Конгрес Європейської асоціації урологів у Парижі

сторінки: 5–8

Зайцев В.І. док.мед.н., професор кафедра хірургії та урології, Буковинський державний медичний університет, м. Чернівці

 

24-28 лютого 2012 р. у Парижі проходив 27-й конгрес Європейської асоціації урологів (ЄАУ), який слід назвати першим зимовим конгресом ЄАУ, бо всі попередні проходили навесні. Можливо, тому що Париж за статистикою є найбільш популярним місцем для великих конгресів та симпозіумів і в несезонний період легше його організувати. Однак через це урологи втратили можливість милуватися весняним пробудженням такого гарного міста.

 

Українська урологія була представлена потужною делегацією, до складу якої увійшли головний уролог МОЗ України, професор С.П. Пасєчніков, директор Інституту урології НАМН України С.О. Возіанов, а також низка провідних урологів України: професори І.М. Антонян, М.І. Бойко, І.І. Горпінченко, Ю.М. Гурженко, В.І. Зайцев, Ф.І. Костєв, В.М. Лісовий, В.П. Стусь, М.І. Ухаль, О.М. Шуляк та ін.

Організація конгресу як завжди була на висоті. Чудовий та просторий конгрес-центр, з великою кількістю презентацій і секційних засідань. Тенденція останніх років щодо розширення кількості та якості тематичних курсів навчання (як теоретичних, так і з оволодіння конкретними практичними методиками), а також курсів з відеопрезентаціями конкретних операцій із сеансами «живої» хірургії набула подальшого розвитку.

Радикальних проривів на ниві урології за останній рік не відмічалось, однак постійний рух уперед був помітним у більшості її галузей. Усі учасники відмітили поступове збільшення останніми роками кількості стендів фірм-виробників різноманітного обладнання та інструментарію для забезпечення урологічних маніпуляцій і операцій. Усе більше уваги приділялось удосконаленню лапароскопічних та малоінвазивних методик. Серед них апаратура з використанням 3D-зображення (Karl Storz), HD гнучкі цистоскопи (Olympus), ендоскопічні камери зі змінним кутом від 0 до 70°, удосконалені методики оперативних доступів – NOTES (коли використовується доступ інструментів через піхву) та LESS (використання тільки одного порта), які максимально зменшують кількість та величину операційних розтинів, що дає змогу отримати кращий косметичний ефект і знизити ризик кили.

Деякі фірми (Martin, Karl Storz) представили свої розробки методики біполярної трансуретральної резекції простати, що дозволяє проводити операції швидше та з меншою крововтратою. Увагу спеціалістів також привернули нікель-титанові уретральні стенти, вкриті спеціальною мембраною, яка запобігає не лише кальцифікації, а й зрощенню стента зі стінкою сечоводу. Ці стенти при введенні мають розмір 10 за Шар’єром, а після розправлення – 20. Особливості їхньої будови дозволяють залишати їх в сечоводі до 2-3 років, що важливо при стриктурах, онкозахворюваннях тощо.

Традиційно велика увага приділялася питанням діагностики та лікування раку простати (РП). Найбільш важливою новиною була публікація оновлених результатів дослідження European Randomized Study of Screening for Prostate Cancer (ERSPC) – європейської програми активного скринінгу РП, яка ведеться з 2001 р. у восьми країнах. У порівнянні з попередніми результатами 2009 р. зниження смертності від РП у групі активно скринованих пацієнтів було ще більш вираженим і сягнуло при останньому аналізі 34%. Такі дані ще більше підсилюють необхідність активного виявлення РП і послаблюють позицію тих фахівців, які вважають, що велика частка випадків РП на ранніх стадіях не потребує лікування.

Радикальна простатектомія (відкрита чи лапароскопічна) досі залишається методом вибору лікування РП як єдина тактика, що дозволяє повністю видалити пухлину. Технічним аспектам її виконання та запобігання ускладненням було присвячено декілька практичних курсів і наукових сесій. Методика операції останніми роками не зазнала принципових змін, однак розширилися показання до її проведення – визначені переваги радикальної простатектомії і у пацієнтів з РП зі стадією Т3, тоді як раніше цей метод не вважався оптимальним. Серед інших методів інвазивного лікування РП слід відмітити упровадження керованої за допомогою магнітно-резонансного зображення локальної лазерної абляції простати та використання методу TOOKAD (розробник Steba Biotech), при якому в ділянку пухлини вводиться спеціальний розчин, що приводить до обтурації судин та редукції пухлини. Однак обидва методи є експериментальними і не мають тривалого періоду спостереження.

Питанням діагностики та лікування РП був присвячений симпозіум компанії «Астеллас». На ньому обговорювались можливості лікування складних випадків гормонорезистентного РП (ГРРП). Останні дослідження показали, що хоча первинна чутливість пухлин сягає 80%, згодом абсолютна більшість їх стає гормонорезистентною. Сьогодні не існує ефективних методів лікування цього стану, і в даний час активно розробляються нові фармацевтичні препарати для лікування таких пацієнтів. Хоча певне місце залишається за традиційними лікарськими засобами (групи преднізолону, кетоконазолу, жіночих статевих гормонів), у багатьох випадках використання існуючих препаратів не забезпечує тривалого ефекту. Наведені на симпозіумі практичні випадки лікування ГРРП свідчать, що часто єдиним варіантом реальної допомоги пацієнтам є їх участь у клінічних дослідженнях нових препаратів, декілька з яких вже на теперішньому етапі показали обнадійливі результати. Одночасно з урологією одним з основних напрямків фармацевтичних розробок компанії «Астеллас» є онкологія. Сьогодні дана фармкомпанія представляє один із кращих агоністів гонадотропін-рилізинг гормона – Елігард. У той же час у процесі розробки знаходиться низка нових препаратів, у т.ч. і для лікування ГРРП.

Серед нових лікарських засобів для лікування РП слід згадати кабазітаксел (з групи таксанів), сепулеуцел-Т (вакцина, що виробляється з дендритних клітин пацієнта та приводить до активації імунної відповіді при ГРРП) та ряд нових препаратів для лікування кісткових метастазів РП.

Декілька доповідей було присвячено біопсії простати. Було вказано, що симптоматична сечова інфекція зустрічається у 6% пацієнтів після біопсії, а 4% чоловіків потребують подальшої госпіталізації. Враховуючи досить велику розповсюдженість виконання біопсії простати, загальносвітовий рівень госпіталізації внаслідок її ускладнень оцінюється у 100 000 пацієнтів. Головним інфекційним агентом при цьому залишається Escherichia coli. Тому адекватну антибіотикопрофілактику фторхінолонами слід розпочинати напередодні проведення біопсії. Хоча тривалість антибіотикопрофілактики є досі дискутабельною, останні дослідження вказують на те, що одноразовий прийом антибіотика поступається в ефективності кількаденній профілактиці.

Для діагностики РП були запропоновані нові підходи. Так, все більше визнання отримує визначення в сечі простатспецифічного гена (PCA3). Він у 60-100 разів більш активно виділяється клітинами РП і є високоспецифічним (тест Progensa). Забір сечі проводиться після масажу простати. Цікавою була доповідь, присвячена можливостям мультипараметричного магнітно-резонансного дослідження, яке дозволяє більш точно виявляти уражені раком ділянки простати.

Зроблено подальші кроки щодо пошуку нових прогностичних маркерів новоутворень нирки та сечового міхура. Серед них – експресія генів групи мікроРНК 200с, р53, р63 та ін. Були також опубліковані дані щодо підвищення ризику раку сечового міхура при інфікуванні вірусом папіломи людини (типи 16 та 18).

Традиційно велика увага приділялася питанням дисфункції нижніх сечових шляхів, з приводу чого було проведено декілька симпозіумів. Один з найбільш масових був організований компанією «Астеллас» і стосувався сучасних підходів до патогенезу та нових стратегій лікування симптомів нижніх сечових шляхів (СНСШ) та гіперактивного сечового міхура (ГСМ). Було зазначено, що хоча б один СНСШ діагностується у 63% чоловіків та у 66% жінок; старше 40 років – у 73% чоловіків Загальна кількість осіб чоловічої статі з діагнозом ГСМ сягає 7 млн, причому 80% із них не отримують адекватного лікування. Останні наукові дані підтверджують той факт, що велика кількість пацієнтів із СНСШ взагалі не лікуються або отримують неадекватне лікування. Так, у 65% чоловіків зі змішаними СНСШ останні спостерігаються і через 3 міс після лікування, а 20-25% – скаржаться на дизурію, яка продовжує їх турбувати, незважаючи на проведення трансуретральної резекції простати. У цьому аспекті важливе значення має комплексна етіологія виникнення СНСШ, для якої характерними є не тільки структурні і функціональні зміни передміхурової залози, сечового міхура, але й наявність патологічних явищ в інших органах. Так, наприклад, порушення сечовипускання можуть виникати внаслідок серцево-судинних, нервових захворювань, гормональних порушень чи їх лікування.

Враховуючи таку поліетіологічність цієї патології, в усіх пацієнтів із СНСШ при первинному обстеженні слід визначити наявність патології вищеперерахованих систем і органів. Увага урологів при вивченні патогенезу ГСМ на даний момент переміщається від особливостей змін елементів нервової системи та м’язів до особливостей уротелію і його ролі у функціонуванні сечового міхура в нормі та при патології. Останні дослідження вказують на те, що уротелій є не тільки бар’єром, але й активною тканиною, яка має велике значення у функціонуванні сечового міхура за рахунок секреції медіаторів, таких як фактор росту нервів, простагландини, ацетилхолін, АТФ та ін. Його стан відіграє значну роль у функціонуванні сечового міхура, і ми повинні приділяти йому більше уваги для адекватного лікування СНСШ. Крім того, значна увага приділяється також β3-адренорецепторам стінки, що відповідають за її розслаблення.

На даному конгресі відзначалось, що препаратами першої лінії лікування СНСШ залишаються α-адреноблокатори. Подальший розвиток отримав напрямок комбінованого лікування – як правило, комбінації α-адреноблокаторів та препаратів іншого напрямку. Так, у випадку виражених симптомів накопичення варіантом лікування може бути використання М-холінолітиків (як монотерапія чи в комбінації з α-адреноблокаторами), а при значному збільшенні розмірів простати (понад 40 см3) за умови тривалого лікування (не менше року) – комбінація α-адреноблокаторів і блокаторів 5α-редуктази. Новинкою фармацевтичного ринку в даному напрямку найближчим часом може стати комбінований препарат Омнік ОКАС + Везікар, дослідження якого успішно тривають.

Серед нових методів медикаментозного лікування ГСМ, що найбільш наближені до практичного застосування – використання β3-адреноміметиків, які сьогодні проходять клінічні випробування. Головним представником цієї перспективної групи є мірабегрон (виробництва компанії «Астеллас») як монопрепарат, так і у комбінації з уже відомим Везікаром. Клінічні дослідження 2-ї фази, у яких бере участь ряд центрів з України, підходять до завершення, і попередні їх результати дуже обнадійливі. Серед інших потенційно перспективних напрямків лікування цієї патології є використання відкривачів кальцієвих каналів, аналогів вітаміну D3 та препаратів, які модулюють активність центральної нервової системи.

Важливість подальшої розробки питань діагностики та лікування СНСШ було підтверджено високою оцінкою спільної роботи голландських та німецьких учених з дослідження гіпоактивності детрузора – стану недооціненого та практично не вивченого. Ця робота отримала найбільш престижний грант з урології (від компанії «Астеллас») – 300 000 дол. США. Упевнений, що така вагома фінансова підтримка буде стимулювати дослідників на подальші наукові здобутки.

Іншим цікавим повідомленням стало оголошення результатів дослідження африканських урологів, у якому було відкрито новий ефективний метод профілактики СНІДу. Однак, як це часто буває, реально він є старим і трохи забутим – операція циркумцизіо. На підставі спостереження за 11 000 чоловіків протягом близько 10 років було зроблено висновок про зниження частоти інфікування вірусом СНІДу «обрізаних» чоловіків на 60%! Не так часто в медицині з’являються такі прості та ефективні методи профілактики захворювань.

Цікаві новинки зустрічаються також у галузі навчання урологів. Цьогоріч можна було побачити найбільшу кількість різноманітних тренажерів операцій та маніпуляцій як реальних, так і віртуальних. Одразу декілька розробників запропонували спеціальні програми з 3D-симуляторами анатомії та різних операцій. Одна німецька компанія навіть розробила програму для iPad, яка дозволяє за допомогою даного гаджету та певних маркерів керувати такими операціями, як перкутанна нефростомія.

Цього року було презентовано щойно створену базу знань ЄАУ. Її мета – надання допомоги всім урологам в доступі до найновіших протоколів ЄАУ, публікацій, курсів навчання, а надалі – і до відеоматеріалів бібліотеки ЄАУ. Даний сайт (www.eauknowledgebase.org) зовсім недавно запущено, і його вдосконалення триває. І це, на мою думку, є надзвичайно важливим для всіх фахівців-урологів.

Як завжди, чималу площу займала виставка фармакологічної продукції та медичного обладнання різних фармкомпаній. Цього року, як вже відмічалось вище, було представлено більше фірм, що виготовляють інструментарій та апаратуру для урологічних втручань.

Слід пам'ятати, що Франція – країна, яка зробила значний внесок в історію урології, і на конгресі достатньо уваги приділялося саме відомим особистостям минулого, таким як Шар’єр, Альбарран, Гюйон та ін. Одним з найбільш видатних урологів минулого, ім’я якого ми досі згадуємо чи не щодня, був Joseph-Frederic-Benoit Charriere (1803-1876), автор шкали Шар’єра (французької шкали). Він народився у Швейцарії, але ще в дитинстві переїхав до Парижа, де відкрив власну справу з виготовлення різноманітних інструментів у тісній співпраці з видатним хірургом Guillaume Dupuytren. Шар’єр був одним з найвидатніших інструментальників свого часу і виготовляв прилади для літотрипсії, гемостатичні затискачі та ін. Шкала Шар’єра була впроваджена ним 1842 р. і вперше анонсована широкому загалу на індустріальній виставці у 1849 р. Метою її впровадження була уніфікація виробництва та практичного використання різноманітних катетерів, провідників і бужів, які виготовлялись різними фірмами та використовувались на той час у хірургії.

Інший видатний уролог Альбарран (Joaquin Maria Albarran y Dominguez, 1860-1912) прожив важке життя і помер у досить молодому віці від туберкульозу, яким заразився при розтині видаленої у пацієнта нирки. Він народився на Кубі і в 9-річному віці залишився сиротою. Згодом був усиновлений іспанським хірургом і переїхав до Барселони. Альбарран був надзвичайно талановитим студентом і отримав медичну ліцензію у 17 (!!!) років, після чого переїхав до Парижа. Він був першим у Франції, хто виконав перинеальну простатектомію, він же вдосконалив процес катетеризації сечоводу, запропонувавши «підйомник Альбаррана» для цистоскопа (1897), яким ми користуємось досі. Він також був обраний першим президентом Міжнародної асоціації урологів 1909 р., а у 1912 р. – номінований на Нобелівську премію.

А загалом під час роботи цього чудового конгресу, який проходив у прекрасному місті, не раз згадувалася сакраментальна фраза: «Увидеть Париж и умереть»... На щастя, цей вислів тепер має лише історичне значення, і сподіваємося ще довго жити після конгресу, у тому числі завдяки позитивним емоціям від нього та тих людей, які оточували нас під час подорожі.

 

В начало статьи

 

Поділитися з друзями: