Разделы: Урология

Ведение пациентов с уретритом, простатитом, эпидидимитом и орхитом

страницы: 23–28

Рекомендации Европейской ассоциации урологов – 2014

 

Уретрит

Диагностика

Лечение

Бактериальный простатит

Диагностика

Лечение

Эпидидимит и орхит

Диагностика

Лечение

 

Предлагаем вашему вниманию обзор клинических рекомендаций по ведению пациентов с уретритом, простатитом, эпидидимитом и орхитом, подготовленных специалистами Европейской ассоциации урологов.

Уретрит

С терапевтической и клинической точек зрения, следует дифференцировать гонорейный уретрит от неспецифического воспаления уретры. В странах Центральной Европы неспецифический уретрит отмечается гораздо чаще, чем гонорейный. Существует прямая корреляция между сексуальной распущенностью пациентов, низким социально-экономическим статусом и частотой заболеваний, вызванных Neisseria gonorrhoeae и Chlamydia trachomatis. Эти инфекции передаются половым путем.

Возбудителями уретрита могут быть N. gonorrhoeae, C. trachomatis, Mycoplasma genitalium и Trichomonas vaginalis. Частота выявления данных микроорганизмов в различных популяциях колеблется. Mycoplasma hominis, вероятно, не является возбудителем уретрита, а Ureaplasma urealyticum – редко. В большинстве случаев клинически микоплазмоз и уреаплазмоз представляют собой бессимптомную колонизацию урогенитального тракта.

Клинически уретрит проявляется слизистогнойными или гнойными выделениями, болезненным мочеиспусканием, дизурией, зудом в области уретры. Тем не менее многие инфекционные уретриты протекает бессимптомно.

Диагностика В начало статьи

При подозрении на уретрит проводят микроскопическое исследование препаратов (отделяемое из мочеиспускательного канала или мазок из уретры), окрашенных по Граму. Наличие ≥ 5 лейкоцитов в поле зрения (при увеличении х 1000), а также гонококков, расположенных внутри клетки (грамотрицательные диплококки), свидетельствует о гнойном уретрите (уровень доказательности [УД] 3, класс рекомендаций [КР] B). Исследование по Граму считается наиболее предпочтительным в качестве быстрого диагностического теста при уретрите. Оно характеризуется высокой чувствительностью и специфичностью для постановки диагноза «уретрит», а также для выявления гонококковой инфекции. Положительный результат теста на лейкоцитарную эстеразу или наличие > 10 лейкоцитов в поле зрения (х 400) в первой порции мочи является диагностическим признаком уретрита.

У всех пациентов с уретритом и предположительно половым путем передачи инфекции целью исследования является идентификация конкретных возбудителей. При определении патогенов с помощью амплификационных тест-систем в качестве материала для исследования следует использовать первую порцию мочи вместо мазка из уретры. Такие возбудители, как Trichomonas spp., как правило, могут быть выявлены при проведении микроскопии.

Лечение В начало статьи

Гонорейный уретрит

Представленные ниже схемы лечения гонорейного уретрита составлены с учетом действующих рекомендаций Центров по контролю и профилактике заболеваний (CDC, США).

В качестве первой линии терапии гонореи назначают следующие антибактериальные препараты:

  • цефтриаксон, 1 г внутримышечно однократно;
  • азитромицин, 1 г внутрь однократно.

Альтернативные схемы:

  • ципрофлоксацин, 500 мг внутрь однократно;
  • офлоксацин, 400 мг внутрь однократно;
  • левофлоксацин, 250 мг внутрь однократно.

Следует помнить, что препараты фторхинолонового ряда противопоказаны подросткам моложе 18 лет и беременным женщинам. Поскольку весьма часто гонорейная инфекция сочетается с хламидиозом, в схему терапии добавляют препарат, активный в отношении данного возбудителя.

Негонорейный уретрит

Существующие сегодня схемы лечения негонорейного уретрита представлены в таблице 1.

Таблица 1. Схемы лечения негонорейного уретрита

Препараты и режим назначения

УД

КР

Первая линия терапии

Азитромицин, 1 г внутрь, однократно

1b

А

Доксициклин, 100 мг внутрь два раза в день в течение 7 сут

1b

А

Вторая линия терапии

Эритромицин, 500 мг внутрь четыре раза в день в течение 14 сут

1b

А

Эритромицина этилсукцинат, 800 мг внутрь четыре раза в день в течение 7 сут

 

 

Офлоксацин, 300 мг внутрь два раза в день в течение 7 сут

1b

А

Левофлоксацин, 500 мг внутрь один раз в день в течение 7 сут

 

 

Доксициклин и азитромицин считаются одинаково эффективными в лечении хламидийной инфекции. При наличии M. genitalium лучший эффект от терапии следует ожидать при назначении азитромицина (Nickel J.C., 1998). Эритромицин является менее эффективным, и его прием сопровождается большим количеством побочных действий. У беременных женщин препараты группы фторхинолонов и доксициклин противопоказаны. Этой категории пациентов, кроме эритромицина и азитромицина, также можно рекомендовать прием амоксициллина в дозе 500 мг три раза в сутки в течение 7 дней.

При неэффективности проводимой терапии следует рассмотреть необходимость лечения инфекций, обусловленных T. vaginalis и/илиM. genitalium. В этом случае назначают комбинацию метронидазола (2 г внутрь однократно) и эритромицина (500 мг внутрь четыре раза в сутки в течение 7 дней). Как и при других инфекциях, передающихся половым путем (ИППП), необходимо лечение половых партнеров.

Следует информировать пациентов о необходимости воздержания от полового акта в течение 7 дней с момента начала терапии при условии исчезновения симптомов и адекватного лечения их сексуальных партнеров. Лица, у которых были диагностированы новые случаи заболеваний ИППП, должны быть обследованы на другие ИППП, включая сифилис и ВИЧ.

Бактериальный простатит В начало статьи

Традиционно термин «простатит» включает как острый, так и хронический бактериальный простатит, при котором доказано инфекционное происхождение. Понятие «простатический синдром» или более новый его синоним «синдром хронической тазовой боли» (СХТБ) – состояние, при котором не удается выявить инфекционный агент, считается мультифакторной патологией.

Диагноз простатита и СХТБ ставится на основании симптомов и признаков инфекционновоспалительного процесса в области предстательной железы. При проведении рутинной диагностики возбудитель обнаруживают только в 5-10% случаев. Именно в этих ситуациях назначение антимикробной терапии является оправданным. Остальным пациентам назначают эмпирическую терапию медикаментозными препаратами и физическими методами. Тем не менее недавнее усовершенствование классификации и применение современных методов, включая молекулярную биологию, дают возможность надлежащим образом систематизировать лечение.

Диагностика В начало статьи

В зависимости от длительности клинических проявлений бактериальный простатит может быть острым или хроническим. Последний характеризуется наличием симптомов заболевания на протяжении не менее 3 мес. Преобладающими симптомами являются боль различной локализации и наличие симптомов нижних мочевых путей (СНМП) (табл. 2, 3). Хронический бактериальный простатит считается наиболее частой причиной рецидивирующих инфекций мочеполовых путей (ИМП) у мужчин.

Таблица 2. Классификация простатита и СХТБ (Национальный институт по изучению сахарного диабета, желудочно-кишечных и почечных заболеваний/Национальный институт здоровья, США)

Тип

Название и описание

I

Острый бактериальный простатит

II

Хронический бактериальный простатит

III

Хронический абактериальный простатит – СХТБ

IIIА

Воспалительный СХТБ (наличие лейкоцитов в семени, простатическом секрете, в 3-й порции мочи)

IIIB

Невоспалительный СХТБ (отсутствие лейкоцитов в семени, простатическом секрете, в 3-й порции мочи)

IV

Бессимптомный воспалительный простатит (гистологический простатит)

 

Таблица 3. Локализация боли у пациентов с простатитом (адаптировано Zerman et al., 1999)

Локализация

Частота встречаемости (%)

Простата/промежность

46

Мошонка и/или яички

39

Пенис

6

Мочевой пузырь

6

Нижняя часть спины

2

У пациентов с простатитом отмечаются такие СНМП:

  • частые позывы к мочеиспусканию;
  • затрудненное мочеиспускание, например ослабление струи мочи и необходимость натуживания.

Наличие и выраженность определенных симптомов как при бактериальном простатите, так и при СХТБ оценивают с помощью специальных опросников, одним из которых является Индекс шкалы симптомов хронического простатита (CPSA). Данный подход к оценке клинической симптоматики был разработан международной рабочей группой по изучению хронического простатита Национального института здоровья США. Несмотря на то что она достаточно широко применяется в клинической практике, преимущество ее использования в клинических исследованиях остается недоказанным.

Клинические проявления

При остром простатите во время пальцевого ректального исследования может определяться отечность и болезненность предстательной железы. Массаж простаты противопоказан. В некоторых случаях каких-либо отклонений при пальпации не наблюдается. Важным аспектом клинической оценки является исключение абсцесса простаты.

Симптомы хронического простатита или СХТБ могут маскировать туберкулез простаты. Мужчины в эндемичных по туберкулезу регионах или имеющие такое заболевание в анамнезе должны быть обследованы на наличие пио- и гематоспермии для исключения данной патологии.

Культуральное исследование мочи и простатического секрета

Одним из наиболее важных исследований у пациентов с острым простатитом является культуральное исследование средней порции мочи. При хроническом бактериальном простатите крайне необходимо количественное определение бактерий и их локализации при микроскопии и посеве разных порций мочи и простатического секрета (по Meares and Stamey).

Ведущими в этиологии острого бактериального простатита являются бактерии семейства Enterobacteriaceae, в особенности Escherichia coli.

Патогены с доказанной значимостью:

  • E. coli
  • Klebsiella spp.
  • Proteus mirabilis
  • Enterococcus faecalis
  • Pseudomonas aeruginosa

Микроорганизмы, значимость которых однозначно не доказана:

  • Staphylococci spp.
  • Streptococci spp.
  • Corynebacterium spp.
  • C. trachomatis
  • U. urealyticum
  • M. hominis

При хроническом бактериальном простатите спектр патогенов шире. Значимость внутриклеточных возбудителей, таких как C. trachomatis, является неопределенной. У пациентов с иммунодефицитом или ВИЧ-инфекцией простатит может быть обусловлен микобактерией туберкулеза, Candida spp.

Промежностная биопсия простаты не желательна в качестве стандартного метода обследования и используется только в исследовательских целях. Трансректальная биопсия простаты при бактериальном простатите не рекомендована (УД 4; КР C).

С помощью трансректального УЗИ можно выявить интрапростатические абсцессы, кальцификаты в простате и расширение семенных пузырьков. Однако данное исследование недостаточно надежно и не может быть использовано в качестве диагностического инструмента при простатите.

Дополнительные исследования

Анализ эякулята

Анализ эякулята не рекомендуется для микробиологического исследования в связи с низкой чувствительностью и специфичностью по сравнению с 2- или 3-стаканной пробой. Вместе с тем анализ эякулята является неотъемлемой частью исследования при инфекционных процессах железы и содержит информацию о качестве спермы. Рабочая группа EAU считает, что рекомендации по ведению пациентов с простатитом не должны составлять набор дифференциальных диагностических исследований. Квалифицированный уролог должен самостоятельно решать, какие именно исследования необходимо провести в каждом конкретном случае. При необходимости исключения обструкции уретры назначает урофлоуметрию, ретроградную уретрографию или эндоскопию.

Определение простатспецифического антигена (ПСА)

Концентрация ПСА часто повышается при остром бактериальном простатите и других урогенитальных инфекциях. Его уровень нормализуется в течение 4 нед после проведения антимикробной терапии у 50% пациентов.

Лечение В начало статьи

Антибиотики

Назначение антибактериальной терапии при остром бактериальном простатите является жизненно необходимым. Это обусловлено тяжестью данной патологии, которая сопровождается гипертермией, интенсивной локализованной болью и выраженной общей симптоматикой.

Рекомендовано парентеральное введение бактерицидных антибиотиков в высоких дозах: препаратов группы пенициллина широкого спектра действия, цефалоспоринов третьего поколения или фторхинолонов. В начале терапии любой из перечисленных антибиотиков может быть назначен в комбинации с аминогликозидами. После снижения температуры и нормализации показателей инфекционного процесса возможен переход на пероральный прием антибиотиков в общей сложности в течение 24 нед.

Рекомендуемые антибиотики при хроническом бактериальном простатите, а также их преимущества и недостатки, приведены в таблице 4. Антибактериальные средства из группы фторхинолонов, такие как ципрофлоксацин и левофлоксацин, являются препаратами выбора, вследствие наличия у них преимуществ фармакокинетического профиля (УД 2b, КР B), оптимального уровня безопасности и антибактериальной активности в отношении грамотрицательных патогенов, включая P. aeruginosa. Кроме того, левофлоксацин активен в отношении грамположительных и атипичных патогенов, таких как C. trachomatis и M. genitalium(УД 2b, КР B).

Таблица 4. Антибактериальные препараты, назначаемые при хроническом бактериальном простатите (адаптировано Bjerklund Johansen et al.)

Группа препаратов

Преимущества

Недостатки

Рекомендации

Фторхинолоны

Выгодные особенности

фармакокинетики

Отличное проникновениев ткани простаты

Хорошая биодоступность

Эквивалентная фармакокинетика как при пероральном, таки парентеральном приеме (в зависимостиот действующего вещества) Высокая активность в отношении типичных, атипичных возбудителей и P. aeruginosa

Хороший профиль безопасности

В зависимости от конкретного действующего вещества:

• лекарственное взаимодействие

• фототоксичность

• неблагоприятные эффекты в отношении ЦНС

Рекомендовано

Триметоприм

Хорошее проникновениев ткани простаты

Наличие форм для перорального и парентерального введения Относительно невысокая стоимость

Отсутствие необходимости мониторирования

Активность в отношении наиболее значимых патогенов

Не обладает активностьюв отношении Pseudomonas spp., некоторых энтерококков и Enterobacteriaceae spp.

Можно рассматривать

Тетрациклины

Невысокая стоимость

Наличие форм для перорального и парентерального введения

Хорошая активность в отношении хламидий и микоплазм

Не обладают активностью против P. aeruginosa

Недостаточная активность противкоагулазонегативных стафилококков, кишечной палочки, других энтеробактерийи энтерококков

Противопоказаны при почечной

и печеночной недостаточности

Риск сенсибилизации кожи

Резерв при наличии специальных показаний

Макролиды

Умеренная активность против грамположительных бактерий

Активность в отношении хламидий

Хорошее проникновение в ткани простаты

Относительно нетоксичны

Минимум данных по результатам клинических испытаний

Недостаточная активность против грамотрицательных бактерий

Резерв при наличии специальных показаний

Приведенная в данных рекомендациях продолжительность антибактериальной терапии базируется на опыте и мнении экспертов, а также была поддержана во многих клинических исследованиях (Naber K.G., 2003). При хроническом бактериальном простатите антибиотики следует назначать на срок не менее 46 нед после установления диагноза. При этом необходимо принимать препараты в относительно высоких дозах. Предпочтительным является пероральный прием (УД 3, КР B). При подозрении или наличии лабораторно подтвержденных внутриклеточных патогенов следует назначить препараты группы тетрациклинов или эритромицин (УД 2b, КР В).

Интрапростатическое введение антибиотиков как один из методов лечения простатита не было оценено в контролируемых исследованиях и не является рекомендованным.

Дренаж и хирургическое лечение

Согласно статистике, примерно у 10% мужчин с острым простатитом отмечается развитие задержки мочи, при котором показана надлобковая катетеризация. При использовании катетеризации без признаков задержки мочи возможно повышение риска развития хронической формы простатита. Также в этой ситуации может быть рекомендован прием α-адреноблокаторов. Однако количество клинических доказательств пользы такого назначения недостаточно.

В случае абсцесса предстательной железы возможно применение как дренажа, так и консервативной стратегии лечения. В этой ситуации определяющим фактором является размер абсцесса. В одном из исследований консервативное лечение было успешным при размере полости абсцесса менее 1 см в диаметре (Chou Y.H., 2004). Более крупные абсцессы лучше поддавались лечению при проведении пункционной аспирации или установке дренажа.

Эпидидимит и орхит В начало статьи

Эпидидимит – воспалительное заболевание придатка яичка, проявляющееся болью и отеком. Практически всегда это односторонний процесс с острым началом. В некоторых случаях при распространении воспалительного процесса на яички развивается эпидидимоорхит. В то же время при орхите вирусного генеза зачастую в воспалительный процесс вовлекаются придатки яичек.

Орхит и эпидидимит классифицируются как острый или хронический процесс в зависимости от выраженности клинических проявлений в начале заболевания и его клинического течения. В 15% случаев у пациентов с острым эпидидимитом наблюдается хронизация процесса. Хроническое воспаление яичек может привести к их атрофии и нарушению сперматогенеза.

На сегодняшний день нет новых научных данных, касающихся частоты и распространенности эпидидимита. Согласно результатам, полученным ранее, острый эпидидимит был одной из основных причин госпитализации военнослужащих (Berger R.E., 1984) (УД 3).

Доказано, что острый эпидидимит у молодых мужчин связан с сексуальной активностью и наличием инфекционного заболевания у партнера (УД 3).

Наиболее распространенный тип орхита – вирусный, который развивается у 20-30% пациентов, переболевших вирусным паротитом в постпубертатном периоде. Заболеваемость колеблется в зависимости от охвата населения вакцинацией. Первичный хронический гранулематозный орхит – редкое заболевание невыясненной этиологии. Всего в медицинской литературе описано около 100 случаев этой патологии.

Основными осложнениями эпидидимоорхита являются абсцесс, инфаркт, атрофия яичка, развитие хронической индурации придатка и бесплодие.

Эпидидимит, обусловленный возбудителями ИППП, встречается преимущественно у сексуально активных мужчин моложе 35 лет (УД 3). В большинстве случаев развитие эпидидимита вызвано общеизвестными возбудителями инфекций мочевых путей, которые также являются наиболее частой причиной бактериурии (УД 3). Наличие инфравезикальной обструкции и аномалий развития мочеполового тракта – факторы риска для этого типа инфекции.

Как правило, неспецифический эпидидимит и эпидидимит, обусловленный ИППП, возникает вследствие распространения инфекции из уретры или мочевого пузыря.У детей орхит (в т.ч. при эпидемическом паротите) характеризуется гематогенным происхождением. Кроме того, эпидидимоорхит также наблюдается при таких инфекционных заболеваниях, как туберкулез, сифилис, бруцеллез и криптококкоз.

Диагностика В начало статьи

При остром эпидидимите воспаление и отек обычно начинаются с хвоста придатка и впоследствии могут распространяться на остальную его часть и ткань яичка. Семенной канатик болезненный и отечный. У всех мужчин с эпидидимитом, вызванным возбудителями ИППП, имеется в анамнезе указание на сексуальный контакт. При этом от момента заражения до развития клинической симптоматики может пройти несколько месяцев.

При подозрении на уретрит обследование пациента не следует проводить сразу после мочеиспускания. Это обусловлено тем, что лейкоциты и бактерии, присутствующие в отделяемом из уретры, могут быть вымыты во время мочеиспускания.

Микробная этиология эпидидимита обычно изучается с помощью микроскопического исследования по Граму мазка из уретры и/или средней порции мочи. Наличие внутриклеточных грамотрицательных диплококков в препарате свидетельствует о гонорейной инфекции. При негонорейном уретрите при микроскопии мазка определяются только лейкоциты. C. trachomatis диагностируют примерно у 2/3 таких пациентов (УД 3). Обнаружение лейкоцитов при анализе эякулята свидетельствует о наличии перстистирующего воспалительного процесса. Во многих случаях отмечают транзиторное уменьшение количества сперматозоидов и снижение их подвижности. Азооспермия вследствие полной обструкции обоих придатков является редким осложнением. При подозрении на паротитный орхит детальное выяснение анамнеза и определение уровня соответствующего IgM в сыворотке помогут правильно поставить диагноз.

Крайне важно дифференцировать эпидидимит с перекрутом семенного канатика.В этой ситуации весьма существенно учитывать всю имеющуюся информацию: возраст пациента, уретрит в анамнезе, результаты клинического осмотра и допплеровского исследования кровотока в яичке.

Лечение В начало статьи

Согласно результатам исследований, антибактериальные препараты группы фторхинолонов обладают способностью хорошего проникновения в ткань яичка и его придатка (УД 2а). Антибактериальные лекарственные средства при эпидидимите и орхите назначают эмпирически, основываясь на том, что у молодых, сексуально активных мужчин, ведущим этиопатогеном является C. trachomatis. В то же время у пациентов старшей возрастной категории с доброкачественной гиперплазией предстательной железы или другой патологией мочевыводящих путей наиболее часто причиной эпидидимита и орхита являются общеизвестные уропатогены. Результаты исследований, в которых проводилось сравнение микробного спектра возбудителей, выявленных в пунктате придатка, мазке из уретры и в моче, показали тесную корреляцию. Поэтому перед назначением антимикробной терапии необходимо взять мазок из уретры и собрать мочу (среднюю порцию) (КР C).

Учитывая широкий спектр антимикробной активности фторхинолонов, включающий C. trachomatis (левофлоксацин, офлоксацин), и способность хорошо проникать в ткани мочеполового тракта, эти препараты являются средством выбора при данной патологии. При выявлении хламидийной инфекции в схему лечения включают доксициклин внутрь в дозе 200 мг/сут в течение по меньшей мере 2 нед. В качестве альтернативных антибактериальных препаратов могут быть использованы макролиды (КР C).

Таким больным рекомендован постельный режим, приподнятое положение мошонки и противовоспалительная терапия. У молодых мужчин эпидидимит может осложниться окклюзией протоков придатка и бесплодием. Поэтому у таких пациентов следует рассмотреть необходимость назначения противовоспалительной терапии метилпреднизолоном в дозе 40 мг/сут с постепенным снижением ее наполовину через день (КР C).

При выявлении эпидидимита хламидийной этиологии, половой партнер также должен быть пролечен (КР C). Если причиной заболевания являются уропатогены, необходимо тщательно обследовать пациента для выявления препятствий оттоку мочи и предупреждения развития рецидива (КР C). Хронический эпидидимит иногда может быть первым клиническим проявлением урогенитального туберкулеза.

 

Обзор подготовила Мария Арефьева

По материалам: Guidelines on Urological Infections. European Association of Urology 2014

 

В начало статьи

 

Поделиться с друзьями: