Терапия остеопороза у мужчин

страницы: 26–28

Рекомендации Американского общества эндокринологов – 2012

[1]

Кому из мужчин следует назначать лечение

Выбор медикаментозного средства

Ведение мужчин с гипогонадизмом и высоким риском переломов

Мужчины с раком простаты, получающие антиандрогенную терапию

 

Остеопороз является причиной значительного роста заболеваемости и смертности у мужчин. У пациентов с повышенным риском развития остеопороза (в возрасте> 70 лет, а также 50-69 лет при наличии таких факторов риска, как низкая масса тела, переломы во взрослом возрасте, курение и др.) рекомендовано выполнять тестирование с использованием метода двухэнергетической рентгеновской абсорбциометрии. Проведение лабораторных исследований позволяет выявить причины, способствующие развитию остеопороза. Следует поощрять адекватное поступление в организм кальция и витамина D, а также выполнение физических упражнений; необходимо избегать курения и чрезмерного употребления алкоголя.

Кому из мужчин следует назначать лечение В начало статьи

Фармакотерапия рекомендована для мужчин с высоким риском переломов. Эта группа включает пациентов с приведенными ниже факторами риска (однако не ограничивается ими):

  • переломы бедра или позвонков в анамнезе, не связанные с серьезными травмами (1; умеренный)2;
  • отсутствие переломов позвоночника или шейки бедра при показателях минеральной плотности костной ткани (МПКТ) позвоночника, шейки бедра и/или бедра в целом минимум на 2,5 стандартных отклонения (SD) ниже средних значений для здоровых молодых представителей белой расы мужского пола (1; низкий);
  • Т-показатель от -1,0 до -2,5 для позвоночника, шейки бедра или бедра в целом при 10-летнем риске возникновения любых переломов и 10-летнем риске перелома бедра по шкале оценки вероятности возникновения переломов FRAX, составляющем> 20 и> 3% соответственно (в США). Для определения соответствующих уровней вмешательства на основе оценок риска переломов с использованием других алгоритмов необходимы дальнейшие исследования. В других регионах следует руководствоваться соответствующими рекомендациями по данной проблеме (1; низкий);
  • прием глюкокортикоидов длительного действия в фармакологических дозах (например преднизолон или его эквивалент в дозе> 7,5 мг/сут) в соответствии с руководством Американского общества ревматологов (2010) (1; низкий).

Выбор медикаментозного средства В начало статьи

Мужчинам с высоким риском переломов рекомендовано получать терапию препаратами, применение которых утверждено соответствующими регулирующими органами, такими как Управление по контролю за пищевыми продуктами и лекарственными средствами (FDA, США) или Европейское агентство по контролю лекарственных средств (ЕМА) в странах Европейского союза. На момент составления рекомендаций такими препаратами являются алендронат, ризедронат, золедроновая кислота и терипаратид, а также деносумаб для мужчин, получающих антиандрогенную терапию при раке предстательной железы. Выбор препарата должен быть индивидуализированным и основываться на:

  • сведениях о переломах в анамнезе;
  • тяжести остеопороза (Т-показатель);
  • риске перелома костей тазобедренного сустава; особенностях МПКТ: в каких участках скелета она преимущественно ниже — с преобладанием кортикальной костной ткани (например дистальная треть лучевой кости) или трабекулярной (например позвонки);
  • наличие сопутствующих заболеваний (язвенной болезни, гастроэзофагеального рефлюкса, синдрома мальабсорбции, злокачественных опухолей и др.); стоимости лечения и других факторах.

Для мужчин с недавним переломом костей тазобедренного сустава рекомендовано лечение золедроновой кислотой. Прием терипаратида требует отсутствия сопутствующей терапии антирезорбтивными средствами. Препараты, которые не были одобрены регулирующими органами для лечения остеопороза у мужчин (кальцитонин, ибандронат, стронция ранелат и др.), следует использовать только в случае невозможности применения утвержденных средств (1; низкий).

Ведение мужчин с гипогонадизмом и высоким риском переломов В начало статьи

Для мужчин с высоким риском переломов, получающих терапию тестостероном, рекомендовано добавить препарат с доказанной эффективностью по предотвращению переломов (например бисфосфонат или терипаратид) (2; очень низкий).

Рекомендована терапия тестостероном вместо «костных препаратов» для мужчин с погранично высоким риском переломов и уровнем тестостерона < 200 нг/дл (6,9 ммоль/л) при более чем однократном определении, если это сопровождается признаками/симптомами андрогенного дефицита (низкое либидо, необъяснимая хроническая усталость, потеря волос на теле, приливы и др.) или «органического» гипогонадизма (вызванного гипоталамической, гипофизарной или собственно тестикулярной дисфункцией). Если лечение тестостероном не облегчает симптомы андрогенной недостаточности в течение 3-6 мес, его следует прекратить и рассмотреть возможность другой терапии (2; низкий).

Рекомендовано применение тестостерона для мужчин с высоким риском переломов и уровнем тестостерона < 200 нг/дл (6,9 ммоль/л) при отсутствии стандартных показаний к терапии тестостероном, но при наличии противопоказаний к утвержденным фармпрепаратам для лечения остеопороза (2; низкий).

Мужчины с раком простаты, получающие антиандрогенную терапию В начало статьи

Рекомендована фармакотерапия остеопороза у мужчин с раком простаты, получающих антиандрогенную терапию, при наличии высокого риска перелома (2; низкий).

Эффективность проводимого лечения следует периодически контролировать с помощью метода двухэнергетической рентгеновской абсорбциометрии.

 

Реферативный обзор подготовила Наталия Купко по материалам N.B. Watts, R.A. Adler, J.P. Bilezikian et al. Osteoporosis in Men: An Endocrine Society Clinical

Practice Guideline. Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism, June 2012, 97 (6): 1802-1822(www.endo-society.org)

[1] Опубликовано в журнале «Рациональная фармакотерапия», 2013, № 2.2 Класс и уровень доказательности рекомендаций оценены по системе GRADE: 1 – настоятельная рекомендация, 2 – условная рекомендация; уровни доказательности: очень низкий, низкий, умеренный, высокий.

 

 

Показатели для оценки остеопороза лаборатории «СИНЭВО»

 

Маркеры остеопороза

Маркер формирования костного матрикса(Total P1NP)

Остеокальцин

Паратгормон

Витамин D общий

Маркеры остеопороза

Остеопороз определяется как постепенно развивающееся заболевание, которое характеризуется потерей скелетной массы, повреждением микроструктуры костной ткани с увеличением хрупкости костей и, как следствие, повышением риска возникновения переломов. Из-за четко определенной взаимосвязи между минеральной плотностью костной ткани и риском возникновения переломов для мониторинга лечения остеопороза обычно рекомендуется проводить остеоденситометрию. Однако независимо от используемого лечения, измерение минеральной плотности костей не имеет отношения к оценке эффективности терапии через год после ее начала.

Имеется несколько причин, которые приводят к неадекватной реакции на лечение, и одна из главных – отсутствие комплаентности. Именно поэтому было бы полезно как для врачей, так и для пациентов получить информацию об эффективности терапии на ранних этапах. В этой связи необходимо отметить важную роль костных маркеров. Если количественная денситометрия костной массы – статическое изображение, то определение костных маркеров предоставляет информацию о процессе «реконструкции» костей, динамическое изображение. Поэтому маркеры костной ткани могут использоваться в мониторинге терапии, в т.ч. для получения согласия на проведение лечения, и для оценки риска возникновения переломов, вызываемых остеопорозом. В настоящее время не рекомендуется использовать костные маркеры для оценки риска внезапной потери костной массы у нелеченных пациентов.

Роль костных маркеров не ограничивается только оценкой выраженности остеопороза, они имеют клиническое значение и при других костных заболеваниях, таких как болезнь Педжета, первичный и вторичный гиперпаратиреоз, остеомаляция и патологии, связанные с нарушением процессов обмена костной ткани.

Маркер формирования костного матрикса(Total P1NP) В начало статьи

Это маркер активности метаболизма костной ткани в организме человека. Костный матрикс представляет собой систему, состоящую на 90% из коллагена I типа, который образуется из проколлагена I типа, синтезируемого фибробластами и остеобластами. Total P1NP высвобождается в межклеточное пространство и кровоток в процессе образования коллагена I типа и встраивания его в матрикс кости, отражая таким образом активность формирования костной ткани.

Остеокальцин В начало статьи

Остеокальцин — основной неколлагеновый белок кости, включенный в связывание кальция и гидроксиапатитов. Остеокальцин – чувствительный маркер метаболизма костной ткани. Его концентрация в крови отражает метаболическую активность остеобластов костной ткани, поскольку показатель остеокальцина крови – результат синтеза кости, а не освобождения его при резорбции кости. Предполагается участие остеокальцина в регуляции процесса резорбции. Так, при высоких его уровнях отмечается выраженная резорбция кости. Это показатель уровня костного метаболизма в целом, а также возможный прогностический индикатор усиления патологии костной системы. Остеокальцин является витамин-К-зависимым белком. Кроме того, прямое влияние на его синтез оказывают кальцийрегулирующие гормоны – кальцитонин, паратиреоидный гормон, витамин D. Более 90% синтезируемого остеобластами остеокальцина у молодых людей и около 70% у взрослых включается в костный матрикс, а остальная часть попадает в кровоток. Эта доля остеокальцина может меняться в зависимости от характера метаболических нарушений в кости. Выводится этот белок из кровотока почками, поэтому его уровень в крови зависит от функционального состояния почек. Концентрация остеокальцина в крови подвержена большим суточным колебаниям.

Паратгормон В начало статьи

Паращитовидные железы секретируют гормон с полипептидной структурой – паратгормон. Физиологическая роль паращитовидных желез осуществляется посредством этого гормона, который действует как на костную ткань, так и на почки, поддерживая соотношение кальций/фосфор на уровне физиологических границ. Молекула паратгормона представляет собой полипептид, содержащий 84 аминокислоты. Биосинтез происходит в виде препрогормона с 115 аминокислотными остатками. При его расщеплении в рибосомах образуется прогормон с 90 аминокислотами, который переносится в аппарат Гольджи и преобразуется в собственно паратгормон. Активность гормона обусловлена первыми 34 аминокислотами из молекулярной цепи. Секреция паратгормона и его высвобождение в кровь достигается с помощью экзоцитоза. Основным фактором, который регулирует секрецию паратгормона, является ион кальция в плазме. Гипокальциемия обладает стимулирующим эффектом, а гиперкальциемия препятствует секреции гормонов с помощью механизма прямого действия кальция на основные клетки железистой ткани паращитовидных желез. Фосфат-ионы напрямую не воздействуют на паращитовидную железу, а влияют путем изменения концентрации ионов кальция. Повышение уровня фосфатов в плазме, сопровождающееся снижением уровня кальция, вызывает активацию секреции паратгормона и, наоборот, с соответствующими последствиями на его элиминацию с мочой. Помимо парного действия на фосфорно-кальциевый баланс, паратгормон увеличивает реабсорбцию ионов магния и ионов водорода, в то же время уменьшая реабсорбцию натрия, калия, аминокислот. Паратгормон также препятствует реабсорбции бикарбоната в проксимальных S-канальцах по аналогии с реабсорбцией фосфата. Витамин D3 осуществляет ингибирующее действие на секрецию паратгормона за счет реакций отрицательной обратной связи, вызываемых избыточной концентрацией кальция в сыворотке. Таким образом, реакции регулирующие секрецию паратгормона, связаны с секрецией кальцитонина, особенно у детей и подростков. Действие паратгормона на кости характеризуется мобилизацией кальция и фосфора из костной ткани, снижением костной матрицы, остановкой роста костной ткани и трансформацией остеобластов в остеокласты; действие на почки – стимуляцией элиминации кальция и фосфора с мочой. Повышение секреции паратгормона приводит к увеличению количества кальция и особенно фосфора, элиминируемых с мочой. Увеличение количества фосфата, выводящегося с мочой, происходит за счет уменьшения реабсорбции фосфата в почечных канальцах.

Витамин D общий В начало статьи

Это показатель, отражающий статус витамина D в организме. Основным метаболитом витамина D, присутствующим в крови, является 25(OH)D. Он образуется преимущественно в печени, при первой ступени гидроксилирования витамина D, обладает умеренной биологической активностью. В крови 25(OH)D переносится в комплексе с транспортным белком, может депонироваться в жировой ткани. Небольшая его часть подвергается гидроксилированию в почках с образованием более активного метаболита – 1,25(OH)D. Паратгормон повышает образование в почках 1,25(OH)D при снижении уровня альтернативного, биологически неактивного продукта гидроксилирования – 24,25(OH)2D. Существует две основных формы 25(OH)D – холекальциферол (витамин D3) и эргокальциферол (витамин D2). D3 образуется главным образом в коже под действием ультрафиолетовых лучей, в то время как источником D2 служит только пища. Важно, что концентрация 25(OH)D отражает содержание двух этих компонентов, обе формы витамина D в данном исследовании измеряются эквимолярно. Уровень 25(OH)D считается лучшим индикатором статуса витамина D в организме, и основная роль последнего в организме связана с регуляцией кальциевого обмена. Уровень витамина D может варьировать в зависимости от возраста (у пожилых людей чаще наблюдается снижение уровня), сезона (выше в конце лета, ниже зимой), характера принимаемой пищи, этнической и географической популяции; при беременности наблюдается снижение его содержания в крови. Помимо известной роли витамина D в кальциевом обмене, в исследованиях последних лет продемонстрировано, что достаточное его количество связано со снижением риска развития ряда онкологических заболеваний, сахарного диабета, рассеянного склероза, сердечно-сосудистых заболеваний, туберкулеза.

В начало статьи

 

Поделиться с друзьями: