Розділи: Урологія

Пієлонефрит: сучасні підходи до діагностики та лікування

сторінки: 32-40

С.П. Пасєчніков, д.мед.н., професор, завідувач кафедри урології НМУ ім. О.О. Богомольця, завідувач відділу запальних захворювань ГУ «Інститут урології НАМН України»

У статті описано класифікацію, етіологію, патогенез, клінічну картину гострого та хронічного пієлонефриту, а також сучасні методи обстеження цієї категорії пацієнтів. Представлено основні підходи до лікування даного захворювання. Здебільшого воно є консервативним і передбачає призначення емпіричної, а потім етіотропної антибіотикотерапії в комбінації з інфузійною дезінтоксикаційною та фітотерапією.

Ключові слова: пієлонефрит, інфекційно-запальний процес, уропатогени, бактеріурія, антибіотико­терапія.

Пієлонефрит– неспецифічне інфекційно-запальне захворювання нирок з переважним ураженням інтерстиціальної тканини і канальців, одночасним чи послідовним залученням чашок і миски, а в кінцевій стадії кровоносних судин і клубочків. Процес може бути одно- або двостороннім.

Виділяють неускладнений пієлонефрит, що розвивається без порушення уродинаміки, і ускладнений – на фоні уростазу при структурних або функціональних порушеннях сечовивідних шляхів, за наявності супутніх захворювань, що впливають на захисні механізми макроорганізму та підвищують ризик розвитку інфекції та неефективності лікування, або за умов зовнішнього дренування сечових шляхів (катетери, цисто-, ­уретеро-, нефростома).

Неускладнений пієлонефрит найбільш часто спостерігається у молодих жінок. Ускладнена його форма має місце у 20-40 % хворих з вродженими аномаліями (полікістоз нирок, нервово-м’язова дисплазія сечоводу, міхурово-сечовідно-мискові рефлюкси, інфравезикальна обструкція) та захворюваннями (сечокам’яна хвороба, гідронефроз, нефроптоз, доброякісна гіперплазія та рак передміхурової залози, нейрогенний сечовий міхур тощо), що спричиняють порушення відтоку сечі з нирки.

За перебігом виділяють гострий та хронічний пієлонефрит.

Гострий пієлонефрит

вверх

Гострий пієлонефрит може бути самостійним захворюванням, але здебільшого ускладнює перебіг сечокам’яної хвороби, вроджених аномалій розвитку, гіперплазії передміхурової залози, цукрового діабету, запальних захворювань жіночих статевих органів, вагітності. Серед інфекційних захворювань гострий пієлонефрит посідає друге місце після гострих респіраторних інфекцій. Порівняно з чоловіками особи жіночої статі хворіють частіше, що пов’язано з анатомо-фізіологічними особливостями (за рахунок коротшого сечівника інфекція легше поширюється висхідним шляхом). Внаслідок підвищення з віком частоти інфравезикальної обструкції захворюваність на пієлонефрит у чоловіків починає зростати після 60 років, випереджаючи таку серед жінок. Гнійні форми гострого пієлонефриту (апостематозний нефрит, карбункульоз, абсцес нирки) розвиваються у 20-30 % хворих. Патоморфологи виявляють пієлонефрит у кожного десятого померлого, а після 60 років – у кожного п’ятого.

Етіологія і патогенез

Специфічного збудника пієлонефриту не існує. Escherichia coli ініціює понад 80 % випадків гострого пієлонефриту у хворих без порушень уродинаміки, а Pseudomonas aeruginosa, Proteus spp. та Klebsiella spp. частіше зустрічаються у пацієнтів з ретенційно-обструктивними процесами в нирках і верхніх сечових шляхах. У 60 % хворих із запальних вогнищ і сечі виділялись одні й ті ж мікроорганізми.

Вірулентність облігатних уропатогенів, що мають відношення до мікрофлори кишечника, – так званих коменсалів (співмешканців) – зумовлена:

  • властивістю рухатись проти току сечі завдяки ворсинам-фімбріям;
  • феноменом бактеріальної адгезії;
  • здатністю протистояти опсонізації і фагоцитозу;
  • виділенням при загибелі ендотоксину.

Нерідко збудниками гострого пієлонефриту стає госпітальна (нозокоміальна) інфекція. В ослаблених пацієнтів, дітей, вагітних, осіб похилого і старечого віку на фоні дисбактеріозу важливу роль у патогенезі пієлонефриту відводять бактеріальній транслокації із кишечника. В умовах ішемії збудниками гнійно-деструктивних форм гострого пієлонефриту може стати анаеробна мікрофлора (бактероїди), наявність якої припускається у тих випадках, коли інфекційних збудників не вдається виявити на звичайних живильних середовищах. Виділяють гематогенний та уриногенний шляхи інфікування нирок.

Гематогенний шлях реалізується в ході системних інфекційно-запальних процесів, які характеризуються бактеріємією, або внаслідок метастатичного заносу бактерій із віддалених гнійних вогнищ. Провідна роль у гематогенному інфікуванні нирок належить грампозитивній мікрофлорі, в першу чергу Staphylococcus aureus.

Висхідний шлях передбачає розповсюдження інфекції по стінці сечоводу із сечового міхура, уриногенний – при міхурово-сечовідно-мисковому рефлюксі. Особливість будови форнікального апарату полягає в тому, що при підвищенні внут­рішньомискового тиску епітеліальний покрив склепіння чашок із багаторядного перетворюється в однорядний. У міжклітинному просторі утворюються щілини, через які інфікована сеча виходить за межі чашково-мискової системи, насичуючи мозкову речовину, яка є більш схильною до розвитку запального процесу, ніж кіркова. Крім того, при підвищенні тиску мікроорганізми здатні проникати у загальний ток крові шляхом мисково-венозного та мисково-лімфатичного рефлюксів і, повертаючись з током крові у нирку, осідати в капілярах навколо звивистих канальців. При цьому ступінь патологічних змін у нирках зумовлюється терміном оклюзії та вірулентністю інфекції. Висхідному уриногенному інфікуванню нирки сприяє також феномен адгезії деяких бактерій до епітелію сечових шляхів та їхня здатність розповсюджуватися з нижніх сечових шляхів (уретра, сечовий міхур) до верхніх (сечовід, миска, чашки).

Класифікація

Існує декілька класифікацій гострого пієлонефриту, що діють у різних країнах світу і підтримуються різними національними та міжнародними асоціаціями урологів і патоморфологів.

За особливостями перебігу залежно від віку і стану організму хворого виділяють гострий пієлонефрит:

  • дитячого віку;
  • вагітних;
  • хворих похилого та старечого віку;
  • хворих на цукровий діабет, з нирковою недостатністю, імуносупресією.

Узагальнюючи позитивний досвід використання цих класифікацій, на сучасному етапі доцільно визначати наступні форми пієлонефриту:

  • серозний;
  • гнійний:
    • апостематозний нефрит (фокальний бактеріальний нефрит);
    • карбункул нирки (мультифокальний бактеріальний нефрит);
    • абсцес нирки;
  • емфізематозний пієлонефрит;
  • некротичний папіліт;
  • ксантогранулематозний пієлонефрит.

Розвиток інфекційно-запального процесу від серозної до гнійної стадії з формуванням окремих клініко-морфологічних форм гострого гнійного пієлонефриту становить єдиний безперервний процес. При переході гострого пієлонефриту в гнійну стадію прогресують набряк, венозний стаз та ерозія слизової оболонки ниркової миски і чашок. Підлеглий мозковий прошарок приймає вигляд суцільного гнійного ексудату, в якому зустрічаються окремі ділянки некротизованої тканини. У складі ексудату переважають нейтрофіли, що знаходяться на різних стадіях дистрофічних та некробіотичних змін. Можуть бути виявлені макрофаги, лімфоцити та плазматичні клітини. При персистенції обструкції, неадекватній антибактеріальній терапії, порушеннях загальної та місцевої реактивності організму з клітинних інфільтратів формуються мікроабсцеси і розвивається апостематозний нефрит (фокальний бактеріальний нефрит). Далі мікроабсцеси зливаються між собою з утворенням карбункулу нирки (мультифокальний бактеріальний нефрит). Результатом гнійного розплавлення вогнища деструкції з паралельним утворенням піогенної капсули є формування абсцесу нирки. Нерідко розвитку абсцесу нирки метастатичного характеру передують гнійні захворювання різних локалізацій (тонзиліт, отит, пневмонія, апендицит, остеомієліт, мастит, фурункульоз, інфіковані рани, коліт тощо). Прорив абсцесу через фіброзну капсулу нирки призводить до формування паранефриту.

Клінічна картина

Гострий серозний пієлонефрит характеризується загальними, місцевими проявами та лабораторними змінами.

Загальні симптоми гострого пієлонефриту:

  • підвищення температури тіла (частіше інтермітуючого характеру);
  • озноб;
  • тахікардія;
  • головний біль;
  • біль у м’язах і суглобах;
  • нудота, блювання;
  • загальна слабкість.

Місцеві симптоми гострого пієлонефриту:

  • біль у поперековій ділянці з поширенням по ходу сечоводу;
  • пальпаторна болючість у проекції нирки;
  • напруження м’язів;
  • збільшена, болюча нирка при пальпації;
  • болючість при постукуванні по поперековій ділянці (позитивний симптом Пастернацько­го).

При неускладненому гострому пієлонефриті переважають загальні симптоми, при ускладненому (найчастіше обструктивному) – місцеві. У жінок захворювання часто розвивається на фоні симптомів гострого циститу або після їх зникнення, особливо за відсутності лікування. Найчисленнішу групу пацієнтів з обструктивними формами гострого пієлонефриту становлять хворі на уролітіаз, у яких розвитку клінічної симптоматики нерідко передує напад ниркової кольки. Тяжкість захворювання визначається насамперед загальною та місцевою реактивністю організму і не завжди відповідає ступеню морфологічних змін у нирці. В осіб похилого та старечого віку, ослаблених пацієнтів, осіб з імунодефіцитом та вагітних клінічний перебіг гнійних форм гострого пієлонефриту може мати атиповий характер і супроводжуватись стертою клінічною картиною. У молодих пацієнтів, навпаки, при серозному пієлонефриті може спостерігатись виражена клінічна симптоматика (різко виражений больовий синдром, гектична температура тіла, озноб).

Найбільш характерними клінічними ознаками переходу запального процесу у гнійну стадію є посилення больового синдрому, повторна лихоманка з ознобом, підвищенням температури тіла до 39-41 °С, олігурія, гіпотензія, тахікардія, блідість шкіри, іктеричність склер, загальна слабкість, запаморочення. Наростають лейкоцитоз та зсув лейкоцитарної формули вліво. Розвиваються гіперкоагуляційні порушення з підвищенням рівня фібриногену сироватки крові та толерантності плазми до гепарину. Місцеві прояви деструкції і нагноєння бувають менш вираженими, ніж загальна симптоматика. Клінічний перебіг гострого гнійного пієлонефриту, особливо обструктивного характеру та при залученні у патологічний процес обох нирок, часто супроводжується тяжкими септичними ускладненнями.

Сепсис. Керуючись рекомендаціями погоджувальної конференції The American College of Chest Physicians and the Society of Critical Care Medicine (1992), сепсис розглядається як пов’язаний з інфекцією синдром системної запальної відповіді (ССЗВ), тобто зростаючий за тяжкістю ланцюг патофізіологічних фаз: сепсис → тяжкий сепсис → сепсис з гіпотензією → септичний шок.

Діагностика

Діагноз гострого пієлонефриту за наявності типових симптомів (біль у попереку, підвищення температури тіла, зміни в аналізі сечі) не викликає труднощів. Під час лабораторного дослідження крові відзначається лейкоцитоз, зсув лейкоцитарної формули вліво, підвищення ШОЕ, токсична зернистість нейтрофілів, можливим є помірне зниження рівня гемоглобіну. Для загального аналізу сечі характерні лейкоцитурія, бактеріурія, помірна протеїнурія, еритроцитурія. Більш ранньою лабораторною ознакою первинного гострого пієлонефриту виступає бактеріурія, яка перевищує 105 КУО/мл і на кілька діб може передувати лейкоцитурії. Для практичних цілей має значення кількість колоній патогенних штамів мікроорганізмів ≥ 103 КУО/мл.

Диференційну діагностику гострого пієлонефриту проводять з гострими респіраторними захворюваннями, включаючи пневмонію, гострими інфекційно-запальними захворюваннями органів черевної порожнини, сепсисом та іншими патологіями, що супроводжуються ССЗВ. Найбільш складною є диференційна діагностика на початку розвитку гострого неускладненого пієлонефриту, коли ще відсутній біль у попереку, а наявні лише ознаки ССЗВ. Найважливіші лабораторні ознаки гострого пієлонефриту (бактеріурія, лейкоцит­урія) в першу добу захворювання також можуть не спостерігатись, тому необхідно проводити повторні аналізи сечі. Гострий пієлонефрит дають можливість запідозрити перенесені захворювання нирок і сечових шляхів в анамнезі та наявність болю в проекції нирки, який буває найбільш вираженим при обструкції сечових шляхів та гнійних формах захворювання.

При гострій пневмонії відзначаються постійне підвищення температури тіла, дихальні порушення, характерні фізикальні та рентгенологічні ознаки.

Для гострого холециститу притаманні біль у правому підребер’ї, що поширюється в лопатку, надпліччя, а також симптоми подразнення очеревини. У разі гострого апендициту біль спочатку виникає в надчеревній ділянці, потім локалізується у правій здухвинній ділянці. З’являються симптоми подразнення очеревини. Температура тіла при гострому апендициті підвищується поступово і стійко тримається на високих цифрах, тоді як при гострому пієлонефриті підвищується надвечір, супроводжується ознобом, пітливістю та знижується вранці до субнормальних величин (гектичний характер).

Перехід інфекційно-запального процесу у гнійну стадію характеризується наростанням анемії, збільшенням лейкоцитозу, подальшим зсувом лейкоцитарної формули вліво, підвищенням ШОЕ, тенденцією до гіперкоагуляції та гіпопротеїнемії. Гострий ускладнений (обструктивний) пієлонефрит, особливо при залученні у патологічний процес обох нирок, часто супроводжується підвищенням рівня азотистих шлаків. При цьому достовірні відмінності більшості показників крові дають можливість діагностувати перехід інфекційно-­запального процесу в гнійну стадію, тоді як розмежування окремих клініко-морфологічних форм гострого гнійного пієлонефриту проводиться за допомогою методів візуалізації.

Ультразвукове дослідження (УЗД) допомагає візуалізувати патологічні зміни у нирці та сечових шляхах, провести розмежування первинного та вторинного пієлонефриту, діагностувати перехід інфекційно-запального процесу в гнійну стадію. Для неускладненого гострого серозного пієлонефриту характерним є збільшення нирки, помірне обмеження дихальної рухливості, збільшення товщини паренхіми нирки, дифузне зниження її ехогенності, зменшення площі та зниження ехогенності ниркового синуса. У ряді спостережень навколо нирки відзначається ореол розрядження, зумовлений набряком навколониркової клітковини. Для обструктивної форми ускладненого пієлонефриту характерним є значно виражене збільшення нирки, розширення її порожнинної системи та сечоводу. В переважній більшості випадків ультрасонографія дає можливість встановити причину порушення відтоку сечі, виявити конкременти, у т.ч. рентгеннегативні.

Ультразвукові ознаки прогресування інфекційно-запального процесу включають подальше збільшення товщини паренхіми, зниження її ехогенності, розмитість краєутворюючої тіні центрального ехокомплексу та зменшення дихальної рухливості нирки. Апостематозний нефрит (фокальний бактеріальний нефрит) проявляється збільшенням розмірів нирки, загальним потовщенням та дифузною неоднорідністю паренхіми, іноді у вигляді великої кількості дрібних гіпоехогенних зон, які згодом зливаються між собою з утворенням вогнищ зниженої ехогенності, з нерівними, нечіткими контурами. Карбункул нирки (мультифокальний бактеріальний нефрит) візуалізується як локальне неоднорідне, гіпоехогенне потовщення паренхіми без чітких контурів, що деформує зовнішній контур нирки.

Абсцес нирки візуалізується як більш гомогенне гіпоехогенне утворення з гіперехогенною піогенною капсулою нерівномірної товщини.

Ультразвукова доплерографія у режимі енергетичного доплера та кольорового доплерівського картування доповнює можливості ультразвукової діагностики, даючи можливість простежити динаміку патологічного процесу, а також провести диференціювання абсцесу та пухлини нирки. Розвиток деструкції та нагноєння супроводжується поступовим збідненням судинного малюнка у запальному вогнищі аж до його відсутності. Для формування абсцесу характерним є перифокальне посилення кровотоку в зоні утворення піогенної капсули.

Пухлина нирки візуалізується як об’ємне утворення з посиленим судинним малюнком у вигляді «озер» та «калюжок», навколо якого відзначається деформація та обрив судинного малюнка.

Рентгенологічні дослідження включають оглядову та екскреторну урографію. На оглядовій урограмі можна спостерігати збільшення тіні нирки, нечіткість контура поперекового м’яза, сколіоз у бік ураженої нирки, тіні конкрементів у проекції нирки та сечоводу. На серії екскреторних урограм відзначаються збільшення розмірів нирки, деформація чашково-мискової системи, зниження інтенсивності їх контрастування, атонія верхніх сечовивідних шляхів. При порушенні уродинаміки має місце запізнення контрастування та розширення чашково-мискової системи й сечоводу.

Магнітно-резонансна томографія (МРТ) є високоінформативним методом діагностики та диференційної діагностики гострого гнійного пієлонефриту.

Комп’ютерна томографія (КТ) є високоінформативним методом діагностики апостематозного нефриту, карбункулу, абсцесу та новоутворення нирки. Денситометричні показники паренхіми нирки, що вимірюються в умовних одиницях за шкалою Хаунсфілда (HU), є досить постійними і в нормі становлять 30-35 HU (величина коефіцієнта рентгенівського поглинання водою прий­мається за 0).

Апостематозний пієлонефрит характеризується наявністю множинних дрібних вогнищ зниженої щільності (10-15 HU) з нерівними, нечіткими контурами на фоні збільшеної товщини паренхіми нирки. Карбункул нирки візуалізується як неоднорідне утворення зниженої щільності (15-25 HU) без чітких контурів, що деформує зовнішній контур нирки.

При гнійному розплавленні тканини нирки з формуванням абсцесу запальне вогнище стає більш гомогенним, спостерігається подальше зниження його щільності, навколо утворюється сполучнотканинна капсула, яка є нерівномірною за товщиною та більшою за щільністю, ніж паренхіма нирки.

Особлива інформативність КТ відзначається на початковій стадії розвитку гнійно-деструктивного процесу, коли ехографічна картина карбункулу та абсцесу нирки нагадує пухлину, яка має вигляд утворення з нерівними, нечіткими контурами зі щільністю на 5-10 HU вищою або нижчою за щільність паренхіми.

Суттєвим кроком вперед стало впровадження у клінічну практику спіральної КТ із реконструкцією рентгенологічної картини у режимі 3D, що допомагає більш чітко локалізувати патологічні зміни у нирці та сечових шляхах, ефективно провести розмежування первинного та вторинного пієлонефриту, виявити конкременти незалежно від їх складу та щільності. Доповнення КТ внутрішньовенним контрастуванням допомагає отримати більш контрастне зображення ниркової паренхіми та ідентифікувати клініко-морфологічну форму гострого гнійного пієлонефриту.

Лікування

Лікування гострого серозного пієлонефриту переважно консервативне. При порушенні відтоку сечі із верхніх та нижніх сечових шляхів терміново виконують катетеризацію нирки, ендопієловезикальне стентування, черезшкірну пункційну нефростомію, катетеризацію сечового міхура чи троакарну епіцистостомію.

Після відновлення уродинаміки та забору сечі для бактеріологічного дослідження починають невідкладну емпіричну внутрішньовенну антибактеріальну терапію. Лікування гострого серозного неускладненого пієлонефриту з мінімальною клініко-лабораторною маніфестацією може здійснюватися шляхом внутрішньом’язового введення антибіотика і в окремих випадках перорального його застосування. Емпірична антибактеріальна терапія триває 3-5 діб. Надалі проводиться етіотропна терапія протягом 7-14 діб. Перевагу віддають антибіотикам широкого спектра дії, протимікробна активність яких повинна охоплювати не менш ніж 90-95 % імовірних збудників, а саме: фторхінолонам ІІ-III генерації (ципрофлоксацин по 200 мг 2 рази на добу внутрішньовенно або 500 мг перорально, левофлоксацин по 0,5-0,75 г 1 раз на добу); цефалоспоринам III-IV генерації (цефтріаксон, цефотаксим, цефтазидим по 1 г 2 рази на добу); амінопеніцилінам (амоксицилін, амоксицилін з клавулановою кислотою по 1,2 г 2 рази на добу).

У тяжких випадках призначають комбіновану терапію двома антибіотиками, включаючи фторхінолони III-IV генерації (левофлоксацин по 0,75 г 1 раз на добу, гатифлоксацин по 0,4 г 1-2 рази на добу), цефалоспорини III-IV генерації (цефепім до 2,0 г 3 рази на добу, цефокситин по 1,0 г 2-3 рази на добу), карбапенеми (ертапенем по 1,0 г 1 раз на добу, іміпенем, меропенем, дорипенем по 0,5-1,0 г 2-3 рази на добу) та аміноглікозиди (амікацин 15 мг/кг 1 раз на добу), протимікробна активність яких охоплює більшість грампозитивних і грамнегативних уропатогенів, включаючи P. aeruginosa, а також деякі анаероби. Після верифікації мікробних збудників найбільш раціональною є етіотропна антибактеріальна монотерапія.

Антибактеріальну терапію доповнюють інфузійною дезінтоксикаційною терапією (комплексні сольові розчини, 5 % розчин глюкози) та препаратами, які покращують ниркову гемодинаміку ­(еуфілін, пентоксифілін). При цьому слід пам’ятати, що масивна антибактеріальна та інфузійна терапія до відновлення відтоку сечі може спровокувати перфузію інфікованої сечі у кров з розвитком тяжких септичних ускладнень внаслідок надходження великої кількості ендотоксинів.

За наявності гіперкоагуляційного синдрому проводять корекцію балансу згортальної та протизгортальної активності крові, призначають антикоагулянти прямої дії (гепарин), інгібітори протеолізу (апротинін), дезагреганти.

Після нормалізації температури тіла до санації запального вогнища або нормалізації аналізів сечі переходять на пероральний прийом антибактеріальних препаратів. Перевага віддається ступеневій терапії – пероральному призначенню того ж препарату, що застосовувався парентерально.

Особливе місце в комплексі лікувальних та протирецидивних заходів при гострому пієлонефриті посідає фітотерапія, яка розпочинається відразу після відновлення пасажу сечі і триває до 2-3 міс. Перевагу надають сучасним фітопрепаратам зі стандартизованим складом та доведеною ефективністю. Так, Канефрон® Н (Німеччина) має протизапальні та спазмолітичні властивості, посилює діурез, покращує ниркову гемо- та уродинаміку, створюючи умови для елімінації мікробних збудників. Канефрон Н таким чином потенціює ефективність лікування антибіотиками. Курсове лікування препаратом Канефрон Н у комплексній терапії пієлонефриту дає можливість пришвидшити терміни одужання при гострому запальному процесі, уникнути рецидиву інфекцій сечовивідних шляхів і досягти стійкої ремісії у пацієнтів з інфекційним процесом.

Із впровадженням у клінічну практику сучасних високоінформативних методів візуалізації, що дають можливість на ранніх етапах виявляти та проводити моніторинг гнійного запального процесу, високоефективних антибактеріальних препаратів та мінімально інвазивних технологій при гострому гнійному пієлонефриті без порушення уродинаміки перевага віддається консервативно-очікувальній тактиці:

  • апостематозний нефрит (фокальний бактеріальний нефрит), карбункул нирки (мультифокальний бактеріальний нефрит) та абсцес нирки діаметром до 3 см підлягають консервативному лікуванню сучасними високоефективними антибактеріальними препаратами під контролем УЗД, КТ та МРТ;
  • при абсцесі нирки > 3 см проводиться черезшкірна пункційна аспірація гнійного вмісту під контролем УЗД чи КТ та дренування запального вогнища до припинення виділення гнійного вмісту;
  • при поширенні нагноєння на навколониркову жирову клітковину, за відсутності позитивної динаміки захворювання протягом 1 доби після розблокування нирки та дренування гнійного вогнища показане хірургічне втручання. Після обов’язкового проведення екскреторної урографії виконують люмботомію, декапсуляцію нирки, хрестоподібне розсічення карбункулів, розсічення і дренування абсцесу, дренування нирки та заочеревинного простору. Питання відносно нефректомії зав­жди вирішується індивідуально на користь органозберігаючої тактики з урахуванням функції контрлатеральної нирки (екскреторна урографія).

Враховуючи небезпеку хронізації інфекційно-­запального процесу в нирках з подальшим розвитком нефросклерозу, хронічної ниркової недостатності (ХНН), артеріальної гіпертензії, усі хворі після перенесеного гострого пієлонефриту підлягають диспансерному спостереженню із щоквартальним обстеженням протягом одного року (загальний аналіз крові, сечі, УЗД нирок, за необхідності визначення рівня креатиніну сироватки крові, за ознак рецидиву – бактеріологічне дослідження сечі). Після нефректомії диспансеризація зводиться до динамічного спостереження за функцією єдиної нирки, що залишилась, протягом усього життя.

Прогноз. Своєчасне відновлення порушеної уродинаміки та адекватна антибактеріальна терапія гострого серозного пієлонефриту дає можливість досягти повного одужання. Вчасне оперативне втручання при гнійних формах гострого пієлонефриту забезпечує сприятливий прогноз та задовільні віддалені результати.

Хронічний пієлонефрит

вверх

Етіологія і патогенез

Хронічний пієлонефрит розвивається в результаті переходу гострого інфекційно-запального процесу в хронічний (тривалістю > 3 міс) внаслідок неадекватної антибактеріальної терапії чи неусунення причини порушення пасажу сечі, але може бути й первинно хронічним. У жінок він спостерігається вдвічі частіше, ніж у чоловіків, і має більш стійкий характер. Процес може бути одно- та двостороннім.

Мікробними збудниками хронічного пієлонефриту, зазвичай, виступають Е. coli, P. aeru­ginosa, Proteus spp., Klebsiella spp., Entero­coc­cus spp., Staphy­lo­coccus spp. Біологічною особливістю уропатогенів є підвищена інтенсивність метаболічних процесів, ферментативна активність та здатність гальмувати продукцію секреторних імуноглобулінів слизовою оболонкою сечових шляхів. Внаслідок тривалого співіснування облігатної аутофлори з макроорганізмом бактерії набувають набір гетероантигенів, схожих з аутоантигенами макроорганізму, що забезпечує їм своєрідну «парасольку» імунологічної толерантності.

Факторами хронізації інфекційно-запального процесу в нирках виступають вено- та лімфостаз, метаболічні порушення (цукровий діабет), хронічні вогнища інфекції (коліт, холецистит, тонзиліт, гайморит тощо), імунодефіцитні стани, похилий і старечий вік, жіноча стать.

За активністю інфекційно-запального процесу в нирках виділяють три фази:

  • активного запального процесу;
  • латентного перебігу;
  • ремісії чи клінічного одужання.

Клінічна картина

Хронічний пієлонефрит характеризується різноманітністю клінічної симптоматики. У одних хворих пієлонефрит тривалий час має латентний перебіг, проявляючись лише помірним болем у поперековій ділянці та лейкоцитурією, у інших – переривається гострими атаками, що зумовлюють поширення запального процесу на нові ділянки паренхіми, наближаючи зморщення нирки. Інколи пієлонефрит виявляють під час аутопсії. Пацієнти тривалий час можуть не знати про захворювання або відзначають швидку стомлюваність, загальну слабкість, нездужання, зниження апетиту, інколи безпричинне підвищення температури тіла, тупий біль у поперековій ділянці, головний біль, сухість у роті.

Часто клінічний перебіг хронічного пієлонефриту характеризується чергуванням активної і латентної фаз з періодичною ремісією. Неусунене порушення уродинаміки, двосторонній характер ураження нирок, часті загострення інфекційно-запального процесу прискорюють розвиток ХНН.

Діагностика

Діагноз «хронічний пієлонефрит» встановлюють на підставі скарг хворого, анамнезу, фізикального обстеження, результатів лабораторних та інструментальних методів дослідження (УЗД, оглядова та екскреторна урографія, реносцинтиграфія, КТ).

Найбільш характерними лабораторними проявами хронічного пієлонефриту виступають лейкоцит- та бактеріурія. Спостерігається помірна, часто несправжня протеїнурія. Нерідко відзначається еритроцитурія, зумовлена форнікальною кровотечею, яка може бути спровокована підвищенням внутрішньомискового тиску внаслідок порушення пасажу сечі. Пізніше з’являється схильність до гіпоізостенурії, яка поглиблюється з розвитком склеротичного процесу. Для практичних цілей має значення кількість колоній патогенних штамів мікроорганізмів ≥ 103 КУО/мл. Під час рецидивуючого перебігу хронічного пієлонефриту без порушення уродинаміки та за неможливості ідентифікації мікробного збудника на звичайних живильних середовищах необхідно виключити інфекції, що передаються статевим шляхом.

Систематичне дослідження сечі дає можливість виявити незначну протеїнурію, а проба Нечипоренка – приховану лейкоцитурію. За допомогою трисклянкової проби можна провести диференціювання хронічного пієлонефриту з інфекціями нижніх сечових шляхів і чоловічих статевих органів (цистит, простатит, уретрит).

У хворих з латентним перебігом запального процесу діагноз хронічного пієлонефриту підтверджує підвищення рівня С-реактивного білка в сироватці крові.

Під час огляду хворого звертають увагу на блідість шкіри. За результатами аналізів крові виявляють анемію навіть за відсутності ознак ХНН. Класифікацію анемії проводять відповідно до рівня гемоглобіну крові: легка – > 89 г/л, середньої тяжкості – 70-89 г/л, тяжка – 50-69 г/л, надтяжка – < 50 г/л.

Латентний перебіг інфекційно-запального процесу супроводжується підвищенням ШОЕ. При загостренні хронічного пієлонефриту відзначаються лейкоцитоз та зсув лейкоцитарної формули вліво.

Часто ознакою хронічного пієлонефриту виступає артеріальна гіпертензія, яка важко піддається корекції.

Специфічних ехографічних ознак хронічного пієлонефриту не існує. У фазі активного запального процесу спостерігається збільшення лінійних розмірів та об’єму нирки, а також зниження ехогенності ниркової паренхіми. При обструкції верхніх сечових шляхів виявляється характерне розширення чашково-мискової системи. Після кожного загострення процесу наростає деформація зовнішнього контура нирки за рахунок рубцевих втягнень, підвищується ехогенність рубцево-­зміненої паренхіми, стирається межа між кірковою і мозковою речовинами, перестають диференціюватись піраміди. Для пієлонефритично зморщеної нирки характерним є зменшення лінійних розмірів та об’єму нирки, структурного індексу та товщини паренхіми. За результатами ультразвукової доплерографії та ангіореносцинтиграфії відзначається збіднення судинного малюнка ураженої нирки.

Екскреторна урографія дає можливість встановити наявність та причину порушень у верхніх сечових шляхах, виявити зниження функції нирки. На більш пізніх стадіях спостерігається зменшення розмірів нирки, підвищується ренокортикальний індекс (показник відношення площі чашково-­мискової системи до площі нирки), наростає деформація зовнішнього контура нирки і чашок.

За допомогою МРТ і КТ можна визначити форму, розміри та контури нирки, товщину паренхіми, стан чашково-мискової системи. Ангіографія дає можливість встановити судинні зміни при хронічному пієлонефриті від поступового зменшення дрібних гілок сегментарних артерій аж до їх повного зникнення. Великі сегментарні гілки ниркової артерії нагадують картину обгорілого дерева.

Радіоізотопні дослідження (ренографія, динамічна реносцинтиграфія) вказують на ступінь порушення секреторної та екскреторної функцій ураженої нирки.

У нефрологічній практиці використовують термін «хронічна хвороба нирок» (ХХН) із зазначенням стадії ниркової недостатності: ускладнений (артеріальна гіпертензія, анемія) чи неускладнений пієлонефрит.

Лікування

Обов’язковою умовою успішного лікування хронічного пієлонефриту є усунення причин порушення пасажу сечі. Етіотропну антибактеріальну терапію починають після ідентифікації мікроб­ного збудника, визначення його чутливості до антибіотиків та функціональної здатності нирок. Якщо ситуація вимагає невідкладної терапії, препарати призначають емпірично на перші 3-5 діб до отримання результатів посіву сечі. У фазі активного запального процесу лікування починають з внутрішньовенної монотерапії антибіотиками широкого спектра дії: фторхінолони II-IV генерації (ципрофлоксацин по 250 мг 2 рази на добу, левофлоксацин по 0,5-0,75 г 1 раз на добу, гати­флоксацин по 0,4 г 1 раз на добу), цефалоспорини III-IV генерації (цефтріаксон, цефотаксим, цефтазидим, цефепім по 1 г 2 рази на добу), аміноглікозиди (амікацин по 15 мг/кг 1 раз на добу).

Після нормалізації температури тіла переходять на пероральний прийом препаратів (ступенева антибактеріальна терапія) до повної ерадикації збудника. Зміна антибактеріальних препаратів відбувається кожні 10-15 днів. Для профілактики рецидивів перевага віддається коротким курсам антибактеріальної терапії (по 5 днів, а в осіб похилого віку – по 3 дні на тиждень з прийомом половинної дози препарату або по 10 днів щомісяця протягом 6-12 міс).

Доповнюють терапію призначенням препаратів рослинного походження. Так, в Україні традиційно використовується фітопрепарат Канефрон Н (Німеччина), активною субстанцією якого є спеціальний екстракт BNO 1040, стандартизований за вмістом біологічно активних речовин лікарських рослин: трави золототисячника, кореня любистку, листя розмарину. Крім стандартизованого складу, важливою перевагою Канефрону Н є комплексний вплив на нирки й сечовивідні шляхи, а також наявність доказової бази щодо ефективності та безпечності при лікуванні пієлонефриту. Канефрон Н сприяє пригніченню інфекції, відновленню пасажу сечі за рахунок спазмолітичної та м’якої сечогінної дії, запобігає запаленню та має нефропротекторні властивості. Таким чином, він найбільш повно відповідає вимогам щодо комплексної та довготривалої протирецидивної терапії, що є основною метою лікування інфекцій сечовивідних шляхів. Ця теза отримала неодноразове підтвердження в клінічних дослідженнях у дітей та дорослих.

У дітей та осіб похилого віку важливе місце у комплексній терапії хронічного пієлонефриту відводиться профілактиці та лікуванню дисбактеріозу кишечника шляхом призначення пробіотиків. Для профілактики рецидивів у жінок репродуктивного віку перевага віддається пульс-терапії з одноразовим прийомом антибактеріального препарату відразу після статевого акту протягом 6-12 міс з поступовим зниженням дози.

Хворі на хронічний пієлонефрит підлягають постійному диспансерному спостереженню з моніторингом показників загального аналізу крові, С-реактивного білка, креатиніну, загального аналізу сечі. За наявності ознак рецидиву проводять бактеріологічне дослідження сечі, УЗД нирок, вимірюють артеріальний тиск. При ХХН І-ІІ ст. хворі обстежуються 1 раз на рік, при ХХН ІІІ ст. – 1 раз на півроку, при ХХН ІV ст. – щоквартально. При тяжкій артеріальній гіпертензії за умов однобічного ураження та збереження функції контрлатеральної нирки вирішується питання відносно нефректомії. При ХХН V ст. застосовуються діалізні методи лікування.

Прогноз при хронічному пієлонефриті залежить від тривалості захворювання, активності запального процесу, частоти атак та адекватності лікувальної тактики. Прогноз стає несприятливим при прогресуванні артеріальної гіпертензії та ХНН.

Список використаної літератури

вверх

1. Возианов А. Ф. Атлас: руководство по урологии: в 3 т. / А. Ф. Возианов, А. В. Люлько. – Днепропетровск: РИА Днепр-VAL, 2001. – 1905 с.

2. Возианов А. Ф. Рецептурный справочник врача. Глава 10. Болезни почек, мочевыводящих путей и половых органов у мужчин / А. Ф. Вози­анов, С. П. Пасечников [и др.]. – К.: Здоров’я, 2003. – С. 520-539.

3. Квятковский Е. А. Ультрасонография и допплерография в диагностике заболеваний почек / Е. А. Квятковский, Т. А. Квятковская. – Днепропетровск: Новая идеология, 2005. – 318 с.

4. Рациональная фармакотерапия в урологии: руководство для практикующих врачей / Н. А. Лопаткин, Т. С. Перепанова, С. Н. Алленов, Ю. Т. Аляев [и др.]; под общ. ред. Н. А. Лопаткина, Т. С. Перепановой. – М.: Литтерра, 2006. – 824 с.

5. Урологія. Діючі протоколи надання медичної допомоги: науково-медичне видання / за ред. д.мед.н., проф. С. П. Пасєчнікова. – К.: ТОВ «Доктор-Медіа», 2011. – 626 с.

6. Alan J. Wein. Campbell-Walsh Urology / Alan J. Wein, Louis R. Kavoussi, Andrew C. Novick, Alan W. Partin, Craig A. Peters. – 10th еd. – Oxford: Elsevier Limited, 2011. – 4320 р.

7. Andrew C. Novick. Urology Secrets / Andrew C. Novick, Martin I. Resnick. – 3th еd. – Hanley & Belfus, 2002. – 341p.

8. Hugh N. Whitfield. ABC of Urology / Hugh N. Whitfield. – BMJ Books. – 2006. – 49 p.

9. Roger R. Dmochowski. Evidence-Based Urology / Roger R. Dmochowski, Philipp Dahm. – BMJ Books. – 2010. – 417 p.

10. Stephen W. Leslie. Urology Board Review / Stephen W. Leslie. – Appleton & Lange. – 2009. – 521 p.

Пиелонефрит: современные подходы к диагностике и лечению

вверх

С. П. Пасечников

В статье описаны классификация, этиология, патогенез, клиническая картина острого и хронического пиелонефрита, а также современные методы обследования этой категории пациентов. Представлены основные подходы к лечению данного заболевания. В большинстве случаев оно является консервативным и предусматривает назначение эмпирической, а затем этиотропной антибиотикотерапии в комбинации с инфузионной дезинтоксикационной и фитотерапией.

Ключевые слова: пиелонефрит, инфекционно-воспалительный процесс, уропатогены, бактериурия, антибиотикотерапия.

Pyelonephritis: modern diagnostic and treatment approaches

вверх

S. P. Pasiechnikov

The article describes the classification, etiology, pathogenesis, clinical presentation of acute and chronic pyelonephritis, as well as modern diagnostic methods for this category of patients. The main approaches to the treatment of this disease are presented. In most cases, it is conservative and includes the administration of the empirical and then etiotropic antibiotic therapy in combination with intravenous detoxification support and phytomedicines.

Keywords: pyelonephritis, infectious-inflammatory process, uropathogens, bacteriuria, antibiotic therapy.

Поділитися з друзями: