Конгресс Ассоциации урологов Украины

страницы: 12-20

В Киеве 21-23 апреля этого года состоялся конгресс Ассоциации урологов Украины. Участники мероприятия в рамках тематических секций по основным разделам в области урологии имели возможность ознакомиться с результатами современных научных исследований, обменяться опытом с ведущими оте­чественными и зарубежными специалистами, обсудить ряд актуальных вопросов, которые стоят перед урологами в их повседневной практике. Представляем вашему вниманию обзор докладов, прозвучавших в ходе пленарного заседания, посвященного онкологическим заболеваниям в урологии.

Доклад, подготовленный группой авторов (член-корр. НАМН Украины, д.мед.н., профессор С. А. Возианов; С. Н. Шамраев; В. Д. Васильева), «Радикальное хирургическое лечение мышечно-инвазивного рака мочевого пузыря» представил д.мед.н., профессор отдела эндоурологии и литотрипсии ГУ «Институт урологии НАМН Украины» С. Н. Шамраев.

Лечение рака мочевого пузыря (РМП) является одной из наиболее актуальных проблем современной урологии. Известно, что на РМП приходится 4 % всех онкологических патологий и 70 % среди опухолей мочеполовой системы. Соотношение заболевших мужчин и женщин составляет 3,8:1. Девять из десяти больных этой категории старше 55 лет. Впервые диагностированный РМП в 70 % случаев является неинвазивным, в 30 % – инвазивным. В мире ежегодно выявляют 330 тыс. новых случаев РМП, при этом около 40 % пациентов умирают в течение года после постановки диагноза.

Необходимо учитывать наличие канцерогенного воздействия на уротелий мочевого пузыря (МП) радионуклидов, в частности цезия-134 и -137, которые попали во внешнюю среду после аварии на ЧАЭС. По результатам исследований, очаги клеточной атипии (дисплазии) и carcinoma in situ (CIS) были обнаружены у жителей 30-километровой зоны поражения в 95 % случаев, в ­­г. Киеве – в 94 %, в незагрязненных регионах Украины – в 40 % (Возианов С. А., Романенко А. М., Яма­мото Ш., 1999).

Тенденция к повышению распространенности РМП в нашей стране сохраняется: в 2000 г. ее показатель составил 46,8 на 100 тыс. человек; в 2009 г. – 68,6; в 2013 г. – 78,4 (Возианов С. А., Сайдакова Н. А., Старцева Л. Н., 2013).

Золотым стандартом в лечении инвазивных и рецидивирующих форм РМП является радикальная цистэктомия (РЦЭ), вместе с тем данная операция остается наиболее травматичной и технически сложной среди других вмешательств. Выбор оптимального объема операции основывается на информации о локализации, морфологическом строении опухоли, распространенности опухолевого процесса и соматическом состоянии больного. Стандартное выполнение РЦЭ у мужчин предполагает удаление МП единым блоком с предстательной железой, семенными пузырьками и регионарными лимфоузлами, что позволяет не только полностью резицировать опухоль в пределах здоровых тканей, но и делает возможным устранение потенциально возможных источников возникновения рецидивов.

Показания к проведению РЦЭ:

  • мышечно-инвазивный РМП;
  • мышечно-неинвазивный РМП высокого онкологического риска (Т1G3, CIS, резистентность к БЦЖ-терапии);
  • вторично сморщенный МП (туберкулез, лучевые или ятрогенные поражения, шистосомоз МП);
  • аномалии развития МП (экстрофия).

К недостаткам цистэктомии можно отнести:

  • большую продолжительность операции (> 4 ч в 63 % случаев);
  • технические сложности;
  • длительное обучение хирурга (> 20 операций);
  • высокую стоимость;
  • тяжелое течение послеоперационного периода (полное восстановление через 2-4 мес);
  • снижение качества жизни у 38-52 % пациентов.

Останавливаясь на основных исторических вехах развития радикальной хирургии РМП, докладчик отметил, что первым этапом в поиске методов деривации мочи была пересадка мочеточников в прямую кишку, выполненная С. П. Федоровым в 1911 г. Позже в 1959 г. W. Goodwin использовал детубуляризованный сегмент подвздошной кишки для реконструкции мочевого резервуара низкого давления. В 1985 г. U. E. Studer осуществил операцию по формированию неоилеоцистис с афферентной недетубуляризованной петлей.

Согласно данным M. Soloway, S. Khoury (2012) и S. Daneshmand et al. (2014), в разных урологических клиниках мира среди методов деривации мочи предпочтение в большинстве случаев отдается операции формирования ортотопического мочевого пузыря (48,9 %) и кондуита по Bricker (32,7 %) ввиду минимального количества осложнений и уровня летальности, хороших отдаленных результатов, высокого комплаенса, легкости ухода за стомой.

Профессор С. Н. Шамраев представил результаты ретроспективного исследования, цель которого заключалась в оценке послеоперационных исходов лечения у 108 пациентов, перенесших РЦЭ по поводу инвазивного (n = 101) и рецидивирующего неинвазивного (n = 3) РМП, склероза (n = 1) и экстрофии (n = 3) МП, в течение 2005-2016 гг. в институтах урологии Киева и Донецка. Пиелоэктазия была диагностирована у 49 % пациентов, неоадъювантная терапия проводилась лишь в 12 % случаев. Возраст участников варьировал от 19 до 80 лет (в среднем 59 ± 12 лет). Анамнез заболевания находился в пределах от 1 до 246 мес и в среднем составил 32,9 ± 52,7 мес. Среди методов деривации мочи после РЦЭ превалировали операция Bricker (35 %) и уретерокутанеостомия с У-У анастомозом (31,5 %), реже были выполнены хирургические вмешательства по Studer (27 %) и Indiana pouch (6,5 %) (табл. 1).

Характеристики

Общая когорта (n = 108)

Степень тяжести послеоперационных осложнений по классификации Clavien – Dindo

0
(n = 66)

I-II
(n = 21)

III-V
(n =
21)

Возраст, лет

Среднее значение ± стандартное отклонение

59 ± 12

60,4 ± 13,8

56,7 ± 8,2

58,4 ± 10,3

Медиана (диапазон)

60 (19-80)

62 (19-80)

56 (43-75)

60 (40-78)

Пол, n (%)

Мужчины

95 (88,0)

56 (84,8)

20 (95,2)

19 (90,4)

Женщины

13 (12,0)

10 (15,2)

1 (4,8)

2 (9,5)

Анамнез заболевания, мес

Среднее значение ± стандартное отклонение

32,9 ± 52,7

37,3 ± 62,1

27,4 ± 33,3

24,2 ± 32,2

Медиана (диапазон)

12 (1-264)

12 (1-264)

12 (1-124)

12 (1-144)

ИМТ

Среднее значение ± стандартное отклонение

26,99 ± 4,5

27,2 ± 4,7

26,7 ± 4,4

26,6 ± 4,5

ИМТ > 30, n (%)

25 (23,0)

17 (25,8)

4 (19,0)

4 (19,0)

Индекс коморбидности Charlson (баллы), n (%)

0-2

17 (15,7)

14 (21,2)

1 (4,8)

2 (9,5)

3-5

37 (34,3)

19 (28,8)

10 (47,6)

8 (38,0)

> 5

54 (50,0)

29 (43,9)

10 (47,6)

15 (71,4)

Вид деривации мочи, n (%)

Операция Indiana pouch

7 (6,5)

1 (1,5)

4 (19,0)

2 (9,5)

Операция Studer

29 (27)

17 (25,8)

5 (23,8)

7 (33,3)

Операция Bricker

38 (35)

26 (39,4)

4 (19,0)

8 (38,0)

Уретерокутанеостомия с У-У анастомозом

34 (31,5)

21 (31,8)

8 (38,0)

3 (14,3)

 

Средняя продолжительность РЦЭ составила 6,1 ± 2,4 ч; кровопотеря – 800,1 ± 674,9 мл; количество послеоперационных койко-дней в среднем было равно 25,0 ± 10,9 сут. В объеме стандартной лимфаденэктомия выполнена 72 (66,7 %) пациентам и расширенной – 32 (29,6 %). При этом были отмечены статистически значимые различия средних значений длительности операции, объема кровопотери и продолжительности послеоперационного восстановления у пациентов с различными методами деривации мочи. Так, длительность РЦЭ с формированием ортотопического МП по Studer почти в два раза превышала таковую операций с неконтинентной деривацией мочи. Максимальные объем кровопотери (1543 ± 315 мл) и длительность послеоперационного восстановления (34,4 ± 5,4 дня) наблюдались у пациентов, прооперированных по методике Indiana pouch.

Метастатическое поражение регионарных лимфоузлов было выявлено у 29 (26,9 %) пациентов, отдаленные метастазы – у двух (1,8 %). При гистологическом исследовании операционного материала у 101 (93,5 %) мужчины диагностирован переходноклеточный РМП, у двоих (2,0 %) – полиморфноклеточный и у одного (1,0 %) – аденокарцинома. Превалировал (в 69,4 % случаев) рак высокой степени злокачественности G3-G4. Общая выживаемость больных в течение 1 года составила 97,2 %; 3 лет – 70,4 %; 5 лет – 46,3 %.

Примерно у 40 % пациентов развились после­операционные осложнения, которые были разделены по степени тяжести согласно классификации Clavien – Dindо:

  • I-II степени тяжести (n = 21): гемотрансфузия – у 10 (9,3 %) пациентов, лимфорея – у четырех (3,7 %), обострение хронического пиелонефрита – у трех (2,8 %), пневмония – у двух (1,9 %), расхождение краев послеоперационной раны – у двух (1,9 %) лиц;
  • III степени тяжести (n = 18): несостоятельность кишечного анастомоза – у шести (5,6 %) больных, кишечный свищ – у трех (2,8 %), толстокишечная непроходимость с релапаротомией – у трех (2,8 %), установка нефростомы – у двух (1,9 %), нагноение послеоперационной раны – у двух (1,9 %), гематома малого таза – у одного (1,0 %), острый флеботромбоз вен голени – у одного (1,0 %) пациента;
  • V степени тяжести (n = 3): полиорганная недостаточность – у трех (2,8 %) и уросепсис у одного (1,0 %) больного, которые привели к летальному исходу в течение 90 сут после РЦЭ.

В ходе исследования была установлена зависимость общей выживаемости больных РМП от степени тяжести осложнений. Так, 1-2-летняя выживаемость в группе Clavien 0 составила 100 %, 3-летняя – 79,4 %, в то время как в группе Clavien III-V 3-летняя выживаемость была равна 38 %. Также было отмечено, что повышение индекса коморбидности Charlson и увеличение возраста пациентов достоверно коррелировали с повышением степени тяжести послеоперационных осложнений, при этом показатель индекса > 3 баллов наблюдался у 84,3 % лиц. При выполнении РЦЭ у больных старше 75 лет ни один из них не прожил более 3 лет.

Был сделан вывод, что патологоанатомическая стадия онкопроцесса и степень злокачественности напрямую повышают частоту «больших» осложнений и ранней послеоперационной летальности. Наименьшее количество осложнений возникло после РЦЭ с наружным отведением мочи – операции Bricker (58,4 %) и уретерокутанеостомии с У-У анастомозом (69,8 %). Не было обнаружено клинически значимой связи между ИМТ и тяжестью послеоперационных осложнений.

Профессор С. Н. Шамраев подчеркнул, что в Украине сегодня имеет место позднее диагностирование РМП и превалирование (63,7 %) паллиативных РЦЭ, что свидетельствует о недостаточной профилактической и просветительной работе по выявлению и лечению пациентов до развития у них метастазов.

С докладом, подготовленным группой авторов (член-корр. НАМН Украины, д.мед.н., профессор В. Н. Лесовой; Г. Г. Хареба; к.мед.н., доцент Д. В. Щукин; к.мед.н. В. В. Ханжин), «Лечение метастатического рака предстательной железы: принципы, проблемы, перспективы» выступил к.мед.н, доцент кафедры урологии, нефрологии и андрологии Харьковского национального медицинского университета, заведующий отделением онкоурологии Харьковского областного клинического центра урологии и нефрологии им. В. И. Шаповала Г. Г. Хареба.

Метастатический рак предстательной железы (РПЖ) условно имеет две фазы течения – гормонально-чувствильную и гормонально-резистентную. Гормональная терапия остается основным методом паллиативного лечения этой категории больных. Вместе с тем на данный момент все большее значение приобретает присоединение к гормональной терапии цитотоксической химио­терапии у пациентов с первично выявленным РПЖ. Так, в исследовании C. J. Sweeney et al. (2015) по сравнению исходов андрогендепривационной терапии против ее комбинации с цитостатиком доцетакселом у лиц с метастатическим гормонально-чувствительным РПЖ выявлено, что средний показатель общей выживаемости больных на фоне гормональной монотерапии составил 44 мес, при комбинированном лечении – 57,6 мес, что указывает на преимущество последнего.

Согласно данным ряда ученых (James N. D. et al., 2015; Gravis G. et al., 2015; Sweeney C. J. et al., 2015), химиотерапию следует назначать больным с первично выявленным неоперабельным РПЖ при большом объеме опухолевой ткани (висцеральные или костные метастазы [≥ 4 очагов]).

Более сложной клинической задачей является лечение пациентов, у которых заболевание перешло в фазу гормональной резистентности. Хотя существует целый ряд препаратов для их лечения – абиратерон, энзалутамид, доцетаксел, кабазитаксел – их применение повышает выживаемость в пределах лишь 3,0-4,4 мес, что свидетельствует о их невысокой эффективности.

Для лечения этой категории больных более новым препаратом является альфарадин – соединение радиоактивного изотопа радия-223 с хлором, который выделяет α-излучение. Его назначают с целью противодействия образованию костных метастазов при РПЖ. В настоящее время альфарадин зарегистрирован в США и ЕС для лечения больных кастрационно-резистентным РПЖ с симптоматическими костными метастазами, но без висцеральных метастазов; может применяться как до, так и после терапии доцетакселом.

Еще одним подходом в лечении РПЖ является индивидуализированная иммунотерапия препаратом сипулеуцел-T, которая предполагает создание аутологичной вакцины, состоящей из мононуклеаров периферической крови больного, активированных данным лекарственным средством ex vivo. Однако эта процедура имеет высокую стоимость (> 100 тыс. долл.) и недоступна в нашей стране.

Выделяют два вида кастрационной резистентности, которые развиваются при РПЖ (Liu et al., 2013; Antonarakis et al., 2014):

  • резистентность к гормональной терапии:
    • – андрогенная и связанная с андрогенными рецепторами (показаны абиратерон и энзалутамид);
    • – не связанная с андрогенами, но связанная с андрогенными рецепторами (цитотоксическая терапия);
    • – не связанная с андрогенами и андрогенными рецепторами (цитотоксическая терапия);
  • резистентность к цитотоксической терапии (таргетная терапия).

Говоря о тактике ведения пациентов с гормонально-резистентным РПЖ, следует выделить ряд проблем:

  • наряду с наличием набора цитостатиков оптимальная последовательность их назначения не определена;
  • нет многоцентровых исследований по изучению исходов их комбинированного применения;
  • субъективность при выборе метода лечения (история и личные предпочтения пациента, его материальный статус влияют на принятие решения о будущей терапии);
  • недоступность индивидуальных маркеров прогноза;
  • развитие первичной, перекрестной или приобретенной резистентности.

На сегодняшний день выделен новый маркер гормональной резистентности – сплайс-вариант 7 андрогенного рецептора (AR-V7). По результатам исследования E. S. Antonarakis et al. (2015), обнаружение AR-V7 в циркулирующих опухолевых клетках у мужчин с метастатическим кастрационно-резистентным РПЖ не было связано с первичной устойчивостью к химиотерапии таксанами. У AR-V7-положительных пациентов таксаны представляются более эффективными по сравнению с энзалутамидом или абиратероном, тогда как у AR-V7-отрицательных лиц лечение таксанами и энзулатамидом или абиратероном может иметь сопоставимую эффективность.

С учетом того, что опухолевая клетка постоянно выбрасывает в кровь элементы своей жизнедеятельности, учеными был разработан новый метод диагностики и определения прогноза заболевания для каждого конкретного пациента – жидкостная биопсия, которая позволяет выявлять биомаркеры опухоли в крови или других биологических жидкостях. При ее выполнении отпадает необходимость использования образца опухолевой ткани. Одним из наиболее перспективных является технология детекции экстракапсулярных везикул (экзосом), которые содержат патологические протеины, ДНК и РНК клетки-хозяина и легко определяются в крови и моче (раковая клетка выделяет 200-3000 везикул в час). Несмотря на то что жидкостная биопсия – это многообещающий метод, она находится только на стадии изучения.

В заключение Г. Г. Хареба отметил, что лечение метастатического РПЖ должно быть мультимодальным. Особенности анамнеза пациента важны, но только характеристики опухоли в настоящее время определяют выбор терапии. Циторедуктивная терапия этой категории больных, вероятно, имеет большой потенциал. Необходимо проводить исследования, направленные на лучшее понимание биологии опухоли у каждого конкретного пациента.

Доклад группы авторов (С. А. Возианов; к.мед.н., доцент И. А. Бойко; В. В. Белоголовская; Н. Н. Чумак; С. Н. Шамраев; С. Т. Соколенко) «Комплексный подход к обследованию больных с заболеваниями предстательной железы» представила вниманию слушателей Н. Н. Чумак, кафедра урологии Национальной медицинской академии последипломного образования имени П. Л. Шупика.

При обследовании пациентов с патологией предстательной железы следует проводить дифференциальную диагностику между хроническим простатитом, аномалиями развития простаты и семенных пузырьков, доброкачественной гиперплазией предстательной железы (ДГПЖ) и РПЖ (табл. 2).

Хронический простатит

ДГПЖ

РПЖ

Возраст, лет

  • Молодой (16-45)
  • Средний (45-55)
  • Молодой (45-55)
  • Средний (56-75)
  • Пожилой (56-75)
  • Старческий (≥ 75)

Жалобы

Характерные для воспалительного процесса

Обструктивно-ирритативного характера

Обструктивно-деструктивного и ирритативного характера

Обследование

  • Ректальный осмотр
  • УЗИ (размеры железы + остаточная моча)
  • Исследование секрета предстательной железы (микроскопия + бакпосев)
  • Ректальный осмотр
  • УЗИ (размеры железы + остаточная моча)
  • Определение уровня общего простатспецифического антигена (ПСА) (при его повышении показана мультифокальная биопсия простаты) + измерение концентрации свободного ПСА и соотношения свободный ПСА/общий ПСА
  • Ректальный осмотр
  • УЗИ (размеры железы + остаточная моча)
  • Определение уровня общего ПСА (при его повышении показана мультифокальная биопсия простаты) + измерение концентрации свободного ПСА и соотношения свободный ПСА/общий ПСА

Уровень общего ПСА

0-4,0 нг/мл

0-4,0 нг/мл

> 4,0 нг/мл

 

Наиболее частыми жалобами при хроническом простатите являются постоянная ноющая боль в промежности, нарушение половой функции, выделения из уретры; при ДГПЖ – учащенное, затрудненное мочеиспускание, ноктурия, чувство неполного опорожнения мочевого пузыря, гемат­урия, слабая струя мочи; РПЖ – слабая струя мочи, никтурия, императивные позывы к моче­испусканию, затрудненное мочеиспускание, гемат­урия, чувство неполного опорожнения мочевого пузыря, в некоторых случаях повышенное сексуальное влечение.

У больных хроническим простатитом при пальцевом ректальном исследовании железа в размерах не увеличена, тестообразной консистенции, часто болезненная, однородная, контуры четкие, поверхность гладкая, междолевая борозда выражена, слизистая recti над железой подвижная. При обследовании на предмет ДГПЖ железа значительно увеличена в размерах, плотно эластической консистенции, безболезненная, однородная, контуры четкие, поверхность гладкая, междолевая борозда сглажена, слизистая recti над железой подвижная. У пациентов с РПЖ железа в размерах не увеличена, каменистой или деревянистой плотности (возможно несколько уплотнена в одной из долей на разных стадиях), безболезненная, неоднородная, контуры нечеткие, поверхность бугристая, междолевая борозда не выражена, слизистая recti над железой неподвижна (на поздних стадиях).

Согласно рекомендациям Европейской ассоциации урологии (2016), вероятность выявления РПЖ при биопсии коррелирует с уровнем ПСА (табл. 3).

Уровень ПСА, нг/мл

К-во больных РПЖ, %

К-во случаев РПЖ с дифференцировкой по шкале Глисона ≥ 7 баллов, %

0,0-0,5

6,6

0,8

0,6-1,0

10,1

1,0

1,1-2,0

17,0

2,0

2,1-3,1

23,9

4,6

3,1-4,0

26,9

6,7

 

Подводя итоги, Н. Н. Чумак отметила, что комплексная диагностика пациентов с патологией простаты – залог правильно поставленного диагноза и своевременного назначения лечения.

С докладом, подготовленным группой авторов (С. А. Возианов; д.мед.н. В. Н. Григоренко; Р. О. Данилец; Л. В. Перета; М. В. Викарчук), «Осложнения, возникающие при выполнении эндоскопической радикальной простатэктомии» выступил к.мед.н., старший научный сотрудник отдела восстановительной урологии и новейших технологий ГУ «Институт урологии НАМН Украины» Р. О. Данилец.

Осложнения, возникающие при эндоскопической радикальной простатэктомии, можно разделить на:

  • интраоперационные;
  • ранние послеоперационные, требующие оперативного лечения;
  • ранние послеоперационные, не требующие такового;
  • поздние послеоперационные.

К интраоперационным осложнениям относятся ранения органов брюшной полости во время выполнения доступа, МП, прямой кишки, мочеточников, подвздошных сосудов, запирательного нерва; кровотечение из дорсального венозного комплекса.

Доступы в лапароскопии осуществляются при помощи иглы Вереша, через оптический троакар либо методом Хассона. Касательно частоты развития осложнений при установке первого порта докладчик привел данные M. Schafer (2001), согласно которым более чем из 14 тыс. случаев создания пневмоперитонеума иглой Вереша осложнения имели место у 0,18 % пациентов. В соответствии с результатами M. Catarci (2001) при выполнении более 12 тыс. операций лапароскопическим доступом осложнения возникли у 0,27 % лиц при использовании оптического троакара, у 0,18 % – иглы Вереша и лишь у 0,09 % – метода Хассона, в связи с чем предпочтение следует отдавать последнему.

Ранение МП в большинстве случаев происходит приустановке первого троакара; выделении передней поверхности МП, особенно у пациентов с цистостомой или после операций на малом тазу; выделении семенных пузырьков.

По результатам систематического обзора и метаанализа клинических исследованный, выполненных A. Tewari et al. (2012), повреждение прямой кишки во время проведения радикальной простатэктомии имело место у 52 (0,3 %) из 19 200 пациентов. Первоочередным в данной ситуации является своевременное диагностирование и герметичное ушивание повреждения стенки прямой кишки двухрядным швом с помощью викрила или ви-лока (V-loc). Затем необходимо тщательно наложить уретровезикальный анастомоз во избежание подтекания мочи в зону ушивания стенки прямой кишки.

Согласно данным вышеуказанного метанализа, ранение мочеточников при радикальной простатэктомии было диагностировано у 30 (0,2 %) из 16 112 больных. Зачастую это осложнение возникает при выполнении лапароскопической операции по технике Монсури, поэтому более предпочтительной является Брюссельская техника.

При проведении тазовой лимфодиссекции в ходе радикальной простатэктомии может произойти ранение подвздошных сосудов (в большинстве случаев вены). При этом осложнении следует наложить атравматичный зажим на стенку вены и выполнить непрерывный сосудистый шов; в дальнейшем наложить салфетку на дефект с экспозицией.

Ранение гипогастральных сосудов чаще всего возникает при установке первых троакаров. В этой ситуации рекомендовано их ушивание, при невозможности такового можно через троакар провести катетер Фолея, раздуть баллон и поджать кровоточащий сосуд, обеспечив таким образом гемостаз.

К ранним послеоперационным осложнениям, требующим оперативного лечения, относятся инфекция раны (показано дренирование), несостоятельность анастомоза, длительное подтекание лимфы, лимфоцеле, абсцесс малого таза, кишечная непроходимость, пузырно-прямокишечный свищ.

К наиболее тяжелым осложнениям этой группы относится несостоятельность анастомоза, требующая в первые сутки ее определения ревизии зон анастомоза и реанастомозирования с обязательной цистостомией для адекватного отведения мочи. Наиболее частыми причинами несостоятельности анастомоза являются:

  • плохое качество анастомоза;
  • простата больших размеров;
  • большая средняя доля;
  • натяжение анастомоза;
  • индекс массы тела > 33;
  • выполнение операции ретроперитонеальным доступом;
  • запоры в раннем послеоперационном периоде.

Методы профилактики несостоятельности анастомоза:

  • выполнение шва Rocco;
  • уменьшение угла наклона в положении Тренделенбурга (после удаления предстательной железы при уменьшении этого угла достигается сближение шейки МП с уретрой, в результате чего уменьшается натяжение во время создания уретровезикального анастомоза);
  • назначение слабительных (выполнение клизмы противопоказано ввиду возможного травмирования прямой кишки);
  • исключение обструкции катетера (при использовании у пациента некачественных катетеров после операции моча может плохо выводиться, скапливается в большом количестве в МП и находит выход через уретровезикальный анастомоз).

В случае подтекания мочи при несостоятельности анастомоза показана длительная катетеризация МП, назначение антибактериальных препаратов и установка дренажа при необходимости.

Так как эндоскопическая радикальная простат­эктомия зачастую проводится с тазовой лимфодиссекцией, у пациентов после операции по дренажам оттекает лимфа. При большом количестве отделяемого дренажи необходимо выдерживать; при длительном подтекании лимфы показана склеротерапия. Для профилактики лимфореи рекомендовано тщательно производить диссекцию и клипирование лимфатических коллекторов с использованием металлических клипс, гемолока, ультразвуковой диссекции, которые снижают риск ее возникновения в послеоперационном периоде. В случае обнаружения при компьютерной томографии либо УЗИ лимфоцеле после удаления дренажей их следует установить в зону скопления лимфатической жидкости и удерживать (однократная пункция неэффективна). Удаление дренажей необходимо производить после контрольного УЗИ.

Еще одним грозным осложнением радикальной простатэктомии является абсцесс малого таза в результате формирования урогематомы и ее нагноения. В зависимости от локализации и размеров абсцесса существуют два лечебных подхода: малоинвазивное трансректальное дренирование под ультразвуковым контролем, а при нарушении функции органов брюшной полости с явлениями перитонита проведение лапаротомии, ревизии и дренирования малого таза.

Также может развиться такое осложнение, как кишечная непроходимость, в результате раздражение кишечника СО2, предшествующих манипуляций и подтекания мочи (из-за плохого качества анастомоза). Кроме того, возможна анурия при компрессии баллоном катетера Фолея устьев мочеточников, если они находятся вблизи уретровезикального анастомоза.

Как в ранний, так и в поздний послеоперационный период может образоваться пузырно-прямокишечный свищ при десеризации стенки прямой кишки либо при прошивании ее во время создания уретровезикального анастомоза. Таким пациентам в послеоперационном периоде необходимо наложить цистостому, вывести сигмостому. Спустя 4 мес выполняют реконструктивное хирургическое вмешательство, в частности операцию Уэйрауча промежностным доступом.

Поздние послеоперационные осложнения включают стриктуру анастомоза или передней уретры, недержание мочи через 12 мес после операции, эректильную дисфункцию. Консервативная коррекция инконтиненции предусматривает выполнение упражнений Кегеля, использование прокладок, мочеприемников, пенальных зажимов; оперативная – введение объемообразующих веществ, выполнение слинговых операций, имплантацию искусственного сфинктера.

Р. О. Данилец представил предварительные данные по частоте возникновения интра- и послеоперационных осложнений при выполнении эндоскопической радикальной простатэктомии у 282 пациентов, госпитализированных в ІІІ урологическое отделение на базе отдела восстановительной урологии и новейших технологий ГУ «Институт урологии НАМН Украины», за период с 2011 по 2016 г. Так, подтекание мочи из области анастомоза было диагностировано у 28 (10,1 %) больных, стриктура анастомоза – у 11 (3,9 %), повреждение МП – у трех (1,1 %), ранение прямой кишки – у двух (0,7 %), гематома малого таза – у одного (0,3 %) пациента. Отказ от продолжения эндоскопической операции и завершение ее традиционным способом (конверсия) имел место у трех (1,1 %) лиц. Случаев развития пареза кишечника, необходимости в послеоперационной ревизии, грыжи в области введения троакаров, тромбоза глубоких вен, повреждений мочеточников, сигмовидной кишки, a. epigastrica, обтураторного нерва, крупных сосудов, обструктивной анурии зафиксировано не было

В заключение докладчик отметил, что для эффективного и безопасного выполнения операции необходимым условием является владение навыками лапароскопии и наложения интракорпорального шва. Не менее важна согласованная работа операционной бригады, а также адекватная технологическая и инструментальная оснащенность операционной.

Доклад «Ингибиторы 5α-редуктазы в профилактике прогрессирования рака простаты и лечении доброкачественной гиперплазии предстательной железы», подготовленный совместно с д.мед.н., профессором Э. А. Стаховским, представил к.мед.н. Ю. В. Витрук, отделение пластической и реконструктивной онко­урологии Национального института рака.

Развитие доброкачественных и злокачественных заболеваний простаты является андрогензависимым. Тестостерон – самый распространенный из андрогенов в сыворотке крови, синтезируется и секретируется яичками (95 %) и надпочечными железами (5 %). Этот гормон выполняет ряд функций в организме:

  • стимулирует рост простаты в раннем онтогенезе и в течение жизни;
  • поддерживает пролиферацию и внешнюю секреторную функцию эпителия простаты;
  • тормозит естественное отмирание (после кастрации возникает атрофия железы, особенно эпителиального слоя ацинусов и протоков);
  • играет важную роль в патогенезе и прогрессии ряда заболеваний, таких как ДГПЖ, РПЖ, облысение по мужскому типу, гирсутизм и акне.

Наиболее активным метаболитом тестостерона является дигидротестостерон, который по своей андрогенной активности превосходит тестостерон в 1,5-4 раза. Образование 5α-дигидротестостерона происходит под влиянием фермента 5α-редуктазы в предстательной железе, придатках яичек, семенных пузырьках и коже.

Существует три изоформы 5α-редуктазы:

  • I тип (превалирует в печени и коже);
  • II тип (простата, придатки яичек, семенные пузырьки);
  • III тип (головной мозг, частично в предстательной железе и придатках яичек).

В нормальной простате человека 5α-редуктаза I и II типа присутствует в эпителиальных и стромальных клетках. При этом II тип является доминирующим изоферментом стромальных клеток, III – базальных эпителиальных клеток. Как I, так и II тип 5α-редуктазы экспрессируется в ткани ДГПЖ по сравнению с нормальной простатой, однако тип II преобладает. Снижение экспрессии 5α-редуктазы II типа и повышение экспрессии I типа наблюдаются при простатической интра­эпителиальной неоплазии (PIN) и РПЖ.

Согласно результатам исследований F. K. Habib, M. Ross et al. (1998), мРНК 5α-редуктазы I и II типа была обнаружена в железистой части простаты при ДГПЖ и со слабым сигналом – в стромальной. В 29 % ткани ДГПЖ отсутствует или имеется низкая экспрессия II изоформы этого фермента (Shirakawa T., Okada H. et al., 2004). По данным L. N. Thomas, R. C. Douglas et al. (2003), низкая и умеренная экспрессия 5α-редуктазы I типа отмечена в ядре клеток ткани ДГПЖ, а высокая цитоплазматическая – в клетках РПЖ. В более позднем исследовании авторы обнаружили низкую экспрессию 5α-редуктазы I типа при ДГПЖ и ее увеличение при PIN и рецидивном или мета­статическом РПЖ. Экспрессия 5α-редуктазы II типа ниже при PIN и РПЖ, чем при ДГПЖ (Thomas L. N., Lazier C. B. et al., 2005).

В соответствии с данными M. A. Titus, C. W. Gre­gory et al. (2005) при РПЖ наблюдается высокий уровень экспрессии 5α-редуктазы I и II типа с его повышением при раке высокой степени злокачественности. Экспрессия 5α-редуктазы III типа при ДГПЖ ограничена, однако достигает высокого уровня в базальных и неопластических эпителиальных клетках при PIN и в цитоплазме большинства клеток эпителия при кастрационно-­резистентном РПЖ (Godoy A., Kawinski E. et al., 2011).

По мнению докладчика, результаты всех вышеперечисленных исследований указывают на необходимость определения экспрессии всех трех изоформ 5α-редуктазы для выбора дальнейшей тактики ведения больных этой категории.

Ряд исследований (Roehrborn C. G., Siami P. et al., 2010; Nickel J. C., Gilling P. et al., 2011) был проведен для сравнения эффективности лечения ДГПЖ ингибиторами 5α-редуктазы в монорежиме и их комбинацией с α-адреноблокаторами, по завершении которых был сделан вывод, что комбинированное лечение снижает риск возникновения острой задержки мочи, позволяет избежать открытой хирургии, уменьшает размеры предстательной железы в среднем на 12-27 %.

Согласно результатам исследований по изучению роли ингибиторов 5α-редуктазы в профилактике РПЖ (Andriole G., Bostwick D. et al., 2004; Fleshner N., Gomella L. G. et al., 2007; Schroder F., Bangma C. et al., 2013; Thompson I. M., Phyllis J. et al. 2013), установлено, что их применение предотвращает или отсрочивает возникновение и прогрессирование РПЖ. В частности, в исследовании РСРТ (Prostate Cancer Prevention Trial, 2013) выявлено, что терапия финастеридом снижает риск возникновения РПЖ на 30 %, а также предупреждает развитие злокачественных опухолей простаты низкого риска (сумма баллов по Глисону 2-6) на 38 %. Случаи РПЖ высокого риска (сумма баллов по Глисону 7-10) чаще (3,5 %) наблюдались в группе финастерида в сравнении с группой плацебо (3,0 %), однако это не повлияло на показатели 15-летней общей выживаемости, которые составили соответственно 78,0 и 78,2 %. Кроме того, было доказано, что применение финастерида уменьшает объем простаты, улучшает чувствительность теста на ПСА, биопсии простаты и пальцевого ректального исследования.

В исследовании A. Chiang, A. Loblaw et al. (2013) по оценке влияния ингибиторов 5α-редуктазы на уровень ПСА установлено, что их применение приводит к снижению такового примерно на 50 % в течение 3-6 мес.

Таким образом, ингибиторы 5α-редуктазы – это довольно хорошо изученные эффективные препараты в лечении ДГПЖ, которая является ассоциированным с РПЖ заболеванием. Андрогены играют решающую роль в развитии предстательной железы, и существует множество доказательных данных о их влиянии на возникновение ДГПЖ и РПЖ. Прием ингибиторов 5α-редуктазы может замедлить прогрессирование РПЖ во время активного наблюдения. Действие препаратов заключается в подавлении превращения тестостерона в более активную его форму – дигидротестостерон, вследствие чего уменьшается пролиферация как доброкачественной, так и злокачественной ткани предстательной железы.

Ю. В. Витрук представил результаты собственного проспективного исследования, которое началось в 2008 г. и его цель заключалась в изучении влияния ингибиторов 5α-редуктазы на течение заболевания при активном наблюдении за больными РПЖ низкого риска в сочетании с ДГПЖ. Возраст участников составил от 57 до 82 лет (в среднем 68,6 ± 11,3 года).

Критерии включения:

  • уровень общего ПСА < 10 нг/мл;
  • клиническая стадия РПЖ Т1с-Т2а;
  • сумма баллов по Глисону 6;
  • менее трех положительных биопсийных столбиков с карциномой;
  • < 50 % столбика занимает опухоль;
  • объем простаты > 30 см3.

С целью снижения риска прогрессирования заболевания, а также уменьшения симптомов нижних мочевых путей всем больным назначали финастерид (проскар, простан) в дозе 5 мг/сут. Контрольные обследования проводились каждые 3 мес в первые два года, в дальнейшем, если показатели были стабильными, каждые 6 мес. Диагностика предполагала:

  • определение уровня ПСА и его кинетики;
  • пальцевое ректальное исследование;
  • УЗИ с определением объема предстательной железы;
  • оценку суммарного балла по шкале IPSS и индекса качества жизни (QoL).

Признаками прогрессирования заболевания считались:

  • скорость прироста ПСА > 1 нг/мг/год;
  • время удвоения ПСА < 3 лет;
  • увеличение суммы баллов по Глисону ≥ 7 (4 + 3);
  • более трех положительных столбиков при био­псии;
  • > 50 % поражения биоптата опухолью.

Показания к повторной биопсии:

  • изменения при пальцевом ректальном исследовании;
  • повышение скорости прироста ПСА > 1 нг/мг/год;
  • время удвоения ПСА < 3 лет.

Промежуточный анализ показателей был осуществлен в декабре 2015 г. у 96 больных, наблюдение за которыми проводилось > 12 мес.

Предметом исследования стали:

  • определение времени до удвоения ПСА и гистологической прогрессии;
  • анализ количества пациентов, которым было проведено радикальное лечение;
  • влияние лечения на размеры простаты и качество жизни.

Согласно полученным результатам, уровень общего ПСА составил от 3,5 до 10 мг/мл (в среднем 6,1 ± 2,9 мг/мл). У всех больных диагностировали аденокарциному простаты с суммарным количеством баллов по Глисону 6, при этом два положительных столбика выявлены в 65 (67,7 %) случаях, один – в 31 (32,3 %). По классификации TNM стадия заболевания Т1с имела место у 87 (90,6 %) пациентов, Т2а – у 9 (9,4 %). Сумма баллов по шкале IPSS варьировалась от 5 до 17 (в среднем 11,1 ± 5,2 балла); QoL – от 0 до 3 баллов (в среднем 1,7 ± 1,1 балла); объем простаты – от 39 до 83 см3 (в среднем 62,1 ± 20,4 см3).

Период наблюдения за больными составил от 12 до 86 мес (в среднем 46,2 ± 33,6 мес). Умерли от сопутствующей патологии восемь (8,3 %) пациентов. Несмотря на отсутствие признаков прогрессирования заболевания, от дальнейшего активного наблюдения отказались 11 (11,5 %) мужчин в течение первых двух лет исследования. У десяти из них была проведена радикальная простатэктомия; у одного больного установлено повышение агрессивности опухоли по сумме баллов по Глисону 8 (4 + 4) при отсутствии признаков прогрессирования по уровню ПСА. Одному пациенту была назначена радикальная лучевая терапия, хотя по данным конечной биопсии не было выявлено гистологическое прогрессирование заболевания (сумма баллов по Глисону 6).

ПСА-прогрессия отмечена в 26 (27,1 %) случаях в период от 16 до 48 мес (в среднем 32,2 ± 14,3 мес), что послужило показанием к проведению повторной биопсии простаты. В соответствии с ее результатами у шести (6,3 %) пациентов диагностирована сумма баллов по Глисону 6 в ≤ 3 столбиках из 12 участков, у пяти (5,2 %) – наблюдалось повышение агрессивности опухоли при сумме баллов по Глисону 3 + 4, однако показатель по Глисону 4 был обнаружен на 8 % площади от общего количества опухолевой ткани. У этих 11 (11,5 %) больных было продолжено активное наблюдение.

У 15 (15,6 %) лиц было гистологически подтверждено прогрессирование заболевания, что в дальнейшем привело к проведению радикальной простатэктомии у 12 (12,5 %) больных, лучевой терапии на фоне андрогенной депривации – у трех (3,1 %).

Подытоживая вышесказанное, докладчик сообщил, что сегодня 62 (64,6 %) больных находятся под активным наблюдением со средним показателем его продолжительности 46,2 мес. Среднее время до прогрессирования заболевания по уровню ПСА составило 32,2 мес. По данным гистологического исследования, прогрессирование диагностировано в 16 (16,7 %) случаях со средним временем до прогрессии 38,4 мес. У 26 (27,1 %) пациентов, которые вышли из-под активного наблюдения по собственному желанию или вследствие прогрессирования заболевания, в дальнейшем было проведено радикальное лечение (радикальная простатэктомия или лучевая терапия).

По результатам исследования ученые пришли к выводу, что назначение ингибиторов 5α-редуктазы во время активного наблюдения за пациентами с сочетанием ДГПЖ и РПЖ низкого риска уменьшает объем предстательной железы на 23 %, улучшает акт мочеиспускания и вдвое снижает вероятность прогрессирования опухолевого процесса. ДГПЖ следует считать ассоциированным с РПЖ заболеванием, т.е. при наличии в периферической зоне предстательной железы аденокарциномы в центральной (краниальной) имеет место доброкачественная гиперплазия, что необходимо учитывать при активном наблюдении за такими больными.

Подготовила Марина Малей

Поделиться с друзьями: