Застосування антибіотиків в урології: огляд рекомендацій згідно із сучасними європейськими, британськими та американськими гайдлайнами

Інфекції сечовивідних шляхів у всьому світі посідають провідне місце серед інфекційних захворювань дорослого населення. У медичній спільноті зростає занепокоєння стосовно розвитку мікробної резистентності до значної кількості антибіотиків. Фахівці в усіх країнах продовжують роботу щодо впровадження програм раціонального використання та виваженого призначення антибактеріальних препаратів.

До вашої уваги пропонується інформація з урахуванням огляду статті вчених з Великобританії A. Moon, R. Veeratterapillay, M. Garthwaiteта C. Harding, де надані існуючі рекомендації щодо лікування інфекцій нижніх відділів урогенітального тракту (цистит і епідидимоорхіт), верхніх сечовивідних шляхів (пієлонефрит) та катетер-асоційованих інфекцій; висвітлені загальні риси та відмінності у практичних рекомендаціях Європейської асоціації урології (ЄАУ), Американської урологічної асоціації (АУА) і Шотландської міжуніверситетської мережі з розробки клінічних настанов (Scottish Intercollegiate Guideline Network, SIGN).

Ключові слова: інфекції сечовивідних шляхів, цистит, пієлонефрит, гайдлайни.

Інфекції сечовивідних шляхів (ІСШ) визначаються як запальна реакція уротелію на бактеріальну інвазію і є наслідком зниження захисних сил організму або вираженої патогенності мікроорганізмів. Зазвичай поєднання цих факторів призводить до розвитку симптоматичної інфекції, а запальна реакція викликає різноманітні симптоми залежно від локалізації ураження в сечовивідних шляхах. Патогенні мікроорганізми колонізують сечову систему в основному висхідним шляхом. В осіб з ефективними захисними механізмами колонізація закінчується на рівні сечового міхура, при цьому ймовірність інфекції нирок підвищується з часом перебування бактерій у сечовому міхурі. Інфікування гематогенним або лімфогенним шляхом становить близько 2% від усіх ІСШ. Такі випадки здебільшого зустрічаються у ослаблених хворих з тяжким клінічним статусом та зниженим імунітетом.

ІСШ можна розділити на неускладнені і ускладнені. Принаймні 40% всіх госпітальних інфекцій є ІСШ, і більшість таких випадків пов’язані з катетеризацією сечового міхура.

У всьому світі серед фахівців зростає занепокоєння щодо постійного розвитку бактеріальної резистентності, підвищується поширеність штамів кишкової палички, які продукують β-лактамази розширеного спектра (БЛРС), що зумовлює стійкість бактерій до більшості антибіотиків. Експертами провідних міжнародних медичних організацій здійснюється постійна робота з поширення знань щодо раціонального використання антибіотиків і розсудливого призначення антимікробних препаратів. У гайдлайні SIGN зазначається, що клініцисти повсякденно повинні приймати рішення щодо призначення антибіотиків для лікування ІСШ. При цьому існує чимало свідчень про значні варіації у використанні діагностичних тестів, інтерпретації симптомів і початку лікування антибіотиками. У цьому документі також підкреслюється, що нераціональне призначення антибіотиків пов’язано з розвитком побічних явищ, включаючи інфекції, викликані Clostridium difficile або метицилінрезистентним Staphylococcus aureus (MRSA), і формуванням стійких до антибіотиків форм ІСШ.

Оскільки ІСШ належать до найпоширеніших інфекцій, з якими мають справу лікарі як первинної, так і вторинної ланки медичної допомоги, то виважене рішення про призначення антибіотиків є вкрай важливим. Даний огляд порівнює практичні рекомендації щодо призначення антибактеріальних засобів, розроблені ЄАУ, AУА та SIGN (табл. 1).

Таблиця 1. Рекомендації провідних організацій щодо лікування ІСШ

Гострий цистит

Цистит діагностують на підставі скарг на часті болючі сечовипускання, імперативні позиви до сечовипускання, біль унизу живота за наявності бактеріурії > 10³ КУО/мл у середній порції сечі або будь-якої бактеріурії. Принаймні майже 50% всіх жінок переносять один епізод циститу протягом свого життя, і це одна з найбільш поширених причин їх звернення до лікаря. У чоловіків гострий цистит виявляють дуже рідко (68 епізодів на рік на 10 000 чоловіків віком від 21 до 50 років), і постановка цього діагнозу вимагає урологічного обстеження у зв’язку з подібністю до інших захворювань урогенітального тракту та необхідністю виключити обструкцію сечових шляхів, іншу патологію. Експерти провідних міжнародних організацій рекомендують антибіотикотерапію гострого циститу.

Відповідно до гайдлайну ЄАУ, фосфоміцину трометамол дозою 3 г одноразово, півмецилінам 400 мг тричі на добу протягом 3 днів, макрокристали нітрофурантоїну 100 мг двічі на день протягом 5 днів рекомендовані для жінок, але не для чоловіків (рівень доказовості [РД] 1a). До другої лінії антибактеріальної терапії жінок відносять цефалоспорини (цефадроксил); триметоприм у монотерапії або у комбінації з сульфаметоксазолом (ко-тримоксазол, 160/800 мг двічі на день протягом 3 днів) чи триметоприм (200 мг двічі на день протягом 5 днів) розглядаються як препарати вибору емпіричної терапії при відомій резистентності E. coli < 20%.

Для лікування чоловіків пропонується триметоприм-сульфаметоксазол 160/800 мг 2 рази на добу протягом 7 днів, оскільки у чоловіків неускладнений цистит без залучення до запального процесу простати є рідкістю і пацієнтам із симптомами ІСШ рекомендоване застосування антибактеріальних препаратів, здатних проникати у тканини простати. Допускається також призначення фторхінолонів після визначення чутливості патогенів.

Згідно з настановами SIGN, застосування антибіотиків широкого спектра дії (наприклад амоксиклав, фторхінолони та цефалоспорини) слід уникати, оскільки вони підвищують ризик розвитку інфекції Clostridium difficile, MRSA та стійких ІСШ. Як лікування першої лінії (і для жінок, і для чоловіків) у даному документі рекомендовано триметоприм або макрокристали нітрофурантоїну (РД 1++). У разі неефективності такого лікування призначення препарату повинно ґрунтуватись на результатах культурального дослідження сечі.

Експерти AУA як терапію першої лінії неускладнених ІСШ рекомендують триденний курс триметоприм-сульфаметоксазолу або п’ятиденний курс макрокристалів нітрофурантоїну, або фосфоміцину трометамол одноразово (РД 1). У разі резистентності збудників до цих засобів можуть використовуватись фторхінолони, проте з огляду на побічні ефекти препарати цієї групи слід застосовувати при більш складних захворюваннях, ніж цистит.

Гострий пієлонефрит

Діагноз пієлонефриту встановлюють на підставі наявності екстраренальних симптомів і патологічних змін параметрів дослідження сечі. До першої групи симптомів належать гіпертермія, інтоксикація, біль у попереку та/або в боку, нейтрофільний лейкоцитоз, підвищення швидкості зсідання еритроцитів; до другої – бактеріурія > 10⁴ КУО/мл, нейтрофільна лейкоцитурія, мікропротеїнурія, pH > 6,5, позитивні тести на нітрити та на естеразу лейкоцитів. Необхідно своєчасно розрізнити гострий неускладнений пієлонефрит та обструктивний пієлонефрит, який може призвести до тяжких ускладень, в тому числі уросепсису. Візуалізація верхніх сечових шляхів є ключовим методом у визначенні обструкції або сечокам’яної хвороби у таких випадках.

У разі неускладненого пієлонефриту легкого і помірного ступеня ЄАУ рекомендує 7-10-денний курс лікування антибіотиками. У випадку застосування цефалоспоринів, триметоприму-сульфаметоксазолу (160/800 мг), за відсутності результатів тесту на антимікробну сприйнятливість, слід на початку ввести парентерально антибактеріальний препарат тривалої дії (наприклад цефтріаксон) (РД 1b). Також можливе застосування фторхінолонів за умови резистентності до них < 10%. Слід уникати застосування інших агентів (нітрофурантоїн, фосфоміцин і півмецилінам), оскільки не досягається достатніх концентрацій у нирковій тканині. У гайдлайні SIGN використано настанови Агенції з охорони здоров’я та Асоціації медичних мікробіологів Великобританії, які рекомендують ципрофлоксацин або коамоксиклав для емпіричного лікування гострого пієлонефриту протягом 7-14 днів. Ці лікарські засоби мають широкий спектр дії проти збудників пієлонефриту (РД 4). Разом із тим спеціалісти SIGN визнають, що використання таких антибіотиків пов’язано з підвищеним ризиком розвитку інфекцій, викликаних Clostridium difficile та MRSA. Проте це має бути порівнянне з ризиком неефективності лікування та серйозних ускладнень, які можуть виникнути внаслідок нелікованого гострого пієлонефриту.

Згідно з американським гайдлайном, рекомендується 7-14-денний курс лікування антибіотиками. Схеми терапії включають фторхінолони, триметоприм-сульфаметоксазол, ампіцилін + аміноглікозид або ампіцилін/ванкоміцин (у випадках алергії на β-лактамні антибіотики) + аміноглікозид або цефалоспорини 3-го покоління (якщо збудниками не є Еnterococcus) (ступінь рекомендації [СР] B). Експерти АУА підкреслюють важливість корекції антибіотикотерапії відповідно до результатів культурального дослідження сечі, а також при ускладненні пієлонефриту обструкцією або абсцесом, що потребує дренування.

Катетер-асоційовані ІСШ

Доведено, що катетери, встановлені на тривалий період часу, часто колонізуються двома або більше видами мікроорганізмів. Бактерії потрапляють на поверхню катетера з периуретральної зони, товстої кишки, шкіри промежини. Поверхня катетера є щільною основою, до якої прикріплюються мікроорганізми, утворюючи біоплівку. Збільшення маси біоплівки і її фрагментація призводять до виділення мікроорганізмів у сечу, розвитку бактеріурії, а в подальшому – інфікуванню сечовивідного тракту. Крім того, у 8% випадків катетеризація сечових шляхів є джерелом госпітальної бактеріємії.

Лікування антибіотиками проводять у разі симптоматичних ІСШ у хворих з катетерами, однак не рекомендовано при відсутності симптомів, навіть при колонізації катетерів бактеріями.

Спеціалісти SIGN рекомендують змінювати довготривалі катетери перед початком курсу лікування антибіотиками симптоматичних ІСШ. Тривалість лікування становить від 7 до 14 днів; вибір емпіричної терапії ґрунтується на наявності симптомів з дотриманням місцевих принципів антибіотикотерапії. За необхідності профілактики при плановій зміні катетера рекомендується використовувати антибіотик з вузьким спектром дії, наприклад гентаміцин (СР A).

У Європейських рекомендаціях наголошується на важливості лікування лише симптоматичних ІСШ аналогічно до рекомендацій щодо ускладнених ІСШ. Рекомендована тривалість антимікробної терапії для пацієнтів з катетер-асоційованими інфекціями, у яких швидко купіруються симптоми, становить 7 днів, а для тих, у кого уповільнена відповідь на терапію – до 14 днів, незалежно від продовження чи припинення катетеризації. П’ятиденний режим левофлоксацину можна рекомендувати пацієнтам, які не є тяжкохворими. Антибіотикотерапія може бути скоригована після отримання результатів бактеріального посіву сечі (СР B/C)

У рекомендаціях АУА розділ стосовно лікування катетерасоційованих ІСШ відсутній.

Епідидимоорхіт

Епідидимоорхіт являє собою запалення придатка яєчка і/або яєчка, що проявляється болем та набряком калитки (часто процес є однобічним).

Антибактеріальні засоби для лікування даної патології слід вибирати емпірично. При виборі необхідно враховувати, що у молодих, сексуально активних пацієнтів зазвичай захворювання спричинюється Chlamydia trachomatis, а у старших чоловіків з доброякісною гіперплазією передміхурової залози або іншими порушеннями сечовипускання – найпоширенішими уропатогенами.

Експерти ЄАУ рекомендують фторхінолони, переважно такі, що мають активність проти C. trachomatis (наприклад офлоксацин і левофлоксацин) як антибіотики першого вибору (РД 2). Якщо виявлено C. trachomatis, лікування також можна продовжити доксицикліном стартовою дозою 200 мг/доб з переходом на прийом 100 мг 2 рази на добу щонайменше протягом 2 тиж. Для чоловіків з гострим вірогідно гонорейним епідидимітом необхідно застосовувати комбіновані схеми проти гонококів і C. trachomatis: цефтріаксон 500 мг внутрішньом’язово одноразово та доксициклін перорально стартовою дозою 200 мг з переходом на прийом 100 мг 2 рази на добу 10-14 днів.

У гайдлайні SIGN розділ щодо лікування гострого епідидимоорхіту відсутній. Відповідно до рекомендацій AУA слід призначати триметоприм-сульфаметоксазол або фторхінолони протягом мінімум 3 тиж.

Периопераційна антибіотикопрофілактика

Застосування антибіотиків з метою профілактики інфекційних ускладнень при проведенні урологічних процедур регламентовано тільки у гайдлайні ЄАУ.

Не рекомендується антибіотикопрофілактика при проведенні дослідження уродинаміки, цистоскопії, екстракорпоральної ударно-хвильової літотрипсії (при відсутності хронічного запалення). Антибактеріальні препарати рекомендовано використовувати перед проведенням таких процедур: уретроскопія, перкутанна нефролітотомія, трансуретральна резекція передміхурової залози, трансуретральна резекція сечового міхура.

Стосовно вибору препарату експерти ЄАУ не надають конкретних рекомендацій, оскільки існують значні відмінності в Європі та в усьому світі щодо поширеності бактеріальних патогенів, їх сприйнятливості та доступності антибіотиків. Фахівці повинні бути обізнані відносно локальної поширеності патогенів для кожної процедури, їх профілю чутливості до антибіотиків та ступеня вірулентності.

Вибір і тривалість лікування антибіотиками

Значною мірою вибір залежить від місцевої поширеності патогенів, і географічні відмінності ускладнюють формулювання конкретних рекомендацій. Життєво важливо, щоб у міру можливості місцеві відділи мікробіології (лабораторії) долучались до належного використання антибіотиків, оскільки у разі підтвердження чутливості за даними бактеріологічного дослідження призначення антибактеріального засобу є раціональною патогенспрямованою стратегією терапії, що дає змогу знизити вартість лікування та ризик розвитку резистентності.

Автори Кокранівського метааналізу 32 досліджень (Milo G. et al.,) дійшли висновку про відсутність різниці між ефективністю триденної та багатоденної (5-10 днів) терапії неускладнених ІСШ – більшість дослідників вважають доцільним призначення короткого (триденного) курсу антибіотикотерапії неускладнених ІСШ.

Однією з найбільших проблем медицини в усьому світі є поширення стійких до антибіотиків мікроорганізмів. Враховуючи масштабність проблеми, ВООЗ прийняла в травні 2015 р. глобальний план дій з боротьби зі стійкістю до протимікробних засобів. У чинному Орієнтовному переліку життєво необхідних ліків ВООЗ (20-те видання, березень 2017 р.) застосована нова класифікація, відповідно до якої антибактеріальні препарати розділені на три категорії залежно від пріоритетності їх призначення: ACCESS (доступні), WATCH (потребують пильності) і RESERVE (резервні).

Перша група ACCESS (табл. 2) включає препарати, які рекомендовані в пріоритетному порядку для лікування широкого кола інфекційних захворювань, повинні бути широко доступні, мати прийнятну вартість і підтверджену якість.

Таблиця 2. Група ACCESS (доступні)

^* Антибіотики групи WATCH включені в групу ACCESS лише для конкретних обмежених показань, перерахованих в орієнтовному переліку ВООЗ

Другу групу WATCH (табл. 3) становлять антибіотики, що мають підвищений потенціал резистентності бактерій до них, і тому рекомендовані як перша/друга лінія терапії для лікування обмеженого числа інфекцій і пацієнтів.

Таблиця 3. Група WATCH (потребують пильності)

До третьої групи RESERVE (табл. 4) відносяться антибіотики резерву, які необхідно розглядати як «останню надію» і призначати у випадках, коли усі альтернативи виявилися неефективними, зокрема для лікування загрозливих для життя інфекцій, що викликаються бактеріями з множинною лікарською стійкістю.

Таблиця 4. Група RESERVE (резерв)

Зіставлення сучасних гайдлайнів дає загальне уявлення про найбільш раціональні схеми антибіотикотерапії, що застосовуються в урології. Важливим є дотримання основних принципів, що полягають у раціональному виборі антибактеріального засобу, визначенні чутливості за даними бактеріологічного дослідження, використанні коротких курсів антибіотиків для лікування неускладнених ІСШ.

Применение антибиотиков в урологии: обзор рекомендаций согласно современным европейским, британским и американским гайдлайнам

А.О. Шевчук

Инфекции мочевыводящих путей во всем мире занимают ведущее место среди инфекционных заболеваний взрослого населения. В медицинском сообществе растет обеспокоенность относительно развития микробной резистентности к значительному количеству антибиотиков. Специалисты во всех странах продолжают работу по внедрению программ рационального использования и взвешенного назначения антибактериальных препаратов.

Вашему вниманию предлагается информация с учетом обзора статьи ученых из Великобритании A. Moon, R. Veeratterapillay, M. Garthwaiteта C. Harding, где представлены существующие рекомендации по лечению инфекций нижних отделов урогенитального тракта (цистит и епидидимоорхит), верхних мочевыводящих путей (пиелонефрит) и катетер-ассоциированных нфекций; освещены общие черты и различия в практических рекомендациях Европейской ассоциации урологии (ЕАУ), Американской урологической ассоциации (АУА) и Шотландской межуниверситетской сети по разработке клинических руководств (Scottish Intercollegiate Guideline Network, SIGN).

Ключевые слова: инфекции мочевыводящих путей, цистит, пиелонефрит, гайдлайны.

Use of antibiotics in urology: review of recommendations according to modern European, British and American guidelines

А.O. Shevchuk

Urinary tract infections worldwide are among the leading infectious diseases of the adult population. In the medical community, there is growing concern about the development of microbial resistance to a significant amount of antibiotics. Experts in all countries continue to work on the implementation of programs for the management and balanced use of antibacterial agents.

Propose an overview of the article of british scientists A. Moon, R. Veeratterapillay, M. Garthwaiteta C. Harding, where existing recommendations for the treatment of infections of the lower part of the urogenital tract (cystitis and epididymorhitis), the upper urinary tract (pyelonephritis), and the catheter-associated infections are presented; the general features and differences in the practical recommendations of the European Urology Association (EAU), the American Urological Association (AUA) and the Scottish Intercollegiate Guideline Network (SIGN) are highlighted.

Keywords: urinary tract infections, cystitis, pyelonephritis, guidelines.

Список використаної літератури знаходиться в редакції