Диагностика и лечение острого эпидидимита

Воспаление придатка яичка часто наблюдается в амбулаторной практике. Поскольку нелеченый острый эпидидимит может привести к бесплодию и хронической боли в мошонке, диагностика и терапия этого заболевания имеют жизненно важное значение для пациентов. Предлагаем вашему вниманию обзор статьи John R. McСonaghy и Bethany Panchal, в которой изложены принципы диагностики и лечения эпидидимита в соответствии с рекомендациями Центров по контролю и профилактике заболеваний США (Centers for Disease Control and Prevention, CDC).

Воспаление придатка яичка – эпидидимит – часто диагностируется у пациентов (детей и взрослых) в амбулаторных условиях. Это заболевание зачастую встречается при орхите, что трактуется как эпидидимоорхит. При остром эпидидимите боль и отек мошонки сохраняются < 6 нед; хронический эпидидимит длится > 3 мес и обычно характеризуется болью при отсутствии отека мошонки.

Заболеваемость острым эпидидимитом в течение года составляет примерно 1,2 случая на 1000 мальчиков от 2 до 13 лет (средний возраст 11 лет); приблизительно у одной четвертой части этой популяции наблюдаются рецидивы в течение пяти лет. Среди взрослых мужчин в 43% случаев эпидидимит встречается в возрасте от 20 до 30 лет.

Этиология и патофизиология

У большинства мужчин факторы риска развития эпидидимита включают:

• инфекции мочевыводящих путей или инфекции, передающиеся половым путем, в анамнезе;
• анатомические аномалии (обструкция мочевого пузыря);
• хирургические или инструментальные вмешательства на простате или мочевыводящих путях;
• длительное сидение, езда на велосипеде;
• травма.

Этиология острого эпидидимита в большой степени зависит от возраста пациента. У мальчиков < 14 лет причина в большинстве случаев неизвестна, но можно предположить наличие анатомических нарушений, вызывающих рефлюкс мочи в семяизвергающий проток. В этой возрастной категории эпидидимит может также быть следствием инфекции, вызванной Mycoplasma pneumoniae, энтеровирусами или аденовирусами. У детей от 2 до 11 лет пурпура Шенлейна – Геноха может проявляться как острое заболевание мошонки и двусторонний васкулит придатка яичка.

Chlamydia trachomatis и Neisseria gonorrhoeae являются наиболее распространенными патогенами, вызывающими эпидидимит у сексуально активных мужчин в возрасте от 14 до 35 лет. У лиц старше 35 лет острый эпидидимит чаще всего возникает в результате ретроградного заброса инфицированной мочи в семяизвергающий проток при обструкции шейки мочевого пузыря вследствие гиперплазии предстательной железы. У мужчин, практикующих инсертивные анальные контакты, независимо от возраста причиной воспаления придатка яичка могут быть кишечные бактерии. У ВИЧ-инфицированных пациентов эпидидимит может быть вызван сопутствующими инфекциями, такими как цитомегаловирус, сальмонеллез, токсоплазмоз, микоплазмоз, Ureaplasma urealyticum, Corynebacterium и микобактерии.

Неинфекционный острый эпидидимит может возникать как побочный эффект лекарственного препарата или в результате рефлюкса стерильной мочи в семявыносящий проток при обструкции выхода мочевого пузыря, или вследствие системного заболевания (например саркоидоз, синдром Бехчета).

Диагностика

Анамнез и физикальное обследование

Острый эпидидимит обычно проявляется постепенно начинающейся болью в задней части мошонки и отеком таковой; симптоматика сохраняется в течение 1-2 дней. Воспаление может сопровождаться гипертермией, гематурией, диз­урией, учащением мочеиспускания; возможна иррадиация боли в нижнюю часть живота. Напротив, перекрут яичка или гидатиды яичка (appendix testis) характеризуется внезапной сильной односторонней болью, часто ассоциируется с тошнотой и рвотой, но без повышения температуры или урологических симптомов. Периодически возникающая боль в мошонке встречается редко при эпидидимите или перекруте appendix testis, но может возникать при интермиттирующем перекруте яичек.

При физикальном обследовании у пациентов с эпидидимитом обнаруживают болезненность придатка яичка (которая может распространяться на второе яичко), отек или воспаление мошонки. Поднятие мошонки может облегчить боль (положительный симптом Прена).

В отличие от острого эпидидимита при отсутствии анатомических нарушений, перекрут яичка классически проявляется односторонним изменением его положения (поднимается кверху или располагается поперечно) в мошонке. Исчезновение кремастерного рефлекса наводит на мысль о перекруте яичка, тогда как данный рефлекс сохраняется при эпидидимите. Классическим признаком перекрута гидатиды яичка является симптом голубой точки (появление голубоватого оттенка кожи мошонки непосредственно над appendix testis), который свидетельствует о развитии инфаркта или некроза.

В ходе диагностики следует исключить наличие паховой грыжи, поскольку при таковой также может наблюдаться отечная болезненная мошонка. Отличительным признаком является выслушивание кишечных шумов в мошонке.

Причиной боли в мошонке также могут быть рак яичка и травма.

Лабораторная диагностика

Острый эпидидимит – это клинический диагноз. Лабораторные методы диагностики помогают установить этиологию заболевания. Для определения инфекционной причины следует выполнить общий анализ мочи. В случае выявления изменений в анализе мочи проводится культуральное исследование. При обследовании сексуально активных пациентов моложе 35 лет или лиц, имеющих нового полового партнера, следует провести тест амплификации нуклеиновых кислот (полимеразная цепная реакция, ПЦР) для N. gonorrhoeae и C. trachomatis.

При подозрении на перекрут яичка, необходимо немедленно назначить УЗИ с цветным допплером. Гиперемия, отек и увеличение кровотока придатка яичка являются характерными УЗИ-признаками эпидидимита, тогда как у пациентов с перекрутом яичка наблюдается снижение или отсутствие кровотока. В отсутствие аппарата УЗИ с цветным допплером в дифференциации между эпидидимитом и перекрутом яичка может помочь определение маркеров острой фазы: эпидидимит часто ассоциируется с повышенным уровнем С-реактивного белка.

Лечение

У детей в возрасте 2-14 лет в отсутствие системных признаков (например гипертермии) антибиотики могут быть назначены в случаях, когда обнаружены патологические изменения общего анализа мочи или получены положительные результаты бактериального посева мочи. У пациентов в возрасте ≥ 14 лет рекомендуется эмпирическая антибиотикотерапия с учетом наи­более вероятного возбудителя.

Цели лечения включают:

• лечение инфекции;
• предотвращение передачи N. gonorrhoeae или C. trachomatis половым партнерам;
• профилактику осложнений нелеченого эпидидимита, включая бесплодие и хроническую боль в мошонке.

С целью предотвращения развития осложнений и распространения гонореи и хламидиоза эксперты CDC рекомендуют начинать лечение до получения всех результатов лабораторных исследований, руководствуясь при выборе терапии степенью риска наличия N. gonorrhoeae и C. trachomatis или кишечных бактерий.

Если вероятность гонореи или хламидиоза высокая, рекомендуется следующая схема лечения: цефтриаксон (250 мг однократно) внутримышечно плюс доксициклин (100 мг 2 раза в сутки в течение 10 дней) перорально.

У мужчин, практикующих инсертивный анальный секс, весьма вероятно присоединение кишечной микрофлоры к гонококкам или хламидиям. Рекомендуемая схема лечения для этих пациентов: цефтриаксон (250 мг однократно) внутримышечно плюс левофлоксацин (500 мг 1 раз в сутки в течение 10 дней) перорально или офлоксацин (300 мг два раза в сутки в течение 10 дней) перорально.

У пациентов старше 35 лет инфекции, передающиеся половым путем, наблюдаются реже, и для эрадикации возможных кишечных бактерий достаточно монотерапии левофлоксацином или офлоксацином. Следует отметить, что в связи с развитием антибиотикорезистентности хламидий ципрофлоксацин больше не является препаратом для адекватной терапии эпидидимита.

В таблице обобщены рекомендации CDC (2015) по антибактериальной терапии острого эпидидимита.

Таблица. Эмпирическая антибиотикотерапия острого эпидидимита

В качестве поддерживающей терапии при остром эпидидимите рекомендуется применение анальгетиков, противовоспалительных средств и поднятое положение мошонки. Пациентам с сильной или непреодолимой болью или признаками системной инфекции может потребоваться госпитализация.

Стартовая терапия идиопатического хронического эпидидимита включает двухнедельный курс нестероидных противовоспалительных препаратов наряду с охлаждением и поднятием мошонки. При отсутствии улучшения можно рекомендовать добавление трициклического антидепрессанта или нейролептика (например габапентина). Как и в случае большинства синдромов хронической боли, лечение хронического эпидидимита требует мультимодального персонализированного подхода.

Наблюдение

Острый эпидидимит обычно лечится в амбу­латорных условиях с последующим наблюдением в течение одной недели для оценки клинического ответа на терапию. В редких случаях, при наличии системных симптомов, образовании абсцесса или развитии гангрены Фурнье может понадобиться госпитализация и внутривенное введение антибиотиков.

Как правило, на фоне антибиотикотерапии симптомы эпидидимита купируются в течение 2-3 дней, однако резидуальная боль может сохраняться на протяжении нескольких недель.

Детей младше 14 лет, получающих лечение по поводу острого эпидидимита, следует направить к урологу для выявления возможных анатомических нарушений.

Мужчины старше 50 лет должны быть обсле­дованы на предмет обструкции мочевых путей вследствие гиперплазии простаты. Все пациенты, проходящие лечение по поводу инфекции, передающейся половым путем, должны также информировать своих сексуальных партнеров о необходимости лечения.

Подготовила Виктория Лисица

По материалам: John R. McСonaghy, Bethany Panchal. Epididymitis: An Overview. Am Fam Physician. 2016; 94 (9):723-726.