Достижения и перспективы в онкоурологии, пластической и реконструктивной хирургии мочевыводящих путей

страницы: 17–25

Обзор конференции

[*]

 

В Киеве 18-20 апреля текущего года состоялась ежегодная научно-практическая конференция с международным участием «Достижения и перспективы в онкоурологии, пластической и реконструктивной хирургии мочевывыводящих путей», организаторами которой выступили Национальный институт рака и Общество онкоурологов Украины. Конференция была посвящена 90-й годовщине со дня рождения выдающегося хирурга-уролога, профессора В.С. Карпенко, который внес большой вклад в становление и развитие отечественной урологии, онкоурологии, сосудистой урологии и трансплантации почки. Программа конференции включала обзоры, лекции, доклады, дискуссии, связанные с последними инновациями в диагностике и лечении урологических и онкоурологических заболеваний.

 

Э.А. Стаховский, д.мед.н., профессор, заведующий научно-исследовательским отделением пластической и реконструктивной онкоурологии Национального института рака представил вниманию слушателей доклад «Жизненный и творческий путь профессора Виктора Степановича Карпенко».

В 2013 г. медицинская общественность отмечает 90-летие со дня рождения В.С. Карпенко, который по праву занимает особое место среди выдающихся деятелей отечественной медицины XX в. Крупнейший ученый, блестящий клиницист, талантливый организатор здравоохранения, профессор, заслуженный деятель науки, лауреат Государственной премии Украины В.С. Карпенко внес существенный вклад в становление и развитие украинской урологии. Его жизнь и научное творчество представляют особый интерес для будущих поколений отечественных медиков.

Расцвет таланта В.С. Карпенко как выдающегося организатора и ученого приходится на киевский период жизни, когда в 1969 г. его назначили директором Киевского научно-исследовательского института заболеваний почек и мочевыводящих путей (урологии). Талантливейший специалист 16 мая 1972 г. впервые в Украине успешно провел пересадку почки от живого донора, в дальнейшем осуществил 75 трансплантаций, подготовил для Украины многих урологов-трансплантологов, создал отделение трансплантации почки. В совершенстве владея методиками сосудистого, микрохирургического и герметического швов, а также новаторским видением известных проблем урологии, В.С. Карпенко сместил акцент в сторону применения более тонких операционных техник и обучил этому своих сотрудников. Он впервые в нашей стране начал осуществлять аутотрансплантацию почек при стенозе почечной артерии. Данная патология приводила к активизации ренин-ангиотензиновой системы и развитию гипертонии, поддающейся коррекции исключительно хирургическим путем, а при отсутствии лечения – резко сокращавшей продолжительность жизни пациента. При фибромускулярном стенозе, когда почечная артерия поражена на большом протяжении, почку пересаживали в паховую область, на внутреннюю подвздошную артерию, что позволяло сделать резекцию большого участка пораженного сосуда.

На момент прихода В.С. Карпенко в институт хирургическое лечение аденомы предстательной железы начинали с установки цистостомы и только через некоторое время (1-2 мес) проводили удаление аденомы. Операция сопровождалась кровотечением, высокой летальностью, длительным пребыванием больного в стационаре. В.С. Карпенко ввел в практику более эффективные методы оперативного лечения этого заболевания, реализовав таким образом идеи своего учителя К.Т. Овнатаняна. Он отказался от первого этапа лечения – цистостомии, переходя сразу к аденомэктомии, благодаря чему значительно сократились сроки выздоровления и снизился уровень послеоперационной смертности. В дальнейшем профессор внедрил проведение неотложной аденомэктомии при острой задержке мочи. В то время это было новаторским подходом, который поднял оперативное лечение инфравезикальной обструкции на качественно новую ступень.

Профессор Карпенко с сотрудниками описал новую болезнь – склероз предстательной железы, изучил ее клиническое течение, разработал диагностику и предложил эффективные методы оперативного лечения.

Знания и опыт абдоминального и сосудистого хирурга, кардиохирурга, трансплантолога, гинеколога позволили ученому достичь больших успехов в развитии науки и практики и собрать огромное количество материалов по гидронефрозу, уретерогидронефрозу, урогинекологии, онкоурологии, эндоурологии. Благодаря нестандартному мышлению и новаторским подходам к решению вышеуказанных проблем, ему удалось внедрить в клиническую практику оперативное лечение гидронефроза без дренирования мочевыводящих путей, разработать методику интестинальной пластики мочеточников при нейромышечной дисплазии мочеточников или их обширной травме, впервые в Украине выполнить резекцию почки при ее опухоли. В 1982 г. в клинике пластической и восстановительной урологии впервые были внедрены эндоскопические методы лечения аденомы предстательной железы, склероза простаты, рака мочевого пузыря и стриктур уретры.

Выдающийся клиницист впервые начал проводить резекцию почки при ее опухоли. К тому времени методы диагностики уже достигли такого уровня развития, который позволял с большой точностью определять, какие новообразования могут подлежать резекции. Первые подобные операции были осуществлены именно в Институте урологии и нефрологии под руководством В.С. Карпенко. При распространенных поражениях почки урологи сталкивались с ситуациями, когда опухоль на большой протяженности уходила в сосудистое русло. Таких пациентов, как правило, оперировали в клинике пластической и восстановительной урологии, где и были выполнены первые нефрэктомии с удалением опухолевого тромба из нижней полой вены.

Выдающийся клиницист способствовал внедрению в практику формирования искусственного мочевого пузыря после цистэктомии. В 1993 г. в клинике пластической и восстановительной урологии впервые в СНГ была проведена цистэктомия с формированием артифициального ортотопического мочевого пузыря.

Профессор В.С. Карпенко активно способствовал развитию новых медицинских направлений – нейрофизиологии, сосудистой урологии, трансплантации почки и др., сделав неоценимый вклад в развитие отечественной урологии.

 

С докладом «Пути и поиски хирургического лечения гидронефроза в идеях профессора В.С. Карпенко» выступил П.С. Вукалович, к.мед.н., отделение пластической и реконструктивной онкоурологии Национального института рака.

В 68-69 годах прошлого века на страницах журнала «Урология и нефрология» велась дискуссия по проблеме лечения гидронефроза. Большинство ее участников высказалось за проведение корригирующих хирургических вмешательств из местных тканей. К моменту выполнения операции в стенке лоханки и лоханочно-мочеточниковом сегменте имели место хроническое воспаление, склероз, атрофия мышечных и нервных волокон. Поэтому результаты операций в этих условиях нельзя было признать удовлетворительными. К этому времени, изучив обширный массив отечественной и зарубежной литературы, профессор В.С. Карпенко и его коллеги все чаще начали отдавать предпочтение резекции лоханочно-мочеточникового сегмента и формированию воронкообразного анастомоза двухрядным швом без дренирования мочевыводящих путей.

Во время выполнения пластической операции профессор В.С. Карпенко стремился, насколько это возможно, проводить ее наиболее щадящим в отношении интраорганного кровообращения лоханки и мочеточника образом. Большую внепочечную лоханку он выделял широко и резецировал в доступных пределах. При небольших лоханках резецировал лоханочно-мочеточниковый сегмент следующим образом: пересекал вначале лоханку, чтобы размер отверстия в ней составлял 13-15 мм, потом – мочеточник, а затем удалял лоханочно-мочеточниковый сегмент, делал продольный разрез на внутренней стенке мочеточника соответственно длине отверстия в лоханке.

Первые 11 операций по поводу гидронефроза с резекцией лоханочно-мочеточникового сегмента по Андерсену – Хайнсу с наложением анастомоза были выполнены двухрядным швом без дренирования мочевыводящих путей. В то время в качестве шовного материала использовали кетгут 3/0 и 4/0 на атравматических иглах. Первый П-образный шов лоханочно-мочеточникового соустья является наиболее важным и сложным. Накладывал его В.С. Карпенко так: стенку мочеточника в нижней части продольного разреза прошивал снаружи внутрь, а стенку лоханки наоборот – изнутри наружу. В просвете анастомоза шпоры не будет, если укол и выкол иглы приходится на край слизистой мочеточника и лоханки. Стенки мочеточника и лоханки сближаются. П-образный шов завязывается, а концы нитей используются для создания передней и задней губ анастомоза. После того, как был сформирован анастомоз, накладывали второй ряд капроновых узловых швов на адвентицию лоханки и мочеточника.

Ученый понимал, что правильность своего подхода в лечении пациентов с гидронефрозом можно подтвердить только на хорошо изученном большом клиническом материале. При оценке функционального состояния почек и верхних мочевыводящих путей на основе данных комплексного обследования, включающего рентгенологические и радиологические методы исследования (урорентгенотелескопия, рентгенокинематография, радиоизотопная ренография), были изучены морфологические, гистологические, гистохимические показатели лоханочно-мочеточникового сегмента при гидронефрозе. Применение этих методов исследования позволило врачу в каждом отдельном случае определять анатомические особенности лоханочно-мочеточникового сегмента, длину стриктуры, оценивать сократительную способность лоханки и перистальтическую активность мочеточника. Представилась возможность количественной оценки функционального состояния гидронефротической почки.

В настоящее время многое изменилось как в методах обследования, так и в оперативном лечении при гидронефрозе. Появились такие методы диагностики, как компьютерная томография, динамическая реносцинтиграфия; в лечении стали применять новый шовный материал, лапароскопические методики. Однако заложенные В.С. Карпенко принципы терапии больных гидронефрозом остались незыблемы.

О. Шапиро, д.мед.н., член Американского колледжа хирургов (FACS), адъюнкт-профессор отделения урологии и радиационной онкологии Медицинского университета Апстейт (г. Сиракузы, штат Нью-Йорк, США) выступил с докладом «Особенности медикаментозного и хирургического лечения конкрементов почки в США».

Нефролитиаз встречается приблизительно у 5% населения в мире и у 8-10% – в США. Высокая распространенность мочекаменной болезни среди жителей промышленно развитых стран обусловлена повышением уровня жизни и тесно взаимосвязана с расово-этнической принадлежностью (преобладание заболевания среди представителей белой расы по сравнению с афроамериканцами), а также с климато-географическими особенностями региона проживания. У мужчин камнеобразование в почках встречается в 2 раза чаще, чем у женщин. Возраст, при котором наблюдается пик заболеваемости данной патологией, у мужчин составляет 30 лет, при этом для женщин характерно бимодальное возрастное распределение с пиками заболеваемости в 35 и 55 лет. Риск возникновения симптомной мочекаменной болезни на протяжении жизни превышает 12%; при отягощенном семейном анамнезе он возрастает втрое. Вероятность повторного камнеобразования на протяжении 1 года составляет 10%, 5 лет – 35%, 10 лет – 50%, в течение жизни – приближается к 80%.

Типы почечных конкрементов в зависимости от их химического состава представлены в таблице 1.

К факторам риска камнеобразования относятся:

  • наличие системных заболеваний:

– первичный гиперпаратиреоидизм;

– почечный тубулярный ацидоз;

– цистинурия;

– подагра;

– сахарный диабет;

– воспалительные заболевания кишечника;

– почечная недостаточность;

– саркоидоз;

– медуллярная губчатая почка;

  • анатомические отклонения:

– подковообразная почка;

– дренирование мочи в анамнезе;

– обструкция лоханочно-мочеточникового соединения;

– единственная почка;

– операции на почках и мочеточниках в анамнезе;

  • наличие в анамнезе патологии почек:

– инфекции мочевыводящих путей, пиелонефрит или и то, и другое;

– отягощенный семейный анамнез по уролитиазу.

Лекарственные средства, на фоне приема которых может повыситься риск развития мочекаменной болезни, включают:

  • деконгестанты (эпинефрин, гвайфенезин);
  • диуретики (триамтерен);
  • ингибиторы протеазы (индинавир);
  • антиконвульсанты (фелбамат, топирамат и зонисамид).

Таблица 1. Классификация камней почек

Состав камня

Этиологические факторы

Частота,%

Кальций-оксалатные, кальций-фосфатные или оба вида камней

Метаболические нарушения

60-80

Идиопатические (25%)

Струвитные (трипельфосфатные)

Инфекция

10-15

Из мочевой кислоты*

Гиперурикемия и гиперурикозурия

5-10

Идиопатические (50%)

Цистиновые*

Дефекты почечных канальцев

1

Прочие (из ксантина, индиго, триамтерена, индинавира* и др.)

 

1

* Беспримесные камни из мочевой кислоты и индинавира являются рентгенопроницаемыми; цистиновые конкременты – рентгенонепроницаемы, поскольку содержат в своем составе серу.

 

Проведение обширного исследования метаболических процессов у больных мочекаменной болезнью является обоснованным при наличии таких факторов, как возраст до 18 лет, отягощенный семейный анамнез, рецидив заболевания. У остальных пациентов с нефролитиазом вопрос касательно целесообразности назначения такого обследования остается дискутабельным.

Общие меры профилактики рецидива камнеобразования предполагают прием достаточного количества жидкости (преимущественно воды) для поддержания суточного диуреза > 2 л. Всем пациентам с мочекаменной болезнью показано строгое ограничение потребления продуктов, содержащих животный белок, и поваренной соли.

Кроме подробного изучения анамнеза, включая семейный анамнез уролитиаза, а также особенности питания, к основным исследованиям, проводимым у пациентов с камнями в почках, относятся:

  • общий анализ мочи, в т.ч. микроскопическое и культуральное исследование;
  • компьютерная томография почек без контрастирования (при данном исследовании не визуализируются только камни из индинавира);
  • 24-часовой анализ мочи для определения ее суточного объема, рН, экскреции креатинина, кальция, оксалатов, цитратов, мочевой кислоты, натрия, калия, хлоридов, магния, фосфатов, аммония, сульфата и др.

Выбор тактики ведения пациентов зависит от величины, локализации и состава камня, а также от наличия анатомических нарушений и осложнений. Больным нефролитиазом могут по показаниям быть рекомендованы как медикаментозные, так и радикальные методы лечения – чрескожная нефролитотомия, уретероскопия, ударно-волновая литотрипсия. Открытое оперативное вмешательство при мочекаменной болезни в клиниках США на сегодняшний день не выполняют.

Гиперкальциурия является наиболее распространенным метаболическим нарушением у пациентов с кальцийсодержащими камнями, ассоциированным с разнообразными патофизиологическими механизмами, такими как:

  • резорбтивная гиперкальциурия, обусловленная усиленной резорбцией костей в результате первичного гиперпаратиреоза;
  • абсорбтивная гиперкальциурия: повышенное всасывание кальция из кишечника приводит к увеличению его количества в кровотоке, что вызывает усиление фильтрационной почечной нагрузки. Патофизиологический механизм точно не установлен, но, по-видимому, данная патология наследуется по аутосомно-доминантному типу, при этом отмечается повышенная реактивность слизистой оболочки тощей кишки в отношении витамина D;
  • почечная гиперкальциурия – выведение чрезмерного количества кальция с мочой в результате нарушения его всасывания в почечных канальцах.

При гиперкальциурии показаны тиазидные диуретики (уменьшают экскрецию кальция с мочой за счет усиления его канальцевой реабсорбции), бисфосфонаты (в случае неэффективности диуретиков), суточный прием 1200 мг кальция (для устранения отрицательного кальциевого баланса), цитратная терапия (растворение оксалатов и фосфатов), ограничение употребления соли (для уменьшения натрий-зависимой кальциурии).

Гипероксалурия может возникать при повышении:

  • потребления оксалатов до 80 мг/сут с продуктами питания (орехи, шпинат, ревень, свекла, шоколад, чай, пшеничные отруби, клубника, соевые продукты) и препаратами витамина С;
  • всасывания оксалатов в кишечнике, обусловленном воспалительными заболеваниями кишечника, целиакией, резекцией кишечника/желудка, мальабсорбцией жиров (вследствие недостаточности выделения желчи), избыточным ростом бактерий в тонкой кишке (при синдроме слепой петли), муковисцидозом;
  • эндогенной продукции оксалатов > 150 мг/сут (первичная гипероксалурия I и ІІ типов).

Пациентам с гипероксалурией рекомендуется диета с низким содержанием оксалатов; применение витамина С до 500 мг/сут; прием с едой препаратов кальция 1200 мг/сут и магния, связывающих оксалаты в кишечнике; использование пробиотиков, содержащих Oxalobacter formigenes, которые расщепляют поступающие с пищей оксалаты (исчезновение этих бактерий из кишечника приводит к усилению всасывания оксалатов). При повышенном всасывании оксалатов в кишечнике, кроме вышеуказанного, рекомендовано применение секвестрантов желчных кислот (холестирамина), заместительной терапии панкреатическими ферментами, прием пиридоксина (способствует разрушению оксалатов).

Гипоцитратурия как одна из причин камнеобразования связана с внутриклеточным ацидозом, возникающим вследствие чрезмерного употребления поваренной соли и продуктов, богатых животными белками, при тяжелых физических нагрузках, хронической диарее, гипокалиемии, что в конечном результате приводит к уменьшению выведения цитратов с мочой. В данном случае пациентам показаны ощелачивающие цитратные и бикарбонатные (используются реже, так как при их приеме часто возникает дискомфорт в животе и вздутие) смеси, предпочтительно с солью калия, а не натрия, поскольку последний может повышать экскрецию кальция.

При повышенном уровне мочевой кислоты в моче (гиперурикозурия) рекомендуется рацион со сниженным содержанием пуринов, поваренной соли, прием аллопуринола и фебуксостата.

Показания к ударно-волновой литотрипсии включают необходимость хирургического удаления камня при наличии реальной возможности быстрого и успешного его осуществления, а также отсутствие обструкции. К относительным противопоказаниям к данному виду оперативного лечения относят наличие камней больших размеров (кальций-оксалатных > 20 мм, струвитных > 30 мм; кроме того, конкременты из кальция оксалата моногидрата имеют очень твердую консистенцию, поэтому сложно поддаются дроблению), цистиновых конкрементов, дистальную обструкцию, недостаточную информированность пациентов (табл. 2).

Таблица 2. Особенности проведения ударно-волновой литотрипсии при различных размерах камней почки

Показатели,%

Размеры конкрементов, мм

< 15

15-29

> 30

Повторные сеансы ударно-волновой литотрипсии

5

10

15-30

Показатель освобождения от камней

> 80

60

50

Дополнительные процедуры

2

5-7

15

 

О. Шапиро подчеркнул, что при выполнении ударно-волновой литотрипсии могут возникнуть такие побочные эффекты, как гематурия, боль, обструкция; поражения могут варьировать от легкой контузии до обширной гематомы. Почечное повреждение диагностируется в 63-85% случаев по данным МРТ. Поэтому, как отметил докладчик, метод ударно-волновой литотрипсии не является рутинным в его клинической практике. По его мнению, чрескожная нефролитотомия более предпочтительна у пациентов с нефролитиазом. Показатель выведения камней при ее проведении составляет 80-100%.

Показания к выполнению чрескожной нефролитотомии таковы:

  • большой размер камня;
  • обструкция лоханочно-мочеточникового соединения;
  • неэффективность ударно-волновой литотрипсии;
  • подковообразная почка, чашечковый дивертикул;
  • наличие цистиновых конкрементов;
  • ожирение.

Пациентам с коралловидными камнями почки показано проведение чрескожной нефролитотрипсии с дистанционной ударно-волновой литотрипсией резидуальных фрагментов («сэндвич-терапия»). Решение о чрескожном удалении конкремента основывается на его размере и плотности. По сути, это оптимальный вариант лечения нефролитиаза, который позволяет удалять камни любой сложности, в т.ч. большого размера. В конце процедуры всегда требуется установка нефростомы или мочеточникового стента, что сопровождается умеренным дискомфортом после операции. Проведение гибкой нефроскопии позволяет убедиться в отсутствии остаточных фрагментов камня.

При камнях мочеточника, если их размеры не превышают 5-6 мм (диаметр мочеточника), в большинстве случаев (95%) возможно самопроизвольное отхождение конкрементов в течение 6 нед. В остальных случаях при наличии конкрементов в проксимальной и средней частях мочеточника может быть выполнена уретроскопия или ударно-волновая литотрипсия + стентирование. Уретроскопия характеризуется высоким показателем освобождения пациентов от камней и низкой частотой проведения повторных вмешательств. При уретроскопии используют кожухи для доступа в мочеточник, которые можно вводить с помощью проводника и устанавливать их конец в проксимальном отделе мочеточника. Таким образом, кожухи обеспечивают свободный многократный доступ в проксимальный отдел мочеточника и почку, а также значительно облегчают проведение уретроскопии, особенно у пациентов с крупными конкрементами, требующими многократных движений инструмента по мочеточнику. Благодаря этому достигается более высокая частота полного избавления от конкрементов и уменьшается время проведения операции. Кожухи для доступа в мочеточник также обеспечивают постоянный отток ирригационной жидкости, что позволяет улучшить качество изображения и поддерживать низкое внутрипочечное давление.

Целесообразность стентирования мочеточника после уретроскопии определяется индивидуально. Процедура показана в следующих случаях:

  • перфорация мочеточника;
  • дилатация мочеточника (> 10 Fr);
  • выраженный отек на фоне закупорки камнем;
  • инфицирование мочевыводящих путей с обструкцией;
  • единственная почка.

Уретроскопии следует отдавать предпочтение при наличии:

  • неудачной ударно-волновой литотрипсии;
  • твердых камней (из кальция оксалата моногидрата, цистина);
  • ожирения;
  • геморрагических диатезов;
  • множественных конкрементов;
  • камня в проксимальном отделе мочеточника размером > 1 см;
  • рентгенопрозрачных камней.

 

Г. Братславский, профессор, заведующий отделением урологии Медицинского университета Апстейт (г. Сиракузы, штат Нью-Йорк, США) представил вниманию слушателей доклад «Новое в диагностике и лечении рака простаты».

Согласно данным статистики Национального института здоровья, в 2013 г. в США предполагаемое количество новых случаев рака предстательной железы (РПЖ) составит 238 590 (28%), а число умерших от этого заболевания мужчин достигнет 29 720 (10%).

Анализ на определение уровня простатспецифического антигена (ПСА) занимает основное место в скрининге и мониторинге пациентов с доброкачественной гиперплазией предстательной железы и РПЖ. Однако по мнению докладчика, ПСА не является идеальным маркером для ранней диагностики рака простаты.

В последние годы опубликованы результаты нескольких зарубежных исследований, свидетельствующие о том, что скрининг на РПЖ с помощью ПСА не всегда оправдан, поскольку часто дает большое количество ложноположительных результатов, приводит к выполнению ненужных биопсий и операций, что отрицательно сказывается на качестве жизни пациентов.

Американская рабочая группа по профилактике заболеваний (US Preventive Services Task Force, USPSTF, 2012) высказалась против проведения ПСА-скрининга на РПЖ (уровень D). Эта рекомендация относится к мужчинам в общей популяции населения США независимо от возраста. При этом она не касается использования ПСА-теста для наблюдения за пациентами после установления диагноза или лечения рака простаты (определение уровня ПСА по этим показаниям выходит за рамки USPSTF). В ходе анализа USPSTF было подсчитано, что если 1000 мужчин в возрасте 55-69 лет каждые 1-4 года на протяжении 10 лет будут проходить скрининг на ПСА, то 100-120 из них получат ложноположительные результаты. Это в свою очередь может явиться причиной беспокойства и выполнения биопсии у таких пациентов, к возможным осложнениям которой можно отнести тяжелые инфекции, боль, кровотечение. У 110 мужчин диагностируют РПЖ, из них как минимум у 50 будут иметь место осложнения лечения (инфекции, сексуальная дисфункция, нарушения мочеиспускания и функции кишечника); 4-5 пациентов умрут от РПЖ. Таким образом, проведение скринингового исследования уровня ПСА на протяжении 10 лет 1000 мужчин позволит сохранить жизнь только одному из них.

В Европейское рандомизированное исследование ПСА-скрининга (European Randomized Study of Screening for Prostate, ERSPC) было включено 182 тыс. мужчин в возрасте 50-74 лет из семи европейских стран, которых разделили на группы: в одной проводили скрининг на РПЖ с помощью ПСА-теста каждые 4 года, в другой – нет. В результате было отмечено относительное снижение смертности от РПЖ в группе скрининга на 21% по сравнению с группой контроля.

В скрининговом клиническом исследовании рака простаты, легких, колоректальной зоны и яичников (Prostate, Lung, Colorectal and Ovarian Cancer Screening Trial, PLCO) принимали участие 76 693 мужчин из 10 медицинских центров США. В первой группе пациентам проводили пальцевое ректальное исследование на протяжении 4 лет, во второй – ПСА-скрининг в течение 6 лет. Результаты исследования точно показали, что добавление скрининга не обеспечивает каких-либо дополнительных положительных эффектов на фоне многих нежелательных явлений.

Таким образом, результаты исследований ERSPC и PLCO сложно сопоставить. Сегодня существует недостаточно данных, чтобы рекомендовать отказ от ПСА-скрининга. Однако можно уверенно утверждать, что интенсивный скрининг на РПЖ с помощью ПСА-теста является необоснованным и необходимо более взвешенно подходить к назначению этого обследования. Из этого следует, что в арсенале врача должны быть и другие маркеры для ранней диагностики рака простаты, в частности PCA 3 (данный тест одобрен FDA в 2012 г. для пациентов с ранее отрицательным результатом биопсии), а также индекс здоровья простаты (рrostate нealth index, phi).

В случае повышенного уровня ПСА и/или при подозрении на РПЖ следующим шагом традиционно является проведение биопсии, поскольку только образец ткани может подтвердить или опровергнуть это подозрение. Важным диагностическим инструментом в данном случае является биопсия под контролем МРТ, которая позволяет произвести забор образца конкретно из очага с подозрением на наличие нездоровых тканей или злокачественных новообразований.

Относительно оперативных лечебных методик докладчик отметил, что в специализированных центрах США наметилась тенденция к переходу от открытой хирургии к роботизированной. Кроме того, у пациентов с РПЖ высокой эффективностью обладает аблятивная терапия (воздействие высокочастотным ультразвуком, радиочастотная абляция, фотодинамическая, лазерная терапия, криотерапия).

Профессор Г. Братславский подчеркнул, что не все случаи РПЖ похожи, поэтому крайне важной является оценка степени злокачественности опухоли по шкале Глисона, определение уровня ПСА, стадии заболевания, размера новообразования, количества положительных биоптатов, процента их вовлечения в патологический процесс, молекулярного профиля опухоли. У многих пациентов рак простаты может не оказывать отрицательного влияния на качество и продолжительность их жизни. Визуализационное исследование (МРТ) будет играть все большую роль в диагностике РПЖ. Выбор тактики лечения зависит от правильного отбора больных. В дальнейшем активное наблюдение и фокальная терапия будут считаться более приемлемыми методами лечения.

 

Доклад «Хирургия “сложных” опухолевых венозных тромбов», подготовленный группой авторов из кафедры урологии Харьковской МАПО, урологического отделения № 4 Харьковского областного клинического центра урологии и нефрологии им. В.И. Шаповала (И.М. Антонян, В.В. Бублик, Ю.А. Илюхин, В.Н. Лесовой, Г.Г. Хареба, Д.В. Щукин), представил к.мед.н., доцентД.В. Щукин.

В понятие «сложные опухолевые тромбы» входят:

  • высокие опухолевые тромбы (ретропеченочный и интраперикардиальный отделы нижней полой вены [НПВ], правое предсердие);
  • необходимость сегментарной резекции НПВ с ее перевязкой или реконструкцией;
  • распространение тромба в ретроградном направлении;
  • опухолевый тромб, исходящий из локального рецидива опухоли;
  • наличие аномалий НПВ и почечных вен;
  • установка кавальных фильтров в просвете НПВ;
  • опухоли, исходящие из левой почки.

Удаление высоких опухолевых тромбов НПВ в большинстве случаев представляет собой сложную техническую задачу и зачастую требует использования технологий искусственного кровообращения (аппарат искусственного кровообращения [АИК], остановка циркуляции с глубокой гипотермией, вено-венозное шунтирование).

Показания к использованию АИК с/без остановки циркуляции таковы:

  • массивные тромбы, заполняющие правое предсердие;
  • инвазия опухолевого тромба в эндокард или стенку НПВ;
  • плохое развитие коллатералей и резкая гипотония при пережатии НПВ.

При искусственном кровообращении и остановке циркуляции существует повышенный риск развития коагулопатии, полиорганной недостаточности, энцефалопатии, осложнений стернотомии, в частности медиастинита (чем больше длительность, тем выше риск). Альтернативой, позволяющей избежать применения искусственного кровообращения, является технология ортотопической трансплантации печени, которая включает следующие этапы:

  • как классическую, так и piggyback-мобилизацию печени;
  • доступ к правому предсердию со стороны брюшной полости через диафрагму;
  • пальцевое смещение верхушки тромба ниже устьев главных печеночных вен;
  • маневр Pringle;
  • проведение тромбэктомии.

Мобилизация печени начинается, как правило, с пересечения серповидной, а затем треугольной и венечной связок печени, после чего выделяется супрапеченочный отдел НПВ. На следующем этапе выполняется piggyback-мобилизация – отделение задней поверхности печени от передней поверхности НПВ, при этом пересекается достаточно большое количество малых печеночных вен и вен хвостатой доли печени. Печень остается соединенной с НПВ только за счет главных печеночных вен.

С помощью доступа к правому предсердию со стороны брюшной полости можно избежать выполнения стернотомии. Согласно статистическим данным, большинство авторов используют продольное рассечение диафрагмы и осуществляют подход к интраперикардиальной части НПВ путем вскрытия перикарда через его полость. Вместе с тем сегодня этот доступ используют на практике весьма редко, его детальная анатомия не описана, и мало кто знает, с какими проблемами в ходе операции придется столкнуться.

При анатомическом исследовании на 35 свежих трупах было изучено четыре варианта изоляции интраперикардиального отдела НПВ и правого предсердия со стороны брюшной полости: поперечная, Т-образная, циркулярная диафрагмотомия, изоляция НПВ со стороны перикарда. Было установлено, что поперечная, циркулярная диафрагмотомия и изоляция НПВ в полости перикарда расценивались как рискованные в 80; 62,8 и 82,9% случаев соответственно. При Т-образной диафрагмотомии параметр «безопасно» зафиксирован в 60% наблюдений.

Докладчик отметил, что вероятность повреждения n. phrenicus dexter при выполнении Т-образной диафрагмотомии или изоляции НПВ через полость перикарда минимальна. Не зафиксировано ни одного случая травмы основного ствола или крупных диафрагмальных ветвей этого нерва. Диафрагмальные вены, дренирующиеся выше диафрагмы, выявлены только в 4 (11,4%) случаях из 35. Их количество варьировало от 1 до 2; средний диаметр не превышал 2,0 мм. Устья вен локализовались преимущественно справа по передней и переднебоковой полуокружности НПВ. Дренирования данных вен по задней полуокружности НПВ не выявлено.

Зачастую диафрагмальные вены проникали в НПВ на уровне диафрагмы или ниже нее. Устья этих сосудов в основном локализовались по передней полуокружности НПВ, имели средний диаметр 2,6 мм и хорошо визуализовались при проведении диафрагмотомии. Впадение диафрагмальных вен по задней полуокружности НПВ отмечалось гораздо реже.

Повреждения диафрагмальных вен наблюдались преимущественно при циркулярной (в 33 [94,3%] из 35 наблюдений) и поперечной (8 [22,9%]) диафрагмотомии. Однако проведение гемостаза в данной ситуации, как правило, не составляло особых проблем, учитывая небольшой диаметр и «удобную» локализацию данных сосудов.

Д.В. Щукин представил результаты ретроспективного исследования с участием 20 пациентов с раком почки, у которых имели место: высокое внутривенозное распространение опухолевого тромба – у 13 больных (предсердие у 4, супрадиафрагмальный отдел НПВ у 3); инвазия опухолевого тромба в стенку полой вены и необходимость сегментарной резекции НПВ – у 5; ретроградное распространение тромба – у 2; наличие кавального фильтра – у 1; тромбы, исходящие из рецидива опухоли, – у 2 пациентов.

В ходе операции искусственное кровообращение использовали у 2 больных (у одного – АИК, у другого – вено-венозное шунтирование). Все операции проведены из доступа «шеврон» или трехлучевого разреза. Конвенциональной и piggyback-мобилизации печени подверглись 17 больных. В двух случаях для реконструкции НПВ выполняли венозную интерпозицию.

Контроль верхнего конца тромба был возможен во всех 20 случаях. Доступ к супрадиафрагмальной части НПВ осуществлялся за счет циркулярного отделения полой вены от сухожильного центра диафрагмы (5 пациентов) либо путем Т-образной диафрагмотомии (2 пациента) и не сопровождался значительными осложнениями (травма правого диафрагмального нерва или кровотечение из поврежденных диафрагмальных вен) ни в одном из наблюдений. При этом Т-образная диафрагмотомия выполнялась значительно легче и быстрее, чем циркулярный доступ.

Интраоперационная летальность зафиксирована в 4 (20%) случаях и была связана с тяжелым общим состоянием больных, массивной кровопотерей или развитием коагулопатии.

Среди факторов, осложняющих проведение венакаватромбэктомии, наиболее весомыми являются высота тромба, его спаянность со стенкой НПВ и распространение тромба из локального рецидива опухоли. Мобилизация печени и доступ к супрадиафрагмальной части НПВ через брюшную полость является эффективным и безопасным дополнением к хирургической технике венакаватромбэктомии без использования искусственного кровообращения. Т-образная диафрагмотомия представляет собой легкий и эффективный подход к проведению турникета вокруг супрадиафрагмальной части НПВ.

 

П. Яржемски, д.мед.н., отделение урологии Университетского госпиталя № 2 им. Бэзиля (г. Быдгощ, Польша), в своем докладе «Преимущества и недостатки лапароскопических операций в урологии и онкоурологии» осветил роль лапароскопической хирургии в лечении патологии мочеполовой системы. Сегодня уже никто не сомневается, что лапароскопия является правильным методом в урологической практике; вопрос состоит лишь в том, когда такие операции станут стандартом.

Наибольшим успехом в урологии было внедрение лапароскопии в хирургическое лечение онкоурологических заболеваний. Докладчик напомнил основные этапы в истории развития лапароскопии в урологии. Так, в 1991 г. лапароскопическим методом впервые была выполнена нефрэктомия; в 1993 г. – резекционная пиелопластика, радикальная нефрэктомия; в 1998 г. – простатэктомия; в 2000 г. – цистпростатэктомия.

Согласно руководству EAU по хирургическому лечению почечно-клеточной карциномы в соответствии с Т-стадией, пациентам с локализованным почечно-клеточным раком показано проведение лапароскопической радикальной нефрэктомии. Лапароскопическая парциальная нефрэктомия должна осуществляться исключительно в специализированных центрах с большим опытом выполнения таких операций.

В исследовании V. Ficarra et al. (2009) сравнивали различные подходы в хирургическом лечении рака простаты. Было установлено, что исходы рака, а также число случаев с положительным хирургическим краем после проведения лапароскопической радикальной (LRP), робот-ассистированной лапароскопической (RALP) и радикальной позадилонной простатэктомии сопоставимы и не имеют существенных различий.

По результатам исследования A. Tewari et al. (2012), показатели положительного хирургического края в группе LRP были сходны с таковыми при проведении открытой радикальной простатэктомии (ORP), но при этом выше, чем в группе RALP. После проведения LRP и RALP отмечен значительно меньший объем кровопотери, более низкая частота переливания крови и более короткий период пребывания пациентов в стационаре по сравнению с группой ORP. Общий показатель периоперационных осложнений был выше в группах ORP и LRP в сравнении с RALP.

К перспективным и быстро развивающимся направлениям в оперативном лечении онкоурологических заболеваний относят робот-ассистированную лапароскопическую, лапароэндоскопическую однопортовую (laparoendoscopic single-site surgery, LESS) хирургию и эндоскопическую транслюминальную хирургию через естественные отверстия (natural orifice translumenal endoscopic surgery, NOTES).

В исследовании F. Wang et al. (2013) сравнивали эффективность роботизированной и лапароскопической пиелопластики у пациентов с обструкцией лоханочно-мочеточникового соединения. Установлено, что при робот-ассистированной пиелопластике отмечен более короткий период ушивания (на 18,76 мин) и пребывания больного в стационаре, чем при лапароскопическом вмешательстве, при этом периоперативные исходы были сходными в обеих группах.

R. Eyraud et al. (2013) провели ретроспективный анализ данных 413 пациентов, которым была выполнена роботизированная парциальная нефрэктомия в одном урологическом центре за период с 2006 по 2011 г. Так, выявлено, что в среднем длительность операции составила 191 мин, время тепловой ишемии – 21 мин, объем кровопотери – 200 мл, показатель частоты развития осложнений – 4,3%, длительность пребывания в стационаре – 3,6 дня.

Известно, что ишемическое повреждение негативно влияет на функцию почки после проведения парциальной нефрэктомии, поэтому выбор способа минимизации или устранения ишемии почек является весьма актуальным. В исследовании I.S. Gill et al. (2011) изучали эффективность техники zero-ишемии при выполнении лапароскопической (n = 12) и роботизированной (n = 3) резекции почки у 15 пациентов независимо от сложности опухоли, включая центральную ее локализацию (n = 9), у ворот почки (n = 1), в единственной почке (n = 1). Средний размер опухоли составлял 2,5 (1-4) см, продолжительность операции – 3 (1,3-6) ч, объем кровопотери – 150 (20-400) мл, продолжительность госпитализации – 3 (2-19) дня. Во всех случаях операции прошли успешно, с нулевой ишемией и не требовали установки зажима на сосуды ворот почки.

Лапароэндоскопическую однопортовую хирургию (LESS) можно безопасно и эффективно выполнять в различных урологических центрах, ее основным преимуществом является хороший косметический результат.

Новейшим направлением эндоскопической хирургии является транслюминальная хирургия с доступом через естественные отверстия (NOTES). Отличительной особенностью подобных операций является использование в качестве основного оперативного доступа естественных отверстий и просветов полых органов организма (трансгастральный, трансвагинальный, трансректальный, чреспузырный). Доступ к органам брюшной полости осуществляется путем проведения гибкого видеоэндоскопа через стенку полого органа посредством висцеротомии. Манипуляции выполняются при помощи гибких инструментов, проводимых через канал операционного эндоскопа. Использование современных видеоэндоскопов позволяет выводить изображение на экран монитора и обеспечивать согласованность действий операционной бригады.

К недостаткам лапароскопических операций в урологии можно отнести длительный период освоения данной техники (необходимо провести минимум 30 операций, чтобы время их выполнения начало приближаться к таковому при открытой хирургии), большее число осложнений во время обучения, высокую стоимость оборудования и, соответственно, самого лечения, недостаточное количество тренировочных баз. Вместе с этим метод лапароскопии характеризуется более коротким периодом госпитализации и восстановления пациентов. Таким образом, общая стоимость выполнения высокотехнологичных операций меньше, чем в случае применения классической хирургии.

В настоящий момент лапароскопия является самой молодой и динамично развивающейся хирургической техникой. Несмотря на то что в урологии лапароскопия была внедрена значительно позже, чем в других отраслях хирургии, она нашла широкое применение в данной сфере. П. Яржемски в завершение своего доклада отметил, что лапароскопия не заменит все открытые операции в урологии, хотя в большинстве случаев она является хорошей альтернативой. При этом результаты при ее выполнении полностью сопоставимы с классическими методами, а зачастую и превосходят их.

Подготовила Марина Малей

[*] Продолжение. Начало в журнале «Медицинские аспекты здоровья мужчины», 2013, № 2.

 

В начало статьи

 

Поделиться с друзьями: