Причини порушень дітородної здатності у чоловіків із безпліддям у шлюбі: інфекційно-запальні захворювання сечостатевої системи

На підставі обстеження 1103 чоловіків із безпліддям у шлюбі встановлено, що найбільш частою і дуже поширеною причиною порушення репродуктивного здоров’я у цих пацієнтів є інфекційно-запальні захворювання сечостатевої системи. Ця патологія у чоловіків призводить до порушення дітородної здатності не тільки у них самих, але й в жінок. З огляду на це, при оцінці стану фертильності у чоловіків із безплідним шлюбом насамперед слід проводити ретельний пошук інфекційно-запальних захворювань сечостатевої системи, а в разі їх виявлення – лікування.

Ключові слова: безпліддя в шлюбі, репродуктивне здоров’я чоловіка, порушення чоловічої фертильності, інфекційно-запальні захворювання, урогенітальна система.

Безпліддя в шлюбі – одна з найважливіших проблем охорони здоров’я суспільства [71], патологія, що має величезне не тільки медико-біо­логічне, а й особистісне, соціальне і демографічне значення для багатьох країн світу [12, 61].

Неможливість народження дитини є одним з найбільш драматичних моментів для подружжя, причиною болісних душевних переживань і тяжких випробувань для подружнього союзу. Дуже часто непліддя призводить до психічного та соціального дискомфорту, знижує соціальну адаптацію, професійну активність і збільшує кількість розлучень; веде до розвитку комплексу неповноцінності та психосексуальних розладів [9, 52, 70].

За умов економічної нестабільності, бойових дій, зниження народжуваності, високого рівня смертності та старіння населення проблема безплідного шлюбу набуває особливого соціального значення [21, 24, 56, 65]. Рівень непліддя в країні, що сягає 15%, є критичним і набирає державного значення, оскільки веде до погіршення демографічних показників у регіоні [71].

В Україні, згідно зі статистичними даними, демографічна ситуація з кожним роком погіршується, що є наслідком глибокої соціально-економічної кризи. Кількість подружніх пар, які б хотіли, але не можуть мати дитину, становить нині 20% [22]. Зважаючи на це, проблема безплідного шлюбу є дуже важливою для нашої країни.

Сучасні фахівці стверджують, що в розвитку непліддя порушення фертильності у чоловіків і жінок відіграють приблизно однакову роль [3, 47, 53, 58]. У багатьох країнах чоловічій складовій цього патологічного процесу приділяється пильна увага [46, 50, 51, 61, 68].

До негативного впливу на генеративну здатність у чоловіків призводять різні захворювання статевих органів; ендокринні, імунні, генетичні порушення; фактори зовнішнього середовища; нездоровий спосіб життя тощо [3, 13, 16, 33, 46, 53, 58, 61, 68].

Вагомим фактором чоловічого безпліддя є інфекційно-запальні захворювання статевих органів [2, 10, 11, 26, 33, 34, 42, 45]. Частка цієї патології серед причин непліддя у чоловіків в окремих регіонах значно різниться [33, 63] і становить за даними досліджень від 1,6 до 60% випадків [33]. Вплив урогенітальних інфекцій на розвиток генеративних розладів у чоловіків залежить від поширеності цієї патології та доступності медичної допомоги [62]. На думку деяких фахівців, у країнах Західної Європи інфекційно-запальні захворювання відіграють незначну роль у виникненні порушень чоловічої фертильності [62]. Натомість у країнах Африки – це найбільш поширена причина безпліддя у чоловіків [39]. Водночас деякі європейські дослідники відмічають, що «фахівці, які займаються лікуванням субфертильних чоловіків, зазвичай виявляють інфекційне ураження додаткових статевих залоз» [45]. Тобто, інфекційний фактор може бути поширеною або основною причиною чоловічого непліддя і в західноєвропейських країнах. Інфекційна урогенітальна патологія є найбільш частою причиною порушень чоловічої репродуктивної функції в Росії [3, 33, 36]; вона зустрічається значно частіше, ніж на Заході [29, 33].

В Україні останнім часом інфекції, що передаються статевим шляхом, значно поширюються [32, 35]. Рівень захворюваності, а також роль цих інфекцій у порушенні репродуктивного здоров’я населення в Україні набагато вищі, ніж у розвинутих країнах Європи [32]. До числа чисто національних чинників, що зумовлюють поширеність цієї патології, відносять зниження рівня життя значної частини населення, безробіття, бідність, підвищення мобільності населення, міграцію як у межах країни, так і за кордон, нестійкість сімей, збільшення кількості сиріт та дітей, позбавлених батьківської турботи, поширення зловживання алкоголем та наркотиками, ранні статеві контакти і незахищений секс, безвідповідальне ставлення до власного здоров’я та здоров’я партнера [32].

Збудники інфекційних захворювань, які можуть проникати до статевих органів через кров (наприклад вірус епідемічного паротиту, мікобактерії туберкульозу) або висхідним шляхом з уретри, впливають на чоловічу фертильність внаслідок дії багатьох механізмів.

Так, персистуючи в урогенітальному тракті, інфекційні агенти індукують і підтримують хронічне його запалення. Це може спричиняти склерозування тканин із формуванням одно- або двобічної обструкції сім’явикидаючих шляхів. Запалення передміхурової залози та сім’яних пухирців викликає зміни фізико-хімічних властивостей їх секрету, що призводить до зниження активності сперматозоїдів. Бактерії викликають збіднення сім’яної рідини фруктозою та цинком, порушуючи тим самим метаболізм сперматозоїдів. Уражуючи сперматогенний епітелій, мікроорганізми порушують процеси як диференціювання, так і визрівання сперматозоїдів, внаслідок чого з’являється велика кількість аномальних, патологічно змінених форм сперматозоїдів із порушеною рухливістю. Пошкоджуючий ефект на сперматозоїди чинять прозапальні цитокіни, що продукуються лейкоцитами. Деякі бактерії (наприклад Chlamydia trachomatis, Escherichia coli, Pseudomonas aeruginosa та інші), віруси, гриби здатні прикріплюватися до мембрани сперматозоїдів, що призводить до негативної дії на них безпосередньо [11, 33, 36, 44, 45, 62, 64].

Велику роль у розвитку чоловічого непліддя як при інфекційно-запальній патології сечостатевої системи, так і при ураженнях іншої етіології відводять гіперпродукції активних форм кисню [5, 20, 40, 60, 66]. У разі недостатнього антиоксидантного захисту надлишкове вироблення активних форм кисню спричиняє оксидативний стрес і пошкодження мембрани сперматозоїдів, зниження їх рухливості та порушення запліднюючої здатності. Оксидативний стрес перешкоджає сперматогенезу, внаслідок чого збільшується кількість сперматозоїдів з погано реконструйованим хроматином. Активні форми кисню безпосередньо ушкоджують ДНК хромосом та ініціюють апоптоз сперматозоїдів. Наступне перекисне окислення ліпідів веде до окисного пошкодження ДНК спермідів і (в тяжких випадках) до некрозу клітин.

Найбільш доведеним механізмом розвитку непліддя, що пов’язане з інфекціями статевого тракту у чоловіків, вважають передачу їх партнерці з подальшим виникненням запального процесу органів малого таза та розвитком непрохідності маткових труб [10, 33, 63]. Трубний чинник – одна з найбільш частих причин жіночого безпліддя [23, 30, 48, 57]. Окрім цієї патології, інфекцій­но-запальні захворювання часто призводять до ектопічної вагітності, невиношування, вад розвитку, інфікування та іншої патології плода та новонародженого [18,31,62].

Вплив інфекційно-запального процесу на чоловічу фертильність визначається типом збудника, ураженням того чи іншого органу, перебігом захворювання, особливостями реактивності організму в цілому [62, 55].

Викликати розвиток урогенітальних захворювань у чоловіків можуть справжні та умовно-пато­генні мікроорганізми – бактерії, гриби, найпростіші, паразити, віруси [67]. Важливе значення серед них мають інфекції, що передаються статевим шляхом [69]. Загальна ознака усіх таких інфекцій – неможливість існування збудника в зовнішньому середовищі, тому передаються вони тільки при статевому контакті [63]. У більшості випадків урогенітальна інфекція буває зумовлена декількома збудниками [43].

До порушень чоловічої репродуктивної функції призводить інфекційно-запальний процес у яєчках (орхіт), їх придатках (епідидиміт), сім’яних пухирцях (везикуліт) і простаті (простатит). Найбільш негативний вплив на фертильність спричиняють орхіт та епідидиміт [33, 44].

Внаслідок дії інфекційного агента можливі незворотні пошкодження яєчка – дегенерація сперматогенного епітелію, склероз сім’яних канальців і виникнення аутоімунних реакцій проти сперматозоїдів; потім – зменшення його об’єму і навіть атрофія [33, 49].

До виникнення орхіту може призводити епідемічний паротит [33, 34, 49]. Запалення яєчок розвивається або під час епідемічного паротиту, або після нього [34]. Орхіт відмічається у 5-15% чоловіків, які захворіли на епідемічний паротит у пубертатний період [34]. У дорослих орхіт після паротиту спостерігається у 18-25% випадків [34], причому в третини з них уражаються обидва яєчка. Після перенесеного паротитного орхіту фертильність може відновлюватися в різні терміни, інколи протягом двох років [49]. У деяких випадках порушення сперматогенезу може бути незворотним [49].

Ізольований орхіт можуть викликати також інші віруси, зокрема вірус простого герпесу і вірус Коксаки [27, 33, 59, 49]. Рідше ураження яєчка буває при тяжкому грипі, вірусному гепатиті [49].

Запалення яєчок зазвичай супроводжується запаленням придатків (орхоепідидиміт) [33, 49]. При висхідній інфекції, як правило, спочатку виникає епідидиміт, а потім приєднується орхіт. У молодих чоловіків орхоепідидиміт частіше викликають Neisseria gonorrheae і Chlamydia trachomatis, у чоловіків після 35 років – E. сoli, Pseudomonas aeruginosa і типові для сечового тракту бактерії [33]. Хронічний ізольований епідидиміт, що спричиняється в основному Chlamydia trachomatis, може провокувати рубцювання проток та їх обструкцію [33].

Хронічний простатит – одна з найбільш частих урологічних патологій, захворювання, що має соціальну значущість [1, 4, 15, 19, 33, 34, 37]. До його виникнення схильні чоловіки найбільш праце­здатного і репродуктивного віку – 30-45 років [15, 41]. Однак останнім часом вік хворих на простатит одночасно і збільшився (до 50 років і більше), і помолодшав (до 25 років) [34]. Простатит рідко призводить до тяжких, життєво небезпечних ускладнень, проте має переважно тривалий рецидивуючий перебіг, погано піддається лікуванню [25, 34, 41, 43]. У період загострення нерідко спостерігаються різний за характером та інтенсивністю больовий синдром, порушення сечовиділення, слабкість, підвищена втомлюваність, зниження працездатності, порушення сну [15, 25]. Мають місце різного виду сексуальні дисфункції [8, 13, 25, 34], страждає психічне здоров’я [1, 6, 25, 34]. Хронічний простатит як з типовими клінічними симптомами, так і з латентним характером перебігу негативно впливає на якість сперми і може бути причиною безпліддя [3, 7, 34, 41, 44, 45, 54].

Згідно із сучасною точкою зору, простатит, як правило, є інфекційним захворюванням. Неможливість же виявлення збудника пояснюється лише недосконалістю існуючих технологій [43]. Здебільшого етіологічні чинники захворювання тісно пов’язані з клінічними його проявами.

Якщо патогенні мікроорганізми не були знищені на початковому етапі захворювання (а більшість антибіотиків погано проникає до передміхурової залози), вони здатні виробляти різні механізми виживання в тканинах простати – біофільми, позаклітинну слизоподібну субстанцію тощо. При цьому переважна більшість мікробних агентів знаходиться на етапі низької активності і майже нечутлива до дії антибактеріальних засобів. В окремих ділянках біофільму періодично виникають вогнища розмноження, внаслідок чого в навколишнє середовище виділяються вільні клітини мікроорганізмів [37, 43]. Такий механізм пояснює стійкість мікроорганізмів в передміхуровій залозі до більшості антибактеріальних агентів (цьому сприяє також стан імунодефіциту макроорганізму), схильність інфекційно-запальних процесів у простаті до хронізації з виникненням загострень, неможливість виявлення патогенів за допомогою звичайних мікробіологічних досліджень [37].

Тривалий інфекційний процес у простаті нерідко ускладнюється запаленням пухирчастих залоз, над’яєчка [43, 45].

У чоловіків, які хворіють на хронічний простатит, спостерігається зменшення об’єму, зміни хімічного та біохімічного складу сперми, підвищення її в’язкості та часу розрідження, відхилення показників рН. Знижується рухливість сперматозоїдів і порушується їх морфологія, до них виробляються антиспермальні антитіла класів IgG та/або Ig А. Крім того, збільшується кількість пероксидазопозитивних лейкоцитів (гнійні клітини), що продукують реактивні форми кисню та велику кількість цитокінів. Останні негативно впливають на функціональний стан сперматозоїдів, порушуючи їх здатність до запліднення. До різної токсичної дії на сперматозоїди призводять безпосередньо самі мікроорганізми [7, 44]. У зниженні фертильності при хронічному простатиті суттєве значення мають також негативні психоемоційні реакції [34]. Лікування простатиту, спрямоване передусім на усунення інфекційного агента, приводить до покращення якості сперми і настання вагітності [7, 28].

Згідно із сучасними уявленнями, уретрити не впливають на чоловічу фертильність [63]. Однак хронічний процес в уретрі нерідко може спричиняти розвиток простатиту, епідидимоорхіту [33, 63]. При хронічному уретриті, викликаному головним чином гонореєю, можливим є формування стриктур уретри, розвиток її обструкції та порушення еякуляції [33, 63]. Інфікування Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrheae може призводити до запалення органів малого таза і обструкції маткових труб у жінки [63]. За деякими даними, присутність в репродуктивному тракті, в т.ч. в уретрі, Chlamydia trachomatis і Mycoplasma hominis часто супроводжується зниженням рухливості та аглютинацією сперматозоїдів, появою антиспермальних антитіл [33].

Особливо небезпечною є значна поширеність хронічних безсимптомних уретритів з млявим перебігом, які тісно пов’язані з перенесеним у минулому гострим запаленням та є наслідком неадекватної етіопатогенетичної терапії [33].

Згідно з даними державних статистичних звітів, в Україні поширеність чоловічої складової у безплідному шлюбі в 4-5 разів менша за жіночу [12, 14, 38]. Дані про непліддя у чоловіків в окремих регіонах країни є дуже неоднорідними та суперечливими [14, 17]. І якщо причини непліддя у жінок і шляхи їх усунення в статистичних звітах МОЗ України висвітлено достатньо детально, то дані про причини безпліддя у чоловіків та шляхи їх подолання фактично відсутні [12, 14].

Метою дослідження було встановити частоту і значення інфекційно-запальної патології сечостатевої системи як причини порушень чоловічої дітородної здатності при безплідді у шлюбі.

Матеріали та методи дослідження

вгору

Стан репродуктивного здоров’я було вивчено у 1103 чоловіків із безпліддям у шлюбі, які звернулися за медичною допомогою до Українського державного інституту репродуктології (УДІР) НМАПО імені П. Л. Шупика в 2010-2015 рр.

Із загальної кількості 53,9% обстежених мешкали в м. Києві, 32,5% – в обласних центрах України, 8,3% – в районних містах і лише 5,3% – в невеликих містечках або селах. Пацієнти були з 11 областей України, а також з АР Крим. Переважна більшість (89,9%) з них мала середню спеціальну, вищу або незакінчену вищу освіту.

У 463 пар причину безпліддя раніше встановлено не було, зокрема не було визначено генеративну здатність чоловіків (група 1). На нашу думку, показники фертильності в осіб цієї групи можна розцінювати як такі, що відображають стан репродуктивного здоров’я чоловіків із непліддям у шлюбі в Україні.

У 640 пар причиною безпліддя було визнано трубно-перитонеальну патологію у жінок – двобічну непрохідність або відсутність обох маткових труб (група 2). Ці подружні пари були направлені до УДІР для лікування непліддя методом простого запліднення in vitro (IVF) в межах державної програми, яка передбачала відсутність порушень репродуктивної функції у чоловіків. Це мало бути підтверджено певним обстеженням і зокрема наявністю нормальних показників спермограми. Чоловіки групи 2 здебільшого вважали себе здатними до батьківства. Особливо наполягали на цьому ті з них, у яких раніше, в теперішньому чи попередніх шлюбах були діти або їх дружини (партнерки) вагітніли. Втім, при проведенні контрольного дослідження сперми у цих пацієнтів часто виявлялися ті чи інші відхилення параметрів еякуляту, що спонукало до визначення стану їх репродуктивного здоров’я додатково.

Вік чоловіків групи 1 становив від 23 до 61 року, групи 2 – від 21 до 56 років; середній вік відповідно – 33,1 ± 0,29 і 34,1 ± 0,24 року (р > 0,05).

Більшість чоловіків як групи 1 (75,6 %), так і групи 2 (70,3%) перебувала у першому шлюбі. У групі 1 у теперішньому шлюбі частіше спостерігалося первинне безпліддя (в 79,5% випадків), тоді як вторинне – лише у 20,5% (р < 0,05). У групі 2 первинне і вторинне безпліддя зустрічалося з однаковою частотою, відповідно у 53,0 і у 47,0% (р > 0,05). Тривалість безпліддя в теперішньому шлюбі в групі 1 сягала щонайбільше 19 років, в групі 2 – 17 років. У великої кількості пацієнтів – у 43,2% в групі 1 і у 64,3% в групі 2 (р < 0,05) непліддя спостерігалося 4 роки і більше, тобто було таким тривалим, коли зачаття без медичної допомоги стає малоймовірним. Це було наслідком пізніх звернень подружніх пар за медичною допомогою і відсутності ефекту від лікування, яке частина з них отримувала.

Для визначення стану чоловічого репродуктивного здоров’я провадилися:

• детальний збір анамнезу у подружньої (партнерської) пари й окремо у чоловіків;
• загальний огляд та фізикальне обстеження статевих органів чоловіків;
• мікроскопічне дослідження еякуляту;
• мікроскопія уретрального зіскрібку і секрету простати, бактеріологічний посів сперми та спеціальні дослідження для виявлення внутрішньоклітинних збудників – хламідії, уреаплазми, мікоплазми (полімеразна ланцюгова реакція, культуральне дослідження, імуноферментний аналіз);
• трансректальне УЗД простати, УЗД органів калитки з доплерографією її судин;
• гормональні дослідження для визначення в сироватці крові вмісту тестостерону вільного і загального, фолікулостимулюючого і лютеїнізуючого гормонів, пролактину та естрадіолу (імуноферментний аналіз, імунохімічне дослідження з електролюмінісцентною детекцією).

Статистичну обробку результатів дослідження виконували за допомогою програми Statistica 6,0 з визначенням основних варіаційних показників: середньої величини (М), середньої похибки (m). Достовірність отриманих результатів визначали за допомогою критеріїв Ст’юдента або Фішера.

Результати дослідження та їх обговорення

вгору

На основі проведеного мікроскопічного дослідження еякуляту встановлено, що порушення фертильності у чоловіків з непліддям у шлюбі в країні (за даними обстежених групи 1) мають місце у 47,5% випадків. Отримані дані є значно вищими за існуючі офіційні і вказують на необхідність дбати про стан репродуктивного здоров’я у чоловіків на державному рівні не менш ретельно, ніж у жінок.

Порушення дітородної здатності у пацієнтів із безпліддям у шлюбі, причиною якого вважалася трубно-перитонеальна патологія у жінок (група 2), виявляються у 33,6% осіб. З одного боку, цей показник вказує на низький рівень обстеження чоловіків із непліддям у шлюбі, а з іншого – на часті генеративні розлади у чоловіків і за умов жіночого безпліддя.

Порушення репродуктивного здоров’я в осіб із безпліддям у шлюбі в обох групах проявляються різними змінами кількісних та якісних показників еякуляту та їх поєднанням (рис. 1). Часто, особливо у пацієнтів групи 2, мають місце запальні зміни сперми: зростання кількості лейкоцитів, збільшення кількості бактерій, а також аглютинація сперматозоїдів, підвищена в’язкість сперми, мале число лецитинових зерен, наявність слизу.

У переважної більшості чоловіків із неплідністю у парі визначаються граничні та субфертильні порушення еякуляту. Здебільшого за допомогою лікування такі порушення можна усунути, в результаті чого чоловічий репродуктивний потенціал відновлюється. Виражені зміни сперми, що роблять пацієнтів майже нездатними до запліднення, спостерігаються значно рідше. Аспермія та азооспермія, за наявності яких запліднення неможливе, серед обстежених зустрічаються лише в осіб групи 1 (рис. 2).

Визначено, що у чоловіків із непліддям у шлюбі в країні найбільш поширеною причиною генеративних розладів є інфекційно-запальні захворювання, частка яких становить 35,5% випадків. До порушень фертильності переважно (26,4%) призводить хронічний простатит. У 5,0% випадків причиною зниження дітородної функції є хронічний простатовезикуліт і поєднання хронічного простатиту з хронічним епідидимітом. Хронічний епідидиміт як окрема причина патоспермії виявляється у 4,1% осіб.

Слід зауважити, що у більшості (75,7%) обстежених із хронічним простатитом спостерігаються малосимптомні прояви захворювання і невиражені сезонні загострення, які не спонукають чоловіків до активного пошуку медичної допомоги. Як наслідок лише у 43,9% цих пацієнтів захворювання було діагностовано раніше, ще до звернення до УДІР. І тільки половина з них отримувала необхідне лікування та була поінформована про необхідність профілактичного обстеження і необхідні засоби запобігання загостренню процесу. У 56,1% осіб хронічний простатит вперше було виявлено нами.

У кожного четвертого пацієнта з хронічним простатитом мали місце сексуальні порушення: зменшення сексуального потягу, скорочення фрікційного періоду статевого акту, стертість оргастичних відчуттів під час еякуляції. У деяких випадках статевий акт ставав дуже коротким, що призводило до відсутності статевого задоволення у жінки. Чоловіки рідко пов’язували порушення сексуальної функції з наявністю у них серйозної патології. І часто саме їхні дружини наполягали на необхідності проведення обстеження та лікування з цього приводу. Відновлення внаслідок терапії спроможності здійснювати повноцінний статевий акт, який задовольняв обох партнерів, ставав значущим стимулом для проведення лікування в повному обсязі та завершення його на стадії стійкої клініко-лабораторної ремісії. Водночас успішне лікування хронічного простатиту, що було підтверджено як покращенням самопочуття чоловіка, так і відсутністю у нього запальної лейкоцитарної реакції в секреті передміхурової залози, у більшості осіб приводило до нормалізації або покращення показників спермограми.

Подальший аналіз показав, що у 74,4% чоловіків із порушенням фертильності, зумовленим запальними захворюваннями статевих органів, мають місце зміни кількісних та/або якісних показників еякуляту, в т.ч. в ряді випадків – в поєднанні із запальними. З них порушення фертильності граничного рівня спостерігаються у 43,1% обстежених, субфертильного рівня – у 46,6%, виражені – у 10,3%. У 25,6% осіб виявляються тільки явища піоспермії.

За відсутності кількісних і якісних порушень показників сперми репродуктивна функція у чоловіків може бути збереженою. Такі пацієнти часто вважають себе здатними до батьківства, а за умов безсимптомного або малосимптомного перебігу інфекційно-запального процесу – взагалі здоровими. Однак передача інфекції жінці веде до розвитку у неї запальних захворювань органів малого таза. Наслідком же для обох партнерів є безпліддя у шлюбі.

У 12,3% осіб чинниками порушень репродуктивного здоров’я одночасно є як інфекцій­но-запальні, так і незапальні захворювання статевих органів і (здебільшого) варикоцеле – 10,9%.

Можна вважати, що кожне з цих захворювань відіграє певну роль в порушенні репродуктивного здоров’я чоловіка. Проте проведення протизапальної терапії і у випадках лише запальної патології, і при поєднанні запальних і незапальних уражень статевих органів призводить здебільшого до суттєвого покращення показників спермограми або до їх нормалізації. Це є свідченням негативного впливу на стан чоловічої фертильності, передусім запальних процесів статевих органів.

На основі проведення бактеріологічного дослідження еякуляту та досліджень з виявлення внутрішньоклітинних (атипових) збудників, які передаються статевим шляхом, встановлено, що інфікування сечостатевої системи спостерігається не тільки у чоловіків із безпліддям у шлюбі, зумовленим інфекційно-запальними захворюваннями, а й в осіб із патоспермією, пов’язаною з незапальними ураженнями урогенітальної сфери (16,2%), і навіть із нормозооспермією (12,7%).

На нашу думку, безсимптомне інфікування органів урогенітальної системи слід розглядати як потенційно небезпечне. У чоловіка виявляють те чи інше незапальне захворювання статевих органів, з ним пов’язують порушення репродуктивної функції і проводять певне лікування, тоді як інфекційний агент не усувається і може передаватися жінці. Те ж саме відбувається і тоді, коли у пацієнта уражень сечостатевої системи не виявляють, показники спермограми у нього нормальні, і його вважають здоровим.

Інфекція органів урогенітальної системи за умов зниження імунітету (переохолодження, перенесене гостре респіраторне вірусне або інше інфекційне захворювання, часті або тяжкі стреси, депресивний стан тощо) може призвести до розвитку у чоловіка запального ураження репродуктивних органів.

Вірогідність запліднення інфікованою спермою буде нижчою з огляду на можливий безпосередній негативний вплив інфекції на стан сперматозоїдів. У разі настання запліднення інфікованою спермою є велика небезпека інфікування ембріона, виникнення вад розвитку та внутрішньо­утробної інфекції у плода, мимовільних викиднів.

У чоловіків із непліддям у шлюбі, основною причиною якого вважалася трубно-перитонеальна патологія у жінок (група 2), так само як і у пацієнтів групи 1, інфекційно-запальна патологія урогенітальної системи і передусім хронічний простатит є найбільш частою причиною порушень дітородної здатності. Однак в осіб групи 2 частка цих захворювань серед інших причин патоспремії ще більша: інфекційно-запальні ураження сечостатевих органів призводять до генеративних розладів у 51,2% випадків, в т.ч. хронічний простатит у 45,0%. Інфекційно-запальна патологія в поєднанні з незапальною як причина порушень фертильності у пацієнтів групи 2 діагностується у 7,9% випадків. Достатньо поширеним у цієї категорії чоловіків є і безсимптомне інфікування сечостатевих органів.

Не знаючи про інфекційно-запальні захворювання, вважаючи себе здоровими, чоловіки не лікуються. Нелікована ж урогенітальна інфекція у них призводить до виникнення інфекцій­но-запальної патології органів малого таза в жінок, підтримує та не дає змоги її усунути, що, зрештою, і зумовлює розвиток трубно-перитонеального непліддя. Так само і неусунена інфекція у жінок викликає та підтримує інфекційно-запальні захворювання у чоловіків та веде до порушень фертильності у них.

Таким чином, інфекційно-запальні захворювання сечостатевої системи і зокрема хронічний простатит, є найбільш частою і значно поширеною причиною порушень репродуктивного здоров’я у чоловіків із непліддям у шлюбі в Україні.

Інфекційно-запальні ураження – основний фактор генеративних розладів у пацієнтів із безплідним шлюбом, причиною якого є і труб­но-перитонеальна патологія у жінок.

У результаті передачі інфекції запальні захворювання урогенітальної сфери у чоловіків спричиняють виникнення запальних процесів органів малого таза і непліддя у жінок; можуть негативно впливати на стан здоров’я майбутньої дитини.

Часто через малосимптомний, стертий перебіг хвороби і свою необізнаність чоловіки своєчасно не лікуються, тим самим поширюючи інфекційно-за­пальні ураження органів репродуктивної системи в популяції.

Водночас внаслідок проведення адекватного лікування здебільшого можливо усунути інфекційного збудника, зменшити або ліквідувати запальний процес статевих органів, зняти клінічну симптоматику, що безпосередньо пов’язана із захворюванням, поліпшити репродуктивну спроможність чоловіка.

Враховуючи викладене, при оцінці стану репродуктивного здоров’я чоловіків з безпліддям у шлюбі передусім слід провадити ретельний пошук інфекційно-запальної патології статевих органів.

Вважаємо за доцільне рекомендувати всім пацієнтам з безплідним шлюбом виконання мікроскопії уретрального зіскрібку та секрету простати, бактеріологічного дослідження еякуляту, а також діагностики внутрішньоклітинних інфекцій, механізм передачі яких пов’язаний зі статевим шляхом.

Основою лікування інфекційно-запальної патології урогенітальної сфери у чоловіків є комплексна антибактеріальна терапія.

Антибіотик призначають з урахуванням збудника (збудників) захворювання, чутливості їх до препарату, при цьому зазвичай використовують засоби широкого спектра дії, в т.ч. такі, що впливають на різні види бактеріальних і внутрішньоклітинних (атипових) мікроорганізмів (препарати вибору – фторхінолони, тетрацикліни, макроліди).

Якщо йдеться не тільки про усунення захворювання, а й про відновлення фертильності, обов’язково враховують відсутність спермотоксичної дії препарату (до останньої можуть призводити сульфаніламіди, тетрацикліни, нітрофурани) [7].

Беручи до уваги необхідність проведення антибактеріальної терапії протягом тривалого часу, перевагу віддають засобам, що не мають тяжких побічних дій, а також добре переносяться.

При лікуванні хронічного простатиту враховують також здатність антибіотика добре проникати і накопичуватися в тканинах передміхурової залози.

З урахуванням вищесказаного, найбільш доцільним при лікуванні інфекційно-запальних захворювань урогенітальної сфери і передусім хронічного простатиту слід вважати препарати фторхінолонового ряду. Останні мають широкий спектр дії, ефективні проти «типових» та «атипових» збудників, здатні добре проникати до тканини передміхурової залози, секрету простати і сім’яної рідини; для них характерна відносно незначна кількість побічних ефектів. Засобами резерву розглядають доксициклін і макроліди [7].

Представник фторхінолонів 3-го покоління – левофлоксацин – має всі позитивні властивості цього класу антибіотиків. Відмінною рисою фторхінолонів поряд з високою активністю щодо багатьох грамнегативних бактерій відзначаються підвищеною активністю стосовно грампозитивних мікроорганізмів та анаеробів. Важливою властивістю левофлоксацину є його висока активність щодо внутрішньоклітинних патогенів. Препарат характеризується високим ступенем біо­доступності та стійкістю до трансформації в організмі. Левофлоксацин добре проникає у різні органи й тканини, в тканинах сечостатевої системи концентрація препарату при використанні в терапевтичних дозах відповідає або перевищує концентрацію в сироватці крові. Виводиться левофлоксацин переважно (70%) із сечею. Як правило, левофлоксацин добре переноситься.

Відповідно до клінічних рекомендацій (2019) Європейської асоціації урології щодо ведення пацієнтів із хронічним бактеріальним простатитом, фторхінолони, зокрема левофлоксацин, є препаратом вибору лікування цього захворювання.

Висновки

вгору

Встановлено, що найбільш частою і значно поширеною причиною порушень дітородної здатності у чоловіків із неплідністю в шлюбі в Україні є інфекційно-запальні ураження урогенітальної системи (35,5% випадків) і насамперед хронічний простатит (26,4%). У 12,3% осіб чинниками порушень репродуктивної функції одночасно виступають як інфекційно-запальні, так і незапальні захворювання статевих органів. У 16,2% чоловіків із патоспермією, що не пов’язана із запальними ураженнями статевих органів, і у 12,7% осіб з нормозооспермією виявляється безсимптомне інфікування органів урогенітальної системи внутрішньоклітинними і бактеріальними збудниками.

Визначено, що інфекційно-запальна патологія сечостатевої системи є також основною причиною (51,2% випадків) зниження фертильності у чоловіків з пар із непліддям, причиною якого вважається трубно-перитонеальна патологія у жінок.

Враховуючи те, що інфекційно-запальні ураження статевих органів у чоловіків призводять до розвитку запальних уражень малого таза і безпліддя у жінок, негативно впливають на стан майбутньої дитини у разі запліднення інфікованою спермою, при оцінці стану репродуктивного здоров’я чоловіків з безпліддям у шлюбі передусім слід проводити ретельний пошук інфекційно-запальної патології сечостатевої системи, а у разі її виявлення – лікування.

З огляду на велику медико-соціальну значущість проблеми інфекційно-запальних захворювань статевих органів в країні необхідна розробка всебічних дієвих заходів, спрямованих на попередження цієї патології, якомога раннє її виявлення та адекватне лікування.

Список використаної літератури

1. Белый Л. Е., Коньшин И. И. Качество жизни молодых инфертильных мужчин с хроническим бактериальным простатитом. Современные проблемы науки и образования. 2015. № 3. URL: https://www.science-education.ru/ru/article/view?id=20036.

2. Белый Л. Е., Соловьев Д. А. Показатели оплодо­творяющей способности спермы у пациентов с сонографическими признаками склеротических изменений простаты при хроническом простатите. Современные тенденции развития науки и техно­логий: сборник научных трудов по материалам V Международной научно-практической конференции 31 августа 2015 г.: в 4 ч. / Под общ. ред. Е. П. Ткачевой. Белгород, 2015. Часть I, № 5. С. 92-94.

3. Божедомов В. А. Андрологические аспекты организации помощи бездетным парам. Вестник урологии. 2015. № 1. С. 24-34.

4. Божедомов В. А. и др. Репродуктивная функция мужчин при хроническом простатите: клинико-анамнестические и микробиологические аспекты. Урология. 2015. № 1. С. 70-78.

5. Божедомов В. А. и др. Роль гиперпродукции активных форм кислорода в мужском бесплодии и возможности антиоксидантной терапии (обзор литературы). Consilium medicum. 2012. Том 14, № 7. С. 51-56.

6. Бойко Н. И. Особенности личности пациента с хрони­ческим простатитом. Простатит: под ред. П. А. Щеплева. М.: МЕДпресс-информ, 2011. С. 114-119.

7. Бойко Н. И. Простатит и бесплодие. Простатит: под ред. П. А. Щеплева. М.: МЕДпресс-информ, 2011. С. 120-129.

8. Бойко Н. И. Простатит и сексуальные расстройства. Простатит: под ред. П. А. Щепелева. М.: МЕДпресс-информ, 2011. С. 130-135.

9. Ворник Б. М. Психологические аспекты бес­плодного брака. Здоровье мужчины. 2012. № 4. С. 146-149.

10. Гаврилюк А. М. та ін. Чоловічий фактор у патогенезі жіночого непліддя. Мед. аспекты здоровья мужчины. 2011. № 8 (49). С. 5-12.

11. Годовалов А. П., Карпунина Т. И. Опыт изучения образцов эякулята инфертильных мужчин с бессимптомной бактериоспермией. Электронный научно-образовательный вестник «Здоровье и образование в ХХІ веке». 2015. Том 17, № 11. С 19-24.

12. Горпинченко И. И. и др. Мужское бесплодие: этио­логия, патогенез, классификация, диагностика и методы лечения. Днепр: ООО «Акцент ПП», 2016. 344 с.

13. Горпинченко И. И. Мужчина в ХХI веке. Сексо­логические и андрологические аспекты. Здоровье мужчины. 2012. № 4. С. 15-18.

14. Горпинченко И. И., Никитин О. Д. Бес­плодный брак в Украине. Новые реальности. Здоровье мужчины. 2010. № 3. С. 184-190.

15. Горпинченко І. І. та ін. Діагностика хронічного простатиту: сучасні реалії та проблеми. Здоровье мужчины. 2014. № 1. С. 105-110.

16. Горпинченко И. И. и др. Проблемы идио­патического мужского бесплодия. Здоровье мужчины. 2016. № 1. С. 133-137.

17. Горпинченко І. І. та ін. Чоловіче безпліддя в Укра­їні: статистика та тенденції. Здоровье мужчины. 2012. № 4. С. 132-141.

18. Доброхотова Ю. Э. Невынашивание бере­менности: инфекционные факторы. Мед. аспекты здоровья женщины. 2013. № 5 (69). С. 32-37.

19. Епанчинцева Е. А. и др. Медико-социальные факторы риска бесплодия у мужчин. Андрология и генитальная хирургия. 2016. № 3. С. 47-53.

20. Ефремов Е. А. и др. Антиоксидантная терапия при подготовке мужчины к методам вспомогательных репродуктивных технологий. Эффективная фармако­терапия. Урология и Нефрология. 2015. № 5 (49). С. 14-22.

21. Злотников А. Г. Демографические идеи и кон­цепции. Минск: Право и экономика, 2014. 388 с.

22. Копков В. С., Цанько І. І. Допоміжні репродуктивні технології у вирішенні демографічних проблем. Правові аспекти. Мед. аспекты здоровья женщины. 2013. № 4 (68). С. 55-57.

23. Корнацька А. Г. та ін. Запальні захворювання органів малого тазу, спричинені інфекціями, що передаються статевим шляхом. Здоров’я України. Гінекологія. Акушерство. Репродуктологія. 2012. № 4. С. 38-39.

24. Крімер Б. О. Вплив на народжуваність воєнних конфліктів останніх десятиліть у країнах Європи. Демографія та соціальна економіка. 2015. № 1 (23). С. 127-136.

25. Кузнецкий Ю. Я. Клиническая картина. Прос­татит: под ред. П. А. Щеплева. М.: МЕДпресс-информ, 2011. С. 108-113.

26. Кузнецова Н. Н. и др. Оценка репродуктивного потенциала молодых мужчин Кузбасса и роль хронического воспаления органов репродуктивного тракта как фактора снижения фертильности эякулята. Омский научный вестник. 2015. № 1 (138). С. 71-73.

27. Науменко В. А., Кущ А. А. Герпесвирусы и муж­ское бесплодие: есть ли связь? Вопросы виру­сологии. 2013. Том 58, № 3. С. 4-9.

28. Нікітін О. Д. Ефективність і результати лікування екскреторно-токсичного безпліддя. Актуальні питання педіатрії, акушерства і гінекології. 2011. № 1. С. 142-147.

29. Носова Г. Г. и др. Изучение факторов риска развития бесплодия у мужчин, обратившихся в центр вспомагательных репродуктивных технологий. Урологические ведомости. 2013. Т. 3, № 3. С. 18-21.

30. Овсянникова Т. В., Куликов И. А. Алгоритмы диагно­стики и ведения пар с бесплодием. Лечение и профилактика. 2015. № 2 (14). С. 34-37.

31. Пустотина О. А. Ведение осложненной бере­менности – данные доказательной медицины. Мед. аспекты здоровья женщины. 2013. № 3 (67). С. 48-49.

32. Рингач Н. О. Покращення репродуктивного здоров’я населення як напрям поліпшення умов реалізації дітородної активності. Medix antiaging. 2010. № 3. С. 46-50.

33. Сухих Г. Т., Божедомов В. А. Мужское бесплодие. М.: Эксмо, 2009. 240 с.

34. Тиктинский О. Л. и др. Андрология. М.: Меди­цинское информационное агенство, 2010. 576 с.

35. Федорич П. В. Особливості інфекцій, що пере­даються статевим шляхом, в Україні. Therapia. 2013. № 7-8 (82). С. 62-63.

36. Черешнев В. А. и др. Морфофункциональные изменения сперматозоидов при урогенитальной инфекции. Вестник уральской медицинской ака­демической науки. 2013. № 2. С. 88-92.

37. Щеплев П. А., Кузнецкий Ю. А. Этиология и патогенез. Простатит: под ред. П. А. Щеплева. М.: МЕДпресс-информ, 2011. С. 66-95.

38. Юзько О. М. та ін. Стан та перспективи використання допоміжних репродуктивних технологій при лікуванні безпліддя в Україні. Неонатологія, хірургія та перинатальна медицина. 2012. Т. II, № 4 (6). С. 26-30.

39. Abarikwu S. O. Causes and risk factors for male-factor infertility in Nigeria: a review. Afr J Reprod Health. 2013. Vol. 17(4). P. 150-166.

40. Agarwal A. et al. Relationship amongst teratozoospermia, seminal oxidative stress and male infertility. Reprod Biol Endocrinol. 2014. Vol. 12. P. 45.

41. Alshahrani S. et al. Prostatitis and male infertility. J Reprod Immunol. 2013. Vol. 100 (1). P. 30-36.

42. Bachir B. G., Jarvi K. Infectious, inflammatory, and immunologic conditions resulting in male infertility. Urol Clin North Am. 2014. Vol. 41(1). P. 67-81.

43. Bishop M. C. Простатит. Клиническая андрология: под. ред. В.-Б. Шилла, Ф. Комхаира, Т. Харгрива: пер. с англ. Д. А. Бедретдиновой, Т. Н. Гармановой; под ред. О. И. Аполихина, И. И. Абдуллина. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2011. С. 286-295.

44. Comhaire F., Mahmoud A. Инфекционные (воспалительные) заболевания добавочных половых желез. Клиническая андрология: под. ред. В.-Б. Шилла, Ф. Комхаира, Т. Харгрива: пер. с англ. Д. А. Бедретдиновой, Т. Н. Гармановой; под ред. О. И. Аполихина, И. И. Абдуллина. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2011. С. 109-113.

45. Depuydt C. et al. Инфекционное поражение (воспаление) половых путей у мужчин как причина патологических изменений сперматозоидов. Клиническая андрология: под. ред. В.-Б. Шилла, Ф. Комхаира, Т. Харгрива: пер. с англ. Д. А. Бедретдиновой, Т. Н. Гармановой; под ред. О. И. Аполихина, И. И. Абдуллина. М.: ГЭОТАР–Медиа, 2011. С. 409-416.

46. Dochle G. R. et al. Мужское бесплодие: пер. К. А. Ширанов: науч. ред. А. С. Акопян. Европейская ассоциация урологов, 2011. 68 с.

47. Eisenberg M. L. et al. Frequency of the male infertility evaluation: data from the national survey of family growth. J Urol. 2013. Vol. 189(3). P. 1030-1034.

48. Farhi J., Ben-Haroush A. Distribution of causes of infertility in patients attending primary fertility clinics in Israel. Isr Med Assoc J. 2011. Vol. 13 (1). P. 51-54.

49. Haidl G. Приобретенные заболевания яичка. Клиническая андрология: под. ред. В.-Б. Шилла, Ф. Комхаира, Т. Харгрива: пер. с англ. Д. А. Бедретдиновой, Т. Н. Гармановой; под ред. О. И. Аполихина, И. И. Абдуллина. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2011. С. 102-104.

50. Hamada A. et al. Varicocele and Male Infertility. Current Concepts, Controversies and Consensus. Springer International Publishing, 2016. 107 p.

51. Jungwirth A. (Chair) et al. Guidelines on Male Infertility. European Association of Urology, 2015. 42 p.

52. Koochaksaraei F. Y. et al. Mental Health and Its Socio-Demo­graphic Predictors in Male Partner of Iranian Infertile Couples. Issues Ment Health Nurs. 2016. Vol. 37(8). P. 563-568.

53. Lee L. K., Foo K. Y. Recent insights on the significance of transcriptomic and metabolomic analysis of male factor infertility. Clin Biochem. 2014. Vol. 47(10-11). P. 973-982.

54. Li H. S. Difficulties and strategies for treating chronic prostatitis complicated male infertility. Zhongguo Zhong Xi Yi Jie He Za Zhi. 2013. Vol. 33 (9). P. 1168-1169.

55. Liu J. et al. Prevalence of Ureaplasma urealyticum, Mycoplasma hominis, Chlamydia trachomatis infections, and semen quality in infertile and fertile men in China. Urology. 2014. Vol. 83 (4). P. 795-799.

56. Mascarenhas M. N. et al. National, Regional, and Global Trends in Infertility Prevalence Since 1990: A Systematic Analysis of 277 Health Surveys. PLoS Med. 2012. 9 (12). P. e1001356.

57. Masoumi S. Z. et al. An epidemiologic survey on the causes of infertility in patients referred to infertility center in Fatemieh Hospital in Hamadan. Iran J Reprod Med. 2015. Vol.13(8). P. 513-516.

58. Miyamoto T. et al. Male infertility and its causes in human. Adv Urol. 2012. ID384520. URL: http://dx.doi.org/10.1155/2012/384520.

59. Monavari S. H. et al. Asymptomatic seminal infection of herpes simplex virus: impact on male infertility. J Biomed Res. 2013. Vol. 27 (1). P. 56-61.

60. Naher Z. U. et al. Effect of oxidative stress in male infertility. Mymensingh Med J. 2013. Vol. 22 (1). P. 136-142.

61. Nieschlag E. Andrology: Male Reproductive Health and Dysfunction. Springer-Verlag Berlin Heidelberg, 2010. 629 p.

62. Ochsendorf F. R. Инфекции половых путей (забо­левания, передающиеся половым путем). Клиническая андрология: под. ред. В.-Б. Шилла, Ф. Комхаира, Т. Харгрива: пер. с англ. Д. А. Бедретдиновой, Т. Н. Гарма­новой; под ред. О. И. Аполихина, И. И. Абдуллина. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2011. С. 177-185.

63. Ochsendorf F. R. Уретрит, заболевания, передаю­щиеся половым путем, и синдром приобретенного иммунодефицита. Клиническая андрология: под. ред. В.-Б. Шилла, Ф. Ком­хаира, Т. Харгрива: пер. с англ. Д. А. Бедретдиновой, Т. Н. Гармановой; под ред. О. И. Аполихина, И. И. Абдуллина. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2011. С. 416-430.

64. Ploskonos M. V., Nikolaev A. A. Effect of Chlamydia trachomatis lipopolysaccharides on sperm apoptosis and development of male infertility. Urologiia. 2014. Vol. 1. P. 84-87.

65. Polis C. B. et al. Estimating infertility prevalence in low-to-middle-income countries: an application of a current duration approach to Demographic and Health Survey data. Hum Reprod. 2017. Vol. 32 (5). Р. 1064-1074.

66. Punab M. et al. Male infertility workup needs additional testing of expressed prostatic secretion and/or post-massage urine. PLoS One. 2013. Vol. 8 (12). P. e82776.

67. Schiefer H. G., von Graevenitz A. Клиническая микробиология. Клиническая андрология: под. ред. В.-Б. Шилла, Ф. Комхаира, Т. Харгрива: пер. с англ. Д. А. Бедретдиновой, Т. Н. Гармановой; под ред. О. И. Аполихина, И. И. Абдуллина. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2011. С. 507-516.

68. Schill W. B., Comhaire F. H., Hargreave T. V. Андрология: определение, клинические аспекты и распространенность андрологических нарушений. Клиническая андрология: под. ред. В.-Б. Шилла, Ф. Комхаира, Т. Харгрива: пер. с англ. Д. А. Бедретдиновой, Т. Н. Гармановой; под ред. О. И. Аполихина, И. И. Абдуллина. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2011. С. 19-23.

69. WHO. Global health sector strategy on Sexually Transmitted Infections, 2016-2021. 2016. 60 р.

70. Wischmann T., Thorn P. Male infertility: what does it mean to men? New evidence from quantitative and qualitative studies. Reprod Biomed Online. 2013. Vol. 27 (3). P. 236-243.

71. World Report on Disability. World Health Organization, World Bank Group. Geneva, 2011. 327 p.

Причины нарушений детородной способности у мужчин с бесплодием в браке: инфекционно-воспалительные заболевания мочеполовой системы

М. В. Поворознюк

На основании обследования 1103 мужчин с бес­плодием в браке установлено, что наиболее частой и весьма распространенной причиной нарушения репродуктивного здоровья у этих пациентов являются инфекционно-воспалительные заболевания мочеполовой системы. Эта патология у мужчин приводит к нарушению детородной способности не только у них самих, но и у женщин. Учитывая это, при оценке состояния фертильности у мужчин с бесплодным браком прежде всего следует проводить тщательный поиск инфекционно-воспалительных заболеваний мочеполовой системы, а в случае ее выявления – лечение.

Ключевые слова: бесплодие в браке, репродуктивное здоровье мужчины, мужская инфертильность, инфекционно-воспалительные заболевания, урогенитальная система.

Causes of fertility abnormalities in men with infertility in marriage: infectious-inflammatory diseases of the genitourinary system

M. V. Povoroznyuk

On the basis of a examination of 1103 men from infertile couples, it was detected that infectious and inflammatory diseases of the genitourinary system are the most frequent and very common cause of reproductive health disorders in these patients. This pathology in men leads to a violation not only of their fertility, but also in women. Given this, when assessing the state of fertility in men with infertile marriages, first of all, a thorough search should be carried out for infectious and inflammatory diseases of the urogenital system, and in case of its detection, treatment is necessary.

Keywords: infertility in marriage, male reproductive health, male infertility, infectious and inflammatory diseases, urogenital system.