Новые подходы к выбору вида специализированной медицинской помощи женщинам с острым неосложненным пиелонефритом


страницы: 50-55

С.П. Пасечников, д.мед.н., профессор, заведующий кафедрой урологии Национального медицинского университета им. А.А. Богомольца, заведующий отделом воспалительных заболеваний ГУ «Институт урологии НАМН Украины»


В статье обсуждается проблема правильного выбора вида и места оказания специализированной медицинской помощи женщинам репродуктивного возраста с острым неосложненным пиелонефритом. Представлены доступные и удобные для практического применения инструменты, которые позволяют прогнозировать развитие неблагоприятного течения заболевания и обосновать выбор тактики ведения пациенток на основании формирования групп риска.

Ключевые слова: острый неоcложненный пиелонефрит, женщины репродуктивного возраста, факторы риска, менструальный цикл.

На сегодняшний день важным вопросом в системе здравоохранения является доступность и качество оказания медицинской помощи, а также возможные подходы к выбору оптимального и обоснованного ее вида (амбулаторной, стационарной) [1, 2]. Это особенно актуально на современном этапе реформирования системы здравоохранения при переносе акцента со стационарного вида помощи на амбулаторно-поликлинический и улучшение качества последнего [3, 4]. Также оптимизируются подходы к рациональному использованию специализированного коечного фонда за счет четкого отбора пациентов, имеющих показания к госпитализации, а также оптимизации ее длительности.

Как известно, инфекции мочевых путей (ИМП) относятся к наиболее распространенным в мире инфекционным заболеваниям и являются основным экономическим бременем для системы здравоохранения [5]. В Украине ежегодно впервые регистрируется более 170 000 больных циститом и более 110 000 – пиелонефритом [6]. По данным литературы, пиелонефрит по частоте занимает второе место после воспалительных заболеваний органов дыхания и составляет 14% от всех заболеваний почек; у 33% больных, преимущественно у женщин, развиваются гнойно-деструктивные формы [7].

Согласно результатам многочисленных исследований, неблагоприятное течение ИМП наблюдается при резистентности уропатогена к антибактериальным препаратам, наличии обструкции мочевых путей, отсутствии или позднем начале антибактериальной терапии. При этом доказано, что факторами, осложняющими течение заболевания и повышающими вероятность развития осложнений, являются: беременность, сахарный диабет, иммуносупрессия, пожилой возраст, недавний прием антибиотиков, предшествующие инфекции, вызванные резистентными микроорганизмами, частый прием антибиотиков [8].

В то же время при отсутствии вышеприведенных факторов риска, например при наличии у пациента такой ИМП, как острый неосложненный пиелонефрит (ОНП), не всегда можно прогнозировать вероятный характер течения заболевания, необходимость в госпитализации или возможность прохождения курса лечения в амбулаторных условиях без вреда для здоровья.

Острый пиелонефрит является наиболее угрожающим среди инфекционно-воспалительных заболеваний в плане нарушения функции и даже потери почки с известными возможными осложнениями [9, 10]. Исходя из гендерных особенностей данной патологии, наиболее уязвимая категория населения – женщины репродуктивного возраста. Для принятия правильного решения при выборе вида оказываемой помощи (в условиях стационара или поликлиники) необходимо руководствоваться не только объективными данными состояния пациентки, но и возможностью предвидеть течение заболевания. Последнее основывается на имеющих место факторах риска. Иными словами, ключевым моментом, определяющим выбор вида специализированной помощи в каждом конкретном случае, следует считать определенный набор предикторов и их наличие у конкретной больной [11, 12].

В 2015 р. группой украинских ученых (Пасечников С. П., Сайдакова Н.О. и соавт.) был предложен способ выбора вида и места специализированной медицинской помощи женщинам репродуктивного возраста, у которых был диагностирован ОНП.

На основании аналитико-синтетического, компаративного анализа данных 183 историй болезни женщин репродуктивного возраста, госпитализированных по поводу ОНП, были выделены факторы риска неблагоприятного течения заболевания и их признаки, детализированы предельные значения результатов общеклинических анализов крови и мочи. После статистической обработки факторов и их признаков были отобраны наиболее информативные и сформированы шесть групп факторов риска: социальные, клинические проявления, причины, предпосылки, результаты исследования, организационные. С целью определения силы их возможного неблагоприятного влияния на течение ОНП были рассчитаны нормативно-интенсивные показатели (НИП), величина которых свидетельствовала о весе (влиянии) каждого параметра [14.]. Затем их сгруппировали и сформировали прогностическую карту оценки состояния пациента в виде таблицы (табл. 1). После окончательной математической обработки был обоснован способ выбора вида и места оказания специализированной помощи указанному контингенту больных.

Таблица 1. Прогностическая карта оценки состояния женщин репродуктивного возраста с ОНП [13]


п/з

Фактор

Признак

НИП

І. Социальный статус

Социальный статус

Наличие работы

0,56

Безработная

0,75

ІІ. Клинические проявления

Гипертермия °С

≥ 39

0,53

Длительность гипертермии до госпитализации

3 сут

0,60

Длительность гипертермии в период госпитализации

4 сут

0,47

5 сут

0,84

6 сут

1,0

Озноб

Да

0,68

Дизурия

Да

0,6

Геморрагический компонент

Да

0,73

Общая слабость

Да

0,85

Комплекс жалоб

Да

0,68

ІІІ. Причины

Острый цистит

Да

0,56

Связь с половым актом

Да

0,6

Сексуальная активность

≥ 4 раз в неделю

0,63

Барьерная контрацепция

Да

0,6

ОРВИ (острые респираторные инфекции)

Да

0,65

Комплекс причин

Две

0,57

≥ трех

0,88

ІV. Предпосылки

Наличие острого цистита в анамнезе

≥ 1 случай

0,56

Наличие острого пиелонефрита в анамнезе

Да

0,71

Наличие сопутствующих заболеваний

Да

0,91

Наличие хронических воспалительных

заболеваний мочеполовой системы

Да

0,62

Наличие гинекологических заболеваний в анамнезе

Да

0,63

Получение лечения до госпитализации

Нет

0,78

Самолечение

Да

0,51

V. Результаты исследований

Лейкоцитарный показатель*

30-69,9

0,61

70-120

0,8

СОЭ (мм/ч)

16-30,0

0,53

≥ 31,0

0,72

Гемоглобин (г/л)

100-119

0,77

Бактериурия

Да

0,64

При наличии бактериурии

Выраженная

0,96

VІ. Организационные

Обращение в поликлинику до госпитализации

Нет

0,56

Получение лечения до госпитализации

Нет

0,78

Самолечение

Да

0,51

 

* Лейкоцитарный показатель рассчитывается по формуле [6].

Рисунок. Группы риска и их пограничные значения

После проведения математического анализа были определены границы минимальной и максимальной вероятности неблагоприятного течения ОНП, промежуток между которыми выделен в категорию повышенного внимания (рисунок).

Путем определения суммарного значения всех НИП (∑ НИП), имеющих место в каждом конкретном случае, пациентка может быть отнесена к одной из трех категорий.

1. ∑ НИП < 5,26 ед., что характеризует легкое течение заболевания и целесообразность лечения в амбулаторных условиях.

2. ∑ НИП – от 5,27 до 8,97 ед. Лечение в данном случае может проводиться в амбулаторных условиях под динамическим контролем уролога или врача общей практики семейной медицины.

3. ∑ НИП > 8,97 ед. – максимально высокий риск нежелательного течения ОНП и необходимость госпитализации.

Таким образом, использование представленной прогностической карты оценки состояния женщин с ОНП является инструментом, позволяющим сделать обоснованный выбор вида и места оказания специализированной помощи. Кроме того, оценка суммарного показателя всех шести факторов в динамике лечения дает возможность определять эффективность проводимого лечения и его длительность.

Следует учитывать, что неспецифические воспалительные заболевания почек у женщин отличаются особенностями этиопатогенеза и клинического течения, связанными со своеобразием эмбриогенеза женских мочеполовых органов, их анатомо-физиологическими взаимоотношениями, а также с влиянием гормональных сдвигов, менструального цикла (МЦ), беременности, родов, гинекологических заболеваний и операций [15, 16].

Как свидетельствуют данные различных авторов, хронические воспалительные заболевания органов малого таза (ХВЗОМТ), обусловленные инфекциями, передающимися половым путем, диагностируют у 38-42% пациенток, обратившихся за гинекологической помощью [17, 18]. При этом у 66,7% больных в биоматериале из половых путей и в моче обнаруживают идентичные микроорганизмы [19, 20].

Причиной ИМП в целом и пиелонефрита в частности все чаще является не один, а несколько возбудителей – число случаев сочетания классической кишечной палочки с протозойными* или внутриклеточными инфекциями возрастает, особенно у женщин раннего репродуктивного возраста. При этом наблюдается несостоятельность защитных систем организма, обусловливающая затяжное течение воспалительного процесса в почках и гениталиях, а также частые рецидивы заболевания. Отмечаются изменения клеточного и гуморального звеньев иммунитета, снижение показателей неспецифической резистентности [21].

* Видео микроскопии осадка мочи: в поле зрения Trichomonas vaginalis.

Так, при оценке состояния местного иммунитета (смывы с цервикального канала, шейки матки, уретры) у лиц с ОНП на фоне ХВЗОМТ достоверно чаще отмечается повышение IgM и IgА, что свидетельствует о значительном снижении местного иммунитета и прогнозируемо более тяжелом течении заболевания [22].

Воспалительные заболевания половых органов тесно связаны с дисбиотическими нарушениями в вагинальном биотопе, что способствует восходящей транслокации патогенных микроорганизмов в органы верхних отделов как половой, так и мочевыделительной систем.

При этом для микробиоценоза половых и мочевыводящих путей характерна цикличность, обусловленная функциональной активностью яичников. Риск обострения воспалительных заболеваний органов мочеполовой системы повышается с 20-го по 5-й день МЦ. Непосредственно этот период перед менструацией и в течение менструации следует выделять как критический, способствующий распространению инфекции в верхние отделы половых органов, мочеиспускательный канал, мочевой пузырь, почки. Менструальные выделения, скапливаясь во влагалище, способствуют созданию пассивной среды, активации условно-патогенной флоры и реализации агрессивных свойств возбудителей. Дефекты эндометрия, а также рефлюкс менструальной крови способствуют распространению аэробных и анаэробных бактерий в верхние отделы мочевой системы и генитального тракта [23].

Участие эстрогенов в патогенезе ИМП является общепризнанным, хотя основные механизмы еще полностью не выяснены [24]. Описаны гормонозависимые защитные механизмы эрадикации бактериальных возбудителей из мочевых путей, при этом дисбаланс эстрогенов является фактором риска возникновения инфекционно-воспалительных заболеваний. На фоне гипоэстрогении повышается риск возникновения ИМП.

В целом циклические изменения баланса половых гормонов у женщин репродуктивного возраста представляют собой значимый патогенетический механизм, влияющий на уродинамику верхних мочевых путей, а следовательно, способный играть роль как общего, так и местного фактора в патогенезе острого пиелонефрита.

Вместе с тем в патогенезе развития пиелонефрита до недавнего времени оставалась окончательно не изученной роль гормональных факторов (их изменений в течение МЦ), под влиянием которых организм женщины находится постоянно в течение всего репродуктивного периода жизни.

На базе урологических отделений Александровской клинической больницы г. Киева С. П. Пасечниковым и соавт. [26] было проведено исследование, целью которого являлось изучение роли овариально-менструального цикла как фактора риска неблагоприятного течения ОНП и определение прогностической значимости срока начала этого заболевания.

Был проведен анализ данных 131 истории болезни женщин репродуктивного возраста, госпитализированных по поводу ОНП. Первую группу составили 93 пациентки, начало заболевания у которых пришлось на период с 20-го по 5-й день МЦ. Во вторую группу вошли 38 женщин с ОНП, начало которого пришлось на период с 6-го по 19-й день МЦ.

Урологическое обследование проводили в со­ответствии с протоколом ведения больных острым пиелонефритом, утвержденным приказом МЗ Украины [6], и протоколами Европейской ассоциации урологии [13]. При госпитализации учитывали фазы МЦ, урологический и гинекологический анамнезы. В исследование не включали больных с тяжелыми нарушениями МЦ, беременных, кормящих женщин, а также тех, которые находились в послеродовом периоде.

В качестве референтной модели прогнозирования тяжести течения ОНП использовали суммарный подсчет всех НИП соответственно прогностической карте оценки состояния женщин репродуктивного возраста с ОНП [13, 14].

После расчета ∑ НИП у всех пациенток оказалось, что при развитии ОНП во второй половине МЦ у 94,6% женщин с высокой степенью достоверности чаще отмечено неблагоприятное течение заболевания (∑ НИП > 8,97) (табл. 2). В то же время при начале ОНП в первой половине МЦ неблагоприятный прогноз течения заболевания отмечен лишь у 18,4% пациенток. С другой стороны, у подавляющего большинства (81,6%) женщин, ОНП у которых развился в первой половине МЦ, прогнозировалось легкое течение заболевания (∑ НИП < 5,26).

Таблица 2. Рапределение пациенток по группам риска неблагоприятного течения ОНП соответственно показателю ∑ НИП и периоду МЦ

∑ НИП

Период МЦ

р

с 20-го по 5-й день

с 6-го по 19-й день

абс.

%

± m

абс.

%

± m

≥ 8,97

88

94,6

2,4

7

18,4

14,6

р < 0,001

≤ 5,26

5

5,4

10,1

31

81,6

7,0

р < 0,001

Всего (n = 131)

93

100

 

38

100

5,5

р < 0,001

 

Результаты исследования позволили сделать вывод, что начало заболевания в период с 20-го по 5-й день МЦ с высокой степенью достоверности прогнозирует неблагоприятное течение ОНП и свидетельствует о необходимости лечения таких пациенток в условиях стационара. Развитие ОНП с 6-го по 19-й день МЦ существенно снижает риск неблагоприятного течения заболевания, лечение которого может проводиться в амбулаторных условиях под динамическим контролем уролога или врача общей практики/семейной медицины.

Указанная закономерность подтверждается исследованием А. В. Руденко и соавт. [22]. При развитии ОНП у женщин с сопутствующими ХВЗОМТ во второй половине МЦ (с 20-го по 5-й день) получены достоверно более низкие показатели sIgA и более высокие – IgA по сравнению с пациентками, у которых ОНП развился в первой половине МЦ. Выявленные изменения свидетельствовали о более выраженном иммунном ответе, обусловленном тяжелым течением заболевания. Авторы отмечают, что у пациенток с фоновым ХВЗОМТ при возникновении ОНП в период с 20-го по 5-й день МЦ прогнозируется неблагоприятное его течение. В то же время, если заболевание ОНП начиналось в период с 6-го по 19-й день МЦ, то оно характеризовалось достоверно более легким течением.

Таким образом, на сегодняшний день в арсенале практического врача существуют как минимум два новых простых и доступных инструмента, позволяющих сделать обоснованный выбор вида и места оказания специализированной медицинской помощи пациенткам с ОНП:

  • использование прогностической карты оценки состояния женщин репродуктивного возраста с ОНП путем подсчета ∑ НИП;
  • определение степени риска неблагоприятного течения ОНП в зависимости от периода МЦ, на который пришлось начало заболевания.

Практическое применение вышеизложенных подходов позволяет прогнозировать развитие неблагоприятного течения заболевания и обосновывать выбор тактики ведения таких пациенток на основании формирования групп риска.

Список использованной литературы:

1. Грачева И. Л. Клиническая и социально-экономическая эффективность терапии хронического пиелонефрита в условиях дневного стационара / И. Л. Грачева, И. А. Казакова // Нефрология. – 2009. – № 3. – С. 88.7.

2. Кисикова С. Д. Экономическая эффективность стационарзаменяющих медико-организационных технологий / С. Д. Кисикова // Україна. Здоров’я нації. – 2009. – № 1-2. – С. 43-47.

3. Лехан В. М. Інтегральна оцінка результатів діяльності системи охорони здоров’я України / В. М. Лехан, Л. В. Крячкова // Україна. Здоров’я нації. – 2010. – № 1-2. – С. 53-65.13.

4. Максимов В. А. Эмпирическая антибактериальная профилактика в урологии / В. А. Максимов, С. К. Яровой, М. В. Странадко, О. А. Мисякова // Эксперимент. и клин. урология. – 2012. – № 1. – С. 76-84. 16.

5. Foxman, R. Barlow, H. D’Arcy, B. Gillespie, J. D. Sobel (2000). Urinary tract infection: Self-reported incidence and associated costs. Ann. Epidemiol. 10, 509-515.

6. Урологія. Діючі протоколи надання медичної допомоги / Науково-методичне видання // За ред. С. П. Пасєчнікова. – К: ТОВ «Доктор-Медіа», 2011. – С. 626.

7. Аляев А., Винаров А., Воскобойников В. Острый пиелонефрит. // Журнал «Врач». 2001. – № 6. – С. 17.

8. Руководство для врачей общей практики (семейных врачей) «Инфекции мочевыводящих путей (цистит, пиелонефрит, бессимптомная бактериурия)» 2014 Ассоциация врачей общей практики (семейных врачей) Российской Федерации.

9. Романенко О. А. Предиктори та профілактика рецидивуючого перебігу пієлонефриту у жінок: автореф. дис.. .к. мед. наук: 14.-1.37 – Нефрологія / О. А. Романенко. – Київ, 2015. – 23 с.

10. The etiology of recurrent urinary tract infection in women and relationship recurrence rate / M. Kolesnyk, N. Stepanova, V. Kruglikov, L. Lebid., O. Romanenko // Eur. Urol. Suppl.: Abstracts of 28th Annual Congress of the European Association of Urology, March 15-19 2013, Milan, Italy. – 2013. – T. 12. – C. 159-160.

11. Руденко А. В. Інформативність результатів мікробіологічних досліджень для удосконалення етіологічної діагностики гострого пієлонефриту / А. В. Руденко, С. П. Пасєчніков, О. М. Корніліна, В. Т. Кругліков, М. В. Мітченко [та ін.] // Лаб. діагностика. – 2012. – № 3. – С. 31-36.

12. Степанова Н. М. Клініко-анамнестичні предиктори рецидивуючого перебігу пієлонефриту / Н. М. Степанова, О. А. Романенко, Л. О. Лебідь, С. М. Савченко, М. О. Колесник // Мат-ли ІV з’їзду нефрологів України, 17-18 жовтня, 2013 р., м. Київ. – Укр. журнал нефрол. та діалізу. – 2013. – № 3 (додаток № 1). – С. 44-45.

13. Пасєчніков С. П., Сайдакова Н.О., Гродзінський В. І. Значення чинників ризику в організації надання спеціалізованої допомоги жінкам репродуктивного віку, хворим на гострий необструктивний пієлонефрит// Клінічна та експериментальна патологія-2015. – Т. 14, – № 4 (54). – С. 112-116.

14. Голяченко О. М. Соціальна медицина, організація та економіка охорони здоров’я / О. М. Голяченко, А. М. Сердюк, О. О. Приходський. – Київ: Джура, 1997. – 328 с.

15. Захаревич Н.Н., Новикова Л.Н., Михнина Е.А. и др. Сравнительный анализ эффективности лечения вильпрафеном и доксициклином микоплазменных и уреаплазменных инфекций у гинекологических больных. // Журнал «Акушерство и гинекология». – 2001. № 3. – С. 56.

16. Grabe M. Guidelines EAU: guidelines on urological infections / M. Grabe, T. E. Bjerklund-Johansen, N. Botto [et al.]. – 2013. – 106 p.

17. Энебаев И. У., Болуянц Э. С. Клинико-лабо­раторная диагностика и иммунологические особенности урогенитального хламидиоза, уреаплазмоза и их ассоциации // Актуальные вопросы бесплодного брака, обусловленного болезнями, передающимися половым путем. – Свердловск, 1989. – С. 39-40.

18. Резніченко Г. І. Раціональна терапія вульвовагінітів змішаної етіології та профілактика рецидивів // Український журнал дерматології, венерології, косметології. – 2005. – № 1. – С. 105-106.

19. Демидов В. Н., Пытель Ю. А., Амосов А. В. Ультразвуковая диагностика в уронефрологии. – М.: Медицина, 1989. –112 с.

20. Ромащенко О. В., Возіанова С. В., Руденко А. В. Лікування запальних захворювань органів малого таза, спричинених мікст-інфекцією // Здоровье женщины. – 2016. – № –6. – С. 34-42.

21. Авкобян В. А. Рациональная терапия инфекций, передаваемых половым путем. // Журнал Consilium medicum – 2000. – Т. 2. № 4, С. – 161.

22. Руденко А. В., Пасєчніков, С.П., Ромащенко О. В., Самчук П. О., Яковенко Л. Ф. Вплив менструального циклу на стан імунітету у жінок репродуктивного віку, хворих на гострий неускладнений пієлонефрит у поєднанні з запальними хворобами геніталій / Клінічна та експериментальна патологія. 2015. Т. XIV. № 4 (54).

23. Sadeghi Nejad H., Wasstrman M., Weidner W., Richardsson D., Goldmeier D. Sexually Transmitted Diseases and sexual function //Journal of Sexual Medicine. – 2010. – Vol. 7. – P. 389-413.

24. Hooton T. M., Winter C., Tiu F. and Stamm W. E. Association of acute cystitis with the stage of the menstrual cycle in young women. Clin. Infect. Dis. 1996; 23: 635-636.

25. Luthje P., Brauner H., Ramos N. L., Ovregaard A., Gläser R., Hirschberg A. L. et al. Estrogen supports urothelial defense mechanisms. Sci. Transl. Med. 2013; 5:190-198.

26. С. П. Пасєчніков, Н. О. Сайдакова, В. І. Гродзінський, П. О. Самчук. Влив менструального циклу у жінок репродуктивного віку на розвиток несприятливого перебігу гострого необструктивного пієлонефриту // Експериментальна та клінічна фізіологія і біохімія. – 2017-2/1. – С. 184-189.

Нові підходи до вибору виду спеціалізованої медичної допомоги жінкам з гострим неускладненим пієлонефритом

С.П. Пасєчніков

У статті обговорюється проблема правильного вибору виду і місця надання спеціалізованої медичної допомоги жінкам репродуктивного віку з гострим неускладненим пієлонефритом. Представлено доступні й зручні для практичного застосування інструменти, які дозволять прогнозувати розвиток несприятливо перебігу захворювання та обґрунтувати вибір тактики ведення пацієнток на підставі формування груп ризику.

Ключові слова: гострий неускладнений пієлонефрит, жінки репродуктивного віку, чинники ризику, менструальний цикл.

New approaches to the choice of the type of specialized medical care for women with acute uncomplicated pyelonephritis

S.P. Pasiechnikov

The problem of the correct choice of the type and location of the provision of specialized medical care to women of reproductive age with acute uncomplicated pyelonephritis in article discusses. Available and convenient for practical application tools which allow to predict the development of unfavorable course of the disease and justify the choice of tactics for patients based on the formation of risk groups are presented.

Keywords: acute uncomplicated pyelonephritis, women of reproductive age, risk factors, menstrual cycle.

Поделиться с друзьями: