Разделы: Сексология

Рекомендации по эректильной дисфункции

страницы: 5–14

Европейская ассоциация урологов – 2014

 

Определение, эпидемиология и факторы риска

Диагностика эректильной дисфункции

Лечение эректильной дисфункции

 

Предлагаем вашему вниманию обновленную версию клинических рекомендаций, подготовленных группой экспертов Европейской ассоциации урологов, касательно диагностики и лечения эректильной дисфункции (ЭД). Особое внимание в представленном обзоре уделено взаимосвязи состояния сердечно-сосудистой системы и сексуальной активности у мужчин.

Определение, эпидемиология и факторы риска

Нарушение эректильной функции является наиболее частой проблемой мужского сексуального здоровья. Эрекция представляет собой контролируемый гормонами нейрососудистый феномен. Во время эрекции происходит расширение артерий, расслабление гладких трабекулярных мышц и активация механизма корпоровенозной окклюзии.

ЭД определяется как постоянная неспособность достигать и поддерживать эрекцию, достаточную для проведения полового акта. ЭД может нарушить физическое и психическое здоровье и значительно повлиять на качество жизни пациентов и их партнеров.

Авторы руководства отмечают, что в последние годы возросло число доказательств того, что ЭД может быть ранним проявлением заболевания коронарных артерий и периферических сосудов. Таким образом, ЭД должна рассматриваться не только как аспект качества жизни, но и как потенциальный предвестник кардиоваскулярного заболевания.

На основе анализа результатов эпидемиологических исследований учеными сделаны следующие выводы.

  • Эрекция – контролируемый действием гормонов нейроваскулярный феномен (уровень доказательности [УД] 2b).
  • ЭД распространена во всех странах мира (2b).
  • Факторы риска возникновения ЭД те же, что и при кардиоваскулярных заболеваниях (2b).
  • Изменение образа жизни (активные физические упражнения и снижение индекса массы тела) могут улучшить эректильную функцию (1b).
  • ЭД – симптом, а не заболевание. Некоторые пациенты могут быть недостаточно обследованы или получать лечение по поводу заболеваний или состояний, вызывающих ЭД (4).
  • ЭД часто возникает после радикальной простатэктомиии (РПЭ), независимо от примененной хирургической техники (2b).
  • ЭД часто развивается после дистанционной или контактной лучевой терапии (2b).

Диагностика эректильной дисфункции В начало статьи

Согласно данным рекомендациям, диагностика должна проводиться с учетом патофизиологических механизмов, лежащих в основе расстройства сексуальной функции.

Первым шагом в оценке ЭД всегда является подробный медицинский и сексуальный анамнезы пациента и по возможности его партнеров. Часто во время первого визита привлечь к обследованию партнера не представляется возможным, поэтому следует попытаться сделать это во время второго посещения.

Патофизиология ЭД может быть васкулогенной, нейрогенной, анатомической, гормональной, медикаментозно-индуцированной (вызванной приемом медикаментов) и/или психогенной. Сбор всестороннего анамнеза может помочь выявить одно из многих соматических расстройств, ассоциированных с ЭД.

Патофизиология сексуальной дисфункции

  • Васкулогенная ЭД:

– кардиоваскулярные заболевания;

– артериальная гипертензия;

– сахарный диабет (СД);

– гиперлипидемия;

– курение;

– обширное хирургическое вмешательство (РПЭ) или лучевая терапия (область таза или забрюшинного пространства).

  • Нейрогенная ЭД:

Центральные причины

– дегенеративные заболевания (рассеянный склероз, болезнь Паркинсона, множественная системная атрофия и т.п.);

– травма или заболевание спинного мозга;

– инсульт;

– опухоли центральной нервной системы.

Периферические причины

– СД 1-го и 2-го типов;

– хроническая почечная недостаточность;

– полиневропатия;

– хирургическое вмешательство (область таза или забрюшинного пространства, колоректальной зоны, РПЭ).

  • Анатомическая или структурная ЭД:

– гипоспадия, эписпадия;

– микропенис;

– врожденное искривление пениса;

– болезнь Пейрони.

  • Гормональная ЭД:

– гипогонадизм;

– гиперпролактинемия;

– гипер- или гипотиреоз;

– гипер- или гипокортицизм (синдром Кушинга и т.п.).

  • Медикаментозно-индуцированная ЭД, при приеме:

– антигипертензивных препаратов (диуретики часто вызывают ЭД);

– антидепрессантов (ингибиторы обратного захвата серотонина, трициклические);

– антипсихотических средств (включая нейролептики);

– антиандрогенов (аналоги и антагонисты гонадотропин-рилизинг гормона);

– наркотических веществ (алкоголь, героин, кокаин, марихуана, метадон).

  • Психогенная ЭД:

– генерализованный тип, например недостаток сексуального возбуждения и трудности при интимной близости;

– ситуационный тип, например связанный с партнером, внешней обстановкой или стрессом.

  • Травматическая ЭД:

– перелом пениса.

Предложенный в руководстве минимальный диагностический алгоритм для больных, жалующихся на ЭД, включает:

1. Сбор медицинского и сексуального анамнезов с использованием утвержденных опросников, например Международного индекса эректильной функции (International Index for Erectile Function, IIEF-EF), при котором необходимо:

  • выявить сексуальные проблемы, помимо ЭД;
  • определить соматические причины ЭД;
  • идентифицировать обратимые факторы риска ЭД;
  • оценить психосоциальный статус.

2. Сфокусированное физикальное обследование, направленное на определение:

  • деформации пениса;
  • заболеваний предстательной железы;
  • признаков гипогонадизма;
  • состояния сердечно-сосудистой и нервной систем.

3. Лабораторное обследование:

  • анализ крови с определением уровня глюкозы и липидного профиля (если таковой не проводился в течение последних 12 мес);
  • определение концентрации общего тестостерона в утренней пробе, по показаниям – биодоступного или свободного тестостерона.

В руководстве обращается внимание на то, что у пациентов, нуждающихся в лечении сексуальной дисфункции, высока вероятность кардиоваскулярного заболевания. В ходе эпидемиологических исследований большое значение уделено взаимосвязи кардиоваскулярных и метаболических факторов риска и сексуальной дисфункции как у мужчин, так и у женщин. Особое внимание обращается на то, что обследование при нарушении эректильной функции может улучшить выявляемость асимптомных сердечно-сосудистых расстройств у мужчин с СД. ЭД значительно повышает риск ишемической болезни сердца (ИБС), инсульта и общей смертности, и это его повышение, вероятно, не зависит от общепринятых факторов риска кардиоваскулярных заболеваний.

В зависимости от степени кардиоваскулярного риска пациенты с ЭД составляют три категории (табл. 1), которые учитываются при выборе лечебных мероприятий для инициации или возобновления сексуальной активности. Практикующие специалисты могут оценить риск сексуальной активности у большинства мужчин, исходя из уровня их толерантности к физической нагрузке, который определяется при сборе анамнеза.

Таблица 1. Стратификация кардиального риска (на основе 2-го Принстонского консенсуса)

Категория низкого риска

Категория промежуточного риска

Категория высокого риска

Отсутствие симптомов,< 3 факторов риска ИБС(без учета пола)

3 и более факторов риска ИБС (без учета пола)

Аритмии высокого риска

Слабовыраженная стабильная стенокардия (выявлена и/или пролечена)

Умеренная стабильная стенокардия

Нестабильная или рефрактерная стенокардия

Неосложненный перенесенный инфаркт миокарда

Недавно перенесенный инфаркт миокарда (> 2, < 6 нед)

Недавно перенесенный инфаркт миокарда (< 2 нед)

ДЛЖС/ЗСН (класс 1 Нью-Йоркской кардиологической ассоциации)

ДЛЖС/ЗСН(класс 2 Нью-Йоркской кардиологической ассоциации)

ДЛЖС/ЗСН (класс 3-4 Нью-Йоркской кардиологической ассоциации)

Состояние после успешной коронарной реваскуляризации

Некардиальные последствия атеросклероза, например инсульт, заболевание периферических сосудов

Гипертрофическая обструктивная и другие кардиомиопатии

Контролируемая гипертензия

 

Неконтролируемая гипертензия

Слабовыраженный клапанный порок

 

Клапанный порок умереннойи тяжелой степени

ДЛЖС – дисфункция левого желудочка сердца, ЗСН – застойная сердечная недостаточность.

Согласно степени кардиального риска, определяется уровень сексуальной активности у лиц с ЭД (схема 1). На основе оценки их физических возможностей устанавливается степень риска появления кардиальных осложнений. Так, пациентам, относящимся к категориям низкого или промежуточного риска, проводится нагрузочный тест с использованием тредмила (беговой дорожки) по протоколу Брюса. Всех мужчин с высоким риском развития кардиальных осложнений направляют на консультацию к кардиологу. Пациентам группы низкого кардиального риска рекомендуют возобновить сексуальную активность и назначают лечение ЭД.

Схема 1. Алгоритм определения уровня сексуальной активности с учетом кардиального риска при ЭД (на основе 3-го Принстонского консенсуса)
mazm%234_Rekomendacii-ED_1.jpg
 1 Сексуальная активность эквивалентна прогулке на 1 милю (1,6 км) по ровной местности в течение 20 мин
или быстрому восхождению на 2 лестничных пролета в течение 10 с.
2 Сексуальная активность эквивалентна 4 мин тредмил-теста по протоколу Брюса.

В категорию пациентов низкого риска авторы руководства включили мужчин, не имеющих значительного кардиального риска, связанного с сексуальной активностью. Под низким риском, как правило, подразумевается возможность без появления симптомов выполнять физические упражнения умеренной интенсивности, которая равна шести и более «метаболическим эквивалентам затраты энергии в спокойном состоянии» (METs). Согласно современным данным, пациентам группы низкого риска не требуется исследование сердечной деятельности и диагностическая оценка перед инициацией/возобновлением половой активности или лечением сексуальной дисфункции.

Группа промежуточного или неопределенного риска состоит из пациентов с неясным состоянием сердечно-сосудистой системы или лиц, профиль риска которых требует обследования и диагностической оценки перед инициацией/возобновлением сексуальной функции. По результатам обследования эти пациенты могут быть перемещены в группу или высокого, или низкого риска. Некоторым из них может понадобиться консультация кардиолога, чтобы определить безопасность сексуальной активности для сердечной деятельности.

У лиц группы высокого риска состояние сердечно-сосудистой системы весьма тяжелое или нестабильное, и сексуальная активность может привести к значительному риску. Большинство мужчин этой категории страдает заболеваниями сердца умеренной или тяжелой степени. Такие пациенты должны быть направлены на кардиальное обследование и лечение. Сексуальную активность следует прекратить до стабилизации состояния сердца, которая достигается при лечении, либо до совместного заключения кардиолога и терапевта о безопасности возобновления половой жизни.

В руководстве отмечается, что большинство пациентов с ЭД можно лечить в учреждениях сексологической помощи, однако некоторым из них может потребоваться проведение специальных диагностических тестов.

Специальные тесты для диагностики ЭД

Ночная тумесценция и ригидность полового члена

Оценку тумесценции и ригидности пениса необходимо проводить в течение как минимум2 ночей. На сохранность эректильного механизма указывает возникновение эрекции и ригидность пениса на уровне по меньшей мере 60%, сохраняющаяся в течение 10 мин и более.

Интракавернозный инъекционный тест

Интракавернозный инъекционный тест дает ограниченную информацию о васкулярном статусе. Положительным результатом теста считается твердость эрекции (невозможность согнуть пенис), возникшая в течение 10 мин после интракавернозной инъекции и длящаяся 30 мин. Такой ответ указывает на функциональную (но не обязательно физиологичную) эрекцию, поскольку последняя может возникать и на фоне артериальной недостаточности и/или веноокклюзионной дисфункции. Положительный результат теста свидетельствует, что метод интракавернозной инъекции будет эффективным у этого пациента. Однако тест недостаточен для установления диагноза, и необходимо провести ультразвуковое дуплексное сканирование (допплерографию) сосудов полового члена.

Дуплексное УЗИ сосудов полового члена

Значения пиковой систолической скорости > 30 см/с, конечной диастолической скорости <3 см/с, индекса резистентности > 0,8 считаются нормальными показателями кровотока в сосудах пениса. При нормальных результатах допплерографии дальнейшее исследование сосудов не требуется.

Артериография и динамическая инфузионная кавернозометрия или кавернозография

Данное исследование необходимо проводить только тем лицам, которым планируется реконструктивное хирургическое вмешательство.

Оценка психического состояния

Пациенты с психическими расстройствами должны быть направлены к психиатру, который специализируется на диагностике и лечении ЭД. У молодых людей (до 40 лет) с длительной первичной ЭД обследование у психиатра может быть эффективно еще до проведения исследований на наличие органических поражений.

Аномалии полового члена

Мужчинам с ЭД вследствие аномалий строения пениса, например гипоспадии, врожденного искривления, болезни Пейрони, может понадобиться хирургическая коррекция.

Показания к проведению специфических диагностических тестов

  • Первичная ЭД (не вызванная органическим заболеванием или психическим расстройством).
  • Молодые пациенты с травмой таза или промежности в анамнезе, которым может помочь операция на сосудах.
  • Пациенты с деформациями пениса, которым может потребоваться хирургическая коррекция, например при болезни Пейрони, врожденном искривлении.
  • Пациенты со сложными психическими и психосексуальными нарушениями.
  • Больные со сложными эндокринными расстройствами.
  • Специфические тесты могут быть проведены по просьбе пациента или его партнера.
  • Судебно-медицинские показания, например имплантация протеза пениса, сексуальное насилие.

Специфические диагностические тесты

  • Ночная тумесценция и ригидность пениса с применением прибора Риджискан.
  • Обследование сосудов:

– интракавернозная инъекция вазоактивного препарата;

– дуплексное УЗИ (допплерография) сосудов пениса;

– динамическая инфузионная кавернозометрия и кавернозография;

– артериография внутренней срамной артерии.

  • Неврологическое обследование, например определение длительности бульбокавернозного рефлекса, исследование проводимости нервов.
  • Эндокринологическое обследование.
  • Специализированная психодиагностическая оценка.

Перечень клинических рекомендаций по диагностике ЭД, изложенных в руководстве, с указанием УД и степени рекомендации (СР) представлен в таблице 2.

Таблица 2. Клинические рекомендации по диагностике ЭД

Рекомендации

УД

СР

Использование в клинических условиях утвержденных анкет по ЭД может помочь оценить все аспекты сексуальной функции и эффективность специфического способа лечения

3

В

Для первоначальной оценки ЭД необходимо провести физикальное обследование, чтобы выявить возможно лежащее в основе ЭД нарушение

4

В

Рутинное лабораторное обследование, в т.ч. анализы крови на глюкозу, липиды и общий тестостерон, назначаются для определения и устранения обратимых факторов риска и оценки возможных изменений образа жизни

4

В

Специфические диагностические тесты показаны только при некоторых состояниях

4

В

Лечение эректильной дисфункции В начало статьи

Варианты лечения

Первичная цель лечения ЭД – определить ее этиологию и при возможности вылечить, а не только купировать симптомы. ЭД может быть связана с модифицируемыми или обратимыми факторами, в т.ч. касающимися образа жизни или приема лекарственных средств. Эти факторы можно изменить как до назначения специфической терапии, так и одновременно с таковой.

Как правило, ЭД можно успешно лечить доступными в настоящее время методами, однако нельзя излечить полностью. Исключение составляют психогенная ЭД, посттравматическая артериогенная ЭД у молодых пациентов, а также ЭД, вызванная гормональными причинами (например гипогонадизмом и гиперпролактинемией), которые можно вылечить с помощью специфических терапевтических подходов.

Большинство мужчин, страдающих ЭД, можно лечить методами, не относящимися к этиологически специфическим. Этим обусловлено формирование структурированной стратегии терапии, которая зависит от эффективности, безопасности, инвазивности, стоимости, а также предпочтений пациента (Hatzichristou D. et al., 2004). Для адекватного консультирования больных с ЭД врачи должны быть осведомлены относительно всех существующих вариантов лечения. В этой связи сотрудничество врача и пациента (партнера) является необходимым элементом лечения ЭД.

При оценке терапии следует рассмотреть ее влияние на удовлетворенность пациента и его партнера, другие показатели качества жизни, а также эффективность и безопасность. Алгоритм лечения ЭД представлен на схеме 2.

Схема 2. Алгоритм лечения ЭД
mazm%234_Rekomendacii-ED_2.jpg

 

Модификация образа жизни у пациентов с ЭД при наличии факторов риска

При исходном обследовании мужчины необходимо выявить обратимые факторы риска ЭД. Коррекцию образа жизни и факторов риска следует осуществлять до медикаментозной терапии или одновременно с ее проведением.

Потенциальные преимущества от изменения образа жизни могут оказаться особенно важными для больных с ЭД в сочетании с рядом сопутствующих сердечно-сосудистых заболеваний или метаболических нарушений, например СД или артериальной гипертензией (Derby C.A. et al., 2000; Moyad M.A. et al., 2004). Помимо улучшения эректильной функции, активное изменение образа жизни также может обеспечить общее улучшение состояния сердечно-сосудистой системы и обменных процессов в организме. Недавно проведенные исследования показали, что модификация образа жизни оказывает благоприятное влияние как на ЭД, так и на состояние здоровья в целом (Esposito K. et al., 2004; Gupta B.P. et al., 2011).

Хотя для выяснения роли коррекции образа жизни в лечении ЭД и сопутствующих сердечно-сосудистых заболеваний необходимы дополнительные исследования, ее можно рекомендовать как отдельное лечебное мероприятие, так и в сочетании с терапией ингибиторами ФДЭ 5-го типа. В ряде исследований установлено, что терапевтическое действие ингибиторов ФДЭ 5-го типа может усиливаться на фоне активного купирования сопутствующих заболеваний и факторов риска (Guay A.T., 2003). Значительного улучшения можно ожидать не позже чем через 3 мес от начала изменения образа жизни (Maio G. et al., 2010).

Однако эти данные еще требуют подтверждения в тщательно контролируемых длительных исследованиях. С учетом достаточно высокой эффективности лекарственной терапии ЭД специалисты должны представить убедительные доказательства пользы модификации образа жизни, и, будем надеяться, в будущих исследованиях такие доказательства будут получены.

Эректильная дисфункция после РПЭ

Применение проэректильных препаратов после РПЭ является крайне важным для восстановления эректильной функции в послеоперационном периоде. В ряде исследований показано, что на фоне приема лекарственных средств как с терапевтической, так и с профилактической целью по поводу ЭД наблюдается более высокая частота купирования данного расстройства после РПЭ (Salonia A. et al., 2012).

До настоящего времени для лечения послеоперационной ЭД использовали следующие методы: интракавернозные инъекции (Montorsi F. et al., 1997), уретральные микросуппозитории (Raina R. et al., 2007), вакуумные устройства (Raina R. et al., 2006), имплантаты полового члена (Lane B.R. et al., 2007). Инъекции в кавернозные тела и имплантация протезов в половой член по-прежнему считаются терапией второй и третьей линии соответственно в случае недостаточной эффективности пероральных лекарственных средств либо при противопоказаниях к их приему у пациентов в послеоперационном периоде.

Лечение ЭД после РПЭ претерпело значительные изменения после разработки и внедрения ингибиторов ФДЭ 5-го типа благодаря их доказанной эффективности, простоте применения, хорошей переносимости, отличному профилю безопасности и положительному влиянию на качество жизни. Следует подчеркнуть, что у пациентов с ЭД после РПЭ наблюдается слабый ответ на терапию ингибиторами ФДЭ 5-го типа. Несмотря на это, они являются препаратами первого ряда пероральной терапии ЭД после нервосберегающей РПЭ. Опытность хирурга (объем хирургических вмешательств) – это ключевой фактор сохранения эректильной функции после операции. Кроме того, большое значение имеют возраст пациента и выполнение нервосберегающей техники РПЭ (Hollenbeck B.K. et al., 2003; Ayyathurai R. et al., 2008; Ficarra V. et al., 2012). Известно, что ингибиторы ФДЭ 5-го типа наиболее эффективны после точного соблюдения процедуры нервосберегающей РПЭ, что удается только хирургам с большим опытом проведения этой операции (Ficarra V. et al., 2012).

В ходе исследования выявлено, что раннее применение высоких доз силденафила после РПЭ сопровождается сохранением гладких мышц пещеристых тел (Schwartz E.J. et al., 2004). Ежедневный прием силденафила по сравнению с плацебо обусловливал более высокую частоту самостоятельного восстановления нормальной эректильной функции после РПЭ с двусторонним сохранением нервных путей у лиц с полностью сохраненной потенцией до операции (Padma-Nathan H. et al., 2008; Bannowsky A. et al., 2008). Эффективность лечения ЭД силденафилом после РПЭ в различных исследованиях составляла от 35 до 75% у больных, подвергшихся нервосберегающей РПЭ, и от0 до 15% – у тех, кому выполняли данное хирургическое вмешательство иным способом (Raina R. et al., 2004; McCullough A.R. et al., 2008).

Также в исследованиях с участием пациентов с ЭД после РПЭ изучали эффективность тадалафила и варденафила в качестве препаратов для приема по требованию. Так, в большом многоцентровом исследовании, проводимом в странах Европы и США, оценивали действие тадалафила у мужчин с ЭД после двусторонней нервосберегающей операции. В этой связи на фоне приема тадалафила по 20 мг эректильная функция улучшилась у 71% исследуемых (против 24% в группе плацебо), в то время как частота успешных попыток половых актов составила 52% (в группе плацебо 26%) (Montorsi F. et al., 2004).

Аналогично в рандомизированном многоцентровом проспективном плацебо-контролируемом исследовании, проведенном в Северной Америке, изучали эффективность варденафила у больных с ЭД после одно- или двустороннего нервосберегающего вмешательства (Brock G. et al., 2003). После двусторонней нервосберегающей РПЭ эректильная функция улучшилась в 71 и 60% случаев при приеме варденафила 10 и 20 мг соответственно. При расширенном анализе данных тех же пациентов, подвергнувшихся вышеуказанной операции, выявлено преимущество применения варденафила по сравнению с плацебо в отношении твердости эрекции, оргазмической функции, удовлетворенности половыми актами, а также сексуальной жизнью в целом (Nehra A. et al., 2005).

В рандомизированном двойном слепом многоцентровом исследовании в параллельных группах, проведенном в 87 центрах Европы, Канады, Южной Африки, США, сравнивали применение варденафила по требованию и на ночь у мужчин с ЭД после двусторонней нервосберегающей РПЭ. При домене эректильной функции по опроснику IIEF-EF ≥ 26 баллов до операции валденафил был эффективен при приеме по требованию.Такой результат свидетельствует о постепенной смене мнения специалистов в пользу назначения ингибиторов ФДЭ 5-го типа пациентам с ЭД после РПЭ по потребности (Montorsi F. et al., 2008). Американское проспективное рандомизированное открытое многоцентровое исследование с участием мужчин с нормальной эрекцией, перенесших двустороннюю нервосберегающую РПЭ, показало, что пероральная и внутриуретральная терапии обладают одинаковой способностью нормализовать данную функцию в течение первого года после операции (McCullough A.R.et al., 2010).

При отсутствии эффекта от применения ингибиторов ФДЭ 5-го типа per os после нервосберегающей РПЭ необходимо в профилактических целях назначить введение алпростадила в пещеристые тела (Mulhall J.P. et al., 2010; Pace G.et al., 2010). В то же время установка протезов полового члена остается оптимальным лечебным методом при неэффективности пероральной или интракавернозной фармакотерапии, а также вакуумных устройств (Montague D.K., 2005).

Излечимые причины ЭД

Гормональные причины

Пациентам с гормональными нарушениями важно получить консультацию эндокринолога. Возможно, у них имеет место дефицит тестостерона в результате первичной недостаточности яичек (первичный гипогонадизм) либо вследствие поражений гипофиза/гипоталамуса, в т.ч. функциональных опухолей гипофиза, вызывающих гиперпролактинемию (вторичный гипогонадизм).

Заместительная терапия тестостероном (внутримышечно, внутрь, чрескожно) весьма эффективна, однако ее следует назначать только после исключения других эндокринологических причин тестикулярной недостаточности (Greenstein A. et al., 2005). Применение заместительной терапии препаратами тестостерона является спорным у мужчин с наличием в анамнезе рака предстательной железы (Roddam A.W. et al., 2008). Существует ограниченное количество доказательств того, что такое лечение не представляет опасности рецидива или прогрессирования рака простаты (Morgentaler A., 2013). Перед началом заместительной терапии тестостероном следует провести пальцевое ректальное исследование, определить уровень простатспецифического антигена в сыворотке, гематокрит, показатели печеночных проб и липидный спектр крови (Morales A., Heaton J.P., 2001). При назначении больным андрогенов необходимо наблюдать за клинической реакцией лечения, повышением гематокрита и возможным развитием поражения печени и простаты. Терапия тестостероном противопоказана мужчинам с нелеченным раком простаты и нестабильной кардиопатологией.

Посттравматическая артериогенная ЭД у пациентов молодого возраста

У молодых пациентов с травмой органов таза или промежности отдаленная эффективность хирургической реваскуляризации полового члена составляет 60-70% (Rao D.S. et al., 2001). Наличие повреждения необходимо подтвердить с помощью дуплексного УЗИ и фармакоартериографии полового члена. Противопоказанием к реваскуляризации является веноокклюзионное поражение пещеристых тел, которое необходимо исключить при динамичной инфузионной кавернозометрии и кавернозографии. В настоящее время сосудистые хирургические вмешательства при веноокклюзионной дисфункции проводить не рекомендуется из-за низкой эффективности в отдаленном периоде (Wespes E. et al., 2003).

Психосексуальное консультирование и лечение

У пациентов с выраженными психическими расстройствами можно проводить психосексуальную терапию. Ее назначают как отдельно, так и в сочетании с другими методами лечения длительным курсом. При этом эффективность таковой варьирует (Rosen R.C., 2001).

Терапия первой линии

Пероральная медикаментозная терапия

Фермент ФДЭ 5-го типа гидролизует циклический гуанозинмонофосфат (цГМФ) в кавернозной ткани. Подавление ФДЭ 5-го типа вызывает расслабление гладкой мускулатуры с повышением артериального кровотока в половом члене, что приводит к компрессии подоболочного венозного сплетения и эрекции (Lue T.F., 2000).

На сегодняшний день на рынке существует три эффективных селективных ингибитора ФДЭ 5-го типа, одобренных Европейским агентством по оценке лекарственных средств (EMA) для лечения ЭД. Они не инициируют эрекцию, однако требуют наличия сексуальной стимуляции для возникновения эректильного ответа.

Силденафил

Силденафил появился на фармрынке в 1998 г. и стал первым ингибитором ФДЭ 5-го типа, доступным в продаже. Его эффективность определяется твердостью эрекции, достаточной для вагинального проникновения. Действие силденафила проявляется спустя 30-60 мин после приема. Употребление тяжелой жирной пищи перед применением препарата снижает его эффективность вследствие замедленного всасывания. Силденафил выпускается в дозах 25; 50 и 100 мг. Рекомендуемая начальная доза составляет 50 мг, и она должна быть адаптирована в соответствии с индивидуальной реакцией пациента и наличием побочных эффектов. Эффективность препарата может сохраняться до 12 ч (Moncada I. et al., 2004). Фармакокинетические характеристики силденафила представлены в таблице 3. Неблагоприятные эффекты (табл. 4), как правило, выражены слабо и купируются сами. Частота отмены препарата из-за осложнений сопоставима с таковой в группе плацебо (Langtry H.D., Markham A., 1999).

По данным исследования, в ходе которого изучали эффективность применения силденафила в различных дозировках у пациентов с ЭД, через 24 нед лечения наблюдалось улучшение эрекции у 56; 77 и 84% мужчин, получавших соответственно 25; 50 и 100 мг силденафила, по сравнению с 25% – в группе плацебо (Goldstein I. et al., 2002). При применении силденафила статистически значимо улучшились показатели по опросникам IIEF, Sexual Encounter Profile (SEP) 2 и SEP3 (профиль сексуальных отношений), General Assessment Question (GAQ), а также удовлетворенности лечением.

В другом исследовании эффективность силденафила выявлена почти в каждой подгруппе пациентов с ЭД. Среди больных СД 66,6% сообщили об улучшении эрекции (согласно GAQ) и 63% – об успешных попытках совершить половой акт по сравнению с 28,6 и 33% соответственно в группе пациентов, получавших плацебо (Stuckey B.G. et al., 2003).

Тадалафил

Тадалафил был лицензирован для лечения ЭД в феврале 2003 г. Действие препарата начинается через 30 мин после приема и становится максимальным спустя 2 ч. Эффективность тадалафила поддерживается в течение 36 ч (Porst H. et al., 2003) и не зависит от приема пищи. Препарат в дозировках 10 и 20 мг был одобрен для лечения ЭД в режиме по требованию. Рекомендуемая начальная доза – 10 мг, затем дозу определяют в соответствии с ответом пациента на лечение и побочными эффектами. Фармакокинетические характеристики тадалафила представлены в таблице 3. Побочные эффекты (табл. 4), как правило, незначительные, при длительной терапии самостоятельно купируются. Частота отмены препарата вследствие развития побочных эффектов сопоставима с таковой в группе плацебо (Brock G.B. et al., 2002).

Таблица 3. Фармакокинетические характеристики трех ингибиторов ФДЭ 5-го типа, назначаемых для лечения ЭД*

Параметр

Силденафил, 100 мг

Тадалафил, 20 мг

Варденафил, 20 мг

Cmax, мкг/л

560

378

18,7

Tmax, ч

0,8-1

2

0,9

T1/2, ч

2,6-3,7

17,5

3,9

AUC, мкг х ч/л

1685

8066

56,8

Связывание белка, %

96

94

94

Биодоступность, %

41

Нет данных

15

Cmax – максимальная концентрация в плазме; Tmax– время достижения максимальной концентрации в плазме;T1/2 – период полувыведения из плазмы; AUC – площадь под кривой соотношения плазменная концентрация/время.

*Состояние натощак, максимальная рекомендуемая доза. Адаптировано из рекомендаций EMA относительно свойств лекарственных средств.

 

Таблица 4. Часто встречающиеся побочные эффекты при применении трех ингибиторов ФДЭ 5-го типа для лечения ЭД*

Побочные действия

Силденафил, %

Тадалафил, %

Варденафил, %

Головная боль

12,8

14,5

16

Гиперемия

10,4

4,1

12

Диспепсия

4,6

12,3

4

Заложенность носа

1,1

4,3

10

Головокружение

1,2

2,3

2

Нарушение зрения

1,9

 

< 2

Боль в спине

 

6,5

 

Миалгия

 

5,7

 

*Адаптировано из рекомендаций EMA относительно свойств лекарственных средств.

 

По данным предпродажных исследований зависимости «доза-ответ», после 12 нед лечения улучшение эрекции наблюдалось у 67 и 81% пациентов, принимавших соответственно 10 и 20 мг тадалафила по сравнению с 35% мужчин в контрольной группе плацебо (Brock G.B. et al., 2002). На фоне приема тадалафила значительно повысились показатели по опросникам IIEF, SEP2, SEP3, GAQ, а также степень удовлетворенности лечением. Эти результаты подтвердились в постмаркетинговых исследованиях (Montorsi F. et al., 2004).

Применение тадалафила способствовало нормализации эрекции в подгруппах пациентов, тяжело поддающихся лечению. Среди больных СД 64% сообщили об улучшении эрекции (например по GAQ) по сравнению с 25% пациентов в контрольной группе, а также об изменениях конечного показателя IIEF-EF – 7,3 по сравнению с 0,1 в группе плацебо (Sаenz de Tejada I. et al., 2002). Тем не менее у больных СД имеет место слабый ответ на терапию тадалафилом по требованию. При этом показатель успешных попыток совершить половой акт у них повысился с 21,8% в группе плацебо до 45,4 и 49,9% при приеме тадалафила по требованию в дозе 10 и 20 мг соответственно (Fonseca V. et al., 2004).

Варденафил

Варденафил доступен в продаже с марта 2003 г. Препарат проявляет свое действие спустя 30 мин после приема, эффект ослабляется из-за употребления тяжелой жирной пищи (> 57% жира). Варденафил в дозировках 5; 10 и 20 мг был одобрен для лечения ЭД в режиме по требованию. Рекомендуемая начальная доза – 10 мг, затем дозу определяют в соответствии с ответом на лечение и побочными эффектами. Исследование in vitro показало, что действие варденафила в 10 раз мощнее, чем силденафила, однако при этом не подразумевается его более высокая клиническая эффективность (Bischoff E., Schneider K.A., 2001). Фармакокинетические характеристики варденафила представлены в таблице 3. Побочные эффекты (табл. 4), как правило, слабо выражены и исчезают при длительной терапии. Частота отмены препарата сходна с таковой в группе плацебо (Keating G.M., Scott L.J., 2003).

После 12 нед лечения в рамках исследования зависимости «доза-ответ» об улучшении эрекции сообщили 66; 76 и 80% мужчин с ЭД, принимавших 5; 10 и 20 мг варденафила соответственно, по сравнению с 30% лиц, получавших плацебо (Porst H. et al., 2001). При терапии варденафилом выявлено статистическое улучшение показателей по опросникам IIEF, SEP2, SEP3 и GAQ, а также удовлетворенности лечением. Эффективность препарата подтвердилась в постмаркетинговых исследованиях (Potempa A.J. et al., 2004).

Прием варденафила также способствовал нормализации эрекции в подгруппах больных, тяжело поддающихся лечению. У пациентов с СД конечный показатель IIEF-EF составил 19 против 12,6 в группе плацебо. При этом известно, что у больных СД отмечается слабый ответ на терапию варденафилом по требованию. Вместе с тем показатель успешных попыток совершить половой акт у них повысился с 23% в группе плацебо до 49 и 54% при приеме варденафила по требованию в дозе 10 и20 мг соответственно (Goldstein I. et al., 2003).

Не так давно варденафил был выпущен в новой форме – в виде ородисперсных таблеток (ODT). Предполагалось, что ODT-форма будет более удобна в приеме по сравнению с таблеткой с пленочным покрытием, поэтому пациенты будут отдавать предпочтение именно ей. На всасывание варденафила в ODT-форме не влияет прием пищи, при этом он обладает лучшей биодоступностью по сравнению с таблетками с пленочным покрытием (Heinig R. et al., 2011). Эффективность варденафила ODT изучали в нескольких рандомизированных контролируемых исследованиях, в ходе которых было установлено, что она не отличается от таковой при приеме препарата в обычной форме (Gittelman M. et al., 2010; Debruyne F.M. et al., 2011; Sperling H. et al., 2011).

Выбор или предпочтение между различными ингибиторами ФДЭ 5-го типа

На сегодняшний день нет данных двойных или тройных слепых многоцентровых исследований, в которых бы сравнивали эффективность и/или предпочтение мужчин в выборе силденафила, тадалафила и варденафила. Выбор препарата зависит от частоты половых актов (случайный прием или регулярная терапия, 3-4 раза в неделю), а также индивидуальной реакции организма на лекарственное средство. Пациенты должны быть осведомлены, обладает препарат длительным или краткосрочным эффектом, а также о его возможных недостатках и способе применения.

Назначение ингибиторов ФДЭ 5-го типа по требованию или длительно

В исследованиях на животных моделях выявлено, что длительный прием ингибиторов ФДЭ 5-го типа снижает или в значительной степени предотвращает поражение внутрикавернозных структур, вызванное старением, СД или повреждением при операциях (Ahn G.J. et al., 2005; Ferrini M.G. et al., 2007; Kovanecz I. et al., 2008). Результаты исследований в популяции людей отсутствуют.

В рандомизированном исследовании (n = 145) показано, что при ежедневном приеме тадалафила отмечались значительно более высокие показатели IIEF-EF и частоты успешных попыток половых актов по сравнению с назначением тадалафила по требованию (McMahon C., 2003). В двух крупных рандомизированных двойных слепых исследованиях пациенты ежедневно получали тадалафил по 5 и 10 мг в течение 12 нед (n = 268) (Porst H. et al., 2006), а также по 2,5 и 5 мг на протяжении 24 нед (n = 286) (Rajfer J. et al., 2006). В результате выявлено, что такая ежедневная терапия переносилась ими удовлетворительно, и она значительно улучшала эректильную функцию. Однако в этих исследованиях не были предусмотрены группы лечения по требованию для сравнения различных режимов приема препарата. При расширенном анализе данных обоих исследований с длительностью один (n = 234) и два (n = 238) года установлено, что тадалафил, принимаемый по 5 мг 1 раз в сутки, был эффективен и переносился пациентами хорошо (Porst H. et al., 2008). Именно поэтому терапию тадалафилом 5 мг 1 раз в сутки можно считать альтернативой назначению препарата по требованию для семейных пар, предпочитающих спонтанный, а не плановый характер сексуальной жизни, либо предполагающих осуществлять частые половые акты. В качестве преимущества этого метода рассматривается возможность избежать временной связи между приемом препарата и сексуальной активностью. В дополнительном исследовании при назначении 5 мг тадалафила в течение года, после чего следовал 4-недельный период вымывания препарата, установлено, что после прекращения терапии у большинства (около 75%) пациентов эректильная функция не сохранялась.

В 2007 г. тадалафил по 2,5 и 5 мг был одобрен EMA для ежедневного лечения ЭД. Согласно рекомендациям EMA, лицам, которые планируют частый прием тадалафила (по меньшей мере, 2 раза в неделю), может подойти режим его применения в вышеуказанных дозах 1 раз в сутки (с учетом выбора пациента и решения врача). В таких случаях рекомендуемая доза тадалафила составляет 5 мг 1 раз в день, причем его следует принимать примерно в одно и то же время суток. При этом доза может быть снижена до 2,5 мг 1 раз в сутки на основе индивидуальной переносимости. Целесообразность длительного использования ежедневного режима необходимо периодически пересматривать.

В двойном слепом плацебо-контролируемом мультицентровом исследовании J. Zumbе et al. (2008), проведенном в параллельных группах, 236 мужчин с легкой или умеренной ЭД рандомизированно получали варденафил по 10 мг 1 раз в сутки + по требованию плацебо в течение 12 или 24 нед либо плацебо 1 раз в сутки + по требованию варденафил 10 мг на протяжении 24 нед. После этого следовал 4-недельный период вымывания препарата. Несмотря на результаты доклинических исследований, выявлено, что при ЭД легкой или средней степени тяжести прием варденафила по 10 мг 1 раз в сутки не обеспечивает сколько-нибудь устойчивого эффекта после прекращения лечения по сравнению с назначением по требованию.

В других рандомизированных перекрестных исследованиях с ограниченным числом участников установлено, что длительная (но не в режиме по требованию) терапия тадалафилом улучшает эндотелиальную функцию при сохранении эффективности после прекращения приема (Rosano G.M. et al., 2005; Aversa A. et al., 2007). Эти данные были подтверждены в исследовании A. Aversa et al. (2008) при длительном применении силденафила у мужчин, страдающих СД 2-го типа.

В этой связи недавно проведенное двойное слепое плацебо-контролируемое исследование, в котором участвовали 298 мужчин, страдавших СД и ЭД, показало, что терапия тадалафилом по 2,5 и 5 мг 1 раз в сутки в течение 12 нед была эффективна и хорошо переносима. Этот режим лечения в ряде случаев можно считать альтернативой приему препарата по требованию у пациентов с СД (Hatzichristou D. et al., 2008).

 

Обзор подготовили Виктория Лисица и Марина Малей

По материалам: K. Hatzimouratidis et al.

Guidelines on male sexual dysfunction: erectile dysfunction and premature ejaculation. EAU, 2014.

 

В начало статьи

 

Поделиться с друзьями: