Новые технологии в урологии и андрологии

страницы: 26–34

Обзор конференции

В сентябре 2013 г. в Киеве прошла научно-практическая конференция с международным участием «Современные технологии в урологии и андрологии». Представляем вашему вниманию первую часть обзора конференции, в котором описаны такие актуальные темы, как современные подходы к лечению инфекционных и воспалительных процессов мочеполовых органов, доброкачественной гиперплазии предстательной железы, коррекция гормонального дисбаланса, сексуальные расстройства, а также мужское бесплодие. Детальное освещение особенностей ведения пациентов с доброкачественной гиперплазией предстательной железы, инфекциями мочевыводящих путей будет опубликовано в следующем номере журнала.

Н.И. Бойко, д.мед.н., профессор кафедры урологии Национального медицинского университета имени О.О. Богомольца и ГНУ «Научно-практический центр клинической и профилактической медицины», президент Украинской ассоциации андрологии и сексуальной медицины представил вниманию слушателей доклад на тему «Коррекция эректильной дисфункции».

Сначала докладчик проанализировал результаты маркетингового исследования компании Medical Data Management (MDM) в медицине и фармации, целью которого являлся аудит врачебных назначений в разрезе диагнозов, сопутствующих заболеваний и портрета пациента. Оно охватило 25 560 пациентов по всей Украине. Согласно результатам исследования, эректильная дисфункция (ЭД) занимает 23-е место (0,46%) в структуре урологических нозологий, по поводу которых больные обращаются к врачам. Среди сопутствующих заболеваний у пациентов с ЭД на первом месте (26,63%) находится хронический простатит. В структуре назначаемых при ЭД лекарственных средств лидирующее место (69,86%) занимают препараты из группы силденафила, в т.ч. потенциале, эректил, виагра, пенигра и др. Докладчик особо отметил эффективность применения потенциале, доказанную результатами собственного исследования с участием 60 пациентов с ЭД в возрасте 18-50 лет. Они продемонстрировали лучшую способность препарата к поддержанию эрекции в сравнении с плацебо, а также его эффективность при ЭД любой этиологии.

Существуют следующие причины развития ЭД.

Соматические:

  • сердечно-сосудистые заболевания: атеросклероз, гипертензия, ангиопатии, кавернозный фиброз;
  • эндокринные расстройства: возрастной гипогонадизм, сахарный диабет, гиперпролактинемия.

Психоневрологические:

  • неврологические заболевания: болезнь Альцгеймера; рассеянный склероз; нарушения мозгового кровообращения; заболевания спинного мозга; периферические нейропатии; астено-невротические, астено-депрессивные, вегетососудистые расстройства; болезнь Паркинсона;
  • психогенные факторы: депрессия, повышенная тревожность, синдром ожидания неудачи.

Для лечения ЭД применяют такие препараты.

Общего действия:

  • адаптогены – женьшень и др.;
  • антагонисты рецепторов допамина – апоморфин;
  • блокаторы поглощения серотонина – тразодон;
  • адреноблокаторы – йохимбин, фентоламин;
  • андрогены: андриол, провирон, андрогель, небидо.

Селективного действия:

  • пероральные – тадалафил, силденафил, варденафил;
  • интракавернозные – каверджект, папаверин, фентоламин, бимикс, тримикс;
  • трансуретральные – медикаментозная уретральная система для эрекции (Medicated Urethral System for Erection, MUSE);
  • трансдермальные.

В таблице 1 представлен перечень пероральных лекарственных средств для лечения ЭД.

Таблица 1. Пероральные препараты для лечения ЭД

Группы препаратов

Название препарата

Действие на организм

Агонисты D2-рецепторов

Апоморфин

Вазовагальный синдром, тошнота, рвота

α-адреноблокаторы

Йохимбин

Дигидроэргокристин

Гипотония, гастралгия, невысокая эффективность

Сосудорасширяющие средства

Никотинат натрия

Нитраты

Пентоксифиллин

Неселективность, невысокая эффективность, выраженные побочные эффекты

Стимулирующие фитопрепараты

Аюрведические средства

Адаптогены

Низкая эффективность, неселективность, изредка побочные эффекты

Ингибиторы фосфодиэстеразы 5-го типа (ФДЭ-5)

Силденафил

Варденафил

Тадалафил

Высокая эффективность, селективность, разовое действие, иногда – побочные эффекты

Препараты для лечения ЭД психогенного генеза

Анксиолитики

Бензодиазепины

Алпразолам

Миорелаксация, сонливость, снижение либидо, зависимость

Антидепрессанты

Ингибиторы моноаминоксидазы

Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС)

Снижение либидо, аноргазмия, ретроградная эякуляция, холинолитический эффект

Нейролептики

Фенотиазины

Диазепины

Бензамиды

Снижение либидо, болезненный оргазм, ретроградная эякуляция, приапизм

Ноотропы

Рацетамы

Пиритинол

Винкамин

Нейропептиды

Беспокойство, расстройство сна

Профессор также отметил высокую (63,6%) эффективность ноофена в дозе 500 мг при лечении пациентов с ЭД психогенного генеза (особенно на фоне астено-невротических, астено-депрессивных и вегетососудистых расстройств), подтвержденную результатами проведенного им исследования.

Препарат, оказывая одновременно транквилизирующее и антиастеническое, ноотропное действие, активирует центральные проэректильные механизмы, чем значительно улучшает способность достигать эрекции. Также он проявляет умеренное пролактинингибирующее действие при терапии пациентов с ЭД.

Общеизвестно, что ингибиторы ФДЭ-5 успешно используются для лечения ЭД, тем не менее при этом полностью не решается проблема психологического дискомфорта. Одной из проблем применения этих препаратов является связь приема таблетки с сексуальной активностью. Решить ее помогает ежедневный прием сиалиса (тадалафила) в дозе 5 мг, который дает возможность не планировать наперед сексуальную активность, делая половую близость естественной.

Согласно данным одного из европейских исследований (Hoesl et al., 2005), среди 8768 лиц с симптомами нижних мочевых путей (СНМП), средний возраст которых был равен 63,4 года, распространенность ЭД составила 37,3%. Иными словами, существует корреляция между ЭД и СНМП при доброкачественной гиперплазии предстательной железы, что объясняется не только возрастом пациентов, но и следующими причинами:

  • наличием изоэнзимов фосфодиэстеразы;
  • снижением активности оксида азота/циклического гуанозинмонофосфата;
  • гиперактивностью автономной нервной системы;
  • атеросклерозом и ишемией нижних мочевых путей;
  • повышением активации Rho-киназы.

При этом следует подчеркнуть, что вышеупомянутый препарат тадалафил является эффективным в улучшении СНМП при доброкачественной гиперплазии предстательной железы вследствие сходной комплексной причины возникновения этих нарушений. Препарат действует на изоферменты ФДЭ-5, которые находятся в клетках гладкой мускулатуры мочевого пузыря, уретры, предстательной железе и сосудах, а также во внешнем сфинктере уретры.

Подводя итоги, профессор Н.И. Бойко отметил, что ингибиторы ФДЭ-5 оказывают эффективное действие в лечении ЭД, но в определенных случаях, вне зависимости от формы этого нарушения, требуются дополнительные методы его коррекции.

 

С докладом «Стимулирующая гормональная терапия в лечении возрастного андрогенного дефицита у мужчин» выступил С.Л. Чеканов, к.мед.н., главный сексопатолог Одесского областного управления здравоохранения, ассистент кафедры урологии и нефрологии Одесского национального медицинского университета.

Согласно данным ООН, в развитых регионах мира доля населения в возрасте 60 лет и старше составляет примерно 20%, а к 2050 г., по прогнозам, она увеличится до 33%. Также в развитых странах неуклонно растет средняя продолжительность жизни. В XX в. этот показатель повысился с 49 до 79 лет, а к 2015 г., по предположению ученых, он составит 85 лет. Все это свидетельствует об увеличении количества стареющих мужчин.

Ежегодно у пациентов в возрасте 30-40 лет снижение уровня тестостерона составляет около 0,7-1,0% от общего тестостерона и 1,2-1,4% от свободной его фракции. В литературе данный синдром получил множество названий:

  • возрастной андрогенный дефицит (ВАД);
  • частичный андрогенный дефицит у стареющих мужчин (Partial Androgen Deficiency in aging men, PADAM);
  • синдром дефицита тестостерона (Testosterone deficiency syndrome, TDS).

Согласно определению Международного общества по изучению проблем пожилых мужчин (International Society for the Study of the Aging Male, ISSAM), под синдромом возрастного андрогенного дефицита у мужчин подразумевают клинический и биохимический синдромы, которые возникают в зрелом возрасте и характеризуются недостаточностью андрогенов в сыворотке, сопровождающейся или не сопровождающейся снижением чувствительности организма к андрогенам. Все это может привести к значительному ухудшению качества жизни и неблагоприятно сказаться на функциях многих систем организма (Nieschlag E., Swerdloff R. et al., 2005). Необходимо также подчеркнуть, что диагноз ВАД можно ставить лишь при наличии клинических и биохимических проявлений вместе, а также в случае исключения всех сопутствующих заболеваний, которые могут привести к снижению уровня тестостерона.

Как известно, лечение ВАД проводят с помощью заместительной терапии препаратами тестостерона, целями которой являются:

  • снижение симптомов возрастного андрогенодефицита;
  • повышение либидо;
  • повышение общей сексуальной удовлетворенности;
  • уменьшение выраженности или исчезновение вегетососудистых и психических расстройств;
  • повышение плотности костной массы, уменьшение выраженности висцерального ожирения, нарастание мышечной массы;
  • нормализация лабораторных параметров: повышение уровня гемоглобина, снижение уровня липопротеинов очень низкой и низкой плотности при неизменном уровне липопротеинов высокой плотности.

Согласно рекомендациям ISSAM и Европейской ассоциации урологов (EAU), основную роль в лечении ВАД отводят терапии препаратами экзогенного тестостерона. Однако, как и любая заместительная терапия, прием андрогенов имеет свои недостатки, а именно: пожизненное применение препаратов, угнетение сперматогенеза, гепатотоксичность (некоторые пероральные формы), невозможность немедленной отмены при развитии осложнений или при подозрении на рак предстательной железы (пролонгированные инъекционные формы). Все эти моменты необходимо учитывать и обсуждать с пациентом перед назначением лечения.

Докладчик представил результаты собственного исследования, проведенного с целью изучения эффективности и безопасности применения стимулирующей гормональной терапии с применением человеческого хорионического гонадотропина (ХГЧ) у мужчин при вторичном ВАД.

Под наблюдением находилось 56 пациентов в возрасте 45-71 года (54 ± 4,2 года) с верифицированным диагнозом ВАД. В ходе исследования были использованы следующие методы:

  • физикальное и андрологическое обследование;
  • анкетирование – опросники AMS (опросник возрастных симптомов у мужчин), IIEF (международный индекс эректильной функции), IPSS;
  • лабораторные исследования – гормональные (определение уровня тестостерона, лютеинизирующего, фолликулостимулирующего [ФСГ] гормонов, пролактина, глобулина, связывающего половые стероиды, тиреотропного гормона, тироксина); биохимические (липидный спектр, глюкоза крови, печеночные пробы, креатинин, простатспецифический антиген [ПСА]);
  • инструментальные – УЗИ простаты, урофлоуметрия.

Определение резервной функции яичек осуществлялось путем двукратного контроля уровня сывороточного тестостерона – до и после применения ХГЧ (по 1000 ЕД внутримышечно по 3 инъекции в день). Положительным результатом считалось повышение уровня сывороточного тестостерона более чем на 50% от исходного (12-32 нмоль/л). По результатам пробы с ХГЧ положительный результат был отмечен у 70% мужчин. В таблице 2 представлены изменения лабораторных и клинических показателей до и после лечения.

Таблица 2. Динамика лабораторных и клинических показателей до и после стимулирующей терапии

Показатель

До лечения

Через 1 мес после терапии

Через 3 мес после терапии

Лабораторные показатели

Тестостерон, нмоль/л (N 10,4-36,8)

8,2 ± 2,5

16,1 ± 3,2*

14,4 ± 2,9**

Лютеинизирующий гормон, мМЕ/мл (N 1,1-7,0)

2,1 ± 0,8

5,7 ± 1,4*

3,9 ± 1,1**

ПСА (нг/мл)

2,9 ± 0,3

3,1 ± 0,2

2,8 ± 0,3

Общий холестерин, ммоль/л(N до 5,2)

5,1 ± 1,4

2,9 ± 1,2*

3,8 ± 0,9

Клинические показатели

IPSS, баллы

14,2 ± 2,5

8,3 ± 3,2*

11,2 ± 2,4

Объем простаты, мл

48,5 ± 4,8

45,2 ± 3,6

41,3 ± 3,7

IIEF, баллы

11,3 ± 2,7

18, ± 2,4*

16,3 ± 2,2

Qmax, мл/сек

13,2 ± 2,4

17,3 ± 2,6

15,1 ± 2,8

*р ≤ 0,01 – по сравнению с уровнем до лечения; ** р ≤ 0,01 – по сравнению с периодом проведения стимулирующей терапии.

 

Учитывая результаты, приведенные выше, можно сделать следующие выводы.

1. Заместительная гормональная терапия вторичного ВАД у мужчин препаратами ХГЧ является эффективной в 70% случаев и способствует достоверному двукратному повышению уровня общего тестостерона на период лечения.

2. Повышение продукции эндогенного тестостерона при применении ХГЧ сопровождается теми же клиническими эффектами, что и заместительная терапия препаратами тестостерона, при этом первая отличается хорошей переносимостью, снижением уровня общего холестерина в крови больных, отсутствием побочных действий, длительным постлечебным эффектом.

3. У мужчин среднего возраста с клиническими и лабораторными проявлениями ВАД, особенно желающих сохранить репродуктивную функцию, стимулирующая терапия с использованием препаратов ХГЧ должна рассматриваться как терапия выбора.

 

Ю.Н. Погорецкий, к.мед.н., президент Украинской ассоциации медицины сна, главный врач лаборатории сна «Укртелемед» представил вниманию слушателей доклад «Диагностика и лечение храпа и синдрома обструктивного апноэ сна: скрытность и коварство междисциплинарной проблемы».

Синдром обструктивного апноэ сна (СОАС) – это состояние, характеризующееся наличием храпа, периодическим спадением верхних дыхательных путей на уровне глотки и прекращением легочной вентиляции при сохраняющихся дыхательных усилиях, снижением уровня кислорода крови, глубокой фрагментацией сна и избыточной дневной сонливостью (Guilleminault C., 1978).

Следует отметить, что при наличии храпа и апноэ у одного из членов семьи наблюдается так называемый синдром рикошета – ухудшение сна и здоровья и у второго члена семьи. При ликвидации указанной проблемы у первого наблюдается восстановление сна и у второго члена семьи (феномен приумножения сна).

Примерно 30% всего взрослого населения храпит во сне. При тяжелых формах СОАС может отмечаться до 400-500 остановок дыхания за ночь общей продолжительностью до 3-4 ч, что ведет к острому и хроническому недостатку кислорода во время сна.

При диагностике СОАС особое внимание следует уделять выявлению жалоб или факта остановок дыхания во время сна. Если пациент не может ответить на подобный вопрос, необходимо тщательно расспросить об этом его родственников или знакомых. Кардиологам, кардиохирургам, врачам функциональной диагностики рекомендуется более широко внедрять в практику выполнение полисомнографии – золотого стандарта при постановке диагноза СОАС. Кроме того, следует выполнять скрининг для выявления больных, которым необходимо проводить полисомнографию.

Главным триггером патологических состояний при СОАС является гипоксия. В клинической картине этого синдрома преобладают громкий храп, остановки дыхания во сне, беспокойный сон, избыточная дневная сонливость, никтурия, раздражительность, снижение памяти, которые выявляются в > 60% случаев. У 10-60% лиц обнаруживаются ночные приступы удушья, ночное потоотделение, утренняя головная боль, артериальная гипертензия, снижение потенции; реже (< 10% случаев) наблюдаются повторные пробуждения, бессонница, ночной кашель и отрыжка.

Наиболее распространенными сопутствующими заболеваниями при СОАС являются: рефрактерная к лечению артериальная гипертензия (83%), артериальная гипертензия (30%), застойная сердечная недостаточность (76%), ночные нарушения сердечного ритма (58%), постоянная фибрилляция предсердий (49%), ишемическая болезнь сердца (38%), легочная гипертония (77%) и др. При наличии нескольких сопутствующих патологий каждый второй пациент с СОАС без проведения необходимой СРАР-терапии (Continuous Positive Airway Pressure – метод создания постоянного положительного давления в дыхательных путях) в течение 8 лет погибает!

Группа ученых из медицинского центра «Гора Синай» в Нью-Йорке и ученые из Научно-исследовательского института Новой Англии в Уотертауне (штат Массачусетс, США) после долгих массовых наблюдений пришли к одинаковым выводам, что 63% пациентов с обструктивным апноэ сна имеют ЭД; кроме того, плохое качество сна может стать фактором риска развития таких урологических проблем, как недержание мочи, СНМП и никтурия у мужчин и женщин. Следовательно, необходимо включать СОАС в дифференциальный диагноз никтурии и ЭД. Эффективное лечение этого синдрома приводит к быстрому и полному устранению никтурии и к восстановлению эректильной функции в большинстве случаев.

Таким образом, нормализация состояния пациентов с СОАС происходит при строгом соблюдении предписаний врача относительно СРАР-терапии, режима дня и комплекса физических нагрузок, а также правильного и сбалансированного питания.

 

О.Д. Никитин, к.мед.н., доцент кафедры урологии Национального медицинского университета имени О.О. Богомольца выступил с докладом «Репродуктивная эффективность оперативного лечения варикоцеле».

Варикоцеле (лат. varix – «расширение» и kele – «опухоль») – это органическая патология, которая определяется у 11% взрослых мужчин, 25% из которых имеют отклонения в показателях спермограммы. Сочетание боли и дискомфорта при варикоцеле встречается в 2-10% случаев. Прямая связь между варикоцеле и нарушением мужской фертильности не доказана.

Системный обзор рандомизированных контролируемых клинических исследований по лечению варикоцеле (Кокрановская база данных) показал, что в настоящее время нет доказательств того, что устранение этой патологии повышает частоту наступления беременности.

Варикоцеле встречается у 10-30% мужского населения; его распространенность зависит от возраста и расовой принадлежности (чаще отмечается у представителей белой расы). Выявляется у 1% мальчиков < 10 лет и у 15% – в период полового созревания. Распространенность заболевания повышается с возрастом.

По данным М. Корякина и соавт., у пожилых мужчин (50-79 лет) варикоцеле выявляется в 77,3% случаев. U. Levinger et al. отмечают, что частота варикоцеле повышается на 10% каждые 10 лет и в популяции 80-летних мужчин может достигать 75%.

Достоверно известны механические факторы, которые приводят к развитию варикоцеле, а именно:

  • сдавление семенных вен каловыми массами в сигмовидной кишке при запорах (Догель И.М., Хольцов Б.H., 1931);
  • расширение паховых каналов, при котором колебания внутрибрюшного давления передаются на кровяной столб семенных вен, что способствует образованию варикоцеле (Narath A., 1900);
  • продолжительное стояние на ногах, верховая езда, езда на велосипеде, травма (Tillmans, Lanhenbek, Kocher, Lenuar, 1926; Андреев Ф.Ф., 1937);
  • низкое провисание левого яичка, вследствие чего гидростатическое давление с левой стороны более высокое, чем с правой (Хольцов Б.H., Braman, 1931);
  • впадение левой семенной вены под прямым углом в левую почечную вену (Фронштейн Р.М., 1949);
  • отсутствие или недостаточность клапанов левой семенной вены (Фронштейн Р.М., 1949);
  • более значительная длина пути левой семенной вены, отчего повышается гемостатическое давление (Заблоцкий П., Зельманович Я.Г., Linser Р., Vohwinkel K., 1955);
  • постоянная гиперемия половых органов при возбуждениях и половых излишествах (Крымов А.П., Чайка А.А., Федоров С.П., Тальман И.М., Campbell М., Sanford N., 1927);
  • гонорея, простуды, повлекшие воспалительные изменения венозной стенки (Андреев Ф.Ф., Pott, 1937);
  • высокая температура окружающей среды – климат, теплая одежда (Андреев Ф.Ф., 1937);
  • сдавление левой почечной вены или левой семенной вены в аорто-мезентериальном пространстве (Тополев И.).

Выделяют следующие типы гемодинамических нарушений в зависимости от источника геморефлюкса:

  • І тип – наличие реносперматического рефлюкса крови к яичку;
  • ІІ тип – наличие илеосперматического рефлюкса крови к яичку;
  • ІІІ тип – наличие смешанного рено-илеосперматического рефлюкса крови.

При І и ІІІ типах механизм повреждения сперматогенного эпителия определяется адрено-рефлюксом (токсическим воздействием гормонов коры надпочечников, метаболитов оксида азота), гипертермией и гипоксией герминативного эпителия, эндокринным дисбалансом в функционировании клеток Лейдига и Сертоли, миоидных клетках, экспрессией в сперматозоидах гена НSРА2; при II типе – гипертермией и гипоксией яичка, избытком метаболитов оксида азота в венозной крови яичка, эндокринным дисбалансом.

Главной задачей в сохранении полноценности сперматогенеза при варикоцеле является устранение ретротока в яичковых венах и нормализация микроциркуляции в самом яичке.

Согласно клиническому протоколу оказания медицинской помощи при идиопатическом левостороннем варикоцеле (приказ МЗ Украины от 03.07.2006 г. № 431), показаниями к оперативному лечению варикоцеле являются:

  • снижение сперматогенеза (астено-, олигозооспермия);
  • орхалгия и синдром хронической тазовой боли;
  • желание больного устранить косметический дефект.

Рекомендации Комитета по мужскому бесплодию Американской ассоциации урологов относительно лечения варикоцеле таковы:

1. Взрослым мужчинам с пальпируемым варикоцеле и патологическими изменениями в сперме, имеющим репродуктивные планы на будущее, следует проводить оперативное лечение.

2. Молодым мужчинам, имеющим варикоцеле и нормальные показатели спермы, не показано оперативное лечение (рекомендовано исследование спермы 1 раз в год).

3. Подросткам с варикоцеле, которые имеют достоверно доказанное уменьшение размеров яичка на стороне поражения, необходимо предложить оперативное лечение.

4. Подросткам с варикоцеле и нормальными размерами яичка рекомендован ежегодный контроль за размерами яичка и/или исследование спермы.

5. Лечение варикоцеле не является приоритетным у пар с нарушением фертильности у партнерши и планируемым применением вспомогательных репродуктивных технологий.

Оперативное лечение варикоцеле рекомендовано юношам, у которых наблюдается прогрессирующая задержка развития яичка, документально подтвержденная серией из нескольких исследований (EAU, 2011, степень рекомендаций В).

У бесплодных мужчин с нормальными показателями спермограммы и субклиническим или выраженным варикоцеле не следует проводить оперативное лечение последнего, поскольку нет доказательств эффективности такого лечения.

Четким показанием для оперативной коррекции варикоцеле у бесплодных мужчин является сопутствующее нарушение у них параметров спермограммы (ЕАU, 2011, степень рекомендаций А).

Наиболее признанными в лечении бесплодия, вызванного варикоцеле, являются следующие виды хирургических операций:

  • надпаховое лигирование вен яичка (операции Иваниссевича, Робба);
  • подпаховое лигирование вен яичка (операции Мармара, Гольдштейна);
  • лапароскопическое клипирование сперматической вены;
  • микрохирургические операции с наложением сперматико-венозных анастомозов.

Факторы, влияющие на послеоперационный прогноз:

1. Возраст пациента. Чем старше возраст, тем дольше существует варикоцеле и, соответственно, поражение ткани яичка более выражено, что снижает эффективность операции.

2. Объем яичка. При выраженном и длительно существующем варикоцеле объем яичка уменьшается, и эффективность операции будет более низкой.

3. Двусторонний характер варикоцеле. При двустороннем варикоцеле чаще встречаются пациенты с бесплодием и более выраженными изменениями показателей спермограммы, вплоть до азооспермии.

4. Степень тяжести варикоцеле. Хотя нарушения сперматогенеза при бесплодии встречаются при любой степени варикоцеле, но наиболее часто они возникают у пациентов с выраженным варикоцеле.

5. Уровень ФСГ. Этот гормон является маркером необратимого поражения спермообразующей функции яичек. Чем выше уровень этого гормона, тем более выражено поражение яичка. При уровнях ФСГ, превышающих лабораторные нормы, прогноз улучшения показателей сперматогенеза после операции практически нулевой.

Наилучшие результаты оперативного лечения следует ожидать у пациентов с выраженным варикоцеле, нормальными размерами яичек, незначительной степенью патоспермии, нормальным уровнем гормонов и отсутствием антиспермальных антител. У таких пациентов отмечается восстановление фертильности до 60%, улучшение показателей спермограммы до 80%.

У лиц с невыраженным варикоцеле, нормальными размерами яичек и уровнем тестостерона, отсутствием антиспермальных антител прогноз наступления беременности у партнерши также высок, однако позитивные изменения в спермограмме обычно не происходят или же носят невыраженный временный характер.

Наиболее плохие прогнозы у пациентов с субклиническим варикоцеле, снижением уровня тестостерона, уменьшением объема яичек, выраженной олигозооспермией и наличием высокого титра антиспермальных антител.

К примеру, частота наступления беременности у наблюдаемых нами бесплодных супругов через 1 год после хирургической коррекции варикоцеле составила 32,3%, в то время как у пар без оперативного лечения – 9,1%. Улучшение основных показателей спермограммы и частота наступления беременности составили соответственно: 58 и 31,9% – после операции по Иваниссевичу; 60,4 и 29,2% – после лапароскопической варикоцелэктомии и 69,2 и 33,3% – после микрохирургической.

Анализируя полученные результаты указанных методов оперативного лечения варикоцеле, можно сделать вывод, что различия между эффективностью двух первых методик по показателям наступления беременности и улучшения фертильности пациентов отсутствуют и находятся в пределах статистической погрешности (р > 0,05).

В то же время в группе лиц, которым проводили микрохирургическую варикоцелэктомию, отмечается статистически значимое улучшение спермограммы (р < 0,05), однако показатель наступления беременности достоверно не изменяется.

При выборе тактики лечения мужского бесплодия, обусловленного варикоцеле, хирургическую коррекцию этого заболевания следует применять в случае наличия четырех предпосылок:

1. Партнерша пациента должна быть фертильной, или в случае нарушения ее фертильности возможна его коррекция.

2. Подтвержденный факт бесплодного брака.

3. У мужчины должны присутствовать клинические признаки варикоцеле.

4. У мужчины должно быть одно и более нарушений в параметрах спермограммы или функциональных спермальных тестах (Practice Committee of the American Society for Reproductive Medicine. Report on varicocele and infertility, 2006).

В заключение следует отметить, что оперативное вмешательство по поводу варикоцеле как этап лечения бесплодия не должно осуществляться до тех пор, пока не проведена беседа с бесплодной парой об отсутствии гарантий успеха этого метода лечения (ЕАU, 2011, степень рекомендаций А).

 

А.В. Книгавко, к.мед.н., кафедра урологии, нефрологии и андрологии Харьковского государственного медицинского университета, Харьковский обласной клинический центр урологии и нефрологии им. В.И. Шаповала, представил доклад «Сравнительная характеристика современных методов лечения расстройств эякуляции», подготовленный группой авторов (Лесовой В.Н., Аркатов А.В., Книгавко А.В., Криворотько Ю.В.).

Эякуляторные расстройства – это различные нарушения эякуляции и оргазма у мужчин, которые приводят к сексуальной, психологической и фертильной дисфункции. К ним относятся: преждевременная эякуляция, ретроградная эякуляция, болезненная эякуляция, стертый оргазм и аноргазмия.

Из указанных нарушений наиболее распространенным является синдром преждевременной эякуляции (СПЭ) – стойкое (> 50% случаев) наступление оргазма и эякуляции у мужчины до наступления оргазма у женщины, что доставляет одному или обоим партнерам чувство психологического и/или сексуального неудовлетворения. Почти каждый мужчина на протяжении жизни испытывал преждевременную (ускоренную) эякуляцию (Кинси А., 1950). СПЭ – это достаточно частое заболевание, которым, по данным разных авторов, страдает 25-40% мужского населения. Этот синдром существенно снижает самооценку мужчины, нарушает сексуальную гармонию пары, к тому же является наиболее частой (до 50%) физиологической причиной разводов, опережая даже ЭД.

Согласно ряду исследований, эякуляция и оргазм у молодого здорового мужчины при контакте с новой партнершей, как правило, возникает через 2,5-3 мин, в то время как для достижения оргазма у женщины ей необходимо 7-10 мин.

По мнению ряда биологов, СПЭ – это эволюционная расплата за прямохождение, позволяющая удержать самку homo erectus в горизонтальном положении, давая время сперматозоидам проникнуть в шейку матки.

При совместной жизни время до наступления оргазма обычно синхронизируется (эффект Кулиджа). В устойчивой паре среднее внутривлагалищное латентное время эякуляции (ВЛВЭ) составляет около 6,5 мин (5-12 мин). При устойчивом ВЛВЭ до 2 мин и недостижении женщиной оргазма предполагают наличие СПЭ.

Выделяют следующие степени тяжести СПЭ:

  • легкая – (относительное ускорение эякуляции) – семяизвержение у мужчины происходит через 30-50 фрикций (как правило, 1-2 мин), но до возникновения оргазма у партнерши;
  • среднетяжелая – (абсолютное ускорение эякуляции), при котором эякуляция происходит через ~ 30 фрикций (до 1 мин);
  • тяжелая, при которой семяизвержение происходит через несколько фрикций (до 10 движений – до 30 с) или еще до введения полового члена во влагалище (интроэкции).

Причинами преждевременной эякуляции являются:

  • повышенная возбудимость спинномозговых центров регуляции эякуляции у лиц с сильной половой конституцией, а также на фоне некоторых заболеваний периферической нервной системы;
  • патологическая импульсация со стороны рефлекторных зон половых органов:

– головки полового члена;

– зоны семенного бугорка (простатовезикулярный комплекс);

  • патологическая импульсация из подкорковых половых центров.

Прежний алгоритм лечения СПЭ (местноанестезирующие средства + позы – СИОЗС – хирургическое лечение) достаточно длителен, и пациенты прекращают лечение, не добившись результатов (а иногда их бросают жены или партнерши). Поэтому на базе Харьковского областного клинического центра урологии и нефрологии имени В.И. Шаповала было проведено комплексное обследование и лечение 256 пациентов с преждевременной эякуляцией с целью выработки алгоритма лечения СПЭ в зависимости от его степени тяжести и этиологии.

В І группе, состоящей из 59 пациентов с СПЭ и инфекционно-воспалительными заболеваниями половых путей, было проведено комплексное лечение указанных заболеваний. Лишь восьми пациентам с хроническим простатовезикулитом и обструкцией на уровне семявыносящих протоков, сочетающейся с бесплодием и аспермией, была выполнена их трансуретральная катетеризация.

Во ІІ группе (43 пациента с легкими формами СПЭ преимущественно психогенной природы или с местной гиперестезией) применяли местноанестезирующие презервативы, гели, спреи, а также проводили поведенческие мероприятия и использовали латексные кольца.

В ІІІ группу вошли 42 мужчины с патологической импульсацией подкорковых структур и психическими формами СПЭ средней степени тяжести, имеющие, как правило, признаки депрессии и вегетативной дисфункции. Им назначали соответствующие препараты, влияющие на психоэмоциональную сферу, – СИОЗС (наиболее часто сертралин, венлафаксин, пароксетин, дапоксетин) на протяжении 6-8 мес.

В ІV группу вошло 122 больных со среднетяжелыми и тяжелыми формами СПЭ, высокой гиперестезией головки без выраженных признаков вегетативной и психоневрологической дисфункции, которым выполняли хирургическое лечение, а именно: френулотомию, циркумцизию, введение под уздечку геля гиалуроновой кислоты, селективную или дорсальную нейротомию. Результаты лечения в указанных выше группах пациентов представлены в таблице 3.

Таблица 3. Показатели эффективности лечения в группах

Группа

Метод лечения

К-во пациентов, n

Эффективность лечения, n (%); удлинение ВЛВЭ, мин

І

Антибактериальная, противовоспалительная терапия

59

53 (89,8); 1,42 ± 0,27

ІІ

Местноанестезирующая, поведенческая терапия

43

37 (86); 1,6 ± 0,44

ІІІ

СИОЗС

42

36 (85,7%); 1,38 ± 0,23

ІV

Хирургическое лечение

122

118 (96,7); 3,9 ± 1,2

Принимая во внимание представленные показатели, можно сделать вывод о возможности достижения высоких результатов (86-96%) в лечении СПЭ с помощью следующего алгоритма.

  • При наличии инфекционно-воспалительных процессов головки и простатовезикулярного комплекса – комплексное лечение этих заболеваний.
  • При легкой степени СПЭ без инфекций и неврологических проблем – местноанестезирующая и поведенческая терапия.
  • При наличии вегетативной и/или психоневрологической дисфункции – использование СИОЗС на протяжении 6-8 мес.
  • При среднетяжелой и тяжелой степени СПЭ рекомендовано раннее хирургическое лечение.

Кроме того, проводилось наблюдение за пациентами с ретроградной эякуляцией функционального и анатомического генеза (29 и 9 лиц соответственно). На основании полученных данных можно сделать вывод, что при ретроградной эякуляции функционального генеза (прием лекарств, неврологические заболевания) рекомендован пересмотр терапии (отмена α-адреноблокаторов, назначение α-миметиков, имипрамина), а эфективностъ таковой тактики составляет 75,8% (22 из 29 пациентов).

При ретроградной эякуляции органического генеза показано введение геля гиалуроновой кислоты в задние отделы простатической части уретры – эффективность 88,8% (8 из 9 случаев). Для профилактики болезненного оргазма (дизоргазмии) после радикальной простатэктомии рекомендуется раннее (до 2 мес) фаллопротезирование и возвращение к половой жизни.

Таким образом, правильная оценка степени тяжести состояния пациента и соответственно подобранная при этом терапия являются залогом его успешного лечения и выздоровления.

Обзор подготовил Александр Шмерхлев

 

В начало статьи

 

Поделиться с друзьями: