1. Комплексное лечение мужчин с неспецифическими воспалительными заболеваниями половых органов с использованием препарата селективных фитомолекул Афлазин

   Горпинченко И.И., Гурженко Ю.Н., Корниенко А.М. и др.

2. Гендерные особенности восприятия и лечения болевого синдрома

   Арефьева М.О., Халтагарова В.Н., Шимелис И.В.

3. Николай Богораз – пионер фаллопластики

4. Лечение эректильной дисфункции у мужчин с метаболическим синдромом

5. Инфекции мочевыводящих путей: современное состояние проблемы

6. Простатспецифический антиген в диагностике рака предстательной железы

   Переверзев А.С.

7. Возможности рациональной терапии гиперплазии предстательной железы

   Шамраев С.Н.

8. Лікувальні аспекти ведення пацієнтів з уролітіазом

9. Возможна ли полноценная эрекция при лечении артериальной гипертензии?

10. Эффективность препаратов Serenoa repens у мужчин, страдающих бесплодием и снижением потенции

    Веропотвелян П.Н., Вишневский И.Е., Веропотвелян Н.П. и др.

11. Анальгетики-антипиретики: безопасность при медицинском применении

    Викторов А.П., Шевченко Т.Л., Кашуба О.В.

12. Урология в Украине: основные достижения, стратегии развития и перспективы

13. Мужское бесплодие

14. Простатит

15. Радикальная простатэктомия

16. Клиническая андрология

Лечение болевого синдрома

Классификация НПВП в зависимости от селективности угнетения активности изоформ ЦОГ (Шварц Г.Я., 2004)

Международная ассоциация по изучению боли (IASP) дает ей следующее определение: «Боль – неприятное ощущение и эмоциональное переживание, ассоциированное с имеющимся или потенциальным повреждением тканей, или же состояние, описываемое больным в терминах такого повреждения и определяемое сенсорной информацией, аффективными реакциями и когнитивной деятельностью».

Сигнальное значение особенно характерно для острой боли. При этом хроническая боль отличается от острой не столько длительностью, сколько патогенезом, клиническими проявлениями, а также лечением и прогнозом.

Женщины чаще жалуются на боль и отмечают ее высокую интенсивность: от клинических проявлений артрита и до ее лечения в послеоперационном периоде по сравнению с мужчинами при аналогичной патологии. Значит ли это, что существуют генетические особенности различного восприятия боли у мужчин и женщин? Согласно статистике, около 50 млн жителей США страдают от хронической боли (Fillingim R.B., 2006). На этом фоне у мужчин риск развития острых нарушений более низок по сравнению с женщинами. Сильная боль в спине или мигрень часто приводит к нарушению трудоспособности и препятствует занятиям спортом. В некоторых случаях на фоне хронического болевого синдрома пациенты теряют аппетит, впадают в депрессию. С учетом того, что ежегодно расходы на лечение, компенсацию и юридические услуги по ведению лиц с болевым синдромом в США составляют примерно 100 млрд дол., именно боль считается наиболее дорогостоящей (затратной) проблемой, связанной со здоровьем.

По мнению специалистов Ассоциации неврологов (SFN), половые особенности обусловливают не только различное восприятие боли у мужчин и женщин, но также и разную продолжительность разговоров об этом, степень переносимости, выбор лекарственного препарата для купирования боли; и этим объясняется даже различная дозировка лекарств во врачебных назначениях (Essen D.V., Marder E.E., 2007).

Для оказания эффективной помощи и реабилитации ученые изучают факторы, определяющие различное восприятие и переносимость боли у мужчин и женщин. Однако в этой области прогресс наблюдается незначительный в силу отсутствия надлежащих рекомендаций по проведению таких испытаний.

Внедрение соответствующих методик и процедур для выполнения исследований в этом направлении позволит:

• разработать так называемые гендерспецифичные лекарственные средства для купирования боли;
• лучше понять высокую распространенность некоторых болевых синдромов среди мужчин и среди женщин.

Поразительным открытием в медицине было то, что сильнейшее обезболивающее морфин по-разному действует как на головной, так и на спинной мозг у мужчин и у женщин. Эксперименты на животных показали, что самкам для облегчения боли требуется доза морфина в два раза выше (при одинаковом воздействии болевого агента) по сравнению с самцами. Морфин связывается с μ-опиоидными рецепторами клеточной мембраны, вследствие активации которых ингибируется аденилатциклаза, участвующая в синтезе цАМФ, а также регуляции ионных каналов. Закрытие потенциалзависимых кальциевых каналов в пресинаптическом нейроне приводит к уменьшению выброса возбуждающих нейромедиаторов (таких как глутаминовая кислота), а активация калиевых каналов в постсинаптическом нейроне – к гиперполяризации мембраны, что снижает чувствительность нейрона к возбуждающим нейромедиаторам [1, 2]. Следует отметить, что исследования опиоидных рецепторов раньше проводились преимущественно у мужчин.

Исследования, направленные на выяснение причин более высокой восприимчивости женщин к экспериментально индуцированной боли, выявляют причины склонности женщин к различным болевым состояниям. После 16 эпизодов воздействия болевого агента на пальцы рук у 50 добровольцев обоих полов было выявлено следующее. Женщины в сравнении с мужчинами отмечали более высокую интенсивность боли как непосредственно в момент воздействия, так и после его окончания. Это объясняется тем, что центр восприятия боли у женщин характеризуется более высокой активностью (Esseri D.V. et al., 2007).

Рисунок. Разница в восприятии боли у мужчин и женщин, обусловленная особенностями миндалевидного тела (Esseri D.V. et al., 2007)

Исследователи из Великобритании и Японии под руководством профессора Касима Азиза (Вингейтский институт нейрогастроэнтерологии, Лондонский университет королевы Марии, 2011) сообщили, что во время подготовки к воздействию болевого агента в эксперименте у женщин в большей степени активировались области мозга, отвечающие за подготовку и планирование действий, направленных на избежание боли. У мужчин, в свою очередь, преобладал страх.

Кроме того, следует учитывать такие факторы, как наследственность и гормональные колебания в течение менструального цикла, которые оказывают влияние на восприимчивость женщин к боли. Наряду с физиологическими особенностями, немаловажную роль играют и психологические факторы, обусловленные влиянием генетических, социальных и гормональных особенностей. Практически это выражается в том, что у женщин одобряется, а у мужчин, наоборот, не поощряется выражение эмоций, равнозначных интенсивности болевого ощущения.

Недавно проведенный метаанализ показал, что среди мужчин было больше нежелающих сообщать о боли и соответственно меньше пациентов обращались за медицинской помощью. Отмечено, что мужчины с ярко выраженной маскулинностью обладают большей толерантностью к боли.

Гендерные отличия в распространенности наиболее часто встречающихся состояний, сопровождающихся хроническим болевым синдромом, представлены в таблице (Ballantyne J.C, Fishman S.M., Rathmel J.P., 2010).

Таблица. Гендерные отличия в распространенности наиболее часто встречаемых состояний, сопровождающихся хроническим болевым синдромом *

Результаты обследования свидетельствуют, что женщины чаще отмечают сочетание нескольких болевых синдромов, а половые различия в преобладании конкретных состояний, сопровождающихся хронической болью, максимально выражены в среднем возрасте [3, 4]. Кроме того, по сравнению с мужчинами женщины чаще сообщают о связанных с болью ограничениях возможностей и развитии других нарушений, а также о более частом приеме анальгетиков (Isacson D., Bingefors K., 2002). В то же время доказано, что у пациентов мужского пола частота развития ограничений в движении (подвижности) вследствие боли в нижней части спины выше, чем у женщин [5, 6].

Лечение болевого синдрома В начало статьи

На сегодняшний день касательно гендерной разницы в ответе на лечение болевого синдрома известны результаты следующих исследований. Так, при хирургических вмешательствах с применением общей анестезии женщины нуждались в меньшем количестве опиоидных лекарственных препаратов в послеоперационном периоде по сравнению с мужчинами (Bisgaard T., Klarskov B., 2001). В других исследованиях с применением морфина в челюстно-лицевой хирургии и у пациентов, страдающих хроническим болевым синдромом на фоне рака, гендерная разница при использовании этого препарата не выявлена. При проведении сравнительного анализа эффективности различных анальгетиков в отделениях скорой помощи обнаружено следующее. У женщин применение буторфанола по сравнению с морфином оказалось эффективнее в уменьшении боли травматического генеза. Абсолютно противоположные результаты применения данных препаратов отмечены у мужчин. К сожалению, в отношении лекарственных средств других групп, применяющихся с целью аналгезии, широкомасштабные исследования с учетом гендерной разницы не проводились.

Боль в суставах и в позвоночнике – вторая после острых респираторных заболеваний причина нетрудоспособности населения. Именно при этих состояниях, сопровождающихся хроническим болевым синдромом, необходим длительный, а в некоторых случаях постоянный прием нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП).

У лиц мужского пола весьма широко распространенным заболеванием среди других ревматических болезней является остеоартроз (ОА). Согласно результатам проспективных исследований, мужчины в возрасте до 50 лет страдают этой патологией чаще женщин. В большинстве наблюдений установлено, что у мужчин в два раза чаще, чем у женщин, диагностируют ОА тазобедренного сустава (коксартроз). Вместе с тем гонартроз в большей степени характерен для лиц женского пола. Хотя ОА считается дегенеративным заболеванием суставов, однако имеются убедительные данные, позволяющие рассматривать его как нозологическую форму, в патогенезе которой важная, а возможно, и определяющая роль принадлежит персистирующему воспалению в тканях сустава с развитием хондрита, остита, синовита и периартрита (Van den Berg W.B., 2000; Бадокин В.В., 2010). При этом основным клиническим симптомом ОА является боль, усиливающаяся при физической активности и ослабевающая в покое. Таким образом, при данной патологии патогенетически обоснованно назначение препаратов группы НПВП, обладающих как противовоспалительной, так и аналгетической активностью. В.В. Поворознюк (2003) отмечает, что хотя развитие ОА и не влияет на жизненный прогноз, заболевание является одной из основных причин преждевременной потери трудоспособности и появления инвалидности, а также хронического болевого синдрома, значительно снижающего качество жизни пациентов.

Анкилозирующий спондилит (болезнь Бехтерева) – хроническое воспалительное системное заболевание осевого скелета, характеризующееся преимущественным поражением крестцово-подвздошных сочленений и позвоночника, в три раза чаще поражающее мужчин, чем женщин. Начало заболевания приходится на второе-третье десятилетие жизни. У большинства пациентов с анкилозирующим спондилоартритом основу лекарственной терапии в течение всей болезни составляют НПВП. Препараты этой группы позволяют снизить интенсивность боли и скованности, а также способствуют поддержанию максимально возможного объема движений в позвоночнике и суставах [7]. Постоянное применение НПВП благоприятно влияет на течение и исходы анкилозирующего спондилоартрита и в какой-то мере может замедлять процессы оссификации позвоночника.

Еще одно заболевание – подагра или «болезнь королей», – проявляющееся приступами артрита (наиболее часто I плюснефалангового сустава), преобладает в основном среди мужской половины человечества. Соотношение подагры у мужчин и женщин равно 10-20:1. Это метаболическое заболевание с нарушением пуринового обмена, характеризующееся отложением в различных тканях кристаллов мочевой кислоты (моноурата натрия) и развивающимся в связи с этим воспалением. По мере прогрессирования заболевания острые атаки артрита сменяются хроническим воспалением суставов с развитием тофусов и поражением почек (Подчуфарова Е.В., 2010). В комплексной терапии данной патологии НПВП назначают для лечения суставного синдрома.

При анализе первичной обращаемости к врачам общей практики по поводу острой боли в пояснично-крестцовой области ее скелетно-мышечный генез определяется у 85% пациентов. Предположительно микротравматизация и растяжение мышцы при выполнении «неподготовленного движения» являются причиной боли у большинства пациентов (> 70% случаев) [8]. При отсутствии признаков поражения шейных, грудных, поясничных и крестцовых корешков, а также «специфических» повреждений позвоночника (спондилолистез, остеопороз, опухоли, спондилоартропатии и др.) боль, обусловленную скелетно-мышечными расстройствами, определяют как «неспецифическую боль в спине» (Подчуфарова Е.В., 2010). Данная патология рассматривается как доброкачественное, обычно самоограничивающееся состояние, при котором основные задачи лечения заключаются в купировании болевого синдрома (прием НПВП, простых анальгетиков, миорелаксантов) и сохранении повседневной активности.

Противовоспалительное и аналгезирующее действие НПВП обусловлено угнетением активности циклооксигеназы (ЦОГ) – фермента, принимающего участие в метаболизме арахидоновой кислоты на пути ее превращения в простагландины. Кроме того, вышеуказанное действие НПВП связано с угнетением активации и хемотаксиса нейтрофильных гранулоцитов и уменьшением продукции токсических окисленных радикалов в активированных нейтрофильных гранулоцитах. Существуют две изоформы ЦОГ – ЦОГ-1 и ЦОГ-2.

Классификация НПВП в зависимости от селективности угнетения активности изоформ ЦОГ (Шварц Г.Я., 2004) В начало статьи

Неселективными (неспецифическими) ингибиторами ЦОГ-1 и ЦОГ-2 являются производные:

• пропионовой кислоты – ибупрофен, кетопрофен, флурбипрофен и др.;
• индолилуксусной кислоты – индометацин, сулиндак и др.;
• эноловых кислот – пироксикам и др.;
• фенилуксусной кислоты – диклофенак натрия и др.,
• антраниловой кислоты – мефенамовая кислота и др.;
• пиразолона – оксифенбутазон и др.;
• нафтилуксусной кислоты – набуметон;
• пиррола – кеторолак;
• хиназолина – проквазон;
• салицилатов – ацетилсалициловая кислота и др.

Препараты с преимущественным влиянием на ЦОГ-2:

• оксикамы – мелоксикам;
• сульфонамиды – нимесулид;
• производные индолилуксусной кислоты – этодолак.

К класу коксибов (специфических ингибиторов ЦОГ-2) относятся: вальдекоксиб, лумиракоксиб, парекоксиб, рофекоксиб, целекоксиб, эторикоксиб.

Разнообразной направленностью биологического действия НПВП объясняется не только их противовоспалительное действие, но и большой спектр возможных нежелательных явлений, которые развиваются на фоне их приема. Наиболее часто наблюдаются желудочно-кишечные расстройства, которые могут проявляться диспепсией, развитием эрозивного гастрита и дуоденита, образованием язв и их прободением, желудочно-кишечными кровотечениями. Именно с угнетением ЦОГ-1 связаны вышеперечисленные побочные реакции, наблюдающиеся при приеме НПВП. При этом частота НПВП-ассоциированных желудочно-кишечных осложнений коррелирует с возрастом больных, сопутствующими заболеваниями, характером принимаемой терапии (Бадокин В.В., 2010).

Несмотря на то, что на сегодняшний день не существует исследований с оценкой сравнительных результатов терапии различными лекарственными средствами группы НПВП избирательно у мужчин и у женщин, необходимо учитывать следующее. Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки чаще встречается у мужчин, чем у женщин (соотношение 4:1). Актуальность проблемы определяется и тем, что данная патология является основной причиной инвалидности 68% мужчин от числа всех страдающих заболеваниями органов пищеварения. Частота развития кровотечений на фоне язвенной болезни также выше у мужчин по сравнению с женщинами.

Кроме того, факторами риска развития патологии со стороны пищеварительной системы, ассоциированными с приемом НПВП, являются: возраст старше 65 лет; патология желудочно-кишечного тракта в анамнезе; наличие сопутствующих заболеваний (застойная сердечная недостаточность, артериальная гипертензия, печеночная недостаточность); прием диуретиков, ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента и антикоагулянтов; высокие дозы или одновременный прием нескольких НПВП (кроме низких доз ацетилсалициловой кислоты), глюкокортикоидов, НПВП с длительным периодом полувыведения и неселективных в отношении изоформ ЦОГ (Викторов А.П., 2009).

Кроме того, одним из важнейших аспектов безопасности длительной терапии НПВП является дополнительное назначение лекарственных средств из группы ингибиторов протонной помпы: омепразола, пантопрозола, ланзопрозола и др.

Первым представителем группы селективных ингибиторов ЦОГ-2 на мировом фармацевтическом рынке является мелоксикам (Мовалис). Применение этого препарата в клинической практике, начиная с 1995 г., позволило к 2001 г. четко определить диапазон фармакотерапевтического спектра мелоксикама:

• острое и хроническое воспаление с болевым синдромом мышц и суставов;
• ОА с синовитом и без в стадии стабильной ремиссии;
• ревматоидный артрит;
• болезнь Бехтерева;
• боль в нижней части спины [9].

При этом частота побочных реакций со стороны пищеварительного тракта была значительно выше при приеме диклофенака (19%), нежели мелоксикама (13%). Важно и то, что пептическая язва желудка и двенадцатиперстной кишки при длительном приеме мелоксикама возникала в три раза реже, чем при лечении диклофенаком (Викторов А.П., 2010).

Перорально Мовалис назначают в дозе 7,5 или 15 мг/сут. Препарат хорошо абсорбируется в пищеварительном тракте; абсолютная биодоступность его составляет 89%. Одновременное употребление пищи не влияет на абсорбцию препарата. Концентрация лекарственного средства при приеме перорально 7,5 и 15 мг/сут соответственно дозозависима. Стабильная концентрация достигается на 3-тьи и 5-е сутки. В исследованиях продемонстрирована биоэквивалентность суппозиториев капсулам. При применении однократной дозы суппозиториев Сmax мелоксикама в плазме крови достигается через 5-6 ч. В отличие от других ингибиторов ЦОГ-2 (за исключением парекоксиба) существует лекарственная форма Мовалиса для парентерального введения (1% раствор в ампулах по 1,5 мл), применение которой обусловливает быстрый эффект при лечении острой и обострении хронической боли. Концентрация мелоксикама в плазме крови достигает максимума через 60 мин после внутримышечной инъекции.

Более 80% врачей различных специальностей (ревматологи, ортопеды, травматологи, гинекологи, урологи, терапевты, хирурги, онкологи, невропатологи) в своей работе чаще всего используют НПВП и анальгетики. К таким лекарственным средствам относится и Мовалис, опыт клинического применения которого в Украине насчитывает более 15 лет. За это время спектр нозологий, при которых назначение препарата целесообразно и эффективно, значительно расширилися. Ю.Ю. Кобеляцкий (2011) отмечает положительные результаты применения Мовалиса в послеоперационном периоде при хирургическом лечении щитовидной железы. Согласно данным исследований, проведенных на кафедре анестезиологии и интенсивной терапии Днепропетровской государственной медицинской академии, назначение мелоксикама способствовало уменьшению послеоперационного воспаления наряду с достаточным обезболивающим эффектом, позволившим избежать назначения наркотических анальгетиков. Кроме того, на фоне приема этого препарата пациентами с эндокринной патологией в послеоперационном периоде не было отмечено ухудшений со стороны сердечно-сосудистой системы и системы крови. Это особенно важно, поскольку в последнее время особое внимание врачей и регуляторных органов приковано к проблеме безопасности селективных ингибиторов ЦОГ-2 класса коксибов в отношении сердечно-сосудистой системы. Результаты метаанализа (Schoenfeld P., 1999) лечения мелоксикамом 27 тыс. больных свидетельствуют, что частота сердечно-сосудистых побочных реакций при его использовании была не выше в сравнении с другими неселективными НПВП.

Эффективность Мовалиса в лечении заболеваний неревматического генеза, связанных с наличием болевого и воспалительного синдромов, неоднократно подтверждена при терапии синдрома хронической тазовой боли. У мужчин этот синдром в 90-95% случаев обусловлен хроническим простатитом и является причиной обращения к урологу 8-15% пациентов (Clemens J.Q., 2008). Исследования с использованием Мовалиса в качестве противовоспалительной терапии хронического простатита были проведены А.В. Книгавко (2009) на базе андрологического отделения Харьковского областного клинического центра урологии и нефрологии им. В.И. Шаповала. Выбор данного НПВП основывался на том, что:

• в большинстве случаев (91,8%) при обострении хронического простатита диагностируется микст-инфекция, требующая долговременного лечения;
• назначение длительно неселективных НПВП на фоне антибактериальной терапии обострения хронического простатита может привести к угнетению иммунитета, персистенции и хронизации инфекции.

По результатам исследования автором были сделаны следующие выводы. Применение Мовалиса в ректальных суппозиториях показывает хороший, сравнимый с диклофенаком, противовоспалительный эффект (быстро снимаются симптомы воспаления). Исчезновение дискомфорта в промежности и тянущей боли в яичках и семенных канатиках несколько раньше отмечено в группе пациентов, использующих Мовалис, по сравнению с теми, кто был рандомизирован на прием диклофенака. Даже при длительном (18 сут) применении препарата не выявлено признаков угнетения клеточного и гуморального звеньев иммунитета. При использовании мелоксикама по сравнению с диклофенаком в большем количестве случаев наступает эрадикация возбудителя, наблюдается более высокий процент клинического выздоровления. А.В. Книгавко также отмечает, что мелоксикам в отличие от неселективных НПВП не тормозит синтез простагландинов и гормонов, отвечающих за половую функцию, и при его использовании быстрее восстанавливается либидо. Дополнительным преимуществом мелоксикама является меньшее количество побочных действий со стороны пищеварительной системы.

Клиническая эффективность препарата Мовалис в амбулаторной практике врача-уролога была подтверждена исследованием Е. Ткаченко (2010) при лечении хронического простатита у мужчин в возрасте 19-47 лет. Патогенетическим обоснованием для назначения мелоксикама в данном случае являлась способность НПВП улучшать микроциркуляцию в предстательной железе, благодаря чему происходит повышение концентрации антибиотика в очаге воспаления. Автор отмечает, что применение препарата Мовалис в дозе 15 мг (1 свеча на ночь в течение 10 дней) при хроническом простатите позволяет существенно уменьшить болевой синдром, выраженность дизурических расстройств и значительно улучшить качество жизни пациента. По данным результатов исследования, за время применения Мовалиса не отмечено серьезных побочных эффектов, ограничивающих его использование.

Возвращаясь к проблеме гендерной разницы в отношении как восприимчивости, так и переносимости боли, следует подчеркнуть, что логическим продолжением данной тематики является возможность прогнозирования различной выраженности ответа на проводимую терапию и частоту развития побочных реакций.

Генетический паспорт человека – это совокупность данных о присутствии в геноме индивидуума определенных точечных изменений (полиморфизмов, мутаций) или снипов (single nucleotide polymorphism). Использование диагностических методов, основанных на анализе генетических маркеров, позволяет осуществлять не только раннюю диагностику заболевания, но и назначить адекватную терапию (конкретный препарат в дозе, соответствующей генетическим особенностям пациента). Благодаря генодиагностике в несколько раз сокращается время подбора препаратов и определения их дозировки, появляется возможность назначения более эффективных схем лечения. Именно такой подход позволит значительно снизить частоту осложнений, связанных с неблагоприятными реакциями на лекарственные средства [11]. В этом отношении показательны фармакогеномные исследования варфарина – антикоагулянта непрямого действия. Генетический полиморфизм цитохрома Р450 (изоформы CYP2C9) обусловливает необходимость снижения дозы варфарина у носителей аллелей CYP2C9*2 и CYP2C9*3; количество таких людей в российской популяции не менее 18%. В отношении лекарственных средств группы НПВП доказано, что при наличии у пациента CYP2C9*3 необходимо также снижать дозу диклофенака и ибупрофена.

Специалисты университета McGill (Монреаль, Канада), изучающие психологические и неврологические особенности восприятия и переносимости боли на мышах, использовали в своих исследованиях междисциплинарный подход на основе генетического картирования. По мнению руководителя исследовательской группы профессора J. Mogil (2011), полученные результаты позволяют предположить появление в ближайшем будущем гендерспецифических болеутоляющих таблеток соответственно голубого и розового цвета.

Литература

1. Alan F. Schatzberg,Charles B. Nemeroff. The American Psychiatric Publishing Textbook of Psychopharmacology. – The American Psychiatric Publishing, 2009. – 1648 p.

2. Bertram G. Katzung Basic & clinical pharmacology. 10th edition. – McGraw-Hill Medical, 2007. – P. 492.

3. Riley J.L., Gilbert G.H., Heft M.W. Orofacial pain symptom prevalence: selective sex differences in the elderly? // Pain. – 1998. – N 76. –P. 97-104.

4. Verhaak P.F., Kerssens J.J., Dekker J., Sorbi M.J., Bensing JM. Prevalence of chronic benign pain disorder among adults: a review of the literature. Pain. 1998; 77: 231-9.

5. Scudds R.J., Robertson J.M. Empirical evidence of the association between the presence of musculoskeletal pain and physical disability in community-dwelling senior citizens //Pain. – 1998. – N 75. – P. 229-35.

6. Kostova V., Koleva M. Back disorders (low back pain, cervicobrachial and lumbosacral radicular syndromes) and some related risk factors // J Neurol Sci – 2001. – N 15; 192. – P. 17-25.

7. А.Г. Бочкова. Анкилозирующий спондилит // Consilium medicum. – 2006. – Т. 4, № 5.

8. Е.В. Подчуфарова. Место нестероидных противовоспалительных препаратов в лечении острых скелетно-мышечных болевых синдромов // Consilium medicum. – 2010. – Т. 12, № 9.

9. Насонов Е.Л. Нестероидные противовоспалительные препараты при ревматических заболеваниях: стнадарт лечения // Русский медицинский журнал. – 2001. – Т. 9,№ 7-8. – С. 265-270.

10. Книгавко А.В. Выбор противовоспалительных препаратов при лечении хронического простатита / http://andrologia.com.ua/article/a-28.html.

11. Третьяков В., Генерозов Э., Громова О. и др. Генетическая паспортизация населения – новая технология профилактики и реабилитации в медицине // Эстетическая медицина. – 2008. – Т. 7, № 2.

В начало статьи