1. Тактика ведення пацієнтів з ненейрогенними СНСШ, у т.ч. з доброякісною простатичною обструкцією

2. Способ лечения остроконечных кондилом у мужчин

   Николов В. В., Ковальчук М. Т., Марина С.С. и др.

3. Вирус папилломы человека и вирус Эпштейна – Барр умеют «договариваться»

4. Нове у стандартах діагностики та лікування урологічних та онкоурологічних захворювань

5. Применение трансуретральной микроволновой локальной термотерапии в комплексном лечении туберкулеза предстательной железы

   Степанов П. И.

6. Клинический случай галетообразной почки, осложненной нефролитиазом

   Пасечников С.П., Самчук П. А., Сыч В. И.

7. Влияние тамсулозина на выраженность болевого синдрома и отхождение конкрементов после ударно-волновой литотрипсии

8. Школа по диагностике и лечению рака предстательной железы

9. Мужской фактор бесплодия: современные возможности лабораторной диагностики

   Рыкова О.В.

Материалы и методы исследования

Результаты

Обсуждение

Выводы

Представляем вашему вниманию обзор статьи B. Cakiroglu, O. Sinanoglu и M. Uraz, ведущих специалистов в области урологии Maltepe University, одного из престижных вузов Турции, и Hisar Intercontinental Hospital, крупнейшей и наиболее современной клиники Стамбула.

Мочекаменная болезнь (уролитиаз) поражает от 4 до 15 % населения планеты, и количество случаев заболевания продолжает увеличиваться. Камни мочеточника являются одной из важных проблем, с которой сталкиваются урологи в экстренных клинических ситуациях. Хотя ударно-волновая литотрипсия (УВЛ) во многих лечебных учреждениях считается терапией первой линии выбора для пациентов с конкрементами мочеточника, наблюдение может быть более предпочтительным в случае камней размером до 5 мм при отсутствии инфекции или почечной недостаточности. Во время процесса миграции камня деятельность мочевыводящей системы регулируется симпатической нервной системой. В нескольких исследованиях доказано, что в гладкомышечных клетках мочеточника плотность α1D-адренергических рецепторов больше, чем других адренергических рецепторов. В связи с этим следует отметить, что α1-адреноблокаторы способны подавлять базальный тонус, частоту перистальтических сокращений мочеточника, расширять его просвет и облегчать пассаж камня.

Эти лекарственные средства, предназначенные для облегчения изгнания камня и сокращения применения анальгетических препаратов, используются для медикаментозной терапии мочекаменной болезни. Тамсулозин был применен в нескольких недавних исследованиях, но их результаты вариабельны. Кроме того, большая часть этих исследований охватывала пациентов с конкрементами почек и нижней части мочеточника.

Ни в одном из испытаний не определялась польза медикаментозной терапии в отношении болевого синдрома и времени выведения камня после УВЛ отдельно для верхнего, среднего и нижнего отделов мочеточника. Поэтому авторы статьи поставили целью оценить эффект тамсулозина в качестве дополнительного лечения уролитиаза при разной локализации камня.

Материалы и методы исследования В начало статьи

С июня 2008 по июль 2011 г. пациенты с единичным камнем мочеточника размером от 6 до 15 мм и локализацией в верхней, средней или нижней его части проходили сеансы УВЛ. Определение размера и локализации камня осуществлялось с помощью обзорной урографии и/или УЗИ. Критериями исключения пациентов из исследования были следующие: возраст до18 лет, вес < 50 и > 100 кг, тяжелые скелетные аномалии, беременность, аневризма аорты и почечной артерии, алкогольная и наркотическая зависимость в анамнезе, длительный прием лекарственных средств (антидепрессанты, антигистаминные, анксиолитические препараты) и аллергические реакции на один из изучаемых медикаментов, одновременное лечение антагонистами кальция и/или α1-адреноблокаторами, сопутствующие почечные камни, предыдущие неудачные попытки УВЛ, повышенный уровень сывороточного креатинина (> 2 мг/дл), инфекции мочевыводящих путей, диабет, пептические язвы, спонтанное отхождение камня в анамнезе, гипотензия, коагулопатия, врожденные аномалии мочевыводящей системы, предшествующие оперативные урологические вмешательства.

Методом случайной выборки больные были разделены на две группы, сопоставимые по возрасту и полу. В первую группу вошли пациенты, которым проводили обычную консервативную терапию, во вторую – лица, получавшие лечение тамсулозином. Всем участникам исследования была выполнена обзорная урография и УЗИ почек. Перед литотрипсией было проведено клиническое (анамнез, оценка соматического статуса) и лабораторное (развернутый анализ крови, бактериологический посев мочи, определение функции почек, скрининг параметров коагуляции, тест на беременность) обследование. Дополнительно обзорную урографию и УЗИ проводили непосредственно перед литотрипсией. Прием препаратов начинали немедленно после УВЛ и продолжали в течение максимум 28 дней или до старта альтернативной терапии. Пациенты, у которых не происходило отхождение камня в течение этого срока, исключались из исследования и проходили дополнительное лечение.

Всего 123 участника соответствовали установленным требованиям исследования. Пациенты (n = 64) первой группы получали только стандартную медикаментозную терапию и рассматривались как контрольная группа. Больным (n = 59) второй группы была назначена стандартная медикаментозная терапия в сочетании с 0,4 мг тамсулозина один раз в день. Стандартная медикаментозная терапия после УВЛ состояла в применении 75 мг диклофенака внутримышечно. Каждому пациенту назначали гастропротекторную терапию (40 мг пантопразола один раз в день). После выписки всем им рекомендовалось соблюдать питьевой режим в объеме минимум 2 л воды в день и заполнять дневник сведениями о боли, выходе камней, применении анальгетических препаратов и побочных эффектах медикаментозной терапии. У каждого больного определяли время до выведения камня и количество сеансов УВЛ. Интенсивность боли оценивали по визуально-аналоговой шкале (Visual Analog Scale [VAS]). Пациентам предлагалось определить боль от 1 до 10 баллов, сравнивая ее с самой сильной болью, какая только может быть (0 – отсутствие боли, 10 – наиболее сильная). Наблюдение включало клиническое обследование, анализ мочи с бактериологическим посевом и определением чувствительности к антибиотикам, повторные обзорную урографию и/или УЗИ через 5 дней после каждого сеанса литотрипсии.

Окончательное обследование состояло в УЗИ или спиральной компьютерной томографии мочевыделительной системы на 28-й день для подтверждения отсутствия камня.

Результаты В начало статьи

Средний размер камней в обеих группах существенно не отличался.

Статистически значимое различие определено в отношении показателя интенсивности боли (3,81 балла в первой группе против 2,73 во второй) и сроков отхождения камня (12,59 против 8,34 дня соответственно). Значимой разницы интенсивности боли в зависимости от локализации камня (верхняя, средняя или нижняя часть мочеточника) не обнаружено. Только по времени выделения камня верхней части выявлена статистически значимая разница между первой и второй группами (13,54 против 7,1 дня соответственно; р = 0). Средняя кумулятивная доза диклофенака составила 375 мг (5 инъекций) на одного пациента в первой группе и 255 мг (3 инъекции) – во второй, со статистически значимой разницей между группами (р = 0). Никаких существенных побочных эффектов в связи с приемом тамсулозина, которые могли бы привести к отмене препарата, не наблюдалось.

Обсуждение В начало статьи

Терапией первой линии выбора для лиц с камнями верхней части мочеточника размером < 1,5 см являются экстракорпоральная УВЛ и гибкая уретерореноскопия. Выведение фрагментов камня после УВЛ подобно спонтанному отхождению конкремента. Пузырно-мочеточниковое соустье является самым узким местом мочеточника, из-за чего спазм, отек или инфекционный процесс на этом участке может затруднить пассаж камня. Во многих исследованиях было доказано, что явления отека, инфекции, спазма и перистальтика мочеточника могут улучшаться под воздействием соответствующей медикаментозной терапии. Кроме того, α1-адреноблокаторы могут снизить частоту перистальтики мочеточника, уменьшая спазм гладкой мускулатуры, и за этими изменениями следует повышение скорости транспорта жидкости.

Принимая во внимание исследования, в которых показано существование подтипов α1А- и α1D-адренорецепторов в гладкой мускулатуре мочеточника человека, в настоящем испытании среди доступных α-адреноблокаторов был выбран тамсулозин, поскольку он имеет свойство сочетанного действия на оба подтипа. Тамсулозин повышает болюс мочи и внутримочеточниковое давление выше камня. К тому же он уменьшает перистальтику внизу мочеточника, вследствие этого снижается внутримочеточниковое давление в сочетании со снижением базового давления и давления мочи даже в шейке мочевого пузыря. Таким образом, прием препарата увеличивает возможность выведения камня. Кроме того, в закупоренном мочеточнике также уменьшаются фазовые перистальтические сокращения, что приводит к окончательному устранению болезненных раздражителей.

Согласно результатам некоторых исследований, применение тамсулозина способствует более благоприятному отхождению фрагментов камня после УВЛ.

Так, в рандомизированном неплацебо-контролируемом исследовании, включавшем пациентов с камнями нижней части мочеточника, подвергшихся УВЛ, значительно более высокий уровень успешных исходов был получен у тех, кто получал тамсулозин 0,4 мг/сут (70,8 против 33,3 %; р < 0,019) с минимальными побочными эффектами (Kupeli B. et al., 2004). Еще в одном исследовании получены более успешные результаты терапии в случаях применения тамсулозина у 60 пациентов с почечными и мочеточниковыми камнями, прошедшими УВЛ (96,6 против 79,3 %; р < 0,04) (Bhagat S. K. et al., 2007). Однако следует упомянуть и сообщение об исследовании 64 больных, получивших УВЛ при наличии камней, расположенных в нижней части мочеточника. Уровень успешных исходов статистически не отличался в группах с применением тамсулозина и без такового (Gravas S. et al., 2007).

Также необходимо отметить, что среди препаратов для медикаментозной терапии только кортикостероиды вызывают более быстрое выведение камня по сравнению с тамсулозином.

В настоящем исследовании авторами показан благоприятный эффект тамсулозина в выведении фрагментов камня после УВЛ независимо от их исходной локализации. С учетом местонахождения камня в мочеточнике установлены более короткие по сравнению с контролем сроки выделения фрагментов из верхней части.

Исследователи также высказали мнение, что кроме сокращения времени выведения камня, α1-адреноблокаторы потенцируют спазмолитическое и анальгетическое действие препаратов, применяемых в стандартной терапии.

Назначение тамсулозина как спазмолитического средства при эпизодах уретральной колики, вызванной конкрементом в пузырно-мочеточниковом соустье, также является целесообразным. Некоторые ученые указывают на повышенную скорость изгнания камня, сочетающуюся с сокращением времени его выведения и с хорошим контролем болевого синдрома, что устраняет необходимость госпитализации. Количество приступов колики и необходимость назначения анальгетических средств значительно уменьшаются благодаря применению тамсулозина. В двух недавних исследованиях, в которых оценивали время выведения и уменьшение ощущения боли при конкрементах верхней части мочеточника, авторы единодушно заявили, что пассаж фрагментов камня происходил быстрее на фоне приема тамсулозина (Agarwal M. M. et al., 2009; Singh S. K. et al., 2011).

В представленном в статье обследовании при оценке по шкале VAS у пациентов, получавших тамсулозин после УВЛ, выявлены более низкие баллы по сравнению с контрольной группой, независимо от локализации камня. Исследователи отмечают, что при приеме тамсулозина среди побочных эффектов наблюдались головокружение у двух пациентов и тошнота у шести. Поскольку эти явления не отличались тяжестью, они не требовали дополнительного лечения.

Выводы В начало статьи

Тамсулозин является дополнительным средством лечения мочекаменной болезни после сеансов УВЛ, особенно при локализации камней в верхней части мочеточников. Действие препарата заключается в сокращении сроков выведения конкрементов и устранении необходимости применения анальгетических средств. Проведение расширенных исследований, охватывающих пациентов с камнями разной мочеточниковой локализации, может продемонстрировать еще большую пользу применения тамсулозина после УВЛ.

Подготовила Виктория Лисица

По материалам: B. Cakiroglu, O. Sinanoglu, M. Uraz. The Effect of Tamsulosin on Pain and Clearance According to Ureteral Stone Location After Shock Wave Lithotripsy // Current Therapeutic Research 74 (2013), р. 33-35.

В начало статьи