Новые возможности диагностики и лечения урологических заболеваний

В Киеве 13-15 июня 2019 г. состоялся конгресс Ассоциации урологов Украины с международным участием. В рамках мероприятия были представлены доклады, посвященные как уже общеизвестным вопросам в урологии, так и новым тенденциям современной медицины. Честь открывать конгресс была предоставлена члену-корреспонденту НАМН Украины, д.мед.н., профессору, директору ГУ «Институт урологии НАМН Украины» С. А. Возианову, который выступил с приветственной речью и пожелал докладчикам и слушателям плодотворной роботы.

С докладом «Актуальные вопросы урологии» выступил д.мед.н, профессор, заведующий отделом реконструктивной и гериатрической урологии ГУ «Институт урологии НАМН Украины» А.В. Шуляк.

Докладчик начал свое выступление с обсуждаемого и острого вопроса в практической урологии – заболеваний предстательной железы и роли биохимических исследований в их диагностике.

Рак предстательной железы (РПЖ) – одно из наиболее распространенных злокачественных новообразований у мужчин. Ежегодно в мире выявляется свыше 400 000 случаев РПЖ. В ряде стран в структуре онкологических заболеваний он занимает 2-е или 3-е место после рака легких и рака желудка. В связи с большим ростом заболеваемости в целях ранней диагностики рекомендовано проводить ежегодный скрининг РПЖ. Начиная с 1987 г., в диагностике данного заболевания широко используется определение уровня простатспецифического антигена (ПСА). Известно, что проведение ПСА-скрининга приводит к снижению смертности от РПЖ и уменьшает количество пациентов с отдаленными метастазами.

Отвечая на вопрос, целесообразно ли определять уровень ПСА всем мужчинам, обратившимся за помощью к урологу, профессор отметил, что показанием к проведению этого исследования является наличие повышенного риска развития РПЖ. В первую очередь исследованию подлежат:

• лица старше 50 лет;
• мужчины старше 45 лет при наличии в семейном анамнезе РПЖ;
• представители негроидной расы старше 45 лет.

При получении негативных результатов дальнейшие исследования следует проводить с частотой 1 раз в 2 года для мужчин группы риска:при ПСА > 1 нг/мл в возрасте 40 лет и при ПСА > 2 нг/мл в возрасте 60 лет).

Для дифференциальной диагностики РПЖ и доброкачественной гиперплазии предстательной железы (ДГПЖ) выполняют МРТ-таргетную и стандартную биопсию. Мультицентровое рандомизированное контролируемое исследование FUTURE (Wegelin O. et al., 2018) показало, что существуют статистически достоверные отличия в информативности этих двух методов в пользу МРТ-таргетной биопсии. Информативность последней повышается при ее комбинации с рандомизированной биопсией.

Переходя к вопросу использования маркеров для диагностики доброкачественных и злокачественных образований почки, докладчик отметил, что на сегодняшний день большое значение придается анализу микро-РНК (Heinzelmann J. et al., 2014).

За последние годы обнаружено несколько микро-РНК, которые могут претендовать на роль маркера рака почки. Чувствительность этого маркера достигает 77,4%, специфичность – 37,6%. По данным М. Redova et al. (2012), одновременное определение концентраций miR-378 и miR-451 в сыворотке крови позволяет идентифицировать почечно-клеточную карциному у исследуемых пациентов с чувствительностью 81% и специфичностью 83%.

Внедрение новых технологий дало возможность использовать магнитно-резонансную спектроскопию в диагностике рака почки. Молекулярная визуализация позволяет на основании метаболической активности определить гистологический тип новообразования.

В последние два года все больше внимания стали уделять вопросу диагностики рака мочевого пузыря (МП). Современным методом обследования является обоюдное выполнение цитологического исследования мочи и метилирования генов ДНК CFTR, SALL3, TWIST1. Чувствительность такого метода составляет 96%, специфичность – 40%, позитивная и негативная прогностическая ценность – 56 и 92% соответственно. Применение данной методики позволяет избежать 36% ненужных цистоскопий в процессе мониторинга этих пациентов (van der Heijden A. G. et al., 2018).

Еще одной новостью в урологии стала публикация результатов исследования UPSTREAM, в котором изучали значимость уродинамического исследования перед проведением операций по поводу ДГПЖ. Результаты показали, что выполнение подобных предварительных исследований не влияет на результаты операции, но в общем влияет на эквивалентное улучшение симптомов. Также был сделан вывод о нецелесообразности оперирования пациентов с индексом качества жизни (QoL) 1-2 балла.

При ведении у пациентов с неметастатическим кастратрефрактерным РПЖ и быстрым ростом уровня ПСА лечение энзалутамидом привело к клинически значимому и достоверному снижению риска развития метастазов и увеличению времени до начала прогрессирования болезни. Также существует небольшая тенденция к более низкой выживаемости при применении постоянной терапии из-за риска сердечно-сосудистых осложнений.

Эффективным вариантом таргетной терапии рака почки является применение препарата сутент (сунитиниб). Сутент является мощным ингибитором тирозинкиназ – белков, с помощью которых происходит передача сигналов внутри клетки. По результатам международных клинических исследований выявлена высокая эффективность препарата по сравнению с цитокинами. Было доказано, что при использовании сунитиниба и интерферона α в первой линии терапии полная и частичная регрессия опухоли соответственно составила 31 и 6% (р < 0,00001), а сравнительная безрецидивная выживаемость – 11 и 5 мес в пользу больных, принимавших сунитиниб (р < 0,00001).

Также докладчик сообщил, что при выполнении трансуретральной резекции простаты поточная терапия ацетилсалициловой кислотой не продемонстрировала значительного влияния на осложнения проведенной операции. При этом применение клопидогреля или фенпрокумона ассоциируется с повышенным риском кровотечения и, как следствие, необходимостью в переливании крови, а также с увеличением длительности госпитализации.

ДГПЖ (ранее используемый термин «аденома предстательной железы») – доброкачественное образование, развивающееся из железистого эпителия либо стромального компонента простаты.

К факторам риска прогрессирования ДГПЖ относятся:

• суммарная оценка по Международной шкале оценки простатических симптомов (IPSS) > 7 баллов;
• объем простаты > 30 см³;
• уровень ПСА > 1,4 нг/мл;
• максимальная скорость потока мочи (Q_max) < 12 мл/с (по данным урофлоуметрии).

Каждый из этих показателей повышает риск прогрессирования ДГПЖ в 3-4 раза.

Прогрессирование ДГПЖ проявляется наличием таких признаков, как:

• усиление симптомов нижних мочевыводящих путей (СНМП);
• увеличение размеров простаты;
• ухудшение мочеиспускания (Q_max);
• острая задержка мочи;
• появление симптомов ДГПЖ, являющихся показанием к оперативному вмешательству.

Докладчик сообщил, что в клинических исследованиях, проведенных в Новой Зеландии, показал свою эффективность инновационный и минимально инвазивный метод удаления гиперплазированной ткани предстательной железы с помощью холодной струи физиологического раствора. Так, в двойном слепом проспективном рандомизированном исследовании с участием 181 мужчины с СНМП вследствие ДГПЖ сравнивали исходы акваабляции и стандартной транс­уретральной резекции с электрокоагуляцией. Через год после прохождения процедур показатели улучшения симптомов были сходными в обеих группах (отмечалось снижение на 15,1 балла по шкале IPSS). Также в обеих группах наблюдалось заметное повышение Q_max: на 10,3 и 10,6 см³/с при проведении акваабляции и трансуретральной резекции соответственно. Среднее уменьшение объема остаточной мочи составило 52 и 63 см³ соответственно.

Еще одним сравнительно новым методом оперативного лечения ДГПЖ является установка временного имплантируемого нитинолового устройства TIND (производства компании Medi-Tate, Израиль). TIND представляет собой прибор, который предназначен для реконструкции шейки МП и простатической части уретры. TIND состоит из удлиненных стенок и анкерного листа из нитинола. Под прямой визуализацией TIND разворачивается внутри предстательной железы в расширенной конфигурации. Предложенный механизм действия заключается в сжимании обструктивной ткани расширительным прибором, тем самым применяется радиальная сила, которая приводит к ишемическому некрозу в определенных зонах. TIND остается в таком положении в течение 5 дней. В дальнейшем прибор удаляется в амбулаторных условиях при проведении стандартной уретроскопии. Совсем недавно в урологическую практику был введен имплантат второго поколения – іTIND, который состоит из трех удлиненных стенок и закрепляющего листа.

Следующий инновационный метод оперативного лечения ДГПЖ – минимально инвазивная простая простатэктомия (MISP) – включает лапароскопическую (LSP) и робот-ассистированную (RASP) простую простатэктомию. Методика LSP впервые была описана в 2002 г., а первый случай выполнения RASP был упомянут в 2008 г. Оба способа используются в разных персонализированных вариантах, разработанных на основании транскапсулярных (Millin) или трансвезикальных (Frezer) техник. Для LSP в большинстве случав используют внеперитонеальный доступ, в то время как трансперитонеальный – при RASP.

Невзирая на внедрение новых методик оперативного лечения ДГПЖ, не следует забывать о ценности медикаментозной терапии, которая по-прежнему предполагает назначение:

• α₁-адреноблокаторов (доксазозин, альфузозин, теразозин, тамсулозин, силодозин);
• ингибиторов 5α-редуктазы (финастерид, дутастерид);
• М-холиноблокаторов;
• ингибиторов фосфодиэстеразы 5-го типа (ФДЭ-5);
• агонистов β₃-адренорецепторов (мирабегрон);
• десмопрессина;
• растительных экстрактов.

Для усиления эффекта рекомендовано применение таких рациональных комбинаций, как:

• α₁-адреноблокаторы и ингибиторы 5α-редуктазы;
• α₁-адреноблокаторы и М-холиноблокаторы;
• ингибиторы ФДЭ-5 и ингибиторы 5α-редуктазы;
• ингибиторы ФДЭ-5 и α₁-адреноблокаторы.

Результаты исследований MTOPS и CombAT показали, что комбинированная терапия α₁-адрено­блокаторами и ингибиторами 5α-редуктазы более эффективна, чем любой из вариантов монотерапии в отношении купирования клинических проявлений ДГПЖ и повышения Q_max, и более результативна относительно снижения риска острой задержки мочи и необходимости хирургического вмешательства.

В последнее время было получено информацию о возможности финастерида приводить к морфологическим и функциональным нарушениям почек. Об этом заявили специалисты из Померанского медицинского университета в Щецине (Польша). Именно поэтому пациенты с почечной дисфункцией или трансплантацией почек в анамнезе, получающие этот препарат, должны пребывать под особым контролем и регулярно исследовать функцию почек (Baig M. S. et al., 2019).

Подводя итог своему выступлению, профессор А. В. Шуляк отметил следующее. Несмотря на новые тенденции в ведении урологических больных, выбор лечения будет зависеть от состояния пациента, его индекса качества жизни и наличия факторов риска прогрессирования заболевания. Значительно увеличилась роль комбинированного медикаментозного лечения ДГПЖ. Хирургическое вмешательство обычно требуется в случаях, когда у больного присутствует рецидивирующая задержка мочи, недержание мочи, рецидивирующие инфекции мочевыводящих путей, рефрактерная к лечению макроскопическая гематурия или дилатация мочевыводящих путей. В каждом отдельном случае терапия должна быть подобрана индивидуально.

Доклад на тему «Лечение рецидивирующих инфекций мочевых путей у женщин в постменопау­зальном периоде» предложил слушателям гость из Беларуси, специалист урологического отделения ГУЗ «Го­мельская городская клиническая больница скорой медицинской помощи» И.В. Радьков.

Согласно данным статистики, около 11% женщин страдают рецидивирующими инфекциями мочевых путей, не поддающимися традиционной антибактериальной терапии. Последние характеризуются волнообразным течением с периодами обострения и ремиссии. Приблизительно у 30% больных обострения происходят на фоне симптомов гиперактивного МП.

Основными звеньями патогенеза уроге­нитальных расстройств являются:

• нарушение кровоснабжения стенки МП, мочеиспускательного канала, стенки влагалища;
• развитие ишемии детрузора и уменьшение транссудации;
• недостаточная пролиферация эпителия влагалища и мочеиспускательного канала;
• снижение синтеза гликогена и коллагена;
• изменение характера влагалищного секрета;
• дефицит лактобацилл, повышение показателя рH;
• возможное присоединение вторичной инфекции.

Сочетание указанных изменений приводит к развитию симптомов вагинальной и цистоуретральной атрофии и влияет на развитие стрессового недержания мочи и гиперактивного МП.

Интенсивность всех симптомов урогенитальных расстройств определяется по 5-балльной шкале D. Barlow:

1 балл – минимальные нарушения, не влияющие на повседневную жизнь;

2 – дискомфорт, периодически влияющий на повседневную жизнь;

3 – умеренные нарушения функции урогенитального тракта;

4 – выраженные нарушения;

5 – крайне выраженные нарушения.

Особенно чувствительными к рецидивирующим инфекциям мочевых путей и возобновлению симптомов нарушения функции урогенитального тракта являются пациентки в периоде поздней менопаузы. Эта категория лиц обычно обращается к урологам, а терапия в подавляющем большинстве случаев носит традиционный характер (антибактериальные средства, инстилляции МП, физиопроцедуры, растительные уросептики), что усугубляет клиническую картину заболевания. Лечение этой группы больных является сложной задачей и связано с устранением атрофических изменений не только в вагинальном эпителии, но и в уротелии.

В связи с этим докладчиком и его коллегами на базе Гомельской городской клинической больницы скорой медицинской помощи было проведено исследование эффективности комплексного лечения рецидивирующей инфекции урогенитального тракта у женщин путем использования местной заместительной гормональной терапии (ЗГТ). В ходе исследования применяли препарат эстриола (эстринорм). Известно, что эстриол способствует восстановлению нормального влагалищного эпителия при его атрофических изменениях в пре- и постменопаузе, нормализирует вагинальную микрофлору, тем самым повышая сопротивляемость эпителия влагалища к инфекционным и воспалительным процессам, не обладает системным действием.

В исследование были включены 30 женщин в возрасте от 52 до 76 лет в постменопаузе с симптомами вагинальной, цистоуретральной атрофии и рецидивирующими инфекциями мочевых путей. Длительность менопаузы пациенток составляла от 6 до 28 лет (в среднем 15,03 ± 6,1 года), а число рецидивов заболевания колебалось от 3 до 8 эпизодов в год. В анамнезе все они получали лечение антибиотиками, на момент обращения ни одной из них не назначали гормональную терапию.

В исследование не включались женщины, имеющие:

• заболевания верхних мочевых путей (мочекаменная болезнь, пиелонефрит, опухоли почек);
• внутрипузырную обструкцию, вызванную органическими причинами;
• заболевания, приводящие к нарушению иннервации МП (сахарный диабет, энцефалопатии различной этиологии, заболевания позвоночного столба и спинного мозга, болезнь Альцгеймера, болезнь Паркинсона, нарушение мозгового кровообращения).

До и в конце 3-го месяца терапии всем участницам, включенным в исследование, проводились клинические анализы (общие анализы крови и мочи), комплексное микробиологическое исследование мочи, определение интенсивности симптомов вагинальной и цистоуретральной атрофии по 5-балльной шкале D. Barlow, комплексное уродинамическое исследование, цистоскопия, осмотр гинекологом.

Пациентки были разделены на две группы (по n = 15), сопоставимые по возрасту и клинической картине заболевания. Женщины 1-й группы получали комплексную традиционную терапию с добавлением к ней локальной ЗГТ в виде суппозиториев эстринорм 0,5 мг по 1 свече ежедневно в течение 15 дней, затем по 1 свече 2 дня до 10 нед и в дальнейшем по 1 свече 1 раз в неделю до года. Женщинам 2-й группы назначали традиционное лечение. Эффективность терапии оценивали к концу 3-го месяца ее проведения по таким параметрам, как редукция симптомов вагинальной и цистоуретральной атрофии, уменьшение числа рецидивов циститов.

В 1-й группе пациенток при осмотре наблюдалось значительное улучшение состояния слизистой вульвы и влагалища, отмечалась их бледно-розовая окраска, появление складчатости, достаточная увлажненность, имели место и изменения при цистоскопии. При расширенном исследовании определялось значительное улучшение состояния вагинального эпителия, незначительное истончение слизистой влагалища; просвечивание немногочисленных капилляров в подслизистом субэпителиальном слое имело место в единичных случаях. При выполнении пробы Шиллера окраска слизистой оболочки влагалища раствором Люголя была равномерной. Оценка симптомов вагинальной и цистоуретральной атрофии по 5-балльной шкале D. Barlow у пациенток 2-й группы составила 2-3 балла, в 1-й группе – 0-1 балл. У 12,3% больных 2-й группы в течение 1-го месяца терапии возникли рецидивы циститов, потребовавшие повторного лечения и назначения местной ЗГТ. У женщин 1-й группы за время наблюдения рецидивов не наблюдалось.

Подводя итоги по результатам исследования, И. В. Радьков отметил, что развитие рецидивирующих инфекций на фоне урогенитальной атрофии относят к тяжелой форме ее проявления, а не­обдуманное и нерациональное назначение курсов антибактериальной терапии приводит к еще большему нарушению микробиоценоза у пациенток. Последнее обусловливает развитие дисбиоза как во влагалище, так и в желудочно-кишечном тракте и, вероятно, может быть одной из причин рецидивов заболевания.

При предварительном сравнении эффективности традиционной и комбинированной терапии с препаратом эстриола через 3 мес отмечена разница в объективных показателях вагинального исследования и выполненной цистоскопии. Так, на фоне традиционного лечения во 2-й группе у 12,3% пациенток в течение 1-го месяца возникли рецидивы циститов, в 1-й группе за время наблюдения рецидивов не выявлено.

Таким образом, использование локальной ЗГТ является основой в лечении женщин в постменопаузе с рецидивирующими инфекциями урогенитального тракта. Это позволяет улучшить их самочувствие и качество жизни. Применение вагинальных суппозиториев с эстриолом является объективно предпочтительным и безопасным, так как препарат не обладает системным действием и позволяет быстрее восстановить цистоуретральный и вагинальный эпителий, микроэкологию влагалища, активируя защитное действие лактобацилл.

Свой следующий доклад И. В. Радьков посвятил вопросу сепсиса в урологии, а именно роли использования прокальцитонина как маркера эффективности лечения острой урологической патологии.

Сепсис – системная воспалительная реакция на инвазию микроорганизмов; характеризуется наличием очага инфекции и двух или более признаков синдрома системного воспалительного ответа (ССВО). К последним относятся:

• температура тела > 38 °С или < 36 °С;
• ЧСС ≥ 90 уд/мин;
• ЧД > 20 вдох/мин или гипервентиляция (РаСО₂ < 32 мм рт. ст.);
• лейкоциты в крови > 12х109/мл или 10%.

Как известно, сепсис был и остается серьезной проблемой здравоохранения, а его частота повышается на 10-15% ежегодно. Такой рост встречаемости сепсиса обусловлен:

• широким использованием инвазивных методик диагностики и лечения;
• улучшением выживаемости тяжелых пациентов;
• увеличением количества иммунологически скомпрометированных лиц;
• ростом полирезистентности флоры и увеличением количества случаев ассоциаций микроорганизмов.

Если на фоне сепсиса сохраняется потребность во введении вазопрессоров для достижения среднего артериального давления (АД) ≥ 90 мм рт. ст. при адекватной инфузионной терапии, речь идет о септическом шоке. Септический шок трактуется сегодня как вариант сепсиса с выраженными расстройствами гемодинамики и стойкой гипотензией (среднее АД 65 мм рт. ст.), требующими инфузионной вазопрессорной поддержки, либо с повышением уровня лактата крови > 2 ммоль/л (> 18 мг/дл) при сохраняющейся нормоволемии.

Для оценки выраженности органной недостаточности рекомендуется использовать шкалу Sequential Organ Failure Assessment (SOFA). Эта шкала оценивает степень отклонения функционирования систем органов от нормы и учитывает терапевтические вмешательства.

В последние годы с большей частотой используется определение прокальцитонина (ПКТ) крови в качестве биомаркера эффективности лечения пациентов с сепсисом.

ПКТ – это предшественник кальцитонина, который синтезируется в С-клетках щитовидной железы. У здоровых людей концентрация ПКТ низкая, а повышение этого показателя происходит при невирусных инфекциях. Значительное повышение уровня ПКТ обнаруживают у лиц с бактериальным сепсисом, особенно при тяжелом сепсисе и/или септическом шоке. При генерализации бактериальной инфекции происходит резкая экстратиреоидальная выработка ПКТ в нейроэндокринных клетках легких, в под­желудочной железе, печени, макрофагах, моноцитах и других тканях. Уровень ПКТ в сыворотке крови возрастает в течение 6-12 ч после генерализации инфекции. Его синтез стимулируют бактериальные экзо- и эндотоксины при участии цитокинов. При этом не происходит повышения уровня кальцитонина.

Тест на ПКТ – хороший критерий контроля эффективности лечения сепсиса, а также прогностический маркер. Период его полураспада – 25-30 ч. Поэтому после успешного оперативного лечения или антибиотикотерапии уровень ПКТ в крови быстро снижается – на 30-50% за сутки. При сохраняющемся повышении уровня ПКТ более 4 дней необходима коррекция терапии. Если после лечения не наблюдается быстрого снижения уровня ПКТ, прогноз заболевания сомнительный. Постоянно повышающиеся его показатели свидетельствуют о плохом прогнозе заболевания.

Уровень ПКТ четко коррелирует с тяжестью воспалительного процесса:

• ПКТ < 0,5 нг/мл – низкий риск тяжелого сепсиса и/или септического шока;
• ПКТ – от 0,5 до 2 нг/мл – умеренный ССВО – «серая зона». Поставить диагноз сепсиса с уверенностью нельзя, рекомендуется повторить измерение в течение 6-24 ч;
• ПКТ > 2 нг/мл – тяжелый ССВО, высокий риск тяжелого сепсиса и/или септического шока (чувствительность 85%, специфичность 93%);
• ПКТ ≥ 10 нг/мл – выраженный ССВО практически всегда вследствие тяжелого бактериального или септического шока. Такие уровни ПКТ часто связаны с синдромом полиорганной недостаточности и указывают на высокий риск летального исхода.

Для того чтобы доказать или опровергнуть диагностическую ценность ПКТ как маркера оценки эффективности лечения у пациентов с острой урологической патологией, нами было проведено исследование.

В основе работы лежит изучение результатов лечения 30 больных с ССВО при инфекциях мочевыводящих путей. Пациенты данной группы поступили в больницу скорой медицинской помощи в тяжелом и среднетяжелом состоянии. Все были обследованы в полном объеме в условиях приемного отделения. Из них с обструктивным пиелонефритом на фоне мочекаменной болезни было 24 (73%) больных, с острым пиелонефритом без нарушения уродинамики – 4 (18%) и 2 (9%) пациента – с острым эпидидимоорхитом. Мужчин было 12, женщин – 18, что составило 45 и 55% соответственно. Всем больным при поступлении выполняли общий анализ крови одновременно с тестом на ПКТ. В результате было установлено, что диапазон показателей ПКТ у обследованных пациентов, поступивших в стационар с ССВО, варьировался от 0,58 до 25,8 нг/мл.

Антибактериальную терапию проводили эмпирически, в основном использовали антибиотики цефалоспоринового ряда 3-го поколения, фторхинолоны, нитроимидазолы, аминогликозиды, которые, как правило, назначали в комбинации.

При поступлении, кроме назначения эмпи­рической терапии комбинацией антибак­териальных препаратов, больным по показаниям производились хирургические вмешательства. У 18 лиц выполнено дренирование мочевыводящих путей (6 – пункционная нефростомия, 12 – стентирование мочеточника), у двух – нефрэктомия, у четырех – пиелолитотомия с декапсуляцией почки.

Контроль эффективности лечения проводили путем лабораторного исследования: общий анализ крови в динамике и контроль уровня ПКТ на 2-е сутки после инициации лечения. Так, на 2-е сутки во всех случаях наблюдалось снижение уровня ПКТ. При неполном снижении уровня ПКТ до нормы выполняли коррекцию лечения с последующим контролем.

Следует отметить, что пациентов с сепсисом необходимо максимально быстро поместить в специализированное отделение. Тактика интенсивной терапии должна включать следующее:

• устранение причины сепсиса:
  • хирургическая коррекция инфекционного очага;
  • антибактериальная терапия.
• Интенсивную терапию:
  • коррекцию волемических нарушений;
  • респираторную поддержку;
  • инотропную поддержку;
  • улучшение микроциркуляции.

При сепсисе необходимо стремиться к быстрому достижению (в первые 6 ч после поступления) целевых значений следующих параметров:

• центральное венозное давление – 8-12 мм рт.ст;
• АД > 90 мм рт. ст.;
• диурез – 0,5 мл/кг/ч;
• гематокрит > 30%;
• сатурация крови в верхней полой вене или правом предсердии – не менее 70%.

Использование данного алгоритма повышает выживаемость при сепсисе и септическом шоке (степень рекомендации В).

Начальную инфузионную терапию следует проводить с использованием кристаллоидных растворов (уровень рекомендации IВ). При этом необходимо избегать назначения препаратов гидроксиэтилкрахмала. Лицам, нуждающимся в массивной инфузионной нагрузке кристаллоидами, для поддержки адекватных показателей гемодинамики дополнительно можно назначать введение альбумина. Инотропная поддержка показана при уровне среднего АД, и стартовым препаратом следует выбирать норэпинефрин (норадреналин). Эпинефрин (адреналин) рекомендовано добавлять для усиления эффекта последнего при наличии показаний. Больным, которые не отвечают на адекватную инфузионную и вазопрессорную терапию, следует назначать гидрокортизон со схемой дозирования 200-300 мг/cут внутривенно. Высокие дозы глюкокортикоидов не рекомендовано назначать пациентам с сепсисом и септическим шоком.

Также должна быть применена эмпирическая антибиотикотерапия с использованием как минимум двух антибиотиков разных групп широкого спектра. Такую терапию не рекомендовано продолжать более 2-3 дней. В дальнейшем необходимо применять деэскалационную стратегию назначения антибиотиков согласно профилю антибиотикограммы.

В заключение докладчик отметил, что ПКТ – информативный биологический маркер, дополняющий клинические и биологические исследования. Данный показатель должен использоваться как биомаркер системного воспалительного ответа и применяться как параметр эффективности назначенной терапии. Выполняя тест на ПКТ, можно сократить длительность неэффективного лечения, в т.ч. антибактериальной терапии, не ухудшая состояния больного.

Подготовила Иванна Садивская