Достижения и перспективы в онкоурологии, пластической и реконструктивной хирургии мочевыводящих путей

страницы: 17–25

Обзор конференции

 

В Киеве 18-20 апреля текущего года состоялась очередная ежегодная научно-практическая конференция с международным участием «Достижения и перспективы в онкоурологии, пластической и реконструктивной хирургии мочевывыводящих путей», программа которой включала обзоры, лекции, доклады, дискуссии, связанные с последними инновациями в диагностике и лечении онкоурологических заболеваний. Организаторами мероприятия выступили Национальный институт рака и Общество онкоурологов Украины. Конференция была посвящена 90-й годовщине со дня рождения выдающегося хирурга-уролога, профессора В.С. Карпенко, который внес большой вклад в становление и развитие отечественной урологии, онкоурологии, сосудистой урологии и трансплантации почки. Благодаря сложившейся традиции конференция прошла на высоком образовательном уровне, а формат мероприятия позволил его участникам обменяться новыми идеями, знаниями и опытом, что в дальнейшем будет способствовать позитивным изменениям в их ежедневной клинической практике.

Открыл конференцию вступительным словом д.мед.н., профессор, заведующий научно-исследовательским отделением пластической и реконструктивной онкоурологии Национального института рака Э.А. Стаховский. Он обратился с приветствием к участникам мероприятия и пожелал им успешной и плодотворной работы, а также конструктивного диалога по обсуждению наиболее актуальных вопросов онкоурологии.

С докладом «Настоящее и будущее таргетной терапии рака почки» выступил M.А. Кучик, д.мед.н., профессор клиники урологии и урологической онкологии Высшей медицинской школы Ганновера (Германия).

В последнее время рак почки все больше диагностируют на ранних стадиях заболевания, при этом у 25-33% пациентов при постановке первичного диагноза выявляют метастазы опухоли. Усовершенствование терапевтических опций привело к повышению выживаемости пациентов с метастатическим почечно-клеточным раком (ПКР).

Ангиогенез – ключевой фактор, вовлеченный в патогенез и прогрессирование ПКР. Рак почки является высоковаскуляризированной солидной опухолью. Выживаемость без прогрессирования при применении в качестве первой линии анти-VEGF-таргетной терапии (VEGF – сосудистый эндотелиальный фактор роста) – важный прогностический параметр у пациентов с метастатическим ПКР.

За последнее десятилетие разработан ряд препаратов первой линии таргетной терапии у больных метастатическим ПКР: сорафениб, сунитиниб (2006); темсиролимус (2007); бевацизумаб + интерферон α (2007); эверолимус (2009); пазопаниб (2010); акситиниб (2012).

Появление лекарственных средств таргетной терапии стало прорывом в лечении метастатического ПКР. Медиана общей выживаемости при назначении иммунотерапии цитокинами (интерферонами) у данной категории больных ниже таковой при использовании таргетных агентов (10 против 22 мес). Результаты последних исследований свидетельствуют, что показатели выживаемости без прогрессирования при применении различных таргетных средств в качестве первой линии терапии сходны между собой после 6-го месяца лечения, однако при переходе этого временного интервала их значения меняются.

Общая выживаемость больше не является показательным критерием эффективности таргетных препаратов в связи с возможностью применения в дальнейшем различных терапевтических подходов.

В будущем аспекты качества жизни, учитывая профиль токсичности препаратов и предпочтения пациентов, следует принимать во внимание при выборе того или иного действующего вещества для лечения, которое в настоящее время по своей природе является паллиативным. Именно с этим связана крайняя необходимость поддержания качества жизни больных, получающих таргетную терапию.

При правильной тактике ведения (оценка соотношения польза/риск, стабилизация течения сопутствующих заболеваний, обучение пациентов) можно контролировать большинство побочных эффектов терапии, а также определить и поддерживать оптимальную дозировку назначаемых лекарственных средств.

По данным клинических исследований, к наиболее частым (≥ 20%) побочным явлениям при применении таргетных препаратов относятся:

  • для сунитиниба: повышенная утомляемость, гастроинтестинальные расстройства, сниженный аппетит, повышение АД, ладонно-подошвенный синдром, изменение окраски кожи, воспаление слизистых оболочек, сыпь;
  • для сорафениба: диарея, сыпь, алопеция, ладонно-подошвенный синдром;
  • для темсиролимуса: астения, анемия, сыпь, гастроинтестинальные расстройства, отеки, метаболические нарушения, диспноэ, болевой синдром, кашель, инфекционные поражения;
  • для бевацизумаба + интерферон α: анорексия, повышенная утомляемость/слабость, кровотечение, повышение АД, гриппоподобные заболевания, головная боль, диарея;
  • для эверолимуса: стоматит, сыпь, утомляемость, анемия, повышение уровня холестерина и триглицеридов, гипергликемия, лимфопения, лейкопения;
  • для пазопаниба: диарея, повышение АД, гипергликемия, изменение цвета волос, тошнота, отсутствие аппетита, рвота, повышение уровней АЛТ и АСТ, слабость.

Побочные эффекты таргетной терапии, которые редко приводят к необходимости постоянного снижения дозы до полной отмены препарата, включают утомляемость, повышение АД, диарею, нейтропению, гипотиреоидизм, депигментацию кожи и волос. В то же время снизить дозу или проводить интермиттирующий курс лечения следует при стоматите, ладонно-подошвенном синдроме (2-3-й степени), тромбоцитопении, токсическом поражении сердечно-сосудистой системы.

В случае диареи при развитии токсичности 1-2-й степени больному рекомендуют: исключить из рациона острые и жирные блюда, продукты с высоким содержанием пищевых волокон, кофеин; прекратить прием слабительных средств; обеспечить обильный прием жидкости небольшими порциями в течение дня (не ранее чем через час после приема пищи). При токсичности 3-4-й степени (> 7 стулов/сут, недержание кала, жизнеугрожающие состояния, требующие госпитализации, – гемодинамическая нестабильность, эксикоз) показаны антидиарейные средства; холестирамин 4 г per os до приема таблеток, потом – каждые 6 ч; интравенозная регидратация.

Больным с повышением АД при токсичности 1-2-й степени показаны:

  • еженедельное измерение АД (при установленном диагнозе артериальной гипертензии – ежедневное);
  • стандартная терапия гипертензии;
  • избежание использования (по возможности) ингибиторов CYP3A4;
  • оценка состояния сердечно-сосудистой системы до назначения лечения, особенно у пациентов с факторами риска.

При токсичности 3-4-й степени рекомендовано применение ≥ 1 антигипертензивного средства, купирование гипертензивного криза, при необходимости – госпитализация.

Для облегчения симптомов при ладонно-подошвенном синдроме пациентам следует избегать контакта с горячей водой и активного трения кожи. Кроме того, необходимо использовать увлажняющие и солнцезащитные кремы с уровнем защиты выше 30, а также носить свободные хлопковые перчатки и носки для предотвращения травматизации и поддержания увлажнения кожи в ночное время. Рекомендуется также ношение мягкой обуви, использование гелевых стелек для предохранения области давления на стопах.

В случае появления сыпи при токсичности 1-2-й степени пациент должен наносить на кожу увлажняющие кремы, лосьоны, содержащие мочевину, особенно после душа, 1% гидрокортизоновую мазь 4 раза в сутки. При токсичности 3-4-й степени (генерализованная эритема с вовлечением> 50% кожи, макулопапулезная сыпь, язвенный дерматит) необходима консультация дерматолога, редукция дозы или прерывание терапии.

Г. Братславский, профессор, заведующий отделением урологии Медицинского университета Апстейт (г. Сиракьюс, штат Нью-Йорк, США) представил вниманию слушателей доклад «Достижения в диагностике и лечении почечно-клеточного рака».

При проведении радикальной и парциальной нефрэктомии наблюдаются одинаковые онкологические результаты. При резекции почки уровень осложнений незначительно выше, однако при этом сохраняется ренальная функция. Докладчик высказался в пользу проведения парциальной нефрэктомии даже при больших (> 7 см) размерах опухоли. В исследованиях было показано, что радикальная нефрэктомия не предупреждает развитие метастазов, и онкологические результаты после ее проведения при опухолях, сопоставимых по размеру и стадии заболевания, не отличаются от таковых при парциальной нефрэктомии. Кроме того, при выполнении нефронсберегающих оперативных вмешательств снижается вероятность возникновения почечной недостаточности. Проведение парциальной нефрэктомии у больных ПКР при больших размерах опухоли более целесообразно, так как они входят в группу высокого риска метастазирования. Для таких пациентов крайне важно сохранить функцию почек, чтобы обеспечить в будущем возможность назначения адъювантной терапии.

Профессор рассказал об исследовании ARGOS, цель которого заключалась в создании вакцины как средства индивидуализированной иммунотерапии ПКР. Стандартная процедура получения вакцины включает генерацию незрелых аутологичных дендритных клеток путем инкубации их предшественников (CD34+-клеток, моноцитов) с цитокинами в различных комбинациях. Затем незрелые дендритные клетки нагружают опухолевыми антигенами, инкубируют с факторами, индуцирующими их созревание, далее функционально полноценные клетки реинфузируют пациенту путем внутрикожной инъекции. Вакцину следует назначать параллельно со стандартными противоопухолевыми препаратами.

Докладчик отметил, что в последнее время в лечении онкопатологии почки наблюдаются стремительные изменения. Таким образом, при выборе правильной тактики ведения больных ПКР врачу необходимо опираться на практику, основанную на принципах доказательной медицины, а не только на личный опыт. Понимание молекулярных процессов онкогенеза при проведении в будущем клинических исследований в этой сфере поможет улучшить исходы у пациентов благодаря персонификации терапии.

Доклад «Объем функционирующей паренхимы как показатель для резекции почки при почечно-клеточном раке», подготовленный группой авторов из отделения пластической и реконструктивной онкоурологии Национального института рака (Ю.В. Витрук, О.А. Войленко, П.С. Вукалович, В.А. Котов, А.Э. Стаховский, Э.А. Стаховский), представил А.Э. Стаховский.

Частота ПКР ежегодно повышается на 2,3-4,3%. Наибольший ее рост наблюдается за счет локализованных опухолей малых размеров преимущественно у пациентов старше 65 лет. Несмотря на то, что техника хирургических вмешательств у данной категории больных на современном этапе совершенствуется, применяются малоинвазивные методы, уровень интраоперационных осложнений снижается, смертность, связанная с ПКР, к сожалению, возрастает.

Внедрение в практику парциальной нефрэктомии при ПКР привело к повышению требований к методам радиологической диагностики. Резекция почки широко распространена в хирургии опухолей> 7 см в диаметре. Использование органосохраняющего подхода во многом зависит от размера опухоли, ее локализации, гистологической структуры и опыта хирурга. Однако характер изменений в пораженной почке по-разному трактуется, что усложняет выбор соответствующей хирургической стратегии в различных клинических ситуациях.

По мнению авторов доклада, показания к органосохраняющей операции должны базироваться на количестве оставшейся функционирующей паренхимы почки на стороне поражения, а не только на размере и расположении опухоли. Нефрометрия позволяет систематизировать и провести количественную оценку опухолей почки. Существуют такие расчетные системы, как R.E.N.A.L., P.A.D.U.A. и C-индекс, которые помогают стандартизировать оценку опухоли и улучшить клиническое и академическое рапортирование, в частности при трактовке результатов парциальной резекции, когда необходимо определить хирургическую сложность в различных когортах пациентов.

С помощью нефрометрической системы R.E.N.A.L. исследуют следующие анатомические характеристики опухоли:

  • радиус;
  • экзофитность;
  • расположение относительно почечного синуса;
  • переднюю/заднюю локализацию;
  • отношение к полярным линиям.

В системе P.A.D.U.A. оцениваются такие показатели опухоли, как:

  • передняя/задняя локализация;
  • отношение к аксиальной линии полюса;
  • медиальное/латеральное расположение;
  • отношение к синусу;
  • отношение к полостной системе;
  • экзофитный рост;
  • диаметр опухоли.

С-индекс – это величина, которая основывается исключительно на определении размера и глубины расположения опухоли без учета ее локализации; в наименьшей степени поддается какой-либо субъективной погрешности. По этой системе измеряется радиус опухоли, расстояние к синусу и к центру почки. С-индекс равен нулю при полной центральной локализации новообразования; единице – если опухоль своим краем граничит с центром почки.

При сравнении вышеуказанных нефрометрических систем следует отметить, что интерполярные опухоли по R.E.N.A.L. технически сложнее резецировать в сравнении с таковыми по P.A.D.U.A. В системе P.A.D.U.A. близкая локализация к полостной системе и к почечному синусу рассматривается как два отдельных параметра. В системе R.E.N.A.L. близость расположения характеризуется только одним параметром. С-индекс описывает лишь отношение опухоли к центру почки, т.е. существуют проблемы сравнения с другими системами. К недостаткам нефрометрических систем также можно отнести субъективизм оценки их параметров. В системе R.E.N.A.L. не принимаются во внимание медиальность/латеральность опухоли в отличие от P.A.D.U.A., но в последней результаты суммарные, что не дает информации о конкретных показателях. С-индекс не учитывает «географической» локализации опухоли.

Несмотря на то, что системы R.E.N.A.L., P.A.D.U.A. и С-индекс коррелируют с количеством осложнений после парциальной резекции, необходимо последующее изучение нефрометрических систем, а также их влияния на выбор данного оперативного вмешательства как тактики лечения больных ПКР.

Цель исследования заключалась в оценке влияния объема функционирующей паренхимы почки на выбор метода хирургического лечения ПКР. Был проведен ретроспективный анализ 598 пациентов с раком почки, оперированных в отделении пластической и реконструктивной онкоурологии с апреля 2008 по сентябрь 2012 г. Для оценки изменений в почке всем больным была выполнена спиральная компьютерная томография. Количество оставшейся функционирующей паренхимы почки вычисляли по формуле:

SV = (1 - [R4 х R5 x R6/R1 x R2 x R3]) x 100%,

где SV – количество оставшейся функционирующей паренхимы почки;

R1, R2, R3 – радиус длины, ширины и толщины почки;

R4, R5, R6 – радиус длины, ширины и толщины опухолевого поражения почки.

У 122 (20,4%) пациентов определить количество оставшейся функциональной почечной паренхимы не представлялось возможным из-за тотального поражения почки опухолью. В остальных случаях наличием функционирующей паренхимы почки определялась тактика лечения (табл. 1).

 

Таблица 1. Зависимость вида оперативного вмешательства от объема функционирующей паренхимы почки на стороне поражения

Объем функционирующей паренхимы почки, %

Радикальная нефрэктомия,
n = 311 (%)

Резекция почки,
n = 285 (%)

> 85

15 (4,8)

172 (60,4)

84-70

34 (10,9)

80 (28,1)

69-55

63 (20,1)

33 (11,6)

< 55

201 (64,2)

р-значение

х2 = 88,2; р < 0,0001

Выбор метода оперативного вмешательства прямо пропорционально зависел от объема функционирующей паренхимы оперированной почки. Минимальный объем функционирующей паренхимы, при котором выполнялась резекция почки, составлял 55%. Только в 35,8% случаев была выполнена нефрэктомия при наличии функционирующей паренхимы> 55%, что было обусловлено анатомическими особенностями.

Системы нефрометрии (R.E.N.A.L., P.A.D.U.A., С-индекс) являются полезными клиническими инструментами в помощь хирургу на дооперационном этапе при выборе метода оперативного вмешательства и прогнозировании возможных осложнений. Последующие исследования нефрометрических систем необходимы для определения их надлежащего места в диагностике ПКР. Объем функционирующей паренхимы почки на стороне поражения – один из основных параметров для определения вида операции при ПКР. Минимальный объем функционирующей паренхимы, при котором целесообразна резекция почки с опухолью, составляет 55%.

Доклад «Осложнения резекции почки и пути их профилактики при лечении больных почечно-клеточным раком», подготовленный группой авторов из отделения пластической и реконструктивной онкоурологии Национального института рака (П.С. Вукалович, Ю.В. Витрук, О.А. Войленко, В.А. Котов, А.Э. Стаховский, Э.А. Стаховский), представил к.мед.н. О.А. Войленко.

Внедрение в медицинскую практику новых методов визуальной диагностики и контроля эффективности лечения способствует выявлению онкологических заболеваний на ранних стадиях. Это повышает интерес к разработке органосохраняющего подхода в терапии онкологической патологии. Ввиду того, что нефрэктомия приводит к развитию хронической почечной недостаточности, при опухолях небольших размеров данная операция не может быть золотым стандартом лечения. Поэтому резекция почки сегодня стала актуальной альтернативой радикальной нефрэктомии при ПКР. Однако высокая частота осложнений и технические трудности при выполнении обусловливают сдержанное отношение хирургов к ее проведению.

Цель исследования заключалась в повышении эффективности лечения пациентов с локализованным ПКР путем анализа осложнений, возникших при проведении резекции почки, и разработки методов их профилактики.

Ретроспективному клиническому анализу подвергались 337 больных ПКР, которым в период с 2008 по 2012 г. было проведено резекцию почки. В исследование были включены 211 (62,6%) мужчин и 126 (37,4%) женщин. Возраст больных составил 19-78 (54,2 ± 11,2) лет, длительность заболевания – 3,9 ± 2,7 мес. Диагностические мероприятия включали изучение жалоб пациентов, анамнеза, объективное обследование, проведение лабораторных анализов, компьютерной томографии с болюсным усилением. Оценку функционального состояния почек осуществляли с помощью динамической нефросцинтиграфии с определением скорости клубочковой фильтрации.

Размеры опухоли варьировали в широких пределах – от 12 до 157 (40,1 ± 19,4) мм. Сопутствующая патология наблюдалась у 156 (46,3%) пациентов, в частности гипертоническая болезнь – у 84 (24,9%); киста контралатеральной почки – у 31 (9,2%); ожирение – у 20 (5,9%); сахарный диабет – у 17 (5,1%); мочекаменная болезнь – у 13 (3,9%); сморщенная контралатеральная почка – у 5 (1,5%) больных.

Одностороннее опухолевое поражение диагностировано у 309 (91,7%) больных, двусторонний ПКР – у 20 (5,9%), опухоль единственной почки – у 4 (1,2%), опухоль подковообразной почки – у 4 (1,2%). По локализации у 165 (49%) пациентов> 50% опухоли находилось за пределами почки; у 133 (39,5%) лиц < 50% опухоли располагалось экстраренально. У 39 (11,5%) пациентов опухоль была интраренальной.

В 324 (96,1%) случаях выполнена односторонняя резекция почки; в 36 (10,7%) – циторедуктивная; в 8 (2,4%) – двусторонняя, в 4 (1,2%) – резекция единственной почки; у 5 (1,5%) пациентов – симультанная резекция с одной стороны и нефрэктомия – с другой.

ПКР на стадии Т1а был выявлен у 138 (41%) больных, Т1b – у 145 (43%), Т2 – у 54 (16%). Отмечалась четкая статистически достоверная прямо пропорциональная зависимость между повышением нефрометрического индекса R.E.N.A.L. и увеличением размеров опухоли. При этом увеличение размеров опухоли коррелировало с уменьшением объема функционирующей паренхимы почки.

У 69 (20,5%) пациентов оперативное вмешательство проводилось с тотальной ишемией почки длительностью 5-27 (15 ± 5,7) мин; у 268 (79,5%) – с локальной ишемией на зону резекции либо без нее. Нарушение целостности полостной системы было выявлено у 167 (49,5%) пациентов, что потребовало ее ушивания.

Интраоперационные осложнения возникли у 55 (16,3%) больных. Кровопотеря как осложнение учитывалась при ее объеме ≥ 500 мл и наблюдалась у 54 (16%) пациентов, что потребовало переливания компонентов крови в семи (2,1%) случаях. В одном (0,3%) случае во время операции была травмирована селезенка, что стало показанием к проведению спленэктомии. Объем кровопотери имел прямо пропорциональную зависимость от размеров опухоли и прогрессивно увеличивался с 321,2 ± 146,3 мл при ее размере < 4 см до 426,2 ± 198,2 мл при размере> 7 см (р < 0,01).

Послеоперационные осложнения наблюдались в 31 (9,1%) случае у 25 (7,4%) больных. Наиболее часто в послеоперационном периоде встречался мочевой свищ, который учитывался как осложнение при выделении мочи в рану на период более 3 сут. Он был выявлен у девяти (2,7%) пациентов и напрямую коррелировал с размером опухоли. Всем им было проведено лечение методом стентирования мочеточника. Однако в двух случаях оно было неэффективным и потребовало выполнения нефрэктомии и ушивания свища. Профилактика данного осложнения предполагает тщательное ушивание полостной системы почки, интраоперационное дренирование полостной системы при массивных дефектах.

Послеоперационное кровотечение, возникшее в период от 1 ч до 1 сут, диагностировано у семи (2,1%) больных. У четырех (1,2%) из них его купировали консервативными методами, у одного (0,3%) пациента при неэффективности таковых было выполнено повторное оперативное вмешательство (прошивание паренхимы почки), у двух (0,6%) – нефрэктомия. С целью профилактики вышеуказанных состояний рекомендованы двухрядное ушивание паренхимы почки, использование гемостатических материалов, тщательный контроль гемостаза.

Пиелонефрит диагностирован в семи (2,1%) случаях, нагноение послеоперационной раны – в четырех (1,2%). Острый пиелонефрит купирован консервативно антибактериальными препаратами у всех больных. При нагноении раны был зафиксирован один случай эвентрации, который потребовал проведения хирургического лечения. Для предупреждения развития гнойно-септических осложнений пациентам показано предоперационное введение антибиотиков, а также экономное ушивание паренхимы (зона ишемии представляет собой очаг инфекции).

Острая почечная недостаточность имела место в трех (0,9%) случаях. Это осложнение теоретически может развиться только у лиц группы риска. В данном исследовании четырем (1,2%) пациентам группы риска была произведена резекция единственной почки; восьми (2,4%) – двусторонняя резекция почки; пяти (1,5%) – резекция почки + нефрэктомия. Суммарно риск развития острой почечной недостаточности составляет 17,6%. Во всех случаях явления олигурии были купированы консервативно в течение 1-3 дней без использования гемодиализа.

В одном (0,3%) случае при травме мочеточника возникла стриктура в области лоханочно-мочеточникового сегмента с развитием гидронефроза, что в дальнейшем требовало хирургической коррекции. Для профилактики стриктур следует избегать травм мочеточника во время операции.

Всего нефрэктомию в послеоперационном периоде было выполнено трем (0,9%) больным: двум (0,6%) – по причине кровотечения в раннем послеоперационном периоде и одному (0,3%) – вследствие мочевого свища.

Наиболее частым интраоперационным осложнением при проведении резекции почки было кровотечение, отмеченное у 54 (16%) больных и потребовавшее переливания крови в семи (2,1%) случаях. Объем кровопотери при данном оперативном способе лечения напрямую зависит от размера, локализации опухоли и нефрометрического индекса (R.E.N.A.L. score) (р < 0,05). Послеоперационные осложнения резекции почки диагностированы у 25 (7,4%) пациентов. Наиболее частым из них был мочевой свищ, выявленный у девяти (2,7%) лиц, который прямо пропорционально коррелировал с размерами опухоли и отмечался в одном (0,7%), четырех (2,8%) и трех (7,4%) случаях соответственно стадиям заболевания: Т1а, Т1b и Т2. Следует отметить, что в послеоперационном периоде корреляционной зависимости возникновения кровотечений (2,1%), пиелонефрита (2,1%) и нагноения раны (1,2%) от размеров опухоли обнаружено не было. Высокий риск развития острой почечной недостаточности после резекции почки с двух сторон одновременно и при операциях на единственной почке (17,6%) диктует необходимость проведения таких оперативных вмешательств в специализированных центрах с возможностью использования гемодиализа.

С.П. Степушкин, к.мед.н., заведующий отделением урологии № 1 Днепропетровской городской многопрофильной клинической больницы № 4 выступил с докладом «От открытой резекции почки к лапароскопической».

Резекция почки – это органосохраняющая операция, направленная на удаление опухоли в пределах здоровых тканей. Показания к ее выполнению включают:

  • стадии Т1а, Т1b (опухоль < 7 см);
  • двустороннее опухолевое поражение почек;
  • наличие единственной или одной функционирующей почки.

Резекция почки приводит к тем же онкологическим результатам, что и нефрэктомия. При этой органосохраняющей операции отмечается более низкий риск развития хронической почечной недостаточности, а также лучшее качество жизни больных. У пациентов с начальной стадией заболевания (Т1) следует проводить органосохраняющее вмешательство. Радикальная нефрэктомия в данном случае больше не является золотым стандартом лечения.

При опухолях> 7 см в диаметре на стадии Т2 (риск возникновения внутрипочечных рецидивов), а также на стадии Т3а (распространение опухоли за пределы капсулы) имеет место высокий риск развития локального рецидива, поэтому данная категория больных должна находиться под тщательным наблюдением врачей.

История развития органосохраняющей хирургии почек насчитывает несколько этапов. Так, H. Czerny в 1887 г. впервые выполнил открытую резекцию почки при ПКР. В феврале 1992 г. H.N. Winfield et al. провели лапароскопическую парциальную нефрэктомию. В ноябре 2002 г. M.T. Gettman et al. была осуществлена роботизированная резекция почки.

При сравнении открытой и лапароскопической резекции определяются сопоставимые показатели общей и онкоспецифической выживаемости, частоты положительного края после резекции и вероятности возникновения рецидивов. В то же время лапароскопическая резекция – более длительная операция с большими затратами на ее проведение и увеличением времени тепловой ишемии. Хотя для открытой резекции характерны большая интраоперационная кровопотеря и более длительный период реабилитации пациентов, при ее проведении существует больше возможностей сократить время тепловой ишемии.

К методам создания тепловой ишемии относят:

  • пережатие сосудов почечной ножки зажимом Сатинского;
  • наложение турникетов на сосуды почечной ножки;
  • клипирование сосудов сосудистыми клипсами.

Холодовую ишемию можно осуществить посредством:

  • ретроградного трансуретрального введения холодовых растворов через чашечно-лоханочную систему (Landman J. et al., 2003): относительно легко технически выполнить; малая поверхность охлаждения, в основном мозгового вещества; холодовая травма собирательной системы почки;
  • внутриартериального введения холодовых растворов (Janetschek G., 2004): технически сложный метод; холодовая травма собирательной системы почки;
  • ice slush-гипотермии (обложения почки льдом): эффективное охлаждение; возможна холодовая травма прилегающих органов; технически сложно выполнить при лапароскопии (Gill I.).

Тепловая ишемия во время проведения органосберегающих операций на почке длительностью более 20 мин и холодовая – более 35 мин повышают риск возникновения почечной недостаточности в 41% случаев, постоянного диализа – в 10%. Из этого следует, что хирургам необходимо стремиться не использовать ни один из методов остановки кровотока в почке, т.е. придерживаться принципа нулевой (zero) ишемии.

Путь внедрения в практику нулевой ишемии насчитывает несколько этапов: компрессия почечной ножки – раннее снятие компрессии почечной ножки после прошивания основных сосудов – компрессия части паренхимы почки – сегментарная ишемия – zero-ишемия.

Zero-ишемии можно достичь при:

  • клипировании сегментарных артерий сосудистыми микроклипсами (Gill I.);
  • селективной эмболизации сосудов опухоли, как правило, за день до операции (значительно повышает стоимость операции);
  • поэтапном клипировании пластиковыми клипсами паренхимы почки;
  • лазерной резекции;
  • анатомической васкулярной микродиссекции.

В отделении урологии № 1 Днепропетровской городской многопрофильной клинической больницы № 4 за период с марта 2008 по февраль 2013 г. было выполнено 60 резекций почки (12 из них лапароскопическим методом) в 52 случаях по поводу рака почки. Основные моменты сравнения открытой и лапароскопической резекции почки представлены в таблице 2.

 

Таблица 2. Особенности хирургического лечения рака почки

Характеристики

Открытая резекция
(n = 48)

Лапароскопическая резекция
(n = 12)

Локализация опухоли:

верхний полюс

средняя часть

нижний полюс

 

10 (21%)

18 (37%)

20 (42%)

 

3 (25%)

3 (25%)

6 (50%)

Средний диаметр опухоли

3,6 (1,5-7) см

2,7 (1,5-3,5) см

Доброкачественные новообразования

7 (14,5%)

1 (8%)

ПКР

Т1а

Т1b

Т3а

29 (71%)

5 (12%)

7 (17%)

11 (100%)

Тепловая ишемия

Выполнялась в 95% случаев –17 (10-27) мин

Выполнялась в 75% случаев –27 (9-39) мин

Время операции

104 (85-150) мин

170 (115-220) мин

Кровопотеря

235 (100-500) мл

150 (50-450) мл

К-во койко-дней в стационаре

9,5 ± 6,5 сут

5,5 ± 1,5 сут

Начало энтерального питания после операции

Через 36 ч

Через 18 ч

Открытая резекция почки является золотым стандартом лечения локализованного рака почки на стадии Т1 с учетом меньшего периода времени интраоперационной тепловой ишемии и больших возможностей выполнить операцию без ишемии. Лапароскопическая резекция имеет место в клиниках с большим опытом выполнения лапароскопических операций на почках. При zero-ишемии результаты обоих типов оперативного доступа сопоставимы.

Доклад «Тенденции в хирургическом лечении опухолей почек», подготовленный группой авторов из отделения пластической и реконструктивной онкоурологии Национального института рака (Ю.В. Витрук, О.А. Войленко, П.С. Вукалович, В.А. Котов, Э.А. Стаховский, А.Э. Стаховский), представил профессор Э.А. Стаховский.

На протяжении последних десятилетий произошли значительные изменения в диагностике и лечении ПКР. Внедрение лапароскопических методов, а также органосохраняющих способов лечения рака почки значительно изменило лечебные подходы. На смену открытым операциям пришли лапароскопические, робот-ассистированные и другие малоинвазивные методы терапии рака почки. В настоящее время доказано, что как открытая, так и лапароскопическая нефрэктомия инвалидизирует пациента. Проведение нефрэктомии на ранней стадии заболевания приводит к ухудшению общей выживаемости больных вследствие развития у них хронической почечной недостаточности. Радикальная нефрэктомия ассоциируется со снижением общей выживаемости пациентов с ПКР на стадии Т1а. Таким образом, у хирурга возникает вопрос: может ли выполняться лапароскопическая нефрэктомия у больных с небольшой опухолью почки? По всей вероятности, в данном случае целесообразнее было бы проведение резекции почки.

Требования к операции резекции почки при ПКР:

  • хорошая экспозиция почки;
  • достаточная визуализация края резекции;
  • визуализация и контроль сосудов почки;
  • визуальный контроль края здоровой паренхимы;
  • полное иссечение опухоли, особенно при мультифокальном поражении.

Всем вышеуказанным требованиям полностью соответствует резекция почки открытым доступом. При повреждении чашечно-лоханочной системы ее необходимо ушить для того, чтобы предупредить возникновение мочевых свищей.

Органосохраняющие операции на почке технически сложнее, рискованней и сопровождаются большим количеством осложнений по сравнению с нефрэктомией. Главным недостатком резекции почки является необходимость ее ишемизации. Особенно этот элемент необходим при лапароскопической резекции, что ограничивает ее широкое внедрение в клиническую практику. В связи с этим сегодня разрабатываются и изучаются методики, позволяющие избежать ишемии почки во время ее резекции, изменяются показания и противопоказания к ее проведению, разрабатываются меры профилактики осложнений. Однако эти результаты еще не нашли своего полного отражения в литературе и в основном относятся к опухолям небольших размеров.

Цель исследования заключалась в анализе тенденций в оперативном лечении рака почки по данным клиники пластической и реконструктивной онкоурологии Национального института рака.

Ретроспективному анализу были подвергнуты клинические данные 678 пациентов с раком почки, которые проходили хирургическое лечение в клинике с апреля 2008 по декабрь 2012 г. Возраст больных колебался от 19 до 82 (55,2 ± 10,7) лет. В данное исследование не были включены больные уротелиальным раком, а также с опухолями Вильмса и доброкачественными новообразованиями.

После комплексного клинического исследования с обязательным использованием спиральной компьютерной томографии, магнитно-ядерной томографии, определением величины опухоли по максимальному ее размеру больным проводили оперативное лечение: открытую или лапароскопическую нефрэктомию, а также резекцию почки. Из 678 лиц радикальному лечению были подвергнуты 542 (79,9%) пациента, циторедуктивные операции были выполнены в 136 (20,1%) случаях.

Ежегодный анализ показал увеличение числа оперативных вмешательств по сравнению с первым годом: в 2008 г. прооперировано 65 больных, в 2009 – 101, в 2010 – 150, в 2011 – 179 и в 2012 – 183 пациента, что позволило установить изменения хирургической тактики в лечении рака почки в течение последних пяти лет. Общее количество органосохраняющих операций на протяжении пяти лет увеличилось с 15 (23,1%) в 2008 г. до 118 (64,5%) в 2012 г. (рис. 1).

Oglad_onkourologi_1.jpg
Рис. 1. Структура оперативных вмешательств
при раке почки

Лапароскопическую нефрэктомию более широко использовали в 2009-2010 гг. – в 36 (21,7%) случаях. В дальнейшем показания к данному лапароскопическому вмешательству были пересмотрены в пользу резекции почки. Авторы доклада пришли к выводу, что в тех случаях, когда возможна лапароскопическая нефрэктомия, всегда можно выполнить органосохраняющую операцию – резекцию почки – даже при интраренальном расположении опухоли. Такого же принципа следует придерживаться и при выполнении циторедуктивных операций у больных метастатическим раком почки (рис. 2).

Oglad_onkourologi_2.jpg
Рис. 2. Структура оперативных вмешательств
при метастатическом раке почки

Выбор метода операции зависел от размера опухоли, ее локализации и количества сохраненной паренхимы почки. Именно оценка количества функционирующей паренхимы позволила расширить показания к органосохраняющим операциям при ПКР. Размер опухоли для резекции почки увеличивался от 4 до 7 см и более (рис. 3).

Oglad_onkourologi_3.jpg
Рис. 3. Количество выполненных резекций почки
в зависимости от размера опухоли

Органосохраняющую операцию проводили при наличии функционирующей паренхимы> 55%. В 267 (79,2%) случаях резекцию почки выполняли без ишемии. Совершенствование оперативной техники способствовало уменьшению количества осложнений и внедрению методики fast track. Она предусматривала проведение хирургического вмешательства без дренирования послеоперационной раны при комбинированной общей и эпидуральной анестезиии с возможностью длительного эффективного обезболивания на протяжении всей операции с переходом на послеоперационный период исключительно ненаркотическими анальгетиками, а также раннюю активизацию больного, что позволило сократить послеоперационный период с 8 до 3 дней.

Подводя итоги, докладчик отметил, что по результатам ретроспективного анализа за последние пять лет тенденции в оперативном лечении рака почки сместились в сторону органосохраняющих операций, которые позволили снизить инвалидизацию в Украине. На базе отделения пластической и реконструктивной онкоурологии Национального института рака был создан алгоритм оценки соотношения размера опухоли к объему почки с определением объема функционирующей паренхимы, который имеет основное значение при выборе метода оперативного вмешательства. Классификация ПКР с этой целью не информативна, так как не оценивает количество функционирующей паренхимы почки. Введение этого показателя в TNM-классификацию поможет оптимизировать хирургическую тактику лечения этой категории больных. В данном исследовании объем функционирующей паренхимы, при котором выполнялась резекция почки, составлял> 55%. На этот показатель влияли величина опухоли и ее расположение. Всем пациентам перед проведением органосохраняющей операции необходимо выполнять динамическую нефросцинтиграфию с определением скорости клубочковой фильтрации для оценки ренальной функции.

Продолжение в следующем номере

Подготовила Марина Малей

 

В начало статьи

 

Поделиться с друзьями: