У центрі уваги урологів – рак простати

У Києві 18-20 червня 2015 р. проходив конгрес Асоціації урологів України, програма якого складалася з найбільш актуальних питань сучасної урології. У рамках конгресу відбувся курс Європейської школи урології (ЄШУ) за участі провідних спеціалістів Європейської асоціації урології (ЄАУ), які поділились з учасниками форуму власним досвідом лікування раку простати. Представляємо вашій увазі огляд декількох доповідей президента асоціації урологів Чеської Республіки професора М. Баб’юка (M. Babjuk) і професора Х. Ван Дер Поела (H. Van Der Poel, Нідерланди).

Професор М. Баб’юк у доповіді «Європейська школа урології: унікальна можливість для урологічної освіти» представив структуру, головні цілі і завдання ЄШУ. Робота школи зосереджена на навчанні лікарів-урологів на будь-якій стадії кар’єри. Щороку плануються різноманітні лекційні курси в рамках конгресу ЄАУ та регіональних зустрічей. Також національні товариства можуть звернутися з проханням про проведення курсів, інтегрованих у програму їх конференцій. Детальніше з діяльністю ЄШУ можна ознайомитись на сайті ЄАУ: http://uroweb.org/education.

У доповіді «Активне спостереження хворих з локалізованим раком простати: відбір пацієнтів, прогностичні фактори, стратегія» професор Х. Ван Дер Поел висвітлив питання тактики ведення хворих на рак передміхурової залози (РПЗ) з низьким ступенем злоякісності.

РПЗ є найбільш розповсюдженим видом раку серед чоловічого населення. На основі аналізу смертності чоловіків з раком простати встановлено, що невелика частка хворих помирає внаслідок пухлинного процесу. У разі РПЗ низького ризику чоловік має вищу ймовірність смерті від супутньої патології, ніж внаслідок злоякісного захворювання. Таким чином, за відсутності значного прогресування пухлини хворим на РПЗ можуть не призначати лікування, а застосовувати стратегію активного спостереження (нагляду).

Доповідач звернув увагу на різницю між активним наглядом і тактикою очікування (табл.). Активне спостереження за пацієнтом передбачає можливість подальшого лікування.

Критерії включення хворих до програми активного нагляду:

• ПСА < 10 нг/мл;
• сума балів за шкалою Глісона < 7 або 7 у пацієнтів старших за 65 років;
• < 3 позитивних біопсій.

Перехід хворих до категорії активного лікування відбувається за наявності декількох умов:

• ПСА > 10 нг/мл;
• час подвоєння ПСА < 3 років;
• прогресування за шкалою Глісона;
• > 3 позитивних біопсій;
• бажання пацієнта.

Професор Х. Ван Дер Поел зазначив, що однією з переваг стратегії активного спостереження порівняно з використанням будь-якого лікувального підходу є краща якість життя пацієнтів з РПЗ низького ризику.

У рекомендаціях ЄАУ щодо проведення активного нагляду зазначено:

• цей варіант повинен обговорюватись з пацієнтами, які підлягають хірургічному втручанню або променевій терапії (рівень доказовості [РД] 4, ступінь рекомендацій [СР] А);
• активний нагляд є варіантом вибору у пацієнтів з найнижчим ризиком прогресування: очікувана тривалість життя > 10 років, клінічна стадія Т1-2, ПСА ≤ 10 нг/мл, сума за шкалою Глісона ≤ 6 балів, ≤ 2 позитивних біопсій, мінімальне поширення патологічного процесу (≤ 50 % ракових клітин за даними біопсії) (РД 2а, СР А);
• спостереження грунтується на результатах пальцевого ректального дослідження, визначенні ПСА і проведенні повторних біопсій (РД 2а, СР А);
• оптимальні періоди спостереження не визначено (РД 2а, СР А);
• пацієнти повинні бути попереджені про можливу необхідність лікування в майбутньому (РД 2а, СР А).

Доповідь професора М. Баб’юка «Чи є хірургічне втручання варіантом лікування раку простати високого ризику?» була присвячена значенню радикальної простатектомії (РПЕ) для виживаності пацієнтів з РПЗ високого ризику. Високий ризик раку простати означає підвищену частоту виникнення рецидивів і метастазів. Відповідно до європейських рекомендацій, критерії локалізованого РПЗ високого ризику:

• ПСА > 20 нг/мл,
• сума за шкалою Глісона > 7 балів або
• клінічна стадія Т2.

Діагноз локально прогресуючого РПЗ високого ризику визначається на основі будь-яких рівня ПСА і суми за шкалою Глісона, стадії Т3-4 або за наявності збільшених регіонарних лімфовузлів.

До прогностичних параметрів належать: кількість позитивних біопсій, швидкість підвищення рівня ПСА > 2 нг/мл; час подвоєння рівня ПСА; показник за шкалою Глісона.

М. Баб’юк зазначив, що у разі РПЗ високого ризику оперативне втручання показане навіть чоловікам похилого віку. Відповідно до керівництва ЄАУ щодо лікування раку простати, РПЕ рекомендується як варіант мультимодального підходу у хворих на РПЗ високого ризику. Такі рекомендації розроблено на основі результатів широкомасштабного міжнародного дослідження ефективності оперативного втручання у пацієнтів з РПЗ високого ризику. Доповідач навів дані, згідно з якими після РПЕ, застосованої як монотерапія, приблизно у третини чоловіків з показником за шкалою Глісона 8-10 балів не спостерігалось біохімічних рецидивів протягом 10 років; виживаність пацієнтів із ПСА > 20 нг/мл досягала 90 %. Прогноз захворювання у конкретних осіб залежить від кількості наявних факторів ризику. Найкращий прогноз після РПЕ може очікуватись у групі хворих з одним із показників: рівнем ПСА > 20 нг/мл або з клінічною стадією Т3-4, або із сумою за шкалою Глісона > 7 балів. Найбільш несприятливий прогноз спостерігається за наявності у пацієнта всіх трьох показників.

Доповідач зазначив, що сьогодні не існує надійних даних щодо порівняння хірургічного методу з іншими способами лікування (променеве, гормональне). Відповідно до результатів ретроспективного дослідження, опублікованих у журналі Cancer (2010), РПЕ має переваги порівняно з радіотерапією та андрогенною депривацією. В іншому дослідженні, проведеному з метою оцінки довгострокових функціональних результатів лікування, не виявлено різниці у виникненні ускладнень залежно від терапевтичної стратегії.

Таким чином, хірургічний підхід до лікування РПЗ високого ризику включає:

• виважене рішення; консультацію пацієнта з метою інформування його про вірогідність застосування у майбутньому інших методів терапії;
• МРТ для точного визначення локалізації пухлини з метою проведення прицільного втручання;
• обов’язкове розширене видалення позитивних лімфатичних вузлів;
• радикальну резекцію пухлини до досягнення негативного краю.

На завершення науковець зазначив, що РПЕ є стандартом лікування РПЗ високого ризику, але лікарю необхідно пам’ятати про можливості інших методів, оскільки більшості пацієнтів показаний мультимодальний підхід.

Обговорення питання хірургічних втручань для лікування РПЗ продовжив Х. Ван Дер Поел у доповіді «Чи здатен робот/автомат бути корисним при радикальній простатектомії?». Застосування автоматизованих технологій в урологічній практиці почалось на початку століття. У доповіді показано порівняння результатів роботизованих і відкритих хірургічних втручань. На ранніх етапах впровадження нових методик не спостерігалось значної різниці, незважаючи на великі сподівання, які покладались на можливості простатектомії, виконаної за допомогою автоматизованої техніки. Доповідач наголосив на тому, що на сьогоднішній день недостатньо даних щодо порівняння різних технологій. Результати двох нерандомізованих досліджень, проведених у США та Італії, підтверджують переваги відкритого доступу при проведенні простатектомії порівняно з лапароскопією. Крім того, необхідно зауважити, що застосування робототехніки підвищує вартість лікування на 32 % порівняно з відкритим оперативним доступом.

Професор представив дані порівняння двох доступів простатектомії, проведеного за результатами роботи 14 інститутів Швеції. За всіма параметрами (крововтрата, перебування у стаціонарі, необхідність повторного втручання), крім тривалості операції, відмічена перевага лапароскопічного підходу. Проте не спостерігалось різниці щодо впливу на результат онкологічного захворювання і еректильну дисфункцію.

На думку автора, прогрес хірургічної онкоурології рухається у напрямку застосування роботизованих і малоінвазивних (лапароскопічних) втручань. Саме тому ЄАУ і зокрема ЄШУ надають можливості для навчання спеціалістів.

Ще одна доповідь професора М. Баб’юка «Допоміжне лікування РПЗ після простатектомії» була присвячена питанням ад’ювантної та сальважної терапії. Допоміжна і сальважна терапія може бути гормональною або променевою.

У європейському керівництві неоад’ювантна (до проведення операції) гормональна терапія не рекомендована (РД 1b, СР А). Ад’ювантна гормональна терапія пропонується пацієнтам з позитивними лімфатичними вузлами (РД 1а, СР А).

Доповідач зазначив, що відбір хворих для проведення гормональної терапії грунтується на результатах дослідження ПСА. Пацієнти з базовим рівнем ПСА > 50 нг/мл і часом подвоєння ПСА < 12 міс мають підвищений ризик смерті внаслідок РПЗ. Їм може бути корисною андрогенна деривація, призначена відразу після РПЕ. У той же час хворі з базовим рівнем ПСА < 50 нг/мл і часом подвоєння ПСА > 12 міс вірогідніше помирають внаслідок причин, не пов’язаних з РПЗ, і їм призначення гормонів може бути відкладено.

Згідно з рекомендаціями ЄАУ, питання призначення променевої терапії після РПЕ повинно розглядатись в осіб зі стадією раку рТ3, N0M0 і невизначеним ПСА як варіант, що покращує виживаність (РД 1а, СР А). Пацієнти повинні бути поінформовані про можливість сальважної променевої терапії як альтернативи ад’ювантній у разі підвищення ПСА (РД 2b, СР А).

Автор навів результати рандомізованих досліджень ефективності променевої ад’ювантної та сальважної терапії: зниження ризику біохімічного рецидиву на 50-60 %, покращення загальної виживаності та без метастазів на 30 %.

Доповідач акцентував увагу на питанні терміну початку сальважної променевої терапії. Існують дані, що опромінення повинно починатись якомога раніше, щоб запобігти біохімічному рецидиву.

У доповіді «Кастраційно-резистентний рак простати: визначення і можливості лікування» М. Баб’юк представив критерії діагнозу стійкої до гормональної терапії форми РПЗ згідно з останніми рекомендаціями ЄАУ (2015). Кастраційно-резистентний рак простати (КРРП) визначається при кастраційному рівні тестостерону: < 50 нг/дл, чи 1,7 нмоль/л, а також при:

• або біохімічній прогресії: підвищення рівня ПСА послідовно у трьох вимірюваннях, проведених з інтервалом в 1 тиж, причому у двох приріст становить 50 % від найнижчого рівня і абсолютне значення ПСА > 2 нг/мл,
• або радіологічній прогресії: поява ≥ 2 кісткових ушкоджень при остеосцинтиграфії чи збільшення ураження м’якої тканини за даними Response Evaluation Criteria in Solid Tumours (RECIST).

Прогресування тільки симптомів не дає підстав для встановлення діагнозу КРРП.

Професор наголосив, що поняття КРРП не ідентичне поняттю гормоно-резистентного РПЗ. Захворювання прогресує, незважаючи на андрогенну депривацію, оскільки андрогени продукуються поза яєчками (у тканині пухлини і т.ін.). У результаті модифікації структури андрогенні рецептори можуть стимулюватись нижчими концентраціями тестостерону. З цього випливає, що пошук більш ефективної гормональної терапії має перспективи.

Щодо лікування КРРП виділено декілька основ­них напрямків:

• хіміотерапія (доцетаксел – стандарт з 2010 р., кабазітаксел);
• нові гормональні препарати (абіратерон, ензалутамід);
• радій 223 (альфарадін);
• імунотерапія (sipuleucel-T);
• профілактика кісткових ускладнень;
• лікування урологічних ускладнень.

Слід зауважити, що в конкретних ситуаціях важко визначити оптимальний препарат, послідовність і скомбінованість призначень; теоретично можливо створити 720 комбінацій.

Пацієнти з КРРП повинні бути поінформовані щодо тривалості антиандрогенної терапії. Згідно з європейськими рекомендаціями, хворі не по­вин­ні починати терапію другої лінії, поки тестостерон у них утримується на рівні < 50 нг/дл. У доповіді наведено результати клінічних досліджень ефективності деяких препаратів, що застосовуються для лікування РПЗ.

Наостанок М. Баб’юк зазначив, що сучасна парадигма лікування КРРП продовжує розвиватись.

Огляд підготувала Вікторія Лисиця