Тактика ведения пациентов с гангреной Фурнье

Гангрена Фурнье – достаточно редко встречающееся заболевание, при котором летальность в среднем составляет 40 %. Отсутствие единых методов диагностики и лечения этой инфекции, высокая смертность больных вызывают большой интерес медицинской общественности к данной клинической проблеме. Предлагаем вашему вниманию обзор последних рекомендаций по ведению пациентов с гангреной Фурнье, разработанных Европейской ассоциацией урологов.

В течение 24 ч после начала заболевания следует провести полную, при необходимости – неоднократную хирургическую некрэктомию (уровень доказательности [УД] 3, степень рекомендаций [СР] B).

При поступлении в стационар больного с гангреной Фурнье рекомендовано начать терапию антибиотиками широкого спектра действия с последующей коррекцией дозировок препаратов в соответствии с результатами культурального исследования и клиническим ответом (УД 3, СР B).

Такие дополнительные методы лечения, как внутривенное введение иммуноглобулина или гипербарическая оксигенация, не рекомендованы, за исключением условий клинических исследований (УД 3, СР C).

Гангрена Фурнье – агрессивное и часто фатальное полимикробное инфекционное заболевание мягких тканей промежности, перианальной области и наружных половых органов. Она представляет собой анатомическую разновидность некротизирующего фасциита, с которым ее объединяет общая этиология и подходы к лечению. Данные об особенностях обследования и лечения получены преимущественно из серии наблюдений и мнения экспертов (УД 3/4).

Диагностика

вверх

Гангрена Фурнье остается редким заболеванием, однако ее частота повышается в связи со старением населения, более высокой распространенностью сахарного диабета, а также с появлением полирезистентных штаммов микроорганизмов. Обычно развивается болезненный отек мошонки или промежности в сочетании с признаками тяжелого сепсиса. При осмотре выявляются небольшие некротические участки кожи с эритемой и отеком окружающих тканей. При более запущенном процессе возникает крепитация при пальпации и экссудат со зловонным запахом. Факторы риска включают иммуносупрессию, наиболее часто вызванную сахарным диабетом или недостаточным питанием, а также наличие в анамнезе недавней катетеризации, введения инструментов или операции на промежности. Более чем в 40 % случаев в начале заболевания клиника не выражена (недиагностированная боль), что приводит к запоздалому лечению. Со стороны врача требуется высокий уровень настороженности и тщательное обследование пациентов, особенно с излишним весом.

Микробиология

вверх

Гангрена Фурнье – это обычно 1-й тип некротизирующего фасциита, имеющий полимикробную этиологию – Staphylococcus aureus, Streptococcus spp., Klebsiella spp., Escherichia coli и анаэробные бактерии; в настоящее время все реже встречается Clostridium spp. Эти микроорганизмы выделяют различные эндотоксины, которые вызывают некроз ткани и тяжелое поражение сердечно-сосудистой системы. При отсутствии лечения последующая воспалительная реакция приводит к полиорганной недостаточности и летальному исходу.

Лечение

вверх

Важно понимать, что границы внутреннего некроза намного шире, чем это может казаться по внешним признакам, а также то, что адекватная повторная хирургическая некрэктомия является крайне необходимой для спасения жизни пациента (УД 3, СР B). Специфические шкалы по балльной оценке степени тяжести заболевания не рекомендованы для рутинного использования (УД 3, СР С). Компьютерная и магнитно-резонансная томография позволяет определить, вовлечена ли параректальная клетчатка в патологический процесс, что предполагает необходимость наложения колостомы (УД 3, СР C). Согласно консенсусу по сериям наблюдений, хирургическая некрэктомия должна быть ранней (< 24 ч) и обширной, потому что отсроченная и/или неадекватная операция приводит к более высокой смертности (УД 3, СР B). Одновременно необходимо назначать парентеральные антибиотики, активные против наиболее вероятных возбудителей инфекции и способные проникать в воспаленную ткань (УД 3, СР B). Терапию впоследствии можно скорректировать на основании данных культурального исследования тканей. Остается неясной польза от назначения внутривенного иммуноглобулина и гипербарической оксигенации, поэтому их не следует использовать в плановом порядке (УД 3, СР С). При раннем агрессивном медикаментозном и хирургическом лечении показатели выживаемости составляют > 70 % в зависимости от группы, в которую входит больной, и доступности неотложной помощи (УД 3). После выздоровления пациентам показана реконструкция дефектов с использованием кожных лоскутов (схема).

Схема. Алгоритм ведения пациентов с гангреной Фурнье

Схема. Алгоритм ведения пациентов с гангреной Фурнье

Обзор подготовила Марина Малей

По материалам: M. Grabe et al.Guidelines on urological infections.European Association of Urology, 2015.