Урология в Украине: основные достижения, стратегии развития и перспективы

страницы: 5–10

 

Периоды развития сексологии

Лечение ПЭ

 

В Одессе в сентябре 2010 г. состоялся съезд Ассоциации урологов Украины, в котором принимали участие ведущие специалисты страны и зарубежные гости. Съезд проходил в виде пленарных и секционных заседаний, где обсуждались самые актуальные вопросы, касающиеся современной урологии, достижений и перспектив ее развития. Также было представлено много стендовых докладов. Практически все докладчики отмечали, что в Украине за последние годы урология как наука очень продвинулась в своем развитии. Так, на практике стали более активно использовать мировой передовой опыт и современные научно-технические разработки, улучшились показатели работы урологической службы. Масштабные научные форумы, каковым является данный съезд урологов, чрезвычайно важны для специалистов, поскольку дают возможность поделиться собственными знаниями с коллегами и получить ответы на актуальные вопросы, возникающие в практической деятельности врача-уролога.

DSC_6047m.jpgПленарное заседание съезда урологов открыл д.мед.н., профессор, академик АМН Украины, президент Ассоциации урологов Украины, директор ГУ «Институт урологии НАМН Украины» А.Ф. Возианов. Он сообщил слушателям о состоянии урологической службы в Украине на современном этапе, ее достижениях и перспективах, направлениях развития в ближайшем будущем.

Докладчик отметил, что за последние 20 лет в в показателях работы урологической службы наметился сдвиг, который свидетельствует об улучшении показателей в отрасли. Это дало возможность выявить слабые места и недостатки в организации урологической помощи и обозначить дальнейшую стратегию развития урологии в нашей стране.

За последние 10 лет произошли определенные изменения в структуре урологической патологии. Так, по данным статистики, уровень урологической заболеваемости инфекционного генеза снизился (в 2-4 раза), а мочекаменной болезни и доброкачественной гиперплазии простаты, наоборот, повысился. При этом настораживает тот факт, что эти заболевания носят рецидивирующий характер. Вследствие этого могут повышаться показатели инвалидизации и смертности. Также вызывает обеспокоенность то, что в последние годы резко увеличилось число регистрируемых случаев мужского бесплодия (с 17,2 до 31,5 случая на 100 тыс. человек взрослого населения).

А.Ф. Возианов подчеркнул, что на современном этапе крайне важно разработать и внедрить в национальном масштабе программы скрининга онкологических заболеваний (рака простаты) у мужчин.

Как один из основных положительных моментов, касающихся состояния урологической службы в Украине, докладчик отметил повышение показателя пятилетней выживаемости среди онкологических пациентов в течение последних лет, что свидетельствует о достижениях в использовании методик консервативного и хирургического лечения. Также позитивным моментом является то, что при почти двукратном повышении оперативной активности в период за 2000-2009 гг. (операции на почках и мочевыводящих путях) послеоперационная смертность снизилась на 62,5%.

По мнению академика Возианова, перспективами развития урологической службы в Украине являются разработка новых методов хирургического лечения и диагностических методик, а также улучшение показателей работы фармацевтической отрасли. Так, в течение ближайших двух десятилетий ожидается появление более эффективных ингибиторов ангиогенеза, ингибиторов киназ и антагонистов факторов роста, которые применяются в лечении различных новообразований мочеполовой системы. Кроме того, докладчик отметил, что внедрение и более широкое использование лапароскопических методик операций (в т.ч. с применением робототехники), а также расширение списка показаний к проведению таких операций открывают новые перспективы в урологии.

Garp123m.jpgДоклад на тему «Новые вехи в развитии сексологии» представил д.мед.н., профессор, генеральный директор Украинского института сексологии и андрологии, руководитель клиники сексопатологии и андрологии ГУ «Институт урологии НАМН Украины» И.И. Горпинченко, в котором были изложены сведения о сексологии как в историческом аспекте, так и новейшие ее достижения на современном этапе.

Что такое сексология? Чем отличается сексология от других дисциплин? Как она перекликается с андрологией и в чем ее специфичность? Сексология – это интегральная наука, предметом изучения которой является и мужчина, и женщина, т.е. супружеская или сексуальная пара. Данная дисциплина имеет свою историю, в которой условно можно выделить несколько периодов развития.

Периоды развития сексологии В начало статьи

  • Доисторический (1 млн-100 тыс. лет до н.э.). Начальный этап развития культуры, первые ее проявления, в которых находили отражение особенности поведения мужчины и женщины. В первобытном обществе сексуальное поведение объединяло мужчину и женщину в группу, семью, непосредственно с ним связано рождение детей и продолжение рода. Все эти явления находят отражение в наскальной живописи.
  • Период наблюдения и донаучных исследований (китайская, индийская, арабская культуры). Возникновение различных мифов о сексе и сексуальности; некоторые из них дожили до наших дней, однако не имеют под собой научного обоснования.
  • Этап досексологических знаний (ХIХ век) – достаточно благоприятный период, когда развитие многих наук и дисциплин способствовало накоплению знаний, которые оказали существенное влияние на формирование сексологии как новой дисциплины.
  • Период сексологических знаний. Понятие «сексология» впервые ввел в 1907 г. немецкий врач-дерматолог и сексолог Иван Блох в монографии «Сексуальная жизнь нашего времени» (Das Sexualleben unserer Zeit). В предисловии к своей книге автор определяет сексологию как междисциплинарную отрасль научного знания. При этом уже тогда отмечалось, что «фундаментом» для становления сексологии является не только биология, но и взаимосвязь между культурой, этносом, социологией, взаимодействие которых с медициной и привело к появлению новой науки.
  • Наивно-механистический период. Влияние представлений, господствовавших в то время, ощущается и по сей день, поскольку у урологов до сих пор бытует мнение, что наличие локальной патологии мужских половых органов напрямую обусловливает появление сексуальной дисфункции. Однако современные знания в этой области говорят о том, что проблема появления нарушений сексуальной функции чаще всего лежит далеко за плоскостью одного только лишь урологического диагноза.
  • Энциклопедический этап характеризуется накоплением знаний.
  • Параметрический период. Любая наука переживает новый виток развития после того, как обогащается эффективными методами диагностики.

В настоящее время сексология переживает период, когда в науке используется системный подход, для которого характерно рассмотрение сексуальности с точки зрения структурного анализа. Основоположниками данного подхода являются Г.С. Васильченко и В.В. Кришталь.

С возникновением сексологии предметом ее изучения являлись не отдельно взятые женщина или мужчина, а особенности их взаимоотношений. С точки зрения докладчика, деление сексологии на «мужскую» и «женскую» неоправданно и является весьма условным, поскольку следует говорить о сексуальных расстройствах супружеской или сексуальной пары. Так, когда идет речь о нарушениях эрекции, необходимо отметить, что это только лишь один из механизмов, который чаще всего выходит из строя. На самом деле множество людей с такой патологией живет очень счастливо, ведь их отношения строятся на взаимопонимании. Поэтому мы всегда должны помнить, что проблемы касаются обоих партнеров, и именно это является объектом изучения.

Внедрение объективных методов оценки различных показателей, определяющих половую функцию, является важным этапом в развитии сексологии. Вполне закономерно и объяснимо желание врачей-урологов и сексологов определить параметры, с помощью которых можно было бы измерить сексуальность человека (например размеры полового члена, его твердость, длину и т.д.). В связи с применением объективных методов диагностики появляются принципиально новые взгляды на роль психического, соматического и соматогенного факторов в этиологии сексуальных расстройств. Так, в учебниках и руководствах, написанных 20 лет назад, сказано, что около 80-90% сексуальных расстройств являются психогенными (так называемая психогенная половая дисфункция). Такие взгляды на природу половой дисфункции были обусловлены тем, что врачи-сексологи при постановке диагноза чаще всего вынуждены были опираться на данные анамнеза (собранного со слов пациента) и ориентироваться на довольно субъективные сведения, напрямую зависящие от того, как именно пациент рассказывает о себе, чему он придает значение в развитии сексуального расстройства. С внедрением в сексологию современных и объективных методов диагностики (определение уровня гормонов, их соотношения, измерение кровотока в половом члене, определение различных видов чувствительности и др.) произошла переоценка взглядов на этиологию и патогенез сексуальной дисфункции. Так, в настоящее время считается, что до 60% случаев развития полового расстройства имеют соматическую природу.

Безусловно, революцией в сексологии явилось открытие виагры. Так, трактовка механизма образования и роли оксида азота в появлении эрекции – это переворот не только в сексологии, но и вообще в медицине. В результате этого открытия изменилось отношение людей к сексу. Стало понятно, что о половой жизни и связанных с ней проблемах, равно как и о путях их решения, необходимо говорить открыто. Ведь проблемы реально существуют. Например, по результатам исследований, проведенных в США, в настоящее время от эректильной дисфункции (ЭД) страдает около 150 млн мужчин (16%), а в течение ближайших 25 лет этот показатель может удвоиться (MkKinlay, 2000). При этом лишь 10% пациентов обращается за помощью к специалистам (урологам, андрологам). Остальные 90% больных не охвачены вниманием врачей и пытаются самостоятельно решать свои проблемы. Открытие механизмов действия оксида азота не только вызвало большой интерес общественности, но и побудило специалистов к изучению механизмов возникновения эрекции на биохимическом, генетическом, молекулярном уровнях. На сегодняшний день есть все основания полагать, что научные изыскания, связанные с применением виагры, будут продолжены.

Кроме того, в последние годы появилось много исследований, касающихся роли секса в жизни человека. Так, проведенный недавно глобальный опрос относительно качества секса показал, что 57-58% респондентов не удовлетворены их сексуальной жизнью, и с возрастом это число увеличивается. Так, в возрастной группе от 25 до 39 лет половой жизнью не удовлетворены 53% мужчин и 54% женщин, в группе от 40 до 59 лет – 59 и 61%, от 60 до 74 лет – 62 и 63% соответственно.

При этом каждый второй мужчина не получает полного удовлетворения от секса, каждый четвертый заинтересован в улучшении сексуальной жизни, а 36% мужчин сообщили, что они не всегда могли достичь и удержать на необходимом уровне эрекцию во время полового акта.

И.И. Горпинченко в своей лекции также отметил наиболее актуальные проблемы, касающиеся половой дисфункции. По данным ряда исследований, около 64% мужчин во всем мире считают, что достаточная твердость полового члена в состоянии эрекции очень важна для достижения сексуального удовлетворения. Менее всего этим вопросом озабочены немцы (48% мужчин), более всего – жители Бразилии (98%). Интерес к этой проблеме способствовал появлению различных шкал для оценки качества эрекции. Кроме того, R. King et al. (9-th Congress of the European Society for Sexual Medicine, 2006, Vienna, Austria) показали, что удовлетворенность половой жизнью и любовными отношениями, а также общим состоянием здоровья напрямую зависит от твердости эрекции; причем это касается обоих партнеров.

По мнению докладчика, такой механистический подход к оценке роли твердости полового члена в достижении сексуального удовлетворения не вполне уместен, поскольку в этом вопросе гораздо важнее ощущение счастья, чувство величайшего удовольствия, гармонии и т.д. Кроме того, существуют другие, не менее важные, показатели, характеризующие сексуальность человека. Поэтому данные вышеупомянутого исследования необходимо рассматривать и с другой точки зрения, т.е. можно допустить, что существует обратная связь, и именно любовь влияет на качество эрекции. Ведь если мужчину и женщину объединяет чувство любви, возможно, именно это является необходимым условием возникновения полноценной эрекции.

Кроме того, согласно результатам опросов, для 93% мужчин продолжительность сексуального наслаждения и длительность эрекции одинаково важны. Однако до 2009 г. основной акцент в лечении сексуальной дисфункции делали лишь на достижении достаточной твердости полового члена при эрекции.

Длительность эрекции (ДЭ) – период времени,в течение которого удерживается эрекция достаточной выраженности для осуществления полового акта.

Измерение ДЭ производится с момента достижения необходимой выраженности эрекции полового члена для введения во влагалище и до последующего изъятия из оного.

Увеличение ДЭ – необходимое условие для более продолжительного полового акта и важный показатель эффективности лечения ЭД. Так, средняя длительность полового контакта у мужчин, не страдающих ЭД, колеблется в пределах от 9,2 до 10,1 мин. Результаты исследований показали, что мужчины испытывают наибольшее удовольствие от секса, который длится> 10 мин.

Согласно данным опроса, проведенного среди сексопатологов, продолжительность полового акта 7-13 мин была определена как наиболее желательная. По мнению специалистов, половой контакт в течение 10-30 мин определялся как слишком длительный, 1-2 мин – чрезвычайно короткий.

В недавно проведенном исследовании ENDURANCE изучали эффективность варденафила (левитры, Bayer) – ингибитора фосфодиэстеразы 5-го типа (ФДЭ-5) у мужчин с ЭД. ДЭ определяли как время от момента появления эрекции с достаточно твердым состоянием для вагинальной пенетрации (пуск секундомера) до момента извлечения полового члена после успешного завершения полового акта (остановка секундомера). ENDURANCE было первым клиническим исследованием, в котором изучалась ДЭ, достаточная для успешного завершения полового акта, и где она выступала первичной контрольной точкой оценки эффективности лечения ЭД. При этом было установлено, что применение левитры способствовало увеличению ДЭ в 2-3 раза (в сравнении с плацебо), приводящему к увеличению количества успешных половых актов, завершившихся оргазмом и удовлетворенностью сексуальными отношениями в целом. Кроме того, левитра имеет благоприятный профиль безопасности и эффективности у пациентов с ЭД даже при наличии сопутствующих заболеваний, таких как сахарный диабет (СД), сердечно-сосудистая патология, абдоминальный тип ожирения.

Следующей проблемой, с которой специалистам приходится сталкиваться в своей практике, является преждевременная эякуляция (ПЭ), распространенность которой составляет 20-30%. Вместе с тем лишь 1-12% мужчин обращаются с этой проблемой за медицинской помощью. Это свидетельствует о том, что такие пациенты часто адаптируются к ситуации, находя общий язык с сексуальной партнершей. С точки зрения И.И. Горпинченко, в ближайшее десятилетие в сексологии должен произойти прорыв в решении этой проблемы.

ПЭ – это состояние, когда мужчина не способен контролировать продолжительность полового акта, достаточную для сексуального удовлетворения обоих партнеров (МКБ 10). Таким образом, сексуальное расстройство – это, прежде всего, нарушение взаимной адаптации партнеров. Однако если между партнерами существуют любовь и взаимопонимание, они приспосабливаются к любым особенностям секса. Именно в тот момент, когда партнеры в силу тех или иных причин перестают адаптироваться, они вынуждены обратиться за помощью к сексологу (Journal of Sexual Medicine).

Ускорение эякуляции обусловлено такими факторами:

  • повышенной возбудимостью спинального уровня регуляции эякуляции;
  • патологической афферентной импульсацией со стороны рефлекторных зон половых органов;
  • патологической импульсацией из надсегментарного уровня регуляции (при наличии вегетативных и эмоциональных нарушений);
  • патологической импульсацией из коры головного мозга вследствие формирования устойчивого патологического условного рефлекса (вегетативные и эмоциональные нарушения отсутствуют);
  • гиперпролактинемией.

Лечение ПЭ В начало статьи

  • Местная терапия (использование презервативов с анестетиками, мазей с местноанестезирующими средствами) – позволяет увеличить время полового контакта в среднем на 30%. При отказе от дальнейшего лечения возникает полный регресс ПЭ.
  • Секс-терапия (техника сжимания по Мастерсу и Джонсону, техника «стоп-старт» Джеймса Семанса). Эти методы следует применять один раз в день по 15-30 мин, несколько раз в неделю.
  • Фармакотерапия (нейролептики, производные бензодиазепина, α-адреноблокаторы, ингибиторы ФДЭ-5).
  • Хирургическое лечение (обрезание [циркумцизия], пересечение чувствительных нервов полового члена с последующим их сшиванием).

На сегодняшний день золотым стандартом этиопатологического лечения ПЭ является использование селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (СИОЗС) (Colpi G., Weidner W., Jungwirth A. еt al., 2004). Существует три подтипа рецепторов серотонина (5-гидрокситриптамина) – 1А, 1В, 2С, которые, как предполагается, оказывают влияние на эякуляцию.

Применение СИОЗС повышает содержание серотонина как в синаптической щели нейронов головного мозга, так и вокруг соматодендрических серотонинергических рецепторов подтипа 1А в клетках организма. Повышение уровня серотонина приводит к изменению чувствительности пре- и постсинаптических серотонинергических рецепторов всех подтипов, влияя тем самым на экспрессию генов. Поскольку механизм их действия изучен недостаточно, требуется проведение исследований в этом направлении. Также до сих пор не исследовано, почему не все СИОЗС способны одинаково ингибировать эякуляцию. Поэтому необходимо дальнейшее изучение механизмов действия препаратов этой группы с целью успешного клинического их применения у пациентов с ПЭ.

Целью исследования, представленного в докладе, являлось изучение эффективности ингибиторов ФДЭ-5 и сертралина в комплексном лечении больных ЭД и ПЭ. Для этого использовали базовую терапию (повышение частоты половых актов, местное лечение, психотерапию, секс-терапию с применением техник Мастерса и Джонсона или Джеймса Семанса, противовоспалительную терапию по показаниям) и патогенетическую (применение сертралина 50 мг 1 раз в сутки, ингибиторов ФДЭ-5 2-3 раза в неделю). Результаты лечения представлены в таблице.

Стадия

Средняя длительность полового акта, мин

Улучшение качества половой жизни (международный индекс эректильной функции)

До лечения

1,6 + 0,2

2,2

После лечения

6,8 + 1,2

6,8

По мнению И.И. Горпинченко, еще одним прорывом в сексологии в последнее десятилетие являются достижения в изучении механизмов старения человека и определение так называемого патологического климакса у мужчин (частичного андрогенного дефицита) как причины появления сексуальных расстройств. Следует напомнить о том, что этот процесс генетически детерминирован, и его наступление закономерно и неизбежно. Проблема заключается в том, что у части людей по тем или иным причинам старение начинается внезапно, причем оно происходит гораздо быстрее и более болезненно. У некоторых мужчин, напротив, это происходит медленно и сбалансированно – постепенно снижается интеллект и продуктивность мышления, исчезает активный интерес к окружающему миру и сексуальной жизни. При этом возрастные изменения протекают органично и безболезненно. Частичный андрогенный дефицит у стареющих пациентов – это состояние, при котором уровень свободных андрогенов резко снижается, обусловливая клинические проявления климакса, что в свою очередь приводит к возникновению ряда изменений в организме. В настоящее время проблемам старения и позднего гипогонадизма у мужчин уделяется много внимания – ежегодно в Европе проводятся заседания научных обществ и конференции, посвященные основным аспектам и проблемам старения и заболеваниям, характерным для этого периода жизни.

ris(4).jpg
Рисунок. Распространенность проявлений дефицита тестостерона у мужчин в разных возрастных группах (%) (Araujo et al., 2007)

Поздний гипогонадизм – это клинико-биохимический синдром, связанный с возрастом и характеризующийся низким уровнем андрогенов с/без снижения чувствительности рецепторов к ним, что сопровождается существенным изменением качества жизни и неблагоприятно влияет на функцию многих органов (рисунок).

Одним из ярких проявлений гипогонадизма вообще и в частности позднего гипогонадизма у мужчин является ожирение. В последние годы распространенность этого заболевания среди мужчин повысилась в сравнении с женщинами. Так, ожирением (индекс массы тела [ИМТ]> 30) страдают 34% мужчин и 30% женщин, а тяжелым ожирением (ИМТ> 40) – 82 и 56% соответственно.

Касаясь вопроса андрогенного дефицита у мужчин, важно упомянуть ишемическую болезнь сердца (ИБС) как кардиальное проявление патологического климакса у мужчин. Так, в возрасте старше 45 лет распространенность ИБС среди мужчин выше в сравнении с женщинами (Center for Disease Control Statistics, 2003). Кроме того, 64% мужчин с ЭД имеют хотя бы одно или более сопутствующих заболеваний (артериальную гипертензию, ИБС, гиперхолестеринемию, СД, депрессию).

С возрастом концентрация общего и свободного тестостерона снижается (причем содержание последнего снижается намного быстрее), а глобулина, связывающего половые гормоны, – медленно повышается. При этом уровень тестостерона снижается равномерно и постепенно, независимо от половой конституции. Однако поскольку концентрация этого гормона у мужчин со слабой половой конституцией изначально ниже, то критически низкие значения его содержания у таких пациентов достигаются раньше, и к 40 годам эти больные имеют вышеуказанные проблемы со здоровьем. Таким образом, от возникновения ранней сексуальной дисфункции в определенной степени застрахованы мужчины с более половой конституцией.

Так, по результатам опроса среди 353 урологов и эндокринологов из шести стран мира (Германия, Испания, Великобритания, Бразилия, Корея, Саудовская Аравия), наиболее типичными клиническими проявлениями дефицита тестостерона в организме мужчины являются: ЭД (51%), усталость (39%), мышечная слабость, снижение силы (17%), ухудшение общего самочувствия и настроения, депрессия (14%), уменьшение мышечной массы (9%), потеря волос (9%), инсулинорезистентность и СД 2-го типа, остеопороз, угнетение гемопоэза, сердечно-сосудистые расстройства, приливы жара, абдоминальное ожирение, нарушение метаболизма.

Принципы применения гормонотерапии в сексопатологии и андрологии

  1. Обоснованность гормонотерапии.
  2. 2. Предварительная санация органов, в которых происходит обмен андрогенов.
  3. 3. Начальную коррекцию гормональных нарушений необходимо проводить негормональными средствами.
  4. 4. Гормонотерапию всегда следует начинать со стимуляции, но при условии удовлетворительной резервной функции яичек.
  5. 5. Применение этого метода лечения показано лишь при резко выраженной недостаточности эндокринных желез.
  6. 6. Индивидуальный подход.
  7. 7. Строгий клинико-лабораторный контроль.

Значительным достижением сексологии на современном этапе является оценка роли сексуальности и «прорыв» в женской сексологии. Сексуальность – это особое качество, которое делает человека привлекательным для лиц противоположного пола; категория индивидуальности, объединяющая мировоззрение и мировосприятие, семейные, культурно-этнические, религиозные традиции, обобщенные в опыте каждого человека, трансформированные в проявления личности; она свидетельствует о степени свободы и является критерием качества жизни (Горпинченко И.И., Ромащенко О.В., 2005).

В последнее десятилетие отмечено сближение мужского и женского сексуальных «сценариев» путем переориентации женщин на традиционные «мужские образы» в силу изменения социальных ролей в современном обществе.

По данным анкетирования 1384 мужчин и женщин, проведенного в 2004 г. American Association of Retired Persons, сексуальность и качество жизни тесно взаимосвязаны. Несмотря на то, что с годами значение сексуальности снижается, около 40% мужчин и более 10% женщин старше 75 лет придают ей большое значение.

При обследовании 1197 пациенток в возрасте от 18 до 62 лет установлено, что 493 (41,2 %) из них хотели бы чаще иметь интимную близость, 698 (58, 3%) – чаще испытывать оргазм, 485 (40, 5%) – иногда имитировали оргазм, а 394 (32, 9%) – изменяли своим постоянным партнерам (Горпинченко И.И., Ромащенко О.В., 2005).

Вместе с тем частота сексуальной дисфункции среди женщин 18-25 лет составляет 28,9%, 26-35 лет – 34,8%, 36-49 лет – 41,4%, 50-62 лет – 58,5%.

Нарушение половой функции у пациенток коррелирует со стрессовым фактором, экономической нестабильностью, ухудшением соматического и гинекологического здоровья. Сексуальная дисфункция у женщин разных возрастных групп ассоциирована с разочарованием, снижением самооценки, угнетением, низким качеством жизни, дисгармонией половых отношений.

Подводя итоги всему вышесказанному, докладчик отметил наиболее знаковые события, происшедшие в сексологии в течение последних лет.

  • Сексуальность признана одной из человеческих ценностей в современном обществе, что обусловило общественный и научный интерес к этому вопросу.
  • Сексология как наука обогатилась объективными методами диагностики сексуальных расстройств.
  • Произошел пересмотр взглядов на роль психического и соматического факторов в патогенезе сексуальной дисфункции.
  • Были накоплены статистические данные относительно распространенности сексуальных расстройств и особенностей их проявлений при различных заболеваниях.
  • Произошла необратимая «медикализация» сексологии. Лекарственные средства для терапии различных видов половых расстройств появились в свободной продаже и зачастую принимаются пациентами без необходимого врачебного контроля.
  • Отмечаются изменения традиционных «сценариев» мужского и женского сексуального поведения и либерализация сексуальных отношений.

 

Подготовила Ольга Ерко

 

В начало статьи

 

Поделиться с друзьями: