Систематический обзор причин и подходов к лечению вторичной эякуляторной дисфункции

страницы: 21–28

 

Методы исследования

Опросники

Диагностика

Распространенность вторичной эякуляторной дисфункции в общей популяции

Распространенность вторичной эякуляторной дисфункции у пациентов при различных патологиях

 

Предлагаем вашему вниманию обзор статьи ведущего специалиста отделения урологии специализированной больницы и исследовательского центра им. короля Фейсала в Эр-Рияде (Саудовская Аравия), профессора Raouf Seyam, посвященной распространенности вторичной эякуляторной дисфункции в общей популяции, при различной патологии, на фоне приема препаратов разных фармакологических групп, после хирургических вмешательств, а также подходам к лечению пациентов с данным нарушением в сексуальной сфере.

 

В последние годы наблюдается растущий интерес к проблеме вторичной эякуляторной дисфункции. Фокус исследователей в области сексуальной медицины постепенно смещался от эректильной дисфункции (ЭД) к преждевременной эякуляции (ПЭ), а в настоящее время – к вторичной эякуляторной дисфункции. Причиной этому послужило два фактора: поиск новых областей исследований и новых методов лечения, а также более полное понимание природы эякуляторных расстройств. Разработка специальных анкет-опросников, которые лучше характеризуют тип эякуляторной дисфункции, способствовала изучению данного клинического вопроса с большей точностью в различных популяциях.

Результаты многочисленных исследований дали представление о распространенности вторичной эякуляторной дисфункции в странах мира. Вначале появились сообщения о ретроградной эякуляции, связанной с оперативными вмешательствами на предстательной железе и диссекцией забрюшинных лимфоузлов. С появлением α-адреноблокаторов и ингибитора 5α-редуктазы финастерида ретроградная эякуляция, эякуляторная дисфункция и/или нарушение оргазма рассматривались как побочные эффекты данной терапии. Было доказано, что лечение антидепрессантами ассоциируется с оргазмической дисфункцией, задержанной или отсроченной эякуляцией. Это открыло возможность для поисков методов лечения ПЭ, и внимание врачей, а также представителей фармацевтической промышленности акцентировалось на ведении этой категории пациентов. В специализированной научной литературе все чаще появлялись сообщения о высокой частоте симптомов нижних мочевых путей (СНМП), связанных с сексуальной дисфункцией, в частности с вторичной эякуляторной дисфункцией. Это новое исследовательское направление привело к изучению свойств ингибиторов фосфодиэстеразы 5-го типа при лечении как СНМП, так и сексуальной дисфункции, включая эякуляторную.

В попытке лучше охарактеризовать эякуляторную дисфункцию исследователи использовали патофизиологический подход, основывающийся на симптомах. Расстройства эякуляции были классифицированы в соответствии со временем ее наступления (преждевременная или замедленная), направлением выброса семенной жидкости (антеградная или ретроградная), ее эмиссией (аспермия), наличием оргазма, болевых ощущений, гемоспермии и оргазмической головной боли. Однако на практике эти отдельные патофизиологические механизмы накладываются друг на друга, а их грани размываются из-за отсутствия детализации истории болезни, различных методов диагностики и наличия смешанных и взаимно воздействующих друг на друга факторов риска. Понятия «эякуляторная дисфункция» и «оргазмическая дисфункция», как правило, во многих исследованиях являются взаимозаменяемыми для описания всего спектра эякуляторных расстройств.

Методы исследования В начало статьи

Систематический поиск в базе данных Medline включал выдержки из статей с 1945 по 2013 г. Ключевыми словами поиска были: эякуляция, эякуляторный, оргазм, а также их сочетание со словами: боль, задержка, дисфункция, распространенность, эпидемиология, головная боль, ретроградный, ангедония. Дополнительно был проведен отдельный поиск таких слов: ретардированная эякуляция, анэякуляция, задержанная эякуляция, гемоспермия, гематоспермия, аспермия. Обзор исследований включал статьи исключительно на английском языке при участии лиц мужского пола. Не принимались во внимание резюме и выдержки тех статей, темы которых в основном были сфокусированы на любом из утверждений, перечисленных ниже.

Критерии исключения исследований из данного обзора

1. Исключения, основанные на обзоре резюме статей:

  • только ПЭ;
  • исключительно женский пол;
  • только расстройства сексуального желания;
  • истории болезни менее трех пациентов;
  • исключительно ЭД;
  • гомосексуальность;
  • экспериментальные исследования на животных;
  • обзор статей и экспертных заключений.

2. Исключения, основанные на обзоре полного текста статей:

  • недостаток конкретных представлений об эякуляторной дисфункции;
  • отсутствие определения эякуляторной дисфункции;
  • популяция пациентов не определена должным образом;
  • включение ПЭ в представленные результаты, неотделимые от анализа;
  • отсутствие разделения результатов между мужчинами и женщинами;
  • отсутствие разделения результатов между больными с ЭД и без таковой;
  • не доступен полный текст статьи;
  • статья была изъята;
  • дублирование отчетности.

3. Исключения, специфичные для эякуляторной дисфункции как результата медикаментозного или оперативного лечения:

  • отсутствие группы контроля, кроме случаев, когда лечение является редким, уникальным или при невозможности выделения контрольной группы;
  • первый опыт использования методики или редкое применение препарата.

В конечном итоге данный обзор включал анализ 333 статей касательно проблемы эякуляторной дисфункции, в которых были предложены определения тех или иных нарушений в сексуальной сфере мужчин (табл.).

Таблица. Определение и характеристика патологических состояний, входящих в понятие вторичнойэякуляторной дисфункции

Понятие

Определение

Анэякуляция

Полная неспособность к эякуляции

Ангедония

Психологическое состояние, характеризующееся неспособностью испытывать удовольствие от действий, обычно доставляющих его.

Отсутствие удовольствия от выполнения действий, которые обычно являются приятными.

Оргазм происходит, но пациент не получает от этого удовольствия

Аноргазмия

Воспринимаемое отсутствие оргазма независимо от эякуляции.

Сексуальная дисфункция, характеризующаяся неспособностью достичь оргазма

Аспермия

Эякуляция отсутствует, оргазм достигается, сперма в моче после оргазма отсутствует.

Неспособность производить или выбрасывать сперму.

Недостаток/отсутствие секреции или выделения спермы при эякуляции

Отсроченная / ретардированная / ингибированная эякуляция

Различные периоды задержки эякуляции или полная неспособность к эякуляции (анэякуляция).

Уменьшение объема, силы и ощущения эякуляции может иметь место.

В крайнем случае – анэякуляция и ретроградная эякуляция

Неудавшаяся эмиссия (выделение спермы)

Эякуляция отсутствует, оргазм никогда не достигается

Гематоспермия/гемоспермия

Наличие крови в семенной жидкости

Задержанный мужской оргазм

Эякуляция отсутствует, иногда ощущается оргазм

Нарушение оргазма у мужчин (отсроченная эякуляция)

Персистирующая или рекуррентая задержка или отсутствие оргазма после нормальной сексуальной фазы возбуждения; данное нарушение вызывает значимый дистресс.

Нет четкого разграничения между оргазмом и эякуляцией. Никаких формальных различий между отсроченной и неудавшейся эякуляцией

Оргазмическая дисфункция

Неспособность достичь оргазма или заметно сниженная интенсивность оргастических ощущений; значимая задержка оргазма во время любого вида сексуальной стимуляции

Оргазмическая головная боль

Состояние, характеризующееся внезапным началом пульсирующей или устойчивой головной боли при сексуальной активности и в предшествующий оргазму период

Болезненная эякуляция

Связанная с оргазмом боль в пенисе, прямой кишке, животе или яичках

Ретроградная эякуляция

Неправильное направление эякуляции. Семяизвержение отсутствует, оргазм достигается, наличие сперматозоидов в моче после оргазма.

Заброс спермы в мочевой пузырь; может наблюдаться при неврологической патологии, диабете, иногда после хирургических вмешательств на простате

 

Опросники В начало статьи

Одним из объективных диагностических инструментов для оценки сексуальной функции является опросник Международного индекса эректильной функции (International Index of Erectile Function, IIEF). В нем имеется два вопроса касательно эякуляции и оргазма (Rosen et al., 1997): как часто вы эякулируете? Как часто вы ощущаете оргазм (с/без эякуляции)?

В нескольких исследованиях использовался более специфический опросник – Датская шкала простатических симптомов (Danish Prostatic Symptoms Score, DAN-PSS-Sex), которая включает вопросы относительно эякуляторной дисфункции, боли или дискомфорта и степени их выраженности (Rosen et al., 2003; Li et al., 2005; Nickel et al., 2006; Lin et al., 2009). Менее широко применяемыми опросниками для изучения эякуляторной дисфункции были краткий опросник по оценке половой функции (Brief Sexual Function Inventory, BSFI) и разработанная скандинавскими учеными шкала оценки побочного действия лекарственных средств UKU (Utvalg for Kliniske Undersogelser Side Effect Scale) (Ekselius, Von Knorring, 2001; Chung et al., 2004).

Диагностика В начало статьи

Наиболее часто исследования, связанные с вторичной эякуляторной дисфункцией, касались патологии эякуляторного протока и семенных пузырьков. Трансректальное ультразвуковое исследование (УЗИ) и магнитно-резонансная томография (МРТ) с катушками для тела и эндоректальной катушкой были выполнены для обследования пациентов с подозрением на обструкцию эякуляторного протока. Вазографию проводили для подтверждения диагноза (Weintraub et al., 1993). У мужчин с гемоспермией, гипоспермией, олигоспермией или болезненной эякуляцией при помощи МРТ высокого разрешения с эндоректальной поверхностной катушкой была обнаружена специфическая патология предстательной железы и семенных пузырьков (Schnall et al., 1992). Трансректальное УЗИ обеспечивает отличную анатомическую детализацию патологических изменений в семенных пузырьках и эякуляторных протоках, включая дилатацию или кисты семенных пузырьков, кисты эякуляторных протоков, наличие в них или семенных пузырьках камней (Littrup et al., 1988).

Визуализация расширенной предстательной маточки при трансректальном УЗИ обеспечивает этиологическую диагностику эякуляторной дисфункции у мужчин с различными СНМП и бесплодием (Coppens et al., 2002).

Более инвазивные диагностические тесты включают использование эндоскопического метода. Трансуретральная везикулоскопия успешно применяется для диагностики и лечения пациентов с некупируемой гематоспермией и камнями в семенных пузырьках (Liu et al., 2009; Song et al., 2012).

Распространенность вторичной эякуляторной дисфункции
в общей популяции
В начало статьи

Проблема вторичной эякуляторной дисфункции является весьма распространенной, однако ее изучению уделяется мало внимания. Наблюдение, проводимое в общей популяции, показало, что ежегодная частота эякуляторной дисфункции (затруднение эякуляции или уменьшение количества спермы) составляет 24 случая на 1000 человек (Gades et al., 2009). Результаты продольного (6,5 лет) исследования мужчин в возрасте 50-78 лет, посещавших врачей общей практики в Нидерландах, свидетельствовали, что исходно у 40,4% пациентов уже имелась эякуляторная дисфункция, при этом кумулятивная частота данного нарушения составила 16,5; 24,7 и 33,1% после 2,1; 4,2 и 6,5 лет наблюдения соответственно (Gan et al., 2007).

Затрудненная эякуляция в когорте амбулаторных пациентов встречалась в три раза чаще, чем ЭД (Spector and Boyle, 1986). Масштабное исследование особенностей сексуального поведения включало почти 14 тыс. человек из 29 стран (Laumann et al., 2005). Распространенность неспособности достичь оргазма у сексуально активных мужчин составила 14,4%. Это значительный показатель по сравнению с частотой ЭД (18,5%) и ПЭ (24,3%) в той же исследуемой популяции. Невозможность достичь оргазма была случайной или редкой в 5,5% случаев, периодической – в 6,9% и частой – в 2%. Показатель этого нарушения варьировал в зависимости от географического положения, причем оно было наиболее распространено в Юго-Восточной Азии (21,1%) и наименее – в Северной Европе (9,1%).

В исследовании Blanker et al. (2001) при участии пожилых голландских мужчин, у которых по результатам специального опросника была отмечена выраженная эякуляторная дисфункция, определяемая как отсутствие эякуляции или семяизвержение значительно меньшим объемом, распространенность эякуляторной дисфункции и ЭД составила 13 и 11% соответственно. У половины пациентов с эякуляторной дисфункцией была также выявлена ЭД. По результатам другого опроса мужчин 18-59 лет в США, частота неспособности достичь оргазма была равна 7,8%, ПЭ – 30,6% (Laumann et al., 1999). Другие популяционные исследования из разных уголков мира (Richters et al., 2003; Johnson et al., 2004; Lau et al., 2005; Herbenick et al., 2010; Christensen et al., 2011) свидетельствовали, что неспособность достичь оргазма отмечается соответственно у 2; 5; 6,3; 8,7 и 8,9% мужчин.

Аноргазмия при партнерских сексуальных контактах составила 13,1% (Schick et al., 2010). Эти данные согласуются с метаанализом популяционных опросов населения относительно нарушений в половой сфере, согласно которым ингибирование мужского оргазма наблюдается в 5% случаев (Nathan, 1986).

Вторичная эякуляторная дисфункция беспокоит многих мужчин. Глобальный опрос мужского населения из 26 стран мира относительно качества секса (Global Better Sex Survey) был сфокусирован на определении компонентов, которые являются важными для удовлетворенности сексуальными отношениями. Аспект, который наиболее высоко ценился респондентами, заключался в ощущении того, что мужчина привлекает свою партнершу. Способность к достижению оргазма занимала второе место в данном списке, по мнению 66% мужчин (Mulhall et al., 2008). У лиц без патологии мочевого пузыря или простаты эякуляторная дисфункция оказывала негативное влияние на домены состояния здоровья, в частности на эмоционально-личностную сферу и сексуальные отношения (Blanker et al., 2002).

Несколько факторов риска развития вторичной эякуляторной дисфункции были определены в популяционных исследованиях. К ним относятся: увеличение возраста, ЭД, заболевания предстательной железы, диабет, плохое состояние здоровья, патология сосудов, снижение частоты мыслей о сексе, депрессия, непостоянные или неопределенные отношения, ссоры между партнерами, снижение частоты сексуальных контактов, прием лекарственных средств (Blanker et al., 2001; Johnson et al., 2004; Laumann et al., 2005).

Влияние возраста на сексуальную сферу было четко продемонстрировано в исследовании, проведенном в г. Олмстед Каунти (штат Миннесота, США), по изучению мочевых симптомов и состояния здоровья у мужчин. Среди 40-летних только 3% мужчин сообщили об отсутствии оргазма либо об уменьшении количества спермы при эякуляции по сравнению с 43% лиц 70-летнего возраста (O’Leary et al., 2003). В датском исследовании у молодых мужчин ретардированная эякуляция отмечена в 2% случаев от выборки населения, в то время как у лиц старше 50 ее распространенность достигала 8% (Andersen et al., 2008).

У пациентов с диабетом частота эякуляторной дисфункции значительно выше, чем у мужчин без такового (31,4 против 6,6%) (Burke et al., 2007). В национальном популяционном исследовании по оценке влияния диабета на половую функцию выявлено, что неспособность достичь оргазма во время партнерского секса у пациентов с установленным диагнозом диабета имела место в 26,1% случаев, с недиагностированным диабетом – в 28,5%, без диабета – в 15,9%. Невозможность достичь оргазма при мастурбации была немного менее распространена – 21,1% случаев у диабетиков, 9% – у пациентов с недиагностированным диабетом и у 14,9% – у мужчин без такового (Lindau et al., 2010). Употребление марихуаны и алкоголя было признано фактором риска возникновения эякуляторной дисфункции (Johnson et al., 2004).

Более высокая частота вышеуказанных нарушений наблюдается среди отдельных групп населения. Культурные и географические факторы могут оказывать влияние на оргазм. Так, японские мужчины с клинически локализованным раком предстательной железы чаще, чем американцы, сообщали о снижении способности к достижению оргазма (Namiki et al., 2008). В исследовании при участии учителей-мужчин средних школ в Нигерии 23% из них отметили наличие расстройств оргазма (Adegunloye, Ezeoke, 2011). В канадском исследовании среди пациентов без признаков рака предстательной железы, участвовавших в программе ежегодного скрининга рака простаты, в 46% случаев выявлено уменьшение объема эякулята, 66% участников были обеспокоены своим состоянием. Наличие ЭД и пожилой возраст являлись факторами риска (Walz et al., 2007). Аргентинское исследование по изучению распространенности сексуальных дисфункций у мужчин, принявших участие в недельной кампании относительно информированности о вопросах здоровья простаты, свидетельствовало о том, что у 14,1% из них имела место отсроченная эякуляция, у 6,8% – отсутствие эякуляции (Nolazco et al., 2004).

В нескольких исследованиях описывались случаи болезненной эякуляции. У мужчин, участвующих в программе скрининга рака простаты, распространенность болезненной эякуляции составила 11%, при этом 89% из них были обеспокоены данным симптомом (Walz et al., 2007). В популяционном исследовании в Китае боль при эякуляции была отмечена у 4,2% сексуально активных мужчин (Lau et al., 2005). В продольном исследовании в Нидерландах средний показатель лиц, которые были обеспокоены уменьшением объема эякулята или болезненной эякуляцией, составил 18,3 и 40,6% соответственно (Gan et al., 2007).

К другим факторам, которые могли бы оказывать влияние на возникновение эякуляторной дисфункции, исследователи отнесли обрезание, уровень образования, генетическую предрасположенность, индекс массы тела. В популяционном опросе датчан распространенность частых неудач в достижении оргазма была значительно выше у обрезанных мужчин (11%), нежели у необрезанных (4%) (Frisch et al., 2011). Вместе с тем редкие случаи неспособности достичь оргазма встречались одинаково часто (29-32%). В общей сложности 12% мужчин с образованием ниже университетского уровня отметили наличие отсроченной эякуляции (Traeen, Stigum, 2010). Влияние генетического фактора изучали в популяционной выборке финских близнецов мужского пола. В общей сложности 4,1% мужчин сообщили о возникновении эякуляции позже, чем хотелось бы, однако генетического влияния обнаружено не было (Jern et al., 2007). В когорте здоровых мужчин, прошедших скрининг на рак простаты, повышенный индекс массы тела ассоциировался с более низкими показателями субъективного уменьшения объема эякулята, хронической тазовой боли, а также болезненности/дискомфорта при эякуляции (Bhojani et al., 2008).

Распространенность вторичной эякуляторной дисфункции у пациентов
при различных патологиях
В начало статьи

У пациентов с симптомами нижних мочевых путей

В нескольких популяционных исследованиях была продемонстрирована высокая частота эякуляторной дисфункции у мужчин с СНМП (Rosen et al., 2003; Chung et al., 2004; Li et al., 2005; Lin et al., 2009). Они свидетельствовали о существовании значимой связи распространенности эякуляторной дисфункции с увеличением возраста и повышением степени тяжести СНМП (Rosen et al., 2003; Chung et al., 2004; Li et al., 2005). Значительная часть (до 90%) мужчин с эякуляторной дисфункцией была обеспокоена особенно болезненной эякуляцией. СНМП довольно часто встречаются у пожилых пациентов. Популяционные опросы, включающие выборку мужчин в возрасте 50-80 лет в США и шести европейских странах, показали наличие у 90% из них СНМП (Rosen et al., 2003). Уменьшение объема спермы или отсутствие эякуляции у лиц, которые могли достичь эрекции, имело место в 46,2% случаев. Надоедливость нарушений эякуляции варьировала в пределах 50,2-58,4%, при этом она значительно увеличивалась с повышением степени тяжести СНМП до 80,1%. Болезненность или чувство дискомфорта при эякуляции у мужчин, способных эякулировать, отмечены в 7,2% случаев с высоким процентом (88,3) надоедливости симптома. Болезненная эякуляция также была связана с увеличением возраста и повышением степени тяжести СНМП (Rosen et al., 2003).

В перекрестном популяционном исследовании в США, Великобритании и Швеции 6,7% пациентов с СНМП сообщили о снижении способности к эякуляции более чем наполовину от нормы или о ее отсутствии. Эякуляторная дисфункция значительно ассоциировалась с увеличением возраста, раком простаты, депрессией, подтеканием мочи во время секса (Wein et al., 2009). В другом популяционном исследовании были получены сходные результаты. В перекрестном исследовании Олмстед Каунти по изучению мочевых симптомов и состояния здоровья у мужчин выявлена существенная связь между СНМП и вторичной эякуляторной дисфункцией (Chung et al., 2004). Средний балл эякуляторной дисфункции, согласно краткому опроснику по оценке половой функции (BSFI), равнялся 8 у пациентов с СНМП. Среди доменов сексуальной дисфункции показатель эякуляторной дисфункции имел наиболее сильную связь с тяжестью СНМП (Chung et al., 2004). Эти данные были подтверждены в докладах популяционных исследований в азиатских странах (Li et al., 2005). Опрос, проведенный в отдельных городах пяти стран при участии мужчин в возрасте 50-80 лет, показал, что распространенность СНМП колебалась от 14 до 59%. Расстройства эякуляции отмечались у 68% респондентов, при этом у 52% лиц они были достаточно надоедливыми. Болезненную эякуляцию испытывали 19% мужчин, в 88% случаев это нарушение существенно снижало качество их жизни.

В клинических условиях пациенты, проходившие лечение СНМП, имели эякуляторную дисфункцию. В реестре больных с доброкачественной гиперплазией предстательной железы (ДГПЖ), получавших консервативную терапию, в США эякуляторная дисфункция исходно диагностирована в 63% случаев (от легкой до умеренной степени – 34%, тяжелой – 29%) (Rosen et al., 2009). В обсервационном исследовании у 77,9% пациентов с СНМП, обусловленными ДГПЖ, наблюдалось уменьшение силы эякуляции, у 74,4% – уменьшение количества спермы (Rosen, Fitzpatrick, 2009). Эякуляторная дисфункция причиняла значительное беспокойство 35,6-64,1% мужчин. В многонациональном исследовании у больных с СНМП/ДГПЖ распространенность болезненной эякуляции составила 18,6%, при этом 88% мужчин воспринимали ее как проблему (Nickel et al., 2005). Ослабление эякуляции было отчетливо связано с более старшим возрастом, тяжестью СНМП и ранее перенесенными хирургическими вмешательствами по поводу ДГПЖ (Vallancien et al., 2003). Эякуляторная дисфункция была крайне мучительной у 82-91% пациентов в возрасте до 60 лет. В другое исследование была включена смешаннная популяция мужчин Великобритании и пациенты урологических клиник из 12 стран (Frankel et al., 1998). В общей популяции распространенность ослабленной эякуляции составляла 47%, болезненной эякуляции – 5%; в урологических клиниках – 62 и 17% соответственно. Среди пациентов, направленных в больницу для лечения ДГПЖ, 54% – отметили уменьшение количества спермы, 15% – жаловались на боль/дискомфорт во время эякуляции (Schou et al., 1996). В других исследованиях сообщалось об ослаблении эякуляции в 66% случаев, болезненном семяизвержении – в 18%, эякуляторной дисфункции – в 38%, неспособности к достижению оргазма – в 38% и надоедливости симптомов – в 35% случаев (Namasivayam et al., 1998; Li et al., 2008).

Следует отметить, что ожирение было связано с эякуляторной дисфункцией у пациентов с СНМП. Ее частота повышалась с 21,4 до 64,7% при увеличении объема талии с < 90 до ≥ 100 см (Lee et al., 2012). Два других состояния, не относящиеся к ДГПЖ, ассоциировались с вторичной эякуляторной дисфункцией. В группе мужчин с цистоскопически подтвержденным диагнозом интерстициального цистита сексуальная дисфункция наблюдалась у 60% из них при наличии первичной жалобы на болезненную эякуляцию (Forrest, Schmidt, 2004). В перекрестном популяционном исследовании гиперактивный мочевой пузырь был связан с повышенным риском неспособности эякулировать. Мужчины без/с недержанием мочи сообщили о неспособности к эякуляции на протяжении всего времени в 4,7 и 8,5% случаев соответственно по сравнению с 1,1% в контрольной группе (Coyne at al., 2011).

У пациентов с хроническим простатитом/синдромом хронической тазовой боли

В последние годы внимание ученых было направлено на изучение проблемы хронического простатита/синдрома хронической тазовой боли (chronic prostatitis/chronic pelvic pain syndrome, CP/CPPS) (Litwin et al., 1999). Болезненная эякуляция относится к симптомам, связанным с этим синдромом. При использовании опросника, разработанного Национальным институтом здоровья (NIH), не обозначено четкое различие между болью в промежности и эякуляторной болью. В этом разделе обзора авторы определяют эякуляторную дисфункцию с помощью NIH CP/CPPS-подобного индекса симптомов как перинеальную и/или эякуляторную боль с общей оценкой ≥ 4 баллов.

Распространенность CP/CPPS-подобных симптомов в популяции

В популяционных исследованиях в различных регионах мира распространенность CP/CPPS-подобных симптомов варьировала. Так, в США заболеваемость простатитом III типа составляет 3,3/1000 человеко-лет. Эякуляторную боль отметили 8,5% пациентов этой категории (Clemens et al., 2005). Среди канадских мужчин из группы риска распространенность CP/CPPS-подобных симптомов составила 9,7% (Nickel et al., 2001), в то время как у японцев – 4,9% (Kunishima et al., 2006). В другом исследовании частота данного нарушения у мужчин в США была равна 6,3%. Это состояние часто ассоциировалось с эякуляторной болью. Кроме того, оно было тесно связано с инфекциями мочевыводящих путей, особенно рецидивирующей инфекцией (Daniels et al., 2007). Боль во время эякуляции отметили в аналогичном исследовании 1,2% австралийских мужчин (Ferris et al., 2010).

Распространенность CP/CPPS-подобных симптомов также была изучена среди мужчин, заботящихся о своем здоровье. В большой группе участников скринингового проекта, посвященного здоровью, общая частота симптомов, указывающих на наличие CPPS, составила 2,7% независимо от возраста (Marszalek et al., 2007). Среди всех респондентов CP/CPPS-подобные симптомы были обнаружены у 10,5% мужчин, болезненная эякуляция – у 5,9% (Walz et al., 2007).

Существуют также сообщения о возникновении CP/CPPS-подобных симптомов среди молодого населения. Так, у молодых мужчин-призывников 20-летнего возраста из Южной Кореи распространенность симптомов, подобных простатиту, составила 6% (Ku et al., 2001). Высшее образование и более длительное пребывание на солнце ассоциировались с более низкой вероятностью CP/CPPS-подобных симптомов. В исследовании канадских ученых установлено, что в африканской общине у юношей16-19 лет, посещающих среднюю школу, частотаCP/CPPS-подобных симптомов достигала 13,3% (Tripp et al., 2012).

Пациенты с диагностированным CP/CPPS

CP/CPPS оказывает негативное влияние на сексуальную функцию, что было установлено в поперечном исследовании Олмстед Каунти при участии пожилых мужчин (Lutz et al., 2005). В другом исследовании по изучению хронического простатита отмечено, что эякуляторная боль имела место у 58% пациентов с простатитом против 17% больных с ДГПЖ и 4% – в контрольной группе (Litwin et al., 1999). Выявлено значительное увеличение количества баллов по общей шкале индекса симптомов CP/CPPS у лиц, у которых постоянно присутствует боль при эякуляции, по сравнению с отсутствием таковой вообще. Психические и физические показатели качества жизни у таких мужчин постепенно снижались. Между подгруппами не отмечено никаких существенных различий в количестве лейкоцитов или росте бактерий в моче, простатической жидкости или сперме. Лица с эякуляторной болью были моложе, чаще жили одиноко, имели более низкий доход и большее количество сексуальных контактов, чем те, кто не чувствовал боли при эякуляции (Shoskes et al., 2004).

В турецком исследовании пациентов с CP/CPPS IIIa и IIIb типов боль при эякуляции была обнаружена в 37,2% случаев, в то время как ни один из участников контрольной группы не жаловался на этот симптом (Sоnmez et al., 2011). Аналогичные результаты были получены в исследовании, проведенном в США. Мужчин с диагнозом CPPS III типа сравнивали со здоровыми. Среди пациентов с CPPS у 36% – болезненная эякуляция отсутствовала, у 51% – периодически появлялась, 13,5% мужчин жаловались на частое или постоянное возникновение боли при эякуляции (Aubin et al., 2008). Из случайно выбранной когорты белых пациентов 47-90 лет из Олмстед Каунти 1,7% – сообщили об установлении у них диагноза простатита на протяжении предыдущих двух лет. Эякуляторная боль была отмечена у 7,4% мужчин с простатитом по сравнению с 1,3% – без такового (Roberts et al., 2004). Существует связь между развитием CP/CPPS и ЭД/эякуляторной дисфункцией. Из пациентов, обращающихся за медицинской помощью по поводу CP/CPPS, 72,3% – сообщили о наличии сексуальной дисфункции: среди них 25% – жаловались только на ЭД, 33,4% – только на затрудненную эякуляцию, 41,6% – на оба расстройства (Lee et al., 2008).

По результатам радиологических исследований в некоторых случаях можно судить о наличии у пациентов CP/CPPS и эякуляторной дисфункции (у этой категории больных частота данного нарушения в сексуальной сфере достигала 55%). При этом болезненная эякуляция была значительно связана с ультразвуковой визуализацией расширения, асимметрии или воспалительных изменений семенных пузырьков, тогда как гемоспермия – с асимметрией или воспалительными изменениями в семенных пузырьках (Trinchieri et al., 2007). В другом исследовании у мужчин с CP/CPPS-подобными симптомами наличие срединной простатической кисты ассоциировалось с уменьшением объема эякуляции в 35% случаев, болезненной эякуляцией – в 24%, гемоспермией – в 24%, бесплодием – в 12% случаев. После марсупиализации кисты симптомы исчезли полностью у 78% мужчин или уменьшились – у 94% (Dik et al., 1996).

У пациентов, получающих лечение по поводу СНМП

Большая доля пациентов, получающих медикаментозную терапию СНМП, обусловленных ДГПЖ, страдают эякуляторной дисфункцией. В частности, применение селективных α1A-адреноблокаторов может ухудшать эякуляцию. Тамсулозин в дозах от 0,2 до 0,8 мг/сут вызывает различные виды нарушений эякуляции. Прием этого препарата по 0,2 мг ежедневно в течение 12 нед для купирования СНМП у мужчин с количеством баллов по шкале IPSS > 8 ассоциировался с возникновением эякуляторной дисфункции у 13,4% из них (Song et al., 2011). Случаи снижения частоты, задержки, сухости, снижения силы, уменьшения объема, снижения остроты удовольствия, боли при эякуляции были зафиксированы у 2,4; 3,1; 3,9; 3,9; 6,3; 7,1 и 3,1% пациентов соответственно. Еще в одном исследовании, в котором сравнивали действие тамсулозина 0,2 мг и других α-адреноблокаторов для лечения СНМП, установлено уменьшение объема эякулята de novo у 2,6% мужчин (Yokoyama et al., 2011).

Проспективное исследование по изучению эффектов от приема тамсулозина в более широко используемой дозе – 0,4 мг ежедневно проводилось с участием лиц с СНМП старше 50 лет (Goktas et al., 2006). Оно было направлено на оценку влияния периодического лечения на риск развития осложнений в виде нарушений эякуляторной функции. При приеме препарата в суточной дозе аномальная эякуляция имела место у 7,4% мужчин. Ретроградная эякуляция наблюдалась в 4,4% случаев, уменьшение объема эякулята – в 1,7%, анэякуляция – в 1,2%. Эякуляторная функция восстановилась на фоне прерывистого лечения тамсулозином у 63,3% пострадавших пациентов.

При приеме тамсулозина в максимальной дозе 0,8 мг ежедневно у 90% добровольцев обнаружено уменьшение объема эякулята и у 35% – анэякуляцию (Hellstrom, Sikka, 2006). Необходимо отметить, что ни у одного из пациентов не обнаружено ретроградной эякуляции, что указывает на ингибирование семяизвержения как на причину эякуляторной дисфункции. В противоположность этому, у мужчин из групп плацебо и контроля альфузозином не было существенной разницы в показателях объема эякулята, ни у одного из них не возникла анэякуляция.

Применение селективного α1A-адреноблокатора силодозина, не так давно представленного на фармрынке для лечения СНМП, связано с аналогичными тамсулозину осложнениями эякуляции. Прием силодозина по 4 мг дважды в день был сопряжен с невозможностью иметь антеградную эякуляцию у 7,2-28,1% мужчин с СНМП (Marks et al., 2009; Miyakita et al., 2010; Yokoyama et al., 2011). Больше пациентов, получавших препарат de novo (7,5%), по сравнению с продолжением лечения (1,9%) прекратили участие в исследовании из-за возникновения ретроградной эякуляции (Marks et al., 2009). Силодозин, подобно тамсулозину, нарушает эякуляторную функцию на уровне эмиссии семенной жидкости. По сравнению с плацебо в группе мужчин-добровольцев силодозин вызывал полное отсутствие фаз семенной эмиссии и изгнания, при этом ни у одного из испытуемых не обнаруживалась после эякуляции сперма в моче (Kobayashi et al., 2008). Все участники ощущали оргазм, что указывает на диссоциацию между механизмами оргазма и эякуляции (Kobayashi et al., 2009).

Использование другого α1-адреноблокатора, неселективного к подтипу α1A-адренорецепторов, было изредка связано с эякуляторными осложнениями. В объединенном анализе трех двойных слепых плацебо-контролируемых исследований, в которых пациентам с СНМП был назначен альфузозин, о нарушении эякуляции сообщили всего лишь 0,6% из них (Roehrborn et al., 2003). При трехлетнем наблюдении у европейских мужчин, получавших альфузозин по 10 мг один раз в день по причине СНМП/ДГПЖ, в условиях реальной клинической практики расстройства эякуляции были редкостью (0,4%) (Vallancien et al., 2008). В проспективном исследовании по оценке влияния альфузозина на сексуальную функцию у пациентов с СНМП после 1 мес лечения установлено отсутствие негативного воздействия препарата на эякуляцию (Rosen et al., 2007). В то же время терапия альфузозином у мужчин с СНМП была связана с улучшением эякуляторной функции. Проспективное открытое исследование свидетельствует, что альфузозин вызывал значительное улучшение показателей по шкале оценки эякуляторной функции после 6 мес приема (Leungwattanakij et al., 2010). В условиях реальной клинической практики у пациентов с СНМП исходно наблюдалось уменьшение объема эякулята в 63,2% случаев, боль/дискомфорт при эякуляции – в 20,2%. После 1 года лечения с применением альфузозина отмечено существенное улучшение показателей по шкале сексуальной функции, связанных с объемом семенной жидкости и эякуляторной болью (van Moorselaar et al., 2005).

Ингибиторы 5α-редуктазы – еще один класс препаратов, используемых для лечения СНМП/ДГПЖ, которые могут оказывать некоторое неблагоприятное воздействие на половую функцию мужчин. В проспективном двойном слепом рандомизированном исследовании эффективности и безопасности финастерида в лечении ДГПЖ эякуляторная дисфункция развилась в 7% случаев в группе лечения против 1,7% – в группе плацебо после 2-летнего периода наблюдения (Nickel et al., 1996). В метаанализе, посвященном изучению действия финастерида на половую функцию, выраженное эякуляторное расстройство возникло у 2% мужчин в исследуемой группе по сравнению с 0,6% – в контрольной (Edwards, Moore, 2002). Комбинированную медикаментозную терапию СНМП сравнивали с хирургическим лечением и монотерапией. У лиц с СНМП, обусловленными ДГПЖ, сухая эякуляция имела место у 67,4% пациентов, которые в прошлом перенесли оперативное вмешательство по поводу ДГПЖ, у 57,2% – на фоне приема ингибитора 5α-редуктазы + α1-адреноблокатора, у 52,3% – при применении тамсулозина как монопрепарата (в контрольной группе 31,6%) (Rosen, Fitzpatrick, 2009). Лечение альфузозином было связано со значительно менее выраженными симптомами эякуляторной дисфункции, чем в контрольной группе.

Терапия финастеридом при других патологических состояниях, кроме СНМП, ассоциируется с эякуляторной дисфункцией. У мужчин, которые получали этот препарат для лечения облысения по мужскому типу и у которых возникла сексуальная дисфункция, в т.ч. нарушение оргазма, данные побочные эффекты сохранялись в среднем на протяжении 40 мес после прекращения лечения (Irwig, Kolukula, 2011). Последующее наблюдение за состоянием этих пациентов в течение 9-16 мес показало, что стойкие сексуальные расстройства по-прежнему присутствовали у 96% мужчин (Irwig, 2012).

 

Обзор подготовила Марина Малей

 

По материалам: R. Seyam. A systematic review of the correlates and management of nonpremature ejaculatory dysfunction in heterosexual men.Ther Adv Urol (2013) 5(5) 254-297.

(Продолжение следует)

 

В начало статьи

 

Поделиться с друзьями: