГ. Автор отметил, что из этих состояний инсулинорезистентность и гиперинсулинемия могут быть основными факторами патогенеза МС.

Распространенность ЭД среди больных МС составляет 57,18%. С органической ЭД МС встречается у 46,4% пациентов. Его наличие обусловливает тяжелое течение и более раннее развитие ЭД. Из компонентов МС, оказывающих неблагоприятное воздействие на эректильную функцию, наибольшее значение имеют инсулинорезистентность, гиперинсулинемия, гипертриглицеридемия и наличие СД 2-го типа.

Основным патогенетическим механизмом развития ЭД при МС является нарушение артериального кровоснабжения кавернозных тел, вызванное эндотелиальной дисфункцией, которая сочетается с нейрогенными (42%) и гормональными (36%) патологическими изменениями. Нейрогенная ЭД у больных МС обусловлена поражением соматической и вегетативной иннервации полового члена.

Основными прогностическими факторами риска развития ЭД у пациентов с МС являются:

  • сердечно-сосудистые заболевания у близких родственников;
  • DD генотип полиморфизма гена ангиотензин-превращающего фермента (АПФ) (I/D);
  • гипертриглицеридемия;
  • СД 2-го типа;
  • ишемическая болезнь сердца.

Лечение ЭД у больных МС должно быть комплексным, которое, кроме специфической терапии, включать методы коррекции метаболических, неврологических и гормональных нарушений.

Препаратами выбора для специфической терапии ЭД являются ингибиторы фосфодиэстеразы 5-го типа (ФДЭ-5), эффективность которых зависит от характера, количества и длительности компонентов МС, степени тяжести ЭД и наличия DD генотипа полиморфизма гена АПФ (I/D):

  • при легкой и умеренной ЭД при применении всех ингибиторов ФДЭ-5 одинаково повышаются показатели эректильной функции – Международный индекс эректильной функции (МИЭФ);
  • у больных тяжелой ЭД и при наличии DD генотипа полиморфизма гена АПФ наиболее эффективный препарат – варденафил;
  • неэффективность ингибиторов ФДЭ-5 является показанием к использованию интракавернозных инъекций вазоактивных веществ или комбинированной терапии.

В настоящее время для лечения ЭД используются препараты ингибиторы ФДЭ-5.

Фермент ФДЭ-5 гидролизует циклический гуанозинмонофосфат (цГМФ) в кавернозной ткани полового члена. Ингибирование ФДЭ-5 проявляется увеличением артериального кровотока, что приводит к расслаблению гладких мышечных волокон сосудов кавернозных тел, вазодилатации и эрекции полового члена. В качестве средства для лечения ЭД Европейским агентством по лекарственным средствам (European Medicines Agency, EMEA) и Управлением по контролю за пищевыми продуктами и лекарственными средствами (FDA, США) были одобрены три мощных селективных ингибитора ФДЭ-5. Эти препараты сами по себе не инициируют эрекцию, поэтому пациенты нуждаются в сексуальной стимуляции, которая бы способствовала наступлению эрекции.

Силденафил

Первым доступным ингибитором ФДЭ-5, появившемся на рынке, был препарат силденафил (1998). Его эффективность определяется возникновением эрекции и обеспечением твердости, достаточной для вагинальной пенетрации. Силденафил начинает действовать через 30-60 мин после приема. При потреблении тяжелой жирной пищи эффективность препарата снижается вследствие более длительного всасывания. Силденафил назначают в дозе 25; 50 и 100 мг. Рекомендуемая стартовая доза – 50 мг, ее следует корректировать с учетом клинического ответа пациента на лечение и возникновения побочных эффектов. Препарат действует в течение 12 ч. В ходе одного из исследований с анализом «доза-реакция», длившегося 24 нед (Goldstein I., Lue T.F., Padma-Nathan H. еt al., 2002), об улучшении эрекции сообщили 56; 77 и 84% пациентов, получавшие 25; 50 и 100 мг силденафила соответственно, в сравнении с 25% мужчин, принимавших плацебо. Эффективность силденафила была подтверждена почти в каждой подгруппе пациентов с ЭД. Так, среди больных СД об улучшении эрекции сообщили 66,6% из них, про успешные попытки сексуального контакта – 63% в сравнении с 28,6 и 33% мужчин соответственно, которые принимали плацебо.

Тадалафил

Тадалафил начинает действовать через 30 мин после приема с максимальным эффектом примерно через 2 ч. Эффективность сохраняется до 36 ч и не зависит от приема пищи. Препарат назначают в дозах 10 и 20 мг. Рекомендуемая стартовая доза составляет 10 мг, она должна быть скорректирована с учетом клинического ответа пациента на лечение и возникновения побочных эффектов. В ходе исследования с анализом «доза-реакция», проходившего в течение 12 нед (Brock G.B., McMahon C.G., Chen K.K. et. al., 2002), улучшение эрекции отмечали 67 и 81% пациентов, получавших 10 и 20 мг тадалафила соответственно по сравнению с 35% исследуемых, принимавших плацебо. Среди больных СД 64% лиц сообщили об улучшении эрекции по сравнению с 25% мужчин контрольной группы.

Варденафил

Действие варденафила начинается через 30 мин после приема. Эффективность препарата снижается после потребления значительного количества тяжелой жирной пищи (> 57% жиров). Варденафил назначают в дозах 5; 10 и 20 мг. Рекомендуемая стартовая доза составляет 10 мг, она должна быть скорректирована при возникновении побочных эффектов, несмотря на действенность терапии. В ходе исследования с анализом «доза-реакция», длившегося 12 нед (Porst H., Rosen R. et. al., 2001), улучшение эрекции выявлено у 66; 76 и 80% участников, которые получали 5; 10 и 20 мг варденафила соответственно, в сравнении с 30% мужчин, которым назначали плацебо. Среди пациентов с СД у 72% из них отмечено улучшение эрекции по сравнению с 13% лиц, принимавших плацебо. Нежелательные реакции обычно носили мягкий характер и проходили самостоятельно при длительном применении этих препаратов (табл.).

Побочные реакции

Силденафил, %

Тадалафил, %

Варденафил, %

Головная боль

12,8

14,5

16

Покраснение лица, шеи, верхних конечностей (flashing-синдром)

10,4

4,1

12

Диспепсия

4,6

12,3

4

Заложенность носа

1,1

4,3

10

Головокружение

1,2

2,3

2

Нарушения зрения

1,9

< 2

Боль в спине

 

6,5

 

Миалгия

 

5,7

 

* Согласно данным ЕМЕА.

 

Безопасность ингибиторов ФДЭ-5

Результаты клинических испытаний показали, что использование пациентами силденафила, тадалафила и варденафила не повышает риск возникновения у них инфаркта миокарда. Ни один из ингибиторов ФДЭ-5 не привел к ухудшению самочувствия у мужчин со стабильной формой стенокардии при выполнении нагрузочных проб. Как длительное, так и периодическое использование этой группы препаратов с одинаковыми уровнями безопасности хорошо переносилось пациентами. Однако следует помнить, что назначение ингибиторов ФДЭ-5 для лечения ЭД абсолютно противопоказано в сочетании с нитратами, которые используются для лечения стенокардии. Они приводят к накоплению цГМФ и непредсказуемому снижению уровня АД и гипотонии. С учетом того, что к группе риска возникновения ЭД относятся прежде всего мужчины с МС, а также пациенты с сердечно-сосудистыми заболеваниями, ассоциируемыми с ним, при выборе препарата для лечения ЭД могут возникнуть определенные затруднения. Если вследствие приема ингибитора ФДЭ-5 у мужчины возникла боль в груди, ему следует воздержаться от введения нитроглицерина минимум на 24 ч при приеме силденафила или варденафила с периодом полураспада 4 ч и на 48 ч при применении тадалафила (период полураспада 17,5 ч).

В случае когда при приеме ингибитора ФДЭ-5 у больного развивается стенокардия, следует заменить нитроглицерин на другой препарат, пока не пройдет вышеуказанный период времени. Повторное введение нитроглицерина после применения ингибитора ФДЭ-5 возможно только через этот промежуток времени и обязательно под строгим контролем состояния пациента.

Назначение ингибиторов ФДЭ-5 одновременно с антигипертензивными препаратами (ингибиторами АПФ, блокаторами ангиотензиновых рецепторов, блокаторами кальциевых каналов, β-адренорецепторов, диуретиками) может привести к снижению АД. В целом нежелательные реакции от приема ингибиторов ФДЭ-5 на фоне гипотензивной терапии не усиливаются, даже если пациент принимает несколько антигипертензивных препаратов.

При взаимодействии ингибиторов ФДЭ-5 и α-адреноблокаторов при определенных условиях может развиться ортостатическая гипотензия:

  • силденафил в дозе 50 или 100 мг нельзя принимать в течение 4 ч после приема α-адреноблокаторов. Это ограничение не распространяется на прием силденафила, 25 мг;
  • в США варденафил абсолютно противопоказан к применению с α-адреноблокаторами;
  • одновременное назначение варденафила с тамсулозином не связано с возникновением клинически значимой гипотензии;
  • тадалафил противопоказан пациентам, принимающим α-адреноблокаторы, за исключением тамсулозина, 0,4 мг.

Агонисты дофамина

Препаратом 1-й линии терапии при лечении ЭД также является апоморфин – агонист дофамина, который осуществляет стимулирующее влияние на ответственные за эрекцию D1 и D2-рецепторы в гипоталамусе. Его назначают при необходимости сублингвально в дозе 2 и 3 мг. Вследствие быстрого всасывания препарата 71% случаев эрекции наступает через 20 мин после приема. Наиболее частыми побочными реакциями являются тошнота (7%), головная боль (6,8%) и головокружение (4,4%). Они носят мягкий характер и обычно проходят самостоятельно. Апоморфин не противопоказан лицам, принимающим антигипертензивные препараты или нитраты. Одним из преимуществ его использования является безопасность. Кроме того, его можно назначать пациентам, у которых имеются противопоказания к лечению ингибиторами ФДЭ-5 (например необходимость терапии препаратами нитратов). Однако апоморфин не лицензирован к использованию в качестве препарата для лечения ЭД в Украине и не одобрен FDA.

Средства для наружного применения

Некоторые вазоактивные препараты (2% нитроглицерин, гель 15-20% папаверина, раствор или гель 2% миноксидила) используют для местных аппликаций на половой член. С целью улучшения поглощения препаратов через толстую и плотную белковую оболочку кавернозных тел используют комбинацию вазоактивных препаратов с усилителями абсорбции. Сочетание 1% геля альпростадила с усилителем чрескожной абсорбции (5% Soft Enhancement of Percutaneous Absorption, SEPA) способствует достижению эрекции, достаточной для вагинальной пенетрации, у 38,9% пациентов по сравнению с 6,9% мужчин, принимавших плацебо. Нежелательные реакции проявлялись покраснением кожи и ощущением жжения. Также существует определенный риск возникновения побочных эффектов у полового партнера (гипотония, головная боль), что связано с возможностью всасывания препарата через слизистую оболочку влагалища.

Эффективным методом лечения ЭД является применение вакуумных устройств, при помощи которых создается отрицательное давление в кавернозных телах полового члена. Вследствие этого к ним усиливается приток крови, специальное кольцо ограничивает венозный отток, что обеспечивает эрекцию продолжительностью до 30 мин. Как терапию 2-й линии (в случае неэффективности использования пероральных препаратов) назначают интракавернозные инъекции и трансуретральное введение вазоактивных препаратов (альпростадила). При неэффективности консервативного лечения как терапия 3-й линии может быть рекомендовано протезирование полового члена, что поможет надолго решить проблему ЭД.

Среди альтернативных лекарственных средств, которые могут с успехом применяться при лечении ЭД у пациентов с МС и АГ, в последние годы особое внимание специалистов привлекают препараты, содержащие сапонины фуростанолового ряда, в частности экстракт якорцев стелющихся – Tribulus terrestris L. (ТТ).

Кроме доказанной эффективности при лечении ЭД, одним из главных преимуществ применения экстракта ТТ является отсутствие выраженных побочных эффектов, положительное влияние его на липидный профиль и возможность сочетания с препаратами для лечения АГ. В ряде исследований доказана эффективность экстракта ТТ в нормализации липидного обмена (дислипопротеинемии), снижении общего холестерина и ЛПНП. Также экстракт ТТ обладает тонизирующим действием на весь организм в целом.

A. Adimoelja и P. Ganeshan Adaikan в 1997 г. провели мультицентровое плацебо-контролируемое рандомизированное клиническое исследование, в котором была доказана эффективность применения протодиосцина, содержащегося в экстракте ТТ, при лечении мужского бесплодия и ЭД. В частности, было доказано, что применение экстракта ТТ способствует улучшению сексуального влечения в 60% случаев при ЭД. Поскольку улучшение сексуальной функции сопровождается значительным повышением уровня дегидроэпиандростерона (ДЭАС) у этих же пациентов, авторы исследования предположили, что повышение полового влечения у них было связано с преобразованием протодиосцина, активного ингредиента экстракта ТТ, в дегидроэпиандростерона сульфат (ДЭАС-С). Роль ДЭАС-С в улучшении общего самочувствия и различных показателей мужского здоровья была изучена на группе пациентов с ЭД и СД в сравнении со здоровыми мужчинами. Корреляция показателей сексуальной функции с уровнем ДЭАС свидетельствует о их прямой зависимости. Согласно теории, высказанной исследователями, повышение уровня ДЭАС-С в сыворотке крови должно было положительно отразиться на сексуальной функции у пациентов с ЭД. Эта гипотеза нашла подтверждение в проведенных клинических испытаниях – лечение с применением экстракта TT способствовало улучшению таких показателей, как частота успешного полового акта у мужчин с ЭД – у диабетиков и недиабетиков. Так, уже на 10-й день лечения 60% пациентов с ЭД отметили улучшение объективных и субъективных показателей эрекции. При этом улучшение сексуальной функции сопровождалось повышением уровня сывороточного ДЭАС-С у пациентов с ЭД. Предполагается, что механизм действия препаратов, содержащих экстракт ТТ, состоит в восстановлении целостности клеточной мембраны и улучшении ее функции, что на клеточном уровне влияет на улучшение кровообращения, повышение показателей мужского здоровья, а также способствует повышению полового влечения.

Для оценки эффективности препарата, содержащего экстракт ТТ, применяемого в терапии ЭД, проводились исследования на приматах, кроликах и крысах, у которых была смоделирована ЭД. Экстракт TT вводили приматам внутривенно болюсно в дозе 7,5; 15 и 30 мг/кг. Интактным кроликам и крысам вводили 2,5; 5 и 10 мг/кг экстракта TT внутрь в течение 8 нед. Кроме того, изучали действие препарата на двух группах кастрированных крыс. Одна часть этих животных получала тестостерона ципионат 10 мг/кг подкожно (два раза в неделю в течение 8 нед), другая – экстракт TT внутрь (5 мг/кг ежедневно в течение 8 нед). Образцы крови были проанализированы на содержание тестостерона, дигидротестостерона (ДГТ) и ДЭАС с использованием методов радиоиммунного анализа. У приматов было отмечено повышение уровня тестостерона (52% случаев), ДГТ (31%) и ДЭАС (29%) на 7,5 мг/кг, что являлось статистически значимыми. У интактных кроликов уровень и тестостерона, и ДГТ был выше по сравнению с контрольной группой, однако только лишь повышение уровня ДГТ (на 30 и 32% соответственно в группах, получавших по 5 и 10 мг/кг экстракта ТТ) было статистически значимым. В группе кастрированных животных, которым назначали тестостерон и экстракт TT, отмечалось повышение содержания тестостерона на 51 и 25% соответственно, что являлось статистически значимым. По-видимому, такой эффект от приема экстракта TT поясняется наличием в нем протодиосцина, что способствует повышению уровня некоторых половых гормонов. По мнению авторов исследования, применение экстракта TT может оказаться полезным при лечении мягкой и умеренной ЭД (Gauthaman K., Ganesan A.P., 2008).

Таким образом, можно сделать вывод, что лекарственные средства, содержащие экстракт ТТ, являются препаратами выбора в терапии ЭД мягкой и умеренной степени тяжести, при дислипопротеинемиях, для повышения общего тонуса организма.

Особенно актуальным является назначение препаратов, содержащих экстракт ТТ, в тех случаях, когда речь идет о пациентах с сочетанной патологией, преклонного возраста, с нарушениями функции печени и почек, имеющих противопоказания к приему других препаратов для лечении ЭД.

 

Литература

1. Гамидов С.И. Эректильная дисфункция у больных с метаболическим синдромом: эпидемиология, патогенез, диагностика, лечение и профилактика: автореф. дис. / С.И. Гамидов. – М., 2007.

2. Wespes E. Guidelines on Male Sexual Dysfunction: Erectile dysfunction and premature ejaculation / E. Wespes, E. Amar, I. Eardley et al. – European Association of Urology, 2009.

3. Sun W., Li H., Yang S.J. A triterpene saponin from Tribulus terrestris attenuates apoptosis in cardiocyte via activating PKC signalling transduction pathway //J Asian Nat Prod Res. – 2008. – № 10(1-2). – Р. 39-48.

4. Phillips O.A., Mathew K.T., Oriowo M.A. Antihypertensive and vasodilator effects of methanolic and aqueous extracts of Tribulus terrestris in rats // J Ethnopharmacol. – 2006. – № 104(3). –Р. 351-5.

5. Aggarwal A., Tandon S., Singla S.K., Tandon C. Diminution of oxalate induced renal tubular epithelial cell injury and inhibition of calcium oxalate crystallization in vitro by aqueous extract of Tribulus terrestris // Int Braz J Urol. – 2010. – № 36(4). –Р. 480-8.

6. Berkman Z., Tanriover G., Acar G. et al. Changes in the brain cortex of rabbits on a cholesterol-rich diet following supplementation with a herbal extract of Tribulus terrestris // Histol Histopathol. – 2009. –№ 24(6). – Р. 683-92.

7. Gauthaman K., Ganesan A.P. The hormonal effects of Tribulus terrestris and its role in the management of male erectile dysfunctionan evaluation using primates, rabbit and rat // Phytomedicine. – 2008. – № 15(1-2) –Р. 44-54.

8. Al-Bayati F.A., Al-Mola H.F. Antibacterial and antifungal activities of different parts of Tribulus terrestris L. growing in Iraq // J Zhejiang Univ Sci B. – 2008. – № 9(2). – Р. 154-9.

9. Adimoelja A.and Ganeshan P. Protodioscin from herbal plant Tribulus terrestris L improves themale sexual functions, probably via DHEA // Int. J. Impotence Research. – 1997. – Vol. 9, supp 1.

 

Подготовила Ольга Горголь

 

В начало статьи

 

Поделиться с друзьями: