Оперативне лікування ідіопатичного варикоцеле

У статті висвітлено питання щодо необхідності та ефективності оперативного лікування ідіопатичного варикоцеле. Встановлено, що для вибору патогенетично обґрунтованого методу хірургічного лікування даної патології варто звернути увагу на анатомічні особливості вен сім’яного канатика. Доведено, що висока частота варикоцеле та його зв’язок із виникненням безплідності потребують додаткового пошуку оптимального способу його хірургічної корекції.

Ключові слова: сім’яний канатик, варикоцеле, венозний рефлюкс, мікрохірургічна субінгвінальна варикоцелектомія.

Найбільш ранній опис варикоцеле знаходимо у І сторіччі нашої ери у трактаті Корнелія Цельса. Віддаючи належне грекам у вивченні цього питання, давньоримський учений пов’язував розширення вен калитки з атрофією яєчка і характеризував це захворювання як роздуті вени, що окутують яєчко. Через це воно опускається нижче, і живлення його порушується [2, 5].

За часів середньовіччя французький хірург Амбруаз Паре дав визначення варикоцеле як «… конгломерату судин, наповнених меланхолічною кров’ю, що зустрічається у чоловіків, переважно з меланхолічним темпераментом» [7].

Щодо частоти розповсюдження цієї патології, то варикоцеле зустрічається у 20-40% чоловіків з первинним безпліддям і 70-80% – із вторинним [7].

Серед пацієнтів, які звертаються за медичною допомогою з приводу безпліддя, варикоцеле діагностується у 2 рази частіше, ніж серед загального контингенту осіб чоловічої статі. Це дає змогу вважати дане захворювання однією з можливих причин порушення фертильності [8].

За сучасних умов кількість безплідних шлюбів у різних країнах сягає 10-20%, тобто є кожним шостим, причому половина з них – з вини чоловіків. Саме тому вивчення варикоцеле як ймовірної причини чоловічого безпліддя є актуальним. Слід зокрема зазначити, що до 10-річного віку дане захворювання виявляється в 1% осіб, а з початком статевого дозрівання його частота зростає до 15%. Зустрічається варикоцеле і у хлопчиків трьох років [8].

Зазвичай у 97-99% пацієнтів варикоцеле проявляється з лівого боку, дуже рідко – як двобічне або праворуч. Це пов’язано з особливостями венозного відтоку та впаданням сім’яної вени зліва під прямим кутом в ниркову вену [2].

Безперечно, в патогенезі цього захворювання кардинальним є порушення венозного відтоку з яєчка. Наслідком того є гіпотрофія чоловічої гонади на боці ураження з порушенням сперматогенезу у формі астенозооспермії, тератоспермії і рідше олігоспермії [1].

У клінічній практиці варикоцеле, окрім візуального розширення вен та порушення сперматогенезу, проявляється і больовим синдромом у формі ниючого болю. Єдиного обґрунтованого пояснення цьому в літературі немає. Проте слід згадати про асоціацію вен яєчка, вен придатка, калитки, простати і малого таза як таких, що пов’язані анатомічно і функціонально з клубовими венами і нижньою порожнистою веною [3, 5]. Це знаходить своє підтвердження у зменшенні венозного застою простати у пацієнтів, які перенесли варикоцелектомію [4].

Варто зазначити, що роль варикоцеле у порушенні сперматогенезу оцінюється неоднозначно. Це зумовлено як невеликою кількістю досліджень, так і оцінкою тих чи інших параметрів сперматогенезу [5, 8].

Для вибору патогенетично обґрунтованого методу хірургічного лікування варикоцеле необхідно зупинитись на анатомічних особливостях вен сім’яного канатика. Відомо, що відтік крові з чоловічих гонад здійснюється по венах, що утворюють два потужні колектори на кожній половині тіла [2, 6]. Внутрішній колектор розміщений до середини від внутрішньої сім’яної фасції та утворений венами яєчка, голівки і частково тіла додатка яєчка [2]. Зовнішній колектор утворений венами піхвової оболонки яєчка, частково венами хвостатої частини додатка яєчка і початкового відділу сім’явиносної протоки [3]. Вени обох колекторів широко анастомозують між собою, утворюючи в калитці plexus pampiniformis (лозоподібне венозне сплетення) [2].

Після виходу з калитки у складі сім’яного канатика вени останнього ідуть у вигляді декількох венозних стовбурів. На рівні великої вертлюжної впадини (проекція глибокого пахового кільця) з венозної системи виокремлюється одиничний чи дуплексний стовбур, що прямує вгору і впадає зліва у ниркову вену під прямим кутом, а справа – у нижню порожнисту вену під гострим кутом. Ці вени називаються внутрішніми сім’яними венами [6].

Біля глибокого кільця пахового каналу частина вен сім’яного канатика круто повертає медіально і впадає у внутрішню клубову вену. Зовнішня сім’яна вена із зовнішнього колектора впадає у нижню порожнисту чи стегнову вену та є менш гемодинамічно значущою [3].

Знання цих особливостей венозного відтоку яєчка є суттєвим для розуміння гемодинамічних критеріїв, покладених в основу класифікації варикоцеле за типом венозного рефлюкса, створеної B. L. Coolsaet 1980 р. Цікавими є і морфологічні дослідження фрагментів вен, видалених при варикоцелектомії. Згідно з їх результатами, спостерігається гіпертрофія м’язових шарів венозної стінки, розростання в її товщі колагенових волокон, склерозування чи витончення венозної стінки [8]. Проте вираженість морфологічних змін не завжди корелює зі ступенем варикоцеле.

Лікується дане захворювання переважно різними хірургічними методами, але жоден з них дотепер не став стандартом. Описані в публікаціях заходи консервативної терапії стосуються лише варикоцеле І ступеня та є малоефективними.

За 20 сторіч методи хірургічного лікування цієї патології пройшли тривалий період розвитку. Їх нараховується близько півтори сотні: від відкритого оперативного втручання з перев’язкою і пересіченням внутрішньої сім’яної вени, через лапароскопічні методики до мікрохірургічних суб­інгвінальних варикоцелектомій і робот-асисто­ваних технологій.

Загалом виділяють сім груп таких оперативних утручань. Деякі з них, такі як гофрування сім’яного канатика чи переміщення його під передню черевну стінку, втратили свою актуальність, є малоефективними і мають суто історичний характер.

Золотим стандартом у лікуванні лівобічного ідіо­патичного варикоцеле є мікрохірургічна субінгвінальна варикоцелектомія, або операція Мармара, вперше запропонована 1985 р. За даними літератури, кількість ускладнень у хворих на варикоцеле, які перенесли цей тип оперативного втручання, не перевищує 0,6%, тобто є мінімальною. Дані, які отримані при застосуванні робот-асистованої варикоцелектомії, є ідентичними [4, 7].

У той час, коли патогенез, патоморфологія і вікові критерії хірургічного лікування ідіопатичного варикоцеле достатньо вивчені і опрацьовані, гемодинамічні критерії, а також інші показання до оперативних утручань до кінця не з’ясовані [4].

Одні автори у показаннях до операції надають перевагу вираженості гіпотрофії яєчка на боці процесу (> 8-20% у порівнянні зі здоровою гонадою), інші – дослідженням гемодинаміки сім’яного канатика, що живить чоловічу гонаду [4, 7]. При цьому кардинальним показанням до оперативного лікування варикоцеле слід вважати вираженість патологічних змін у спермограмі [8].

Матеріали і методи

Протягом останніх трьох років в урологічному відділенні КНП «Трускавецька міська лікарня» перебували 57 пацієнтів віком 12-35 років. Усі вони були госпіталізовані з приводу ідіопатичного варикоцеле ІІ і ІІІ ступенів (за класифікацією Dubin L. і Amelar R., 1978). Співвідношення цих хворих становило 4:1. У всіх чоловіків процес був однобічний – зліва.

У 10 осіб з І типом рефлюксу за класифікацією B. L. Coolsaet виконували класичну операцію Іваніссевича, в інших 47 – операцію Мармара.

Усі хворі підлягали УЗД із доплерографією із використанням апарата Medison-8500 і лінійного датчика з частотою 9 МГц.

УЗД сім’яного канатика виконували в сіро­шкальному двовимірному режимі (В-режимі), а також в режимі кольорового, пульсового і енергетичного доплера. Окрім цього, проводили функціональні проби Вальсальви і Тромбетта [9]. У післяопераційному періоді ультразвукове дослідження (УЗД) здійснювали на 2-гу добу, через 1 та 3 міс після операції.

Рис. 1. Виведений з операційної рани сім’яний канатик, розпластаний на гачку Фарабефа

Рис. 1. Виведений з операційної рани сім’яний канатик, розпластаний на гачку Фарабефа

Рис. 2. Відсепарована під бінокулярною лупою одна з вен сім’яного канатика

Рис. 2. Відсепарована під бінокулярною лупою одна з вен сім’яного канатика

Оперативне втручання виконували під бінокуляром зі збільшенням у 2-2,5 раза. Розтином шкіри і підшкірної клітковини в паху зліва довжиною 2-4 см виконували доступ до сім’яного канатика (останній розпластувався на шпателі) і препарували вени (рис. 1, 2). Кількість венозних стовбурів становила від 2 до 9-12. Після перев’язки та пересічення цих змінених вен накладали шви на оболонки сім’яного канатика. Його поміщали в рану, яку ушивали наглухо.

Результати та їх обговорення

При доопераційному УЗД з доплером у хворих було виявлено розширення вен сім’яного канатика діаметром до 3,5-8,5 мм. При цьому у стоячому положенні пацієнта діаметр вен був у 1,2-1,5 раза більший у порівнянні з лежачим.

Проба Вальсальви була у всіх позитивна зі швидкістю ретроградного кровотоку 40-60 см/с і тривалістю 0,55-2,0 с. При проведенні проби Тромбетта в модифікації Є. Б. Мазо виявляли венозні рефлюкси. У всіх пацієнтів мали місце рефлюкси, які стосовно класифікації B. L. Coolsaet у співвідношенні між собою становили приблизно 2:1:3 (ренотестикулярний рефлюкс, ілеотестикулярний рефлюкс до змішаного рефлюкса).

На 2-й день після операції венозні рефлюкси були відсутні, проба Вальсальви негативна. Вени зменшилися в діаметрі майже наполовину. Особливо слід звертати увагу на збереження яєчкової артерії, яку можна пошкодити під час операції. Тому моніторинг стану цієї судини відразу після оперативного втручання є суттєвим. Для профілактики цього небажаного ускладнення під час операції ми застосовували пробу з папаверином.

Після операції наступну доплерографію проводили через місяць та через 3 міс. У всіх хворих діаметр вен до 3 міс після операції відповідав нормі.

У трьох (6%) хворих, яким виконували операцію Мармара (в період освоєння методики), спостерігали помірний набряк калитки, що проходив за 5-7 днів. Це було зумовлено дещо травматичним виділенням сім’яного канатика, оскільки чоловіки в минулому перенесли втручання у даній зоні. Цей помірний лімфостаз калитки згодом проходив. Середня тривалість госпіталізації становила 2-3 ліжко-дні.

У всіх пацієнтів досягнуто функціонального і косметичного ефекту.

Порівнюючи результати різних методик оперативного лікування варикоцеле, слід зазначити, що після високого лігування яєчкової вени рецидив зустрічається у 29% хворих, а гідроцеле на боці операції – у 5-10% [9]. Після ретроградної склеротерапії рецидив має місце у 9,8% пацієнтів. При емболізації яєчкової вени рецидив виявляли у 3,8-10% осіб [10].

Нормалізація показників спермограми (збільшення кількості еякуляту та сперматозоїдів, покращення їх рухливості) через 6 міс після операції відзначається у третини хворих, яким не призначали додатково медикаментозне лікування [1, 5, 10].

Вочевидь, перевагою операції Мармара є нетривале перебування хворих у стаціонарі (2-3 ліжко-дні). Хоча цю операцію можна віднести в розряд «хірургії одного дня». Крім цього, за літературними даними, рецидив варикоцеле після операції Мармара зустрічається у 0,6% випадків, що є значно нижчим за ці показники інших існуючих методик оперативного лікування цієї категорії хворих [1, 7].

У нашій практиці покращення показників спермограми через 6 міс після операції Мармара спостерігалося у 54% пацієнтів, рецидивів варикоцеле не зафіксовано.

Однак сама головна перевага операції Мармара при варикоцеле – топографо-анатомічна та патогенетична обґрунтованість методики.

Висновки

• Операція Мармара – сучасний малоінвазивний метод лікування ідіопатичного варикоцеле, котрий має найменше ускладнень.
• УЗД та доплерографія судин сім’яного канатика дають змогу оцінити стан і гемодинаміку його венозної системи.
• Основними показниками для діагностики ідіо­патичного варикоцеле, окрім діаметра вен, є функціональні проби Вальсальви і Тромбетта.
• Середня тривалість перебування у стаціонарі хворих на ідіопатичне варикоцеле, оперованих за методом Мармара, становила 2-3 ліжко-дні.
• У всіх хворих спостерігався добрий косметичний і функціональний ефект.
• Операція Мармара є топографо-анатомічно та патогенетично обґрунтованою в осіб із ідіо­патичним варикоцеле.

Список використаної літератури

1. Алчикбаев М. К., Макажанов М. А., Мухамеджан И. Т., Маскутов К. Ж. Оценка эффективности микрохирургической субингвинальной варикоцелэктомии в лечении пациентов с олигоастенозооспермией. Вестник хирургии. 2016. № 1. С 5-11.

2. Ахтемійчук Ю. Т., Скорейко П. М. Топографо-анатомічне обґрунтування операцій з приводу варикоцеле. Український морфологічний альманах. 2005. Т. 3, № 3. С. 3-8.

3. Байчаров Э. Х., Панченко И. А., Панченко Р. И., Шипилов А. И. Влияние хирургического лечения варикоцеле на показатели сперматогенеза в подростковом возрасте. Андрология и генитальная хирургия. 2018. Т. 19. № 1. С. 36-40.

4. Баулин В. А. Ультразвуковая допплерография сосудов семенного канатика и яичка как способ контроля безопасности применения модифицированной паховой герниопластики. Фундаментальные исследования. 2011. № 10-3. С. 472-476.

5. Берников М. А., Антипов Н. В. Варикоцеле: современная проблема. Журнал фундаментальной медицины и биологии. 2016. № 3. С. 42-50.

6. Грицуляк Б. В., Грицуляк В. Б., Готюр О. І., Долинко Н. П., Поливкан М. І. Гісто- та ультраструктура яєчка чоловіків репродуктивного віку, чоловіків з варикоцеле. Світ медицини та біології. 2013. № 1. С. 120-121.

7. Неверко И. А. Дифференцированное хирургическое лечение варикоцеле с использованием современных методов диагностики. Рукопись дисс. … канд. мед. наук. Воронеж, 2005. 134 с.

8. Саливанов Т. О. Клинико-лабораторные критерии фертильности при варикоцеле. Автореф. дисс. … канд. мед. наук. Москва, 2008. 23 с.

9. Palomo A. Radical cure of varicocele by a new technique: preliminary report. J Urol 1949, 61: 604-7.

10. Jungwirth A., Gogus C., Hauser G. et al Clinical outcome of microsurgical subinguinal varicocelectomy in infertile men. Andrologia. 2001 Mar; 33(2): 71-4.

Оперативное лечение идиопатического варикоцеле

О. Б. Прийма, С. С. Прийма

В статье освещены вопросы о необходимости и эффективности оперативного лечения идиопатического варикоцеле. Установлено, что для выбора патогенетически обоснованного метода хирургического лечения данной патологии следует обратить внимание на анатомические особенности вен семенного канатика. Доказано, что высокая частота варикоцеле и его связь с возникновением бесплодия требуют дополнительного поиска оптимального способа его хирургической коррекции.

Ключевые слова: семенной канатик, варикоцеле, венозный рефлюкс, микрохирургическая субингвинальная варикоцелэктомия.

Surgical treatment of idiopathic varicocele

O. B. Pryima, S. S. Pryima

The article highlights questions about the need and effectiveness of surgical treatment of idiopathic varicocele. It is established that in order to choose a pathogenetically substantiated method of surgical treatment of this pathology, attention should be paid to the anatomical features of the spermatic cord veins. It is proved that the high frequency of varicocele and its connection with the occurrence of infertility require an additional search for the optimal method for its surgical correction.

Keywords: spermatic cord, varicocele, venous reflux, microsurgical subinguinal varicocelectomy.