Факторы риска развития острого простатита после проведения трансректальной биопсии предстательной железы

страницы: 43–47

 

Материалы и методы исследования

Результаты исследования

Обсуждение

Выводы

 

Предлагаем вашему вниманию обзор исследования зарубежных ученых S.J. Kim, S.I. Kim,H.S. Ahn и др., в котором были изучены распространенность, клинические особенности, факторы риска и спектр патогенных микроорганизмов, вызывающих острый простатит, связанный с проведением трансректальной биопсии предстательной железы (ПЖ).

Трансректальная биопсия ПЖ с введением иглы под ультразвуковым контролем, как правило, применяется в качестве стандартной диагностической процедуры для обнаружения рака простаты [1-4]. Хотя трансректальная биопсия простаты считается безопасной процедурой, однако иногда при ее проведении могут возникнуть осложнения. К ним относятся незначительные (гематурия, гемоспермия, кровотечение из прямой кишки), а также клинически значимые, серьезные осложнения, такие как острый простатит и уросепсис, который даже может привести к летальному исходу [5-8].

Антибиотикопрофилактика перед проведением трансректальной биопсии простаты осуществляется с целью уменьшения количества инфекционных осложнений. Фторхинолоны, которые, как известно, способны накапливаться в ткани простаты в высокой концентрации, являются эффективными в снижении частоты развития инфекционных осложнений [9-12]. Однако имеются недавние сообщения о развитии фторхинолон-резистентных инфекций после проведения трансректальной биопсии простаты [13-16].

Возрастающая частота выполнения этой процедуры связана с появлением скрининга с помощью теста на простатспецифический антиген (ПСА) и повышением осведомленности населения о раке простаты. Таким образом, становится необходимым иметь четкое представление о заболеваемости после проведения трансректальной биопсии простаты в целях обеспечения соответствующего ведения и консультации пациентов.

В этом исследовании изучались распространенность, клинические особенности, спектр патогенных бактерий и факторы риска, связанные с острым простатитом, возникающим после проведения трансректальной биопсии ПЖ.

Материалы и методы исследования В начало статьи

Ретроспективно были проанализированы истории болезни 878 пациентов, которым в период с июня 2004 по май 2009 г. провели 923 биопсии простаты, в т.ч. 77 повторных. Показаниями к проведению биопсии ПЖ были: повышение уровня ПСА и/или патологические изменения при пальцевом ректальном исследовании или трансректальном ультразвуковом исследовании простаты. Все биопсии простаты выполнялись трансректально под ультразвуковым контролем. Для получения биоптатов использовали автоматический биопсийный пистолет с иглой диаметром 18 G. Пункцию выполняли в 10 или 12 точках в зависимости от периода, в течение которого осуществлялась биопсия. 10-точечную биопсию проводили с июня 2004 по апрель 2008 г., а 12-точечную – с мая 2008 г. Как правило, за 7 дней до выполнения биопсии, с одобрения лечащего врача прекращался прием ацетилсалициловой кислоты или пероральных антикоагулянтов. Образцы мочи для общего анализа отбирали перед проведением процедуры во всех случаях, кроме 5, а для культурального исследования – во всех случаях, за исключением 10.

Биопсию проводили в условиях стационара, кроме 10 случаев, когда пациенты отказались от госпитализации. Госпитализированным больным вводили внутривенно 200 мг ципрофлоксацина до и после выполнения биопсии, а также ставили очистительные клизмы перед процедурой. Их выписывали из больницы на следующее утро после осуществления биопсии и назначали ципрофлоксацин в дозе 500 мг/сут перорально в течение 7 дней. Пациентам, которым биопсию проводили в амбулаторных условиях, не ставили очистительную клизму или не вводили ципрофлоксацин парентерально. Они получали указанный антибиотик в дозе 500 мг/сут перорально в течение 7 дней, начиная с утра перед проведением биопсии. Если симптомы острого простатита, такие как лихорадка, озноб и утрудненное мочеиспускание, развивались после проведения процедуры, пациенту повторно назначали лечение, включая внутривенное введение антибиотиков.

В ходе исследования изучали распространенность, клинические особенности и спектр патогенных бактерий, связанных с острым простатитом после биопсии ПЖ. Кроме того, оценивали такие переменные, как возраст пациента, анамнез заболевания, объем ПЖ, количество точек биопсии, число процедур биопсии, предварительное проведение очистительной клизмы, а также результаты анализа мочи и посева мочи до проведения биопсии.

Статистический анализ проводили с помощью χ-квадрата или независимого t-теста с использованием компьютерной программы для статистической обработки данных SPSS версии 13.0 (Компания SPSS Inc, Чикаго, США). Значения р < 0,05 считались статистически значимыми для всех анализов.

Результаты исследования В начало статьи

Из 923 случаев биопсии простаты острый простатит развился после проведения процедуры у 18 (2,0%) пациентов. Среди них у девяти (1,0%) больных была диагностирована бактериемия, подтвержденная положительными результатами посева крови, и у двух (0,2%) – обнаружены клинические признаки сепсиса. У пациентов возникали симптомы инфекционного процесса в пределах от 1 до 25 дней (в среднем 2,8 дня) после проведения биопсии ПЖ.

Из 18 больных, страдающих острым простатитом, в 13 (72,2%) случаях наблюдались положительные результаты культурального исследования мочи и/или крови, в т.ч. в 11 – была обнаружена Escherichia сoli, в одном – Klebsiella pneumoniae и еще в одном – Citrobacter freundii. Из 50 образцов мочи или крови, отправленных для культурального исследования, у 27 (54,0%) лиц выявлены возбудители: Е. coli – в 25 случаях, Klebsiella pneumoniae – в одном и Citrobacter freundii – в одном. Среди 27 положительных образцов, в 26 (96,3%) – обнаружены ципрофлоксацин-резистентные бактерии, в т.ч. Е. coli – в 24, Klebsiella pneumoniae – в одном и Citrobacter freundii – в одном. Однако эти патогенные микроорганизмы были чувствительны к цефалоспоринам и аминогликозидам (табл. 1).

Таблица 1. Чувствительность ципрофлоксацин-резистентной E. coli к антибиотикам

Антибиотики

Чувствительностьк антибиотикам, %

Триметоприм/сульфаметоксазол

67

Ампициллин

38

Амоксициллин/клавулановая кислота

86

Пиперациллин

64

Пиперациллин/тазобактам

100

Азтреонам

100

Имипенем

100

Тетрациклин

50

Нитрофурантоин

100

Цефтазидим

100

Цефепим

100

Цефазолин

92

Цефокситин

88

Цефотаксим

100

Цефтриаксон

100

Амикацин

100

Гентамицин

96

Нетилмицин

100

Тобрамицин

100

После стратификации по годам проведения процедуры статистически значимых различий в показателях частоты развития острого простатита при проведении биопсии ПЖ не было выявлено (р = 0,904) (табл. 2).

Таблица 2. Годовые показатели острого простатита, связанного с проведением биопсии простаты

Год

К-во биопсий ПЖ

К-во случаев острого простатита, %

Значение р

2004

2005

2006

2007

2008

2009

77

124

155

218

227

122

2 (2,6)

1 (0,8)

4 (2,6)

5 (2,3)

4 (1,8)

2 (1,6)

0,904

Всего

923

18 (2,0)

 

Средний возраст пациентов, перенесших биопсию простаты, был равен 65,4 года (20-95 лет). Средний возраст больных, у которых возник острый простатит, и лиц без такового составлял 59,3 ± 13,0 и 65,5 ± 11,0 лет соответственно, что не имело статистически значимой разницы (р = 0,063) (табл. 3).

Таблица 3. Возраст пациентов и объем простаты при остром простатите

 

Всего

С острым простатитом

Без острого простатита

Значение р

Средний возраст ± стандартное отклонение, лет

65,4 ± 11,1

59,3 ± 13,0

65,5 ± 11,0

0,063

Средний объем ПЖ ± стандартное отклонение, см3

50,2 ± 29,1

44,7 ± 20,1

50,3 ± 29,3

0,261

Объем ПЖ у пациентов, перенесших биопсию простаты, колебался от 12,2 до 383,3 см3 (в среднем 50,2 см3). Средний объем простаты пациентов, у которых развился острый простатит, и тех, у кого его не было, составил 44,7 ± 20,1 и 50,3 ± 29,3 см3 соответственно, что не продемонстрировало статистически значимой разницы (р = 0,261) (табл. 3).

Среди других потенциальных факторов риска развития острого простатита после проведения биопсии ПЖ статистически значимыми были выполнение биопсии в амбулаторных условиях без предварительной очистительной клизмы (р = 0,001) и инсульт в анамнезе (р = 0,048) (табл. 4).

Таблица 4. Потенциальные факторы риска и показатели распространенности острого простатита после проведения биопсии простаты

Фактор риска

К-во биопсий ПЖ

К-во случаев острого простатита, %

Значение р

Сахарный диабет

Да

Нет

 

131

792

 

5 (3,8)

13 (1,6)

0,095

Гипертония

Да

Нет

 

338

585

 

7 (2,1)

11 (1,9)

0,840

Инсульт

Да

Нет

 

54

869

 

3 (5,6)

13 (1,7)

0,048

Пиурия перед биопсией

Да

Нет

 

57

861

 

1 (1,8)

14 (1,6)

0,941

Культуральное исследование мочи перед биопсией

Позитивное

Негативное

 

 

46

867

 

 

1 (2,2)

14 (1,6)

0,771

К-во точек биопсии

10

12

 

625

271

 

12 (1,8)

6 (2,2)

0,709

К-во процедур биопсии

1

2

3

4

 

846

63

12

2

 

18 (2,1)

0 (0)

0 (0)

0 (0)

0,645

Очистительная клизма

Да (биопсия в условиях стационара)

Нет (биопсия в амбулаторных условиях)

 

913

10

 

15 (1,6)

3 (30,0)

0,001

Обсуждение В начало статьи

Хотя результаты некоторых исследований продемонстрировали, что антибиотикопрофилактика не является обязательной для трансректальной биопсии простаты [17], однако ее проведение перед этой процедурой, как правило, снижает частоту инфекционных осложнений [9-12]. В то же время существует много различий в типе, дозировке и продолжительности антибиотикопрофилактики [18, 19].

Фторхинолоны являются наиболее часто используемыми антибиотиками для профилактики инфекционных осложнений при проведении трансректальной биопсии простаты вследствие широкого спектра действия в отношении микрофлоры, характерной для мочевых путей и колоректальной зоны; накопления в высокой концентрации в ткани ПЖ, а также из-за простоты перорального применения [20]. Многочисленными исследованиями доказано снижение частоты инфекционных осложнений при использовании фторхинолонов до 1-4% [9, 10, 12-14, 21]. В данном исследовании распространенность острого простатита составила 2,0%, что согласуется с ранее зарегистрированными показателями. Это означает, что фторхинолоны (в частности ципрофлоксацин) в большинстве случаев эффективны в качестве антибиотикопрофилактики перед проведением трансректальной биопсии простаты.

Однако отчеты последних исследований свидетельствуют, что после проведения указанной процедуры возможно развитие фторхинолон-резистентных воспалительных процессов [9, 10, 13-16, 21]. Shigehara et al. сообщили, что при всех культуральных исследованиях мочи у пациентов с острым простатитом, возникшим после проведения трансректальной биопсии простаты, были выявлены левофлоксацин-резистентные штаммы E. coli [9]. Feliciano et al. отметили, что у 61% больных с инфекционными осложнениями после трансректальной биопсии ПЖ выявлены положительные результаты культурального исследования мочи и/или крови. Среди них у 89% пациентов была обнаружена Е. coli, 90% штаммов которой являлись фторхинолон-резистентными. Частота развития инфекционных осложнений и фторхинолон-резистентной инфекции в 2006 г. была в 3 раза и в 3,3-4,3 раза выше, чем в 2004 и 2005 гг., соответственно [13]. Оzden et al. сообщили, что у 61% пациентов с острым простатитом после биопсии ПЖ были выявлены патогенные бактерии, а Е. coli явилась наиболее распространенным (82%) возбудителем. Среди этих пациентов у 93% были обнаружены фторхинолон-резистентные штаммы E. coli, а у 43% – устойчивые к β-лактамным антибиотикам [16]. В данном исследовании в 72,2% случаев острого простатита после трансректальной биопсии простаты результаты культурального исследования мочи и/или крови были расценены как положительные. Среди указанных случаев 96,3% бактерий были резистентны к ципрофлоксацину. Тем не менее в противоположность выводам Feliciano et al., не было обнаружено существенных различий в годовых показателях распространенности острого простатита после биопсии ПЖ [13].

Оzden et al. предполагают, что повышение резистентности к фторхинолонам может быть связано с предшествующим широким применением этих антибиотиков [16]. Shigehara et al. считают, что предыдущее использование левофлоксацина может привести к изменению бактериальной флоры прямой кишки, где вследствие этого в течение определенного периода времени могут появиться левофлоксацин-резистентные штаммы E. coli [9]. В указанных выше докладах сообщается, что острый простатит чаще развивается после проведения повторной биопсии, чем после первой [9, 16]. Однако в данном исследовании частота возникновения острого простатита не различалась в зависимости от количества процедур биопсии, и во всех случаях он развивался после первого ее проведения.

Поскольку результаты этого исследования показали, что ципрофлоксацин-резистентные возбудители чувствительны к цефалоспоринам и аминогликозидам, пациентам с острым простатитом, возникшим после проведения трансректальной биопсии простаты, рекомендуется эмпирическая терапия с использованием этих препаратов до проведения культурального исследования и определения чувствительности возбудителя к антибиотикам.

Влияние очистительных клизм перед проведением трансректальной биопсии простаты на инфекционные осложнения остается спорным. В то время как по мнению некоторых авторов постановка очистительной клизмы не требуется или не рекомендуется перед биопсией [22, 23], другие полагают, что эта процедура может снизить частоту бактериемии и бактериурии после биопсии ПЖ [24, 25]. Очистительная клизма также способствует улучшению визуализации простаты при трансректальном УЗИ путем уменьшения количества каловых масс в прямой кишке. Кроме того, эта процедура может снизить контаминацию ПЖ патогенными микроорганизмами [26].

В серии из 923 случаев биопсии простаты все пациенты, кроме 10 (1,1%), получили очистительную клизму. Острый простатит чаще возникал в случаях без очистительной клизмы, чем при ее постановке перед биопсией, и это различие было статистически значимым. Поскольку только 1,1% пациентов не получили очистительной клизмы, требуется проведение крупного проспективного рандомизированного исследования, чтобы изучить влияние этой процедуры на возникновение инфекционных осложнений.

Статистически важными факторами риска развития острого простатита после проведения трансректальной биопсии ПЖ были также биопсия, выполняемая в амбулаторных условиях без предварительной очистительной клизмы, и инсульт в анамнезе. Пиурия и положительные результаты культурального исследования мочи до биопсии не были значимыми факторами риска, что согласуется с выводами Ecke et al. Эти авторы утверждают, что положительные результаты посева мочи до проведения биопсии ПЖ не являются фактором риска развития инфекционных осложнений [27]. Chiang et al. предположили, что пациенты с большим объемом простаты (> 45 мл) имеют значительно более высокий риск развития острого простатита и острой задержки мочи после биопсии, чем больные с меньшим объемом простаты (< 45 мл) [28]. Тем не менее в данном исследовании объем простаты не являлся существенным фактором риска развития острого простатита после биопсии ПЖ.

Возраст пациента, сахарный диабет, гипертония и количество точек биопсии не были значимыми факторами риска развития острого простатита, что согласуется с результатами исследования Chiang et al. [28]. Инсульт в анамнезе был статистически значимым фактором риска развития острого простатита после биопсии простаты в данном исследовании, но не в работе Chiang et al. [28]. Возможным объяснением этого является тот факт, что пациенты с инсультом в анамнезе могут иметь нарушение функции кишечника и запоры [29, 30] и, как результат, изменение бактериальной флоры прямой кишки. Больные также, возможно, могли принимать фторхинолоны перед проведением биопсии. Комбинация этих факторов может привести к появлению фторхинолон-резистентных микроорганизмов в прямой кишке и повышению частоты инфекционных осложнений после трансректальной биопсии ПЖ.

Ограничением данного исследования является то, что оно было ретроспективным, и количество исследуемых образцов было ограниченным из-за низкой частоты развития острого простатита после трансректальной биопсии простаты. Все пациенты, за исключением 10 (1,1%), были госпитализированы и получили очистительную клизму перед выполнением процедуры. Таким образом, необходимо проводить дальнейшие проспективные исследования с целью подтверждения влияния очистительной клизмы перед трансректальной биопсией простаты на инфекционные осложнения.

Выводы В начало статьи

Фторхинолоны (ципрофлоксацин) в большинстве случаев эффективны в качестве антибиотикопрофилактики инфекционных осложнений перед проведением трансректальной биопсии ПЖ. Частота развития острого простатита после трансректальной биопсии простаты составила 2,0%, и почти во всех случаях заболевание было обусловлено фторхинолон-резистентной E. coli. Перед проведением трансректальной биопсии простаты рекомендуется ставить очистительную клизму. Пациентам с острым простатитом после трансректальной биопсии простаты следует начинать эмпирическую терапию цефалоспоринами или аминогликозидами до определения чувствительности возбудителя к антибиотикам.

 

Обзор подготовил Александр Шмерхлев

По материалам: Jong Bo Choi, Young Soo Kim, Se Joong Kim, Risk Factors for Acute Prostatitis after Transrectal Biopsy of the Prostate.

Korean J Urol. 2010 June; 51(6): 426-430

 

В начало статьи

 

Поделиться с друзьями: