Тактика ведения пациентов с ИППП

страницы: 18-29

Руководство CDC 2015

В Украине, как и во всем мире, инфекции, передающиеся половым путем (ИППП), являются большой медицинской, социальной и демографической проблемой. Большинство специалистов считает, что повышение частоты хронических заболеваний урогенитальной сферы, которые нередко имеют латентное течение, связано с носительством возбудителей ИППП. Именно поэтому публикация в июне 2015 г. новых клинических рекомендаций по ведению пациентов с ИППП стало заметным событием для медицинского сообщества. Центры по контролю и профилактике заболеваний (Centers for Disease Control and Prevention, CDC) являются одним из подразделений департамента здравоохранения CША. Их сфера деятельности – контроль и разработка методов предупреждения инфекционных и хронических заболеваний, травматизма и инвалидности. В отчетах CDC неоднократно отмечалась значимость ИППП как важного показателя общественного здоровья. Предлагаем вашему вниманию обзор последних рекомендаций по ведению пациентов с ИППП, в частности с микоплазмозом, хламидиозом, гонореей, трихомониазом и уретритом, разработанных специалистами СDC.

Микоплазмоз

вверх

Мycoplasma genitalium является причиной уретритов у мужчин в 15-20 % случаев негонококкового уретрита, 20-25 % – нехламидийного негонококкового уретрита и приблизительно в 30 % – персистирующего или рецидивирующего уретрита. Микоплазма выявляется чаще, чем Neisseria gonorrhoeae, но реже, чем Сhlamydia trachomatis.

Несмотря на наличие четких и последовательных доказательств роли М. genitalium в развитии уретритов у мужчин, остается неизвестным, может ли эта инфекция вызывать мужское бесплодие или другие заболевания аногенитальной области. В ограниченном количестве случаев микроорганизм был обнаружен у мужчин с эпидидимитом. Аналогично М. genitalium была выявлена в прямой кишке, но ее обнаружение нечасто сопровождается клинической симптоматикой, т.е. развитием проктита.

Диагностика

М. genitalium является медленно растущим микроорганизмом. Процесс роста при проведении культурального исследования может продолжаться до 6 мес. Ввиду такой особенности для идентификации возбудителя более предпочтительны методы амплификации нуклеиновых кислот (МАНК). Для исследования посредством МАНК у мужчин применяются образцы мочи и мазки из уретры.

В ситуациях, когда проведение тестов затруднено, заподозрить инфицирование М. genitalium нужно в случаях персистирующих или рецидивирующих уретритов.

Лечение

М. genitalium не имеет клеточной стенки, следовательно, антибиотики, действие которых направлено на нарушение ее биосинтеза (β-лактамы, включая пенициллин и цефалоспорины), неэффективны для элиминации этого возбудителя. Лечебная тактика разрабатывается соответственно клинической картине заболевания.

Лечение уретрита

Рекомендованный для лечения уретрита семи­дневный курс доксициклина неэффективен в отношении М. genitalium (средний уровень излечения составляет приблизительно 31%). В соответствии с результатами двух рандомизированных клинических исследований однократный прием 1 г азитромицина более эффективен по сравнению с применением доксициклина. Однако оказалось, что устойчивость к азитромицину развивается довольно быстро. Средний уровень излеченности как для мужчин, так и для женщин составляет приблизительно 85 %, но по данным последнего исследования эффективности азитромицина таковой достиг только 40 %. При обследовании лиц, у которых терапия по схеме, включающей 1 г азитромицина, оказалась неэффективной, часто выявляются устойчивые к макролидам штаммы М. genitalium. Более длительный курс азитромицина (стартовая доза 500 мг, затем 250 мг/сут в течение 4 дней) незначительно эффективнее однократного дозирования.

Препарат моксифлоксацин (400 мг/сут в течение 7; 10 или 14 дней) был успешно применен для лечения ассоциированных с М. genitalium инфекций у мужчин и женщин, имевших предыдущие неудачные попытки лечения (согласно первоначальным отчетам, уровень излечения достигал 100 %). Тем не менее препарат был использован лишь в нескольких случаях и не был протестирован в клинических испытаниях. В ряде исследований, проведенных в Японии, Австрии и США, показана неэффективность лечения моксифлоксацином в течение 7 дней.

Наблюдение

Лицам с персистирующими уретритами, особенно в случаях постоянного выделения M. genitalium, может быть назначен моксифлоксацин. Рутинное обследование после курса лечения при отсутствии симптомов не рекомендуется.

Ведение половых партнеров осуществляется в соответствии с рекомендациями для пациентов с негонококковым уретритом, цервицитом или воспалительных заболеваний органов малого таза (ВЗОМТ).

Хламидиоз

вверх

Хламидиоз у подростков и взрослых

Хламидиоз наиболее распространен среди лиц в возрасте ≤ 24 лет.

Хламидиоз и у мужчин, и у женщин характеризуется бессимптомным течением. Необходимость скринингового обследования на С. trachomatis сексуально активных молодых мужчин должна рассматриваться в определенных учреждениях с высокой распространенностью инфекции (подростковые клиники, отделения для больных другими ИППП, исправительные учреждения) или среди лиц с повышенной угрозой инфицирования (например у мужчин, имеющих секс с мужчинами). Целенаправленный скрининг у мужчин должен проводиться только при наличии достаточных ресурсов и высокой распространенности инфекции. Некоторым мужчинам (например тем, кто практикует секс с мужчинами) может быть показано более частое тестирование.

Диагностика

У мужчин для диагностики уретрального хламидиоза исследуют мазок из уретры или утреннюю порцию мочи. Наиболее высокой диагностической чувствительностью обладают МАНК. Оптимальным материалом для МАНК является порция утренней мочи.

Для выявления ректальной и орофарингеальной хламидийной инфекции среди лиц, практикующих анальный и оральный секс, необходимо исследование мазков, полученных из соответствующих анатомических зон. Большинство пациентов, у которых выявлена С. trachomatis в мазках со слизистой ротоглотки, не имеют симптомов поражения этой области. Однако при проведении обследования на гонорею орофарингеального участка может быть выделена и С. trachomatis, поскольку некоторые МАНК определяют обе бактерии в одном образце.

Лечение

Лечение пациентов, инфицированных С. tracho­matis, предотвращает осложнения со стороны репродуктивной системы и распространение инфекции половым путем, а лечение их партнеров способствует профилактике реинфекции и заражения других лиц.

Лечение, направленное на элиминацию С. trachomatis, должно быть незамедлительно проведено всем лицам с положительными результатами обследования.

Рекомендованные схемы лечения

  • азитромицин перорально 1 г однократно или
  • доксициклин перорально 100 мг 2 раза/сут в течение 7 дней.

Альтернативные схемы лечения

  • эритромицин 500 мг перорально 4 раза/сут в течение 7 дней или
  • эритромицина этилсукцинат 800 мг перорально 4 раза/сут в течение 7 дней, или
  • левофлоксацин 500 мг перорально 1 раз/сут в течение 7 дней, или
  • офлоксацин 300 мг 2 раза/сут в течение 7 дней.

В метаанализе, включавшем 12 рандомизированных клинических исследований, посвященных сравнению азитромицина и доксициклина в терапии генитального хламидиоза, показано, что уровень элиминации возбудителя этими препаратами практически не отличался (97 и 98 % соответственно). Испытания эффективности азитромицина при ректальном хламидиозе имели некоторые ограничения, потому необходимы проспективные клинические исследования для сравнения азитромицина и доксициклина при лечении этой формы хламидийной инфекции. При выявлении С. trachomatis в материале из орофарингеальной области рекомендовано лечение азитромицином или доксициклином. Эффективность альтернативных схем антимикробной терапии остается неизвестной.

Согласно результатам двойного слепого рандомизированного контролируемого исследования, прием таблеток доксициклина пролонгированного действия 200 мг/сут в течение 7 дней был эффективен для лечения урогенитального хламидиоза у мужчин и женщин, также как и генерический препарат доксициклина 100 мг 2 раза/сут в течение 7 дней. При этом отмечена более низкая частота гастроинтестинальных побочных эффектов. Однако ввиду большей дороговизны схема с применением доксициклина пролонгированного действия 200 мг/сут в течение 7 дней может рассматриваться как альтернатива назначению доксициклина по 100 мг 2 раза/сут в течение 7 дней в лечении урогенитального хламидиоза. Частые побочные эффекты со стороны желудочно-­кишечного тракта, приводящие к нарушениям лечебного режима, являются причиной более низкой эффективности эритромицина, чем азитромицина или доксициклина. Левофлоксацин и офлоксацин являются эффективными, но более дорогостоящими альтернативными препаратами. Другие фторхинолоны либо неэффективны в отношении хламидиоза, либо недостаточно исследованы.

Для максимального соблюдения схемы лечения лицами, склонными к невыполнению рекомендаций, должен быть доступным режим однократного дозирования под непосредственным наблюдением медицинского работника. Кроме того, прием первой дозы препарата в режиме многократного дозирования необходимо проводить в медицинском учреждении. Для предотвращения передачи инфекции партнерам пациенты, получающие терапию, должны воздерживаться от половых отношений в течение 7 дней после терапии одной дозой или до завершения семидневного применения препаратов. С целью снижения риска реинфекции пациентов также необходимо предостеречь от контактов со всеми половыми партнерами до окончания их лечения.

Наблюдение

Контрольное обследование после завершения лечения (через 3-4 нед) не рекомендуется, если только не возникают сомнения в выполнении пациентом предписаний, сохраняются симптомы или подозревается реинфекция. Более того, не рекомендуется проведение МАНК ранее 3 нед после терапии, так как продолжающееся присутствие нежизнеспособных микроорганизмов может привести к ложноположительным результатам.

В некоторых исследованиях была обнаружена высокая распространенность хламидиоза у мужчин и женщин, прошедших лечение в течение нескольких предыдущих месяцев. Такие результаты в большей степени связаны не с неэффективностью лечения, а с реинфекцией, вызванной недостаточным лечением сексуальных партнеров или началом отношений с новым инфицированным партнером, что свидетельствует о необходимости оптимизации просветительской работы. Мужчины и женщины, получившие лечение по поводу хламидиоза, должны быть повторно обследованы через 3 мес независимо от их уверенности в лечении партнера. Если обследование в указанный срок невозможно, провести тестирование необходимо при любом обращении пациента за медицинской помощью в последующие 12 мес после начала терапии.

Ведение сексуальных партнеров

Сексуальные партнеры должны быть направлены для осмотра, обследования и эмпирического лечения, если они имели контакт с пациентом в течение 60 дней, предшествующих появлению симптомов или установлению диагноза хламидиоза.

При наблюдении гетеросексуальных пациентов в случае нежелания партнеров обращаться к врачу или безуспешных попыток вызвать их для обследования и лечения следует рассмотреть возможность передачи им антибактериальных препаратов или рецепта непосредственно через самого больного. Данная терапевтическая стратегия не рекомендуется мужчинам, практикующим половую связь с мужчинами, так как у данной категории пациентов имеется большое количество сопутствующих инфекций.

Особые случаи

вверх

ВИЧ-инфекция

Режимы лечения больных хламидиозом с сопутствующей ВИЧ-инфекцией не отличаются от рекомендованных для других пациентов.

Хламидиоз у младенцев и детей

В качестве причины хламидиоза у младенцев и детей должно рассматриваться сексуальное насилие. Кроме того, перинатально переданный хламидиоз носоглотки, урогенитального тракта или прямой кишки может сохраняться в течение 2-3 лет.

У мальчиков предпочтение отдается культуральным методам диагностики урогенитального и экстрагенитального хламидиоза. Недостаточно данных, чтобы рекомендовать МАНК у мальчиков.

Рекомендуемые схемы терапии для детей весом < 45 кг: эритромицин или эритромицина этилсукцинат перорально 50 мг/кг/сут, разделенные на 4 приема, в течение 14 дней.

Ограничены данные об эффективности и оптимальной дозе азитромицина.

Рекомендуемые схемы терапии для детей весом ≥ 45 кг, но младше 8 лет: азитромицин 1 г перорально однократно.

Рекомендуемые схемы терапии для детей в возрасте ≥ 8 лет

  • азитромицин 1 г перорально однократно или
  • доксициклин 100 мг перорально 2 раза/сут в течение 7 дней.

Контрольное бактериологическое исследование проводится приблизительно через 2 нед после завершения лечения.

Гонококковая инфекция

вверх

Гонококковая инфекция у подростков и взрослых

Уретральные инфекции, обусловленные N. go­nor­rhoeae, у мужчин вызывают симптомы, побуждающие их обратиться к врачу довольно быстро для профилактики осложнений, но недостаточно для предотвращения передачи инфекции другим лицам.

Дополнительные факторы риска заражения гонореей включают непостоянное использование презервативов лицами, не состоящими во взаимно моногамных отношениях; предыдущая или текущая ИППП и проституция. Мужчины, практикующие половую связь с мужчинами, имеют высокий риск заражения гонореей и должны обследоваться по месту выявления. Проводить скрининговые обследования женщин и мужчин, имеющих низкий риск инфицирования, не рекомендуется.

Диагностика

Определение специфического диагноза может снизить риск развития осложнений, реинфекции и передачи инфекции партнерам. Для обнаружения инфекции мочеполовой системы, вызванной N. gonorrhoeae, используются бактериологическое исследование и МАНК. Для культурального исследования берут уретральные мазки. Для МАНК используют различные биологические материалы, в т.ч. мазки из уретры и порции мочи. Для обнаружения гонококковой инфекции прямой кишки, ротоглотки, конъюнктивы применяются методы культурального исследования. Чувствительность МАНК для обнаружения гонореи мочеполовой и других анатомических областей превосходит таковую для культуральных методов, но варьирует в зависимости от типа МАНК. В случаях предполагаемой или установленной неэффективности лечения необходимо проводить бактериологический посев с определением чувствительности к антибиотикам.

Резистентность к антибиотикам N. gonorrhoeae

Лечение гонореи затруднено в связи со способностью N. gonorrhoeae формировать устойчивость к антибиотикам. В 2007 г. появление устойчивой к фторхинолонам N. gonorrhoeae побудило CDC отменить рекомендации касательно применения препаратов этой группы в лечении гонореи. В настоящее время в США единственной группой, приемлемой для лечения гонококковой инфекции, остаются цефалоспорины. В руководстве CDC по лечению ИППП (2010) рекомендована двойная терапия гонореи: препарат из группы цефалоспоринов в сочетании или с азитромицином, или с доксициклином, даже если получены отрицательные результаты МАНК в отношении C. trachomatis. Однако в течение 2006-2011 гг. отмечено повышение минимальной ингибирующей концентрации (МИК) цефиксима, необходимой для подавления роста штаммов гонореи, циркулирующих в США и многих других странах, что свидетельствует о снижении эффективности препарата. Кроме того, случаи неэффективного лечения цефиксимом или другими пероральными цефалоспоринами были зарегистрированы в странах Азии, Европы, Южной Африки и Канаде. Также в Австралии, Японии и Европе установлена неэффективность цефтриаксона для лечения гонококковой инфекции глотки. Учитывая вышеизложенное, CDC больше не рекомендует применение цефиксима как препарата первого выбора для лечения гонореи. Следует помнить, что штаммы N. gonorrhoeae, которым требуется повышенная МИК цефиксима, могут быть устойчивы к тетрациклинам и чувствительны к азитромицину. Следовательно, для лечения гонореи может быть рекомендована только одна схема двойной терапии: цефтриаксон в комбинации с азитромицином.

Двойная терапия гонококковой инфекции

На основе опыта работы с другими микроорганизмами, которые имеют свойство быстрого развития устойчивости к противомикробным препаратам, сформулированы теоретические основы комбинированной терапии с применением двух антибиотиков с различным механизмом действия. Применение азитромицина в качестве второго антибиотика более предпочтительно по сравнению с доксициклином, поскольку первый имеет преимущества, связанные с приемом однократной дозы. Кроме того, в клинических испытаниях продемонстрирована эффективность применения 1 г азитромицина в лечении неосложненной урогенитальной гонококковой инфекции.

Имеются данные, свидетельствующие, что назначение азитромицина может повысить эффективность пероральных цефалоспоринов при локализации инфекции в глотке. Поскольку у лиц, инфицированных N. gonorrhoeae, часто наблюдается коинфекция C. trachomatis, при лечении пациентов с гонококковой инфекцией рекомендуется назначать режим, эффективный в отношении неосложненного генитального хламидиоза. Этим еще раз подтверждается целесообразность комбинированной терапии, включающей азитромицин.

Неосложненная гонококковая инфекция уретры и прямой кишки

Рекомендованная схема терапии: цефтриаксон 250 мг внутримышечно однократно и азитромицин 1 г перорально однократно.

Цефтриаксон и азитромицин должны назначаться вместе в один день, желательно одновременно и под непосредственным наблюдением специалиста. Однократная инъекция 250 мг цефтриаксона обеспечивает устойчивый высокий бактерицидный уровень в крови. Обширный клинический опыт свидетельствует о безопасности и эффективности цефтриаксона при лечении неосложненной гонореи разных анатомических зон. В клинических исследованиях установлен уровень излечения неосложненной урогенитальной и аноректальной гонококковой инфекции 99,2 % и инфекции глотки 98,9 %. Клинических данных касательно применения доз цефтриаксона > 250 мг на сегодняшний день не имеется.

Режимы однократного инъекционного назначения других цефалоспоринов, безопасных и эффективных против неосложненной урогенитальной и аноректальной гонококковой инфекции, включают цефтизоксим (500 мг внутримышечно), цефокситин (2 г внутримышечно с пробенецидом 1 г перорально) и цефотаксим (500 мг внутримышечно). Ни один из этих препаратов группы цефалоспоринов не имеет преимуществ по сравнению с цефтриаксоном.

Альтернативная схема терапии, если цефтриаксон недоступен: цефиксим 400 мг перорально однократно и азитромицин 1 г перорально однократно.

В соответствии с результатами недавних клинических исследований, при назначении для лечения неосложненной урогенитальной гонореи гемифлоксацина 320 мг перорально однократно в сочетании с 2 г азитромицина перорально уровень излечения составил 99,5 %, а при двойной терапии с однократным применением гентамицина 240 мг внутримышечно и азитромицина 2 г перорально излечивались 100 % пациентов. Оценка эффективности указанных схем в лечении ректальной или фарингеальной формы инфекции не была целью этих исследований, но при их применении в нескольких случаях достигнуто излечение. Любой из этих режимов может быть рассмотрен в качестве альтернативного варианта лечения в случае аллергии на цефалоспорины. Однако из-за побочных эффектов со стороны желудочно-кишечного тракта их применение может быть ограничено.

Спектиномицин может применяться у пациентов с непереносимостью цефалоспоринов, но является дорогостоящим препаратом и имеет низкую эффективность против фарингеальной гонококковой инфекции.

Установлено, что эффективность монотерапии неосложненной урогенитальной гонореи азитромицином 2 г перорально однократно достигает уровня 99,2 %. Однако монотерапия не рекомендуется из-за развития резистентности N. gonorrhoeae к макролидам и наличия данных нескольких исследований, в которых установили неэффективность лечения азитромицином.

Неосложненная гонококковая инфекция глотки

В большинстве случаев гонококковая инфекция глотки протекает бессимптомно и относительно часто наблюдается в некоторых популяциях. Эрадикация возбудителя при поражении глотки происходит труднее, чем при урогенитальной и аноректальной локализации инфекции. Лишь немногие режимы антимикробной терапии, в т.ч. включающие пероральные цефалоспорины, являются надежными в лечении > 90 % случаев гонококковой фарингеальной инфекции. Врач должен интересоваться у пациентов с урогенитальной или ректальной формой гонореи о применении ими орального секса; в случае подтверждения больному необходимо назначить схему лечения препаратами с достаточной эффективностью против гонококкового поражения глотки.

Рекомендуемая схема терапии: цефтриаксон 250 мг внутримышечно однократно и азитромицин 1 г перорально однократно.

Наблюдение

Оценка эффективности лечения не требуется лицам с диагнозом неосложненной урогенитальной или ректальной гонореи, получившим лечение по любой из рекомендованных или альтернативных схем. Однако пациенты с фарингеальной формой гонококковой инфекции должны посетить врача через 14 дней после лечения для контроля излеченности посредством или культурального исследования, или МАНК. При положительных результатах МАНК необходимо провести подтверждающее бактериологическое исследование перед началом повторной терапии. Все посевы на микрофлору с положительными результатами должны сопровождаться определением чувствительности к антибиотикам.

При персистенции симптомов после лечения необходимо выделить культуру N. gonorrhoeae (с/без одновременного проведения МАНК) с определением чувствительности к антибиотикам. Следует учитывать, что персистирующие уретриты или проктиты могут быть вызваны другими микроорганизмами.

Высокая распространенность гонококковой инфекции наблюдается среди мужчин и женщин, прошедших лечение по поводу гонореи. Причиной этому в большинстве случаев является не низкая эффективность терапии, а реинфекция вследствие отказа сексуальных партнеров от лечения или начала новой половой связи с инфицированным партнером. Эти данные свидетельствуют о необходимости улучшения просветительской работы среди пациентов, а также повышения качества лечения сексуальных ­партнеров.

Мужчины и женщины, получившие лечение по поводу гонореи, должны быть повторно обследованы через 3 мес, независимо от их уверенности в лечении партнера. Если обследование в указанный срок невозможно, провести тестирование необходимо при любом обращении пациента за медицинской помощью в последующие 12 мес после начала лечения.

Ведение сексуальных партнеров

Лица, имевшие половой контакт с пациентом в течение 60 дней, предшествующих появлению симптомов или установлению диагноза гонореи, должны быть направлены на обследование и проведение эмпирического двойного лечения. Если после последнего сексуального контакта пациента прошло > 60 дней до появления симптомов или установления диагноза, самый последний его партнер должен быть пролечен. Чтобы избежать реинфекции, необходимо рекомендовать воздержание от незащищенных сексуальных контактов в течение 7 дней после завершения терапии пациентом и его партнером (-ами) или после купирования симптомов.

Особые случаи

вверх

Аллергия, непереносимость и побочные реакции

Применение цефтриаксона или цефиксима противопоказано лицам, у которых в анамнезе есть сведения об аллергической реакции на пенициллин (например анафилактический шок, синдром Стивенса – Джонсона или токсический эпидермальный некролиз). Имеются ограниченные данные касательно применения альтернативных режимов в терапии пациентов с аллергическими реакциями или на цефалоспорин, или на пенициллин. Потенциальными терапевтическими вариантами является двойное лечение, включающее однократный прием геми­флоксацина 320 мг перорально и азитромицина 2 г перорально, или однократное назначение гентамицина 240 мг внутримышечно и азитромицина 2 г перорально. Если доступен спектиномицин, его применение может быть рассмотрено для лечения урогенитальной и аноректальной гонореи. Специалисты, обеспечивающие лечение лиц с аллергией на цефалоспорины или пенициллин, должны консультироваться с инфекционистами.

ВИЧ-инфицирование

Пациенты с гонореей и сопутствующей ВИЧ-инфекцией должны получать такую же терапию, как и неинфицированные ВИЧ.

Предполагаемая неэффективность терапии цефалоспоринами

Неэффективной терапия цефалоспоринами считается в случаях персистенции гонококковой инфекции, несмотря на адекватное лечение. Недостаточное излечение лиц с низким риском реинфекции, партнеры которых получили правильное лечение, является признаком инфицирования резистентной к цефалоспоринам N. gonorrhoeae. Неэффективность лечения должна рассматриваться, если:

  • симптомы не купируются в течение 3-5 дней после адекватного лечения при отсутствии половых контактов в периоде наблюдения;
  • выявлены положительные результаты контрольного обследования (т.е. бактериальный посев через ≥ 72 ч или МАНК через ≥ 7 дней после рекомендованного лечения) при отсутствии половых контактов в периоде наблюдения.

Неэффективность терапии также должна предполагаться у лиц с позитивным результатом контрольного культурального исследования и признаками снижения чувствительности к цефалоспоринам независимо от сексуальных контактов в периоде наблюдения после терапии.

Пациентам с предполагаемой неэффективностью терапии необходимо назначить повторный курс лечения по рекомендуемым схемам, учитывая, что реинфекция более вероятна, чем истинная неэффективность. Однако в ситуациях высокой вероятности неэффективного лечения должно быть проведено выделение культуры микроорганизма (предпочтительно одновременно с МАНК) и определение чувствительности к антибиотикам перед назначением повторного лечения. Рекомендуется двойное лечение, включающее однократный пероральный прием гемифлоксацина 320 мг и азитромицина 2 г или однократное назначение гентамицина 240 мг внутримышечно и азитромицина 2 г перорально, особенно когда определяется повышенная МИК цефалоспоринов по отношению к выделенным бактериям.

Лицам с неэффективностью лечения по альтернативной схеме рекомендовано однократное назначение цефтриаксона 250 мг внутримышечно и азитромицина 1 г перорально. Контрольная оценка излечения должна быть проведена через 7-14 дней после повторного лечения. Рекомендованным методом исследования является бактериологический посев (желательно с одновременным применением МАНК) с определением чувствительности к антибиотикам при выделении N. go­norrhoeae. Лечащие врачи должны убедиться, что сексуальные партнеры, имевшие контакт с пациентом в течение предшествующих 60 дней, оперативно обследованы культуральным методом и получили эмпирическое лечение, аналогичное назначенному пациенту.

Гонококковый конъюнктивит

В соответствии с результатами единственного опубликованного исследования (1989) по лечению гонококкового конъюнктивита у взрослых терапия цефтриаксоном 1 г внутримышечно однократно у всех 12 участников была успешной. Поскольку гонококковый конъюнктивит наблюдается нечасто и данные о его лечении у взрослых ограничены, рекомендовано консультироваться с инфекционистами.

Рекомендованная схема терапии: цефтриаксон 1 г внутримышечно однократно и азитромицин 1 г перорально однократно.

Рекомендуется одноразовое промывание инфицированного глаза физиологическим раствором.

Ведение сексуальных партнеров

Пациенты должны быть осведомлены о необходимости направления их половых партнеров на обследование и лечение.

Диссеминированная гонококковая инфекция

вверх

Проявлением диссеминированной гонококковой инфекции (ДГИ) часто являются петехиальная или пустулезная сыпь на коже конечностей, асимметричная полиартралгия, теносиновиты либо олигоартикулярные септические артриты. В редких случаях инфекция вызывает развитие перигепатита, эндокардита или менингита. Некоторые штаммы N. gonorrhoeae, вызывающие ДГИ, могут быть причиной минимального воспаления гениталий. При подозрении на ДГИ должны быть проведены МАНК и посевы материала с урогенитальных и экстрагенитальных участков наряду с образцами с зон диссеминации (например кожи, синовиальной жидкости, крови, ликвора). Обязательно определение чувствительности к антибиотикам всех выделенных штаммов N. gonorrhoeae.

Госпитализация пациента и консультация инфекциониста рекомендуются для назначения стартовой терапии, особенно лицам, склонным к нарушению режима лечения, с неточным диагнозом или имеющим гнойный синовиальный выпот и другие осложнения. Необходимо проведение обследования для исключения эндокардита и менингита.

Лечение артрита и синдрома артрита-дерматита

Рекомендованная схема терапии: цефтриаксон 1 г внутримышечно или внутривенно каждые 24 ч и азитромицин 1 г перорально однократно.

Альтернативные схемы терапии: цефотаксим 1 г внутривенно каждые 8 ч или цефтизоксим 1 г внутривенно каждые 8 ч и азитромицин 1 г перорально однократно.

При лечении синдрома артрита-дерматита можно перейти на прием перорального препарата соответственно результатам определения антибактериальной чувствительности через 24-48 ч после стойкого клинического улучшения, продолжая курс терапии по меньшей мере в течение 7 дней.

Лечение гонококкового менингита и эндокардита

Рекомендованная схема терапии: цефтриаксон 1-2 г внутривенно каждые 12-24 ч и азитромицин 1 г перорально однократно.

Длительность лечения ДГИ должна определяться при консультации с инфекционистом. Вопросы лечения ДГИ регулируются в соответствии с результатами исследования чувствительности к антибиотикам. В ожидании результатов обследования решение о лечении принимается исходя из клинических проявлений. Терапия менингита по рекомендуемым схемам должна продолжаться в течение 10-14 дней. Парентеральная антимикробная терапия эндокардита назначается как минимум на 4 нед.

Ведение половых партнеров

У партнеров пациентов с ДГИ гонорея часто имеет бессимптомное течение. Врачи должны инструктировать пациентов о необходимости направления половых партнеров, с которыми они имели контакт в течение последних 60 дней, на обследование и эмпирическое лечение.

Гонококковая инфекция у детей

вверх

Сексуальное насилие является самой частой причиной гонококковой инфекции у младенцев и детей. У детей, подвергшихся сексуальному насилию, аноректальная и фарингельная инфекции, вызванные N. gonorrhoeae, часто протекают бессимптомно.

Диагностика

Имеется недостаточно данных, чтобы рекомендовать МАНК мальчикам. Культуральные методы остаются предпочтительными в диагностике заболевания у мальчиков и выявлении возбудителя в материале с экстрагенитальных участков независимо от гендерной принадлежности. Окрашивание по Граму является недостаточным для обследования детей препубертатного периода и не рекомендуется для диагностики и исключения гонореи. При наличии признаков ДГИ необходимо провести выделение бактериальной культуры и определение чувствительности к антибиотикам в образцах с соответствующих участков.

Рекомендованная схема терапии неосложненных гонококкового уретрита, фарингита и проктита у детей с весом ≤ 45 кг: цефтриаксон 25-50 мг/кг внутривенно или внутримышечно однократно, доза не должна превышать 125 мг.

Рекомендованная схема терапии неосложненных гонококкового уретрита, фарингита и проктита у детей с весом > 45 кг: лечение по одной из схем, рекомендованных для взрослых.

Рекомендованная схема терапии бактериемии или артрита у детей с весом ≤ 45 кг: цефтриаксон 50 мг/кг (максимальная доза 1 г) внутримышечно или внутривенно 1 раз/сут в течение 7 дней.

Рекомендованная схема терапии бактериемии или артрита у детей с весом > 45 кг: цефтриаксон 1 г внутримышечно или внутривенно 1 раз/сут каждые 24 ч в течение 7 дней.

Касательно применения двойной терапии у детей с гонококковой инфекцией данных не имеется.

Контрольное бактериологическое исследование в периоде наблюдения не требуется. Для применения у детей рекомендованы цефалоспорины только для парентерального введения. Все дети с выявленной гонококковой инфекцией должны быть обследованы с целью исключения хламидиоза, сифилиса и ВИЧ.

Трихомониаз

вверх

В США трихомониаз является самой распространенной невирусной ИППП, которой поражены около 3,7 млн человек.

У некоторых инфицированных мужчин наблюдаются симптомы уретрита, эпидидимита, простатита. Однако у большинства (70-85 %) инфицированных симптомы минимальны или вообще отсутствуют, при этом нелеченные инфекции могут длиться от нескольких месяцев до нескольких лет. Человек может быть не осведомлен о наличии у него заболевания, которое легко передается его половым партнерам при пенильно-вагинальных сексуальных контактах. У сексуально активных лиц лучший способ предотвратить заражение трихомониазом заключается в постоянном правильном использовании презервативов во время всех пенильно-вагинальных контактов. У половых партнерш мужчин с обрезанием наблюдается несколько сниженный риск передачи данной инфекции.

Проведение скрининга может быть рассмотрено у лиц, получающих медицинскую помощь в учреждениях с высокой распространенностью этого возбудителя (например в клиниках, специализирующихся на лечении ИППП или в исправительных учреждениях), а также у бессимптомных пациентов с высоким риском инфицирования (у лиц с несколькими половыми партнерами, предоставляющих секс-услуги за деньги, употребляющих наркотики или у имеющих в анамнезе ИППП). Тем не менее собрано недостаточное количество данных, подтверждающих, что проведение скрининга и лечения бессимптомного трихомониаза в учреждениях с высокой распространенностью Trichomanas vaginalis или у лиц из групп высокого риска может уменьшить количество любых неблагоприятных последствий для здоровья либо тяжесть инфекции.

Является ли прямая кишка резервуаром T. va­gi­nalis, остается неясным. Необходимо больше данных для подтверждения результатов исследований, в которых этот возбудитель был обнаружен у 5 % лиц, сообщивших о том, что недавно выступали в роли реципиента при занятиях анальным сексом. Так как экономическая эффективность и выгоды от проведения обследования прямой кишки неизвестны, скрининг на T. vaginalis в данном локусе не рекомендован. Аналогично этому выполнение тестов по выявлению этого инфекционного агента в ротовой полости не показано по причине отсутствия доказательств развития инфекционного процесса в ней.

Диагностика

Для обнаружения T. vaginalis рекомендуется использовать тесты с высокой чувствительностью и специфичностью.

Быстрый тест выявления трихомонад OSOM посредством иммунохроматографии (Sekisui Diagnostics, Framingham, MA) и метод выявления нуклеиновых кислот Affirm VP III (Becton Dickinson, Sparks, MD) не одобрены Управлением по контролю за пищевыми продуктами и лекарственными препаратами США (FDA) для исследования образцов, полученных от мужчин.

Прежде чем стали доступны методы молекулярной диагностики, культуральный метод считался золотым стандартом обследования на предмет трихомонадной инфекции. Он имеет чувствительность в пределах 75-96 % и специфичность до 100 %. У мужчин исследуют уретральный мазок, осадок мочи и/или сперму. С целью повышения результативности диагностики у мужчин можно использовать несколько образцов биоматериала для инокуляции одной культуры.

Наиболее распространенным методом диагностики трихомониаза является микроскопия влажного мазка отделяемого из половых органов из-за удобства проведения и относительно низкой стоимости. К сожалению, чувствительность этого анализа весьма низкая для биоматериалов, взятых у мужчин, в частности экссудата из уретры, осадка мочи и спермы.

Клиницистам, использующим метод микроскопии влажного мазка, следует попытаться изучить препараты незамедлительно, потому как чувствительность анализа снижается, если оценка его результатов отсрочивается, снижаясь на 20 % через 1 ч после забора образцов. Если выполнение высокочувствительного тестирования (например МАНК) не представляется возможным, алгоритм обследования (вначале микроскопия влажного мазка, затем МАНК при получении отрицательных результатов) может улучшить его диагностическую чувствительность у пациентов с начальным отрицательным результатом мазка.

Лечение

Антитрихомонадная терапия предусматривает прием метронидазола 2 г или тинидазола 2 г per os однократно. Альтернативная схема лечения: метронидазол 500 мг перорально 2 раза в сутки в течение 7 дней.

Пациентов следует предупредить о необходимости воздержания от приема алкоголя в течение всего периода лечения нитроимидазолами. Для снижения риска дисульфирамоподобной реакции рекомендовано исключить алкоголь и после прекращения применения метронидазола в течение 24 ч, тинидазола – 72 ч.

Нитроимидазолы являются единственным классом антимикробных препаратов с доказанной эффективностью против T. vaginalis. Из них лишь метронидазол и тинидазол одобрены FDA для пероральной или парентеральной терапии трихомониаза. Тинидазол создает более высокую концентрацию в сыворотке крови и мочеполовом тракте, имеет более длительный период полураспада по сравнению с метронидазолом (12,5 против 7,3 ч). Кроме того, его прием сопровождается меньшим количеством побочных эффектов со стороны желудочно-кишечного тракта. В рандомизированных клинических исследованиях рекомендованные схемы лечения метронидазолом доказали свою эффективность в лечении трихомониаза на уровне 84-98 %, а тинидазолом – 92-100 %. Рандомизированные контролируемые исследования, в которых сравнивались исходы лечения метронидазолом и тинидазолом в однократной дозе 2 г, показали сопоставимую или более высокую эффективность тинидазола относительно противопаразитарной активности и устранения клинических симптомов.

При применении метронидазола в форме геля не достигаются терапевтические уровни действующего вещества в уретре. Поэтому ввиду более низкой эффективности топической терапии метронидазолом (по сравнению с пероральной) таковая не рекомендуется.

Другие замечания по ведению больных трихомониазом

Врач должен предупредить лиц, инфицированных T. vaginalis, о необходимости воздержания от половых контактов до тех пор, пока они и их партнеры не будут пролечены (до завершения терапии и полного разрешения всех симптомов). У пациентов с трихомонадной инфекцией следует выполнить тестирование на наличие возбудителей других ИППП, включая ВИЧ.

Наблюдение

Имеется недостаточно данных в поддержку целесообразности повторного тестирования мужчин.

Ведение половых партнеров

Одновременное лечение всех половых партнеров имеет решающее значение для уменьшения клинической симптоматики заболевания, микробиологической излеченности, предотвращения передачи возбудителя и реинфицирования. Половых партнеров необходимо направлять на получение эмпирического лечения во избежание повторного заражения. Им следует воздержаться от половых контактов до завершения терапии и разрешения всех симптомов.

Персистирующий или рекуррентный трихомониаз

Персистирующую или рецидивирующую инфекцию, вызванную резистентными к антимикробным препаратам штаммами трихомонад, следует отличать от возможного повторного заражения от нелеченного полового партнера. Хотя большинство случаев рекуррентного трихомониаза связывают с реинфицированием, некоторые из них могут быть вызваны устойчивостью T. vaginalis к противомикробным лекарственным средствам. Резистентность к метронидазолу наблюдается в 4-10 % случаев вагинального трихомониаза, к тинидазолу – в 1 %. Тинидазол характеризуется более низкой минимальной летальной концентрацией в отношении изолятов T. vaginalis по сравнению с метронидазолом. Появление нитроимидазол-резистентного трихомониаза вызвало беспокойство у клиницистов, в результате чего было разработано несколько альтернативных схем терапии. Назначения однократной дозы антимикробного средства следует избегать в лечении рекуррентного трихомониаза, который маловероятно является результатом реинфицирования. В случае неэффективности однократной дозы метронидазола (2 г) и при исключении повторного заражения пациентам и их половым партнерам следует назначить метронидазол 500 мг перорально 2 раза в сутки в течение 7 дней. При недостаточной эффективности и этой схемы терапии врач должен рассмотреть назначение больному метронидазола или тинидазола по 2 г перорально в течение 7 дней. Если и эта тактика лечения на протяжении 1 нед не будет успешной у пациента с маловероятными плохим комплаенсом и реинфицированием, целесообразно определить чувствительность Т. vaginalis к тинидазолу и метронидазолу. Назначение тинидазола в более высоких дозировках (2-3 г) в течение 14 дней может быть рассмотрено в случае нитроимидазол-­резистентной инфекции. При этом тактику ведения такого больного необходимо обсудить со специалистом.

Альтернативные схемы терапии могут быть эффективными, однако последствия их применения не были изучены систематически. Исходя из этого, перед их назначением требуется консультирование со специалистом по инфекционным заболеваниям.

Особые случаи: аллергия, непереносимость и побочные эффекты терапии

вверх

Метронидазол и тинидазол являются нитроимидазолами. Пациентам с гиперчувствительностью немедленного типа к нитроимидазолам показано проведение десенсибилизации к метронидазолу, по поводу которой необходимо проконсультироваться со специалистом.

ЗАБОЛЕВАНИЯ, ПРОЯВЛЯЮЩИЕСЯ УРЕТРИТОМ

вверх

Уретриты

вверх

Уретрит характеризуется воспалением уретры, которое может возникать вследствие как инфекционных, так и неинфекционных причин. К симптомам уретрита относятся дизурия, зуд в зоне мочеиспускательного канала, наличие слизистых, слизисто-гнойных или гнойных выделений. Часто выделения могут быть выявлены при обследовании бессимптомных пациентов. Установлено, что наиболее частыми возбудителями заболевания являются N. gonorrhoeae и C. trachomatis. Инфицирование M. genitalium также нередко ассоциируется с уретритом и (реже) простатитом. Если проведение диагностических методов (микроскопия мазков, окрашенных по Граму, метиленовым синим или генцианвиолетом; микроскопия образцов утренней мочи и определение лейкоцитарной эстеразы) по месту обращения за медицинской помощью недоступно, назначаются терапевтические схемы, эффективные в отношении и гонореи, и хламидиоза. Для предотвращения осложнений, реинфекции и распространения инфекции рекомендовано последующее обследование пациента для выявления специфической этиологии заболевания. Для определения N. gonorrhoeae и С. trachomatis предпочтительными являются МАНК. У мужчин основным материалом для исследования является моча.

Этиология

Причиной инфекционных уретритов могут быть различные микроорганизмы. Наличие внутриклеточных грамнегативных диплококков в уретральном мазке свидетельствует о гонококковой инфекции, которая часто сопровождается хламидиозом.

Негонококковый уретрит (НГУ), который диагностируется при выявлении во время микроскопии уретрального секрета признаков воспаления при отсутствии внутриклеточных грамнегативних диплококков, в 15-40 % случаев обусловлен С. trachomatis. Однако распространенность хламидийного уретрита варьирует в зависимости от возраста, причем более низкая частота поражения отмечается среди лиц преклонного возраста. Верификация диагноза хламидиоза является крайне важной, поскольку в таком случае необходимо сообщить партнеру (особенно женщине) больного о необходимости проведения обследования и лечения. Наиболее распространенные осложнения хламидийного НГУ у мужчин – эпидидимит, простатит и реактивный артрит.

M. genitalium передается половым путем, ассоциируется с симптомами уретрита и в США выявляется в 15-25 % случаев НГУ.

T. vaginalis может быть возбудителем НГУ у гетеросексуальных мужчин, но распространенность инфекции значительно варьирует в зависимости от региона проживания пациентов. В некоторых случаях причиной НГУ могут быть специфические патогены, такие как вирусы простого герпеса, Эпштейна – Барр, аденовирусы. Данных, подтверждающих этиологическую роль других видов микоплазмы и уреаплазмы, недостаточно. Диагноз и лечение этих инфекций проводится при подозрении на наличие патогенов (контакт с больным трихомониазом, патологические изменения уретры, выраженная дизурия или воспаление наружного мочеиспускательного отверстия, свойственные генитальному герпесу), а также в случае неэффективности обычной терапии НГУ. Редко причиной НГУ являются кишечные бактерии, что может быть связано с анальным сексом.

Диагностика

Для установления диагноза уретрита необходимо наличие объективных доказательств воспалительного процесса. Тем не менее, если диагностические тесты по месту оказания медицинской помощи пациентам недоступны, они должны быть обследованы посредством МАНК и пролечены по схемам, эффективным в отношении и гонореи, и хламидиоза.

Диагноз уретрита устанавливают на основании таких клинических симптомов и лабораторных тестов:

  • наличие слизистых, слизисто-гнойных или гнойных выделений;
  • выявление ≥ 2 лейкоцитов в иммерсионном поле зрения при микроскопии окрашенных по Граму мазков уретрального секрета. Окрашивание по Граму является высокочувствительным и специфичным тестом для диагностики уретрита как гонококковой, так и негонококковой природы. Альтернативным методом является окрашивание метиленовым синим или генцианвиолетом. Диагноз гонококковой инфекции подтверждается при наличии лейкоцитов, содержащих внутриклеточные грамнегативные диплококки;
  • в случае позитивного результата теста на лейкоцитарную эстеразу в утренней моче или обнаружения ≥ 10 лейкоцитов в поле зрения при микроскопии высокого разрешения центрифугированного осадка порции утренней мочи.

При наличии критериев уретрита (обнаружение ≥ 2 лейкоцитов в иммерсионном поле зрения при микроскопии уретрального секрета и отсутствии внутриклеточных диплококков) пациенты должны быть обследованы путем МАНК на N. gonorrhoeaе и С. trachomatis и наблюдаться в соответствии с рекомендациями по ведению больных НГУ. Мужчины при наличии по меньшей мере одного из критериев уретрита и невозможности окрашивания мазков по Граму или другим способом должны быть обследованы посредством МАНК и пролечены по схемам, эффективным в отношении и гонореи, и хламидиоза.

При наличии симптомов, но отсутст­вии объек­тивных критериев уретрального воспаления, тестирование при помощи МАНК на N. gonorrhoeaе и С. trachomatis может идентифицировать инфекцию. При положительных результатах необходимо назначить соответствующее лечение и направить полового партнера пациента на обследование и лечение.

Эмпирическое лечение симптомов уретрита без объективного подтверждения его этиологии рекомендуется только больным группы высокого риска инфицирования и с низкой вероятностью последующего посещения. Такие пациенты должны получить лечение, эффективное в отношении как гонореи, так и хламидиоза.

Негонококковый уретрит

вверх

Диагностика

НГУ является неспецифическим заболеванием, причиной которого могут быть многие возбудители. Диагноз НГУ устанавливается на основании характерных симптомов при наличии микроскопических признаков воспаления и отсутствии грамотрицательных диплококков. Все пациенты с подтвержденным диагнозом НГУ должны быть обследованы на наличие гонореи и хламидиоза. Рекомендуется проведение МАНК ввиду их высокой чувствительности и специфичности. Установление специфичного диагноза потенциально снижает частоту развития осложнений, реинфекции и передачи инфекции партнерам. Необходимость обследования на трихомониаз должна рассматриваться в регионах или популяциях высокого распространения этой инфекции.

Лечение

Эмпирическое лечение следует начинать сразу же после установления диагноза. Самыми эффективными препаратами для лечения хламидийного уретрита являются азитромицин и доксициклин. НГУ, вызванный М. genitalium, лучше поддается лечению азитромицином.

Рекомендованные схемы лечения:

  • азитромицин 1 г перорально однократно или 
  • доксициклин 100 мг перорально дважды в день в течение 7 сут.

Альтернативные схемы лечения:

  • эритромицин 500 мг перорально 4 раза в сутки в течение 7 дней или
  • эритромицина этилсукцинат 800 мг перорально 4 раза в сутки в течение 7 дней, или
  • левофлоксацин 500 мг перорально однократно в течение 7 дней, или
  • офлоксацин 300 мг перорально дважды в сутки в течение 7 дней.

Схема с применением однократной дозы ассоциируется с более высоким уровнем комплаенса по сравнению с другими режимами. Для улучшения приверженности к назначенной терапии препараты должны быть выданы в клинике, и прием первой дозы необходимо проводить под непосредственным наблюдением врача. С целью минимизации распространения инфекции и повторного заражения мужчины, получающие терапию по поводу НГУ, а также их партнеры должны быть предупреждены о необходимости воздержания от сексуальных контактов на весь период лечения. Пациенты с установленным диагнозом НГУ должны быть обследованы на ВИЧ и сифилис.

Ведение больных

Пациенты с установленным диагнозом хламидиоза, гонореи или трихомониаза должны быть проинформированы о необходимости повторного обследования через 3 мес после терапии независимо от лечения их сексуальных партнеров. При персистенции или рецидиве симптомов после завершения терапии им рекомендовано пройти повторное обследование. Наличие только симптомов (без объективных признаков или лабораторного подтверждения уретрита) не является основанием для повторного лечения.

Жалобы: на постоянную боль в области таза, паха или пениса; дискомфорт при мочеиспускании; боль во время или после эякуляции или вновь возникшая преждевременная эякуляция, сохраняющиеся > 3 мес, – должны насторожить врача в отношении наличия у больного хронического простатита или синдрома хронической тазовой боли. Лица с персистирующей болью должны быть направлены на консультацию уролога.

Ведение половых партнеров

Все половые партнеры пациентов с НГУ в течение предшествующих установлению диагноза 60 дней должны быть направлены на тестирование и эмпирическое лечение по схемам, эффективным против хламидиоза. В случаях выявления N. gonorrhoeaе или Т. vaginalis всех партнеров необходимо обследовать и пролечить согласно рекомендациям для соответствующего возбудителя. На период лечения следует воздерживаться от половых контактов, чтобы избежать повторного заражения.

Персистирующий и рецидивирующий НГУ

Объективное подтверждение диагноза персистирующего или рецидивирующего уретрита необходимо для решения вопроса о назначении дополнительной антибактериальной терапии. У пациентов с сохраненными после лечения симптомами при отсутствии объективных признаков уретрита не было отмечено преимуществ последующего продолжения антимикробной терапии. Лица с затяжным или рецидивирующим уретритом могут повторно пройти курс лечения по первоначально назначенной схеме, если они не придерживались ее ранее или были повторно инфицированы нелеченным партнером.

В недавно проведенных исследованиях установлено, что наиболее частой причиной персистирующего и рецидивирующего НГУ является М. genitalium, особенно после терапии доксициклином. Азитромицин 1 г перорально однократно следует назначать мужчинам, первоначально получавшим доксициклин. В некоторых наблюдательных исследованиях показано, что моксифлоксацин 400 мг перорально 1 раз в сутки в течение 7 дней имеет высокую эффективность в отношении М. genitalium. Поэтому пациенты, при терапии которых применение азитромицина было неэффективным, должны получать мокси­флоксацин при повторном лечении. Действенность более высоких доз азитромицина в случаях его неэффективности не доказана.

Известно, что Т. vaginalis также может быть причиной уретрита у гетеросексуальных мужчин. В регионах широкого распространения Т. vaginalis гетеросексуальные больные, имеющие персистирующий или рецидивирующий уретрит, должны получать эмпирическое лечение метронидазолом 2 г перорально однократно или тинидазолом 2 г перорально однократно. Их партнеров необходимо направить на обследование и соответствующее лечение. Лица с персистирующим или рецидивирующим НГУ после эмпирического лечения микоплазмоза или трихомониаза должны быть направлены на консультацию уролога.

Ведение половых партнеров женщин с вульвовагинальным кандидозом (ВВК)

Неосложненный ВВК, как правило, не передается половым путем, поэтому лечение половых партнеров пациенток с этой патологией не рекомендуется. Незначительная часть половых партнеров-мужчин может иметь кандидозный баланит, характеризующийся наличием эритематозных участков на головке полового члена в сочетании с ощущениями зуда и раздражения. Эту категорию пациентов следует лечить топическими антимикотическими препаратами, которые быстро купируют неприятные симптомы.

Отсутствуют данные в поддержку назначения терапии половым партнерам больных осложненным ВВК, поэтому рекомендации по этому поводу не разработаны.

Ведение половых партнеров пациенток с цервицитом

Ведение половых партнеров женщин, получающих лечение по поводу цервицита, должно осуществляться в соответствии с рекомендациями относительно идентифицированной или подозреваемой ИППП. Всех половых партнеров за предыдущие 60 дней следует направить на обследование и эмпирическое лечение, если у пациентки с цервицитом выделены или подозреваются N. gonorrhoeae, С. tra­cho­matis или Т. vaginalis. Партнеры должны воздерживаться от половых контактов на весь период лечения во избежание реинфекции.

Ведение половых партнеров пациенток с воспалительными заболеваниями органов малого таза (ВЗОМТ)

Мужчины, половые партнеры женщин с ВЗОМТ, имевшие половой контакт с ними на протяжении предшествующих появлению симптомов 60 дней, должны быть обследованы и пролечены эмпирически против хламидиоза и гонореи независимо от этиологии ВЗОМТ или выделенного у женщины патогена. Если со времени сексуального контакта пациентки до появления симптомов прошло > 60 дней, лечение должен пройти ее самый недавний партнер. Обследование и лечение необходимы из-за риска реинфекции женщин и высокой вероятности вы­явления уретрита гонококковой или хламидийной эти­ологии у партнеров. Мужчины-партнеры женщин с ВЗОМТ, причиной которых являются N. gonorrhoeae или C. trachomatis, часто не имеют симптомов. Следует принять меры для привлечения партнеров-мужчин к лечению. Половые партнеры должны быть проинформированы о необходимости воздержания от половых контактов до завершения лечения и полного купирования симптомов.

Обзор подготовили Виктория Лисица, Марина Малей

По материалам: K. A. Workowski, G. A. Bolan.

Sexually Transmitted Diseases Treatment Guidelines,

2015, MMWR, June 5, 2015, Vol. 64, No. 3.

Поделиться с друзьями: