Органозберігаючий підхід в хірургічному лікуванні пухлин нирки

Лікування пацієнтів з новоутвореннями органів сечостатевої системи має на меті дві цілі: радикальне видалення пухлини та збереження функціонального стану оперованого органу – за умови онкологічної доцільності.

У статті висвітлено сучасні погляди на хірургічне, зокрема органозберігаюче, лікування пухлин нирок, представлено клінічні випадки, що демонструють власні підходи до вибору терапевтичної тактики та результати їх реалізації.

Ключові слова: нирково-клітинний рак, резекція нирки, органозберігаючі операції.

Рак нирки – злоякісна пухлина, яка розвивається або з епітелію проксимальних канальців і збиральних трубочок (нирково-клітинний рак, НКР), або з епітелію чашково-мискової системи (перехідно-клітинний рак). До 80-90 % випадків гістологічно підтвердженого раку нирок становить НКР. Термін «нирково-клітинний рак» включає різні підтипи злоякісного ураження зі специфічними патогістологічними та генетичними характеристиками. Частота захворювання серед чоловіків у 1,5 рази вища, ніж серед жіночого населення. Пік захворюваності спостерігається в осіб віком 60-70 років.

У структурі загальної онкологічної патології частка НКР становить близько 3 %. Більш високий рівень захворюваності має місце в країнах Європи та США. Протягом останніх двох десятиріч як у Європі, так і в усьому світі спостерігається щорічне підвищення частоти виникнення НКР в середньому на 2 %.

В Україні завдяки збільшенню виявлення НКР методами візуалізації істотно збільшилась кількість випадково діагностованих, безсимптомних форм НКР. Так, згідно зі статистичними даними 2014 р., рівень захворюваності за останні 20 років виріс із 10,1 випадку до 14,0 на 100 тис. чоловік. Із числа осіб, які вперше захворіли 2014 р., мали І-ІІ стадію 53,7 % пацієнтів, ІІІ – 19,6 %, IV стадію – 21,9 % хворих. Рівень смертності протягом останніх десяти років є сталим і становить 5,3 випадку на 100 тис. чоловік населення.

Часто НКР поєднується з пухлинами іншої локалізації, а в 4-5 % випадків спостерігається двобічне ураження нирок. З однаковою частотою НКР пошкоджує і праву, і ліву нирку.

Із підвищеним ризиком розвитку НКР асоціюються паління, ожиріння, підвищений артеріальний тиск, а також наявність раку нирки в анамнезі у родичів першого ступеня споріднення.

Більшість пухлин нирки протягом тривалого часу не проявляється клінічно і не пальпується. Натепер приблизно 50 % усіх випадків НКР виявляють випадково, за допомогою неінвазивних методів візуалізації під час діагностичного пошуку з приводу неспецифічних для даної патології симптомів. Класична тріада клінічних симптомів (біль, макрогематурія, новоутворення, що пальпується) зустрічається лише у 6-12 % пацієнтів. Серед місцевих проявів найчастіше хворі відмічають біль та гематурію. Третій симптом (пухлина, що пальпується) на момент встановлення діагнозу є позитивним у 12-15 % випадків. Паранеопластичний синдром, який спостерігається у 30 % осіб, характеризується артеріальною гіпертензією, втратою ваги, кахексією, гіпертермією, нейроміопатією, амілоїдозом, підвищенням ШОЕ, анемією, порушенням функції печінки, гіперкальціємією, поліцитемією. Поява вищевказаних симптомів може бути єдиною ранньою ознакою НКР.

Згідно з уніфікованим клінічним протоколом первинної, вторинної (спеціалізованої), третинної (високоспеціалізованої) медичної допомоги «Рак нирки» (наказ МОЗ України від 28.03.2016 р. № 247) [1], з метою раннього виявлення хворих на рак нирки доцільно проводити щорічну диспансеризацію з обов’язковим включенням ультразвукового дослідження нирок; усіх пацієнтів зі скаргами на біль в попереку та гематурію необхідно направляти до спеціаліста – онкоуролога або уролога. На етапах вторинної і третинної медичної допомоги діагностика спрямована на чітке встановлення стадії захворювання, визначення загального стану хворого та виявлення протипоказань до оперативного лікування з боку суміжних органів і систем. Для цього, крім загального клінічного обстеження, проводиться спіральна комп’ютерна томографія (КТ) органів грудної і черевної порожнини, заочеревинного простору та малого таза з внутрішньовенним контрастним підсиленням. З клінічної точки зору, значущими є три основних гістологічних підтипи НКР: cвітлоклітинний, папілярний (типи I і II) і хромофобний. У всіх підтипах НКР прогноз погіршується у залежності від стадії та гістологічного ступеня.

Загальноприйнятою системою стадіювання НКР слугує Міжнародна класифікація TNM, яка чітко висвітлює ступінь розповсюдження пухлинного процесу і використовується з метою вибору лікувальної тактики. Гістологічний діагноз, окрім типу НКР, включає оцінку ядерної диференціації, саркоматоїдні ознаки, судинну інвазію, некроз пухлини та інвазію в системи збору та периренальну жирову клітковину. Диференціація ядра пухлинної клітини за Фурманом є найбільш загальновизнаною системою гістологічної градації раку нирки. Незважаючи на різницю інтерпретації, що залежить від морфолога, ступінь анаплазії клітинного ядра є незалежним прогностичним фактором.

У залежності від розмірів пухлини (Т), наявності місцевих (N) та віддалених (M) метастазів, проводиться групування хворих на НКР за стадіями (таблиця).

Таблиця. Групування хворих на НКР за стадіями (згідно з Міжнародною системою студіювання TNM, класифікації 6-го видання, 2002)

Рак нирки нечутливий до хіміо- чи променевої терапії, тому єдиним радикальним методом лікування є хірургічне втручання. Радикальне лікування новоутворень має на меті видалення всієї пухлини в межах здорових тканин. Принцип радикальності полягає у видаленні органа в межах його анатомічних фасцій. Наявність злоякісного процесу – це показання до видалення органа. Проте видалення будь-якого органа має суттєвий вплив на функціонування всього організму, тому в сучасній онкоурології особливої актуальності набуває питання якості життя після онкологічної операції. Відповідно до положень уніфікованого протоколу перевага віддається резекції нирки в усіх випадках, коли її можна зберегти. Онкологічна ефективність резекції нирки аналогічна такій при нефректомії.За даними клінічних досліджень, резекція нирки показала кращі онкологічні та функціональні результати в порівнянні з радикальною нефректомією, незважаючи на обраний хірургічний доступ. У вищезгаданих методиках не виявлено статистично достовірної різниці у рівнях канцер-специфічної виживаності.

Слід зауважити, що у 26 % хворих на НКР на момент встановлення діагнозу вже наявна ниркова недостатність; через 2 роки після нефректомії вона розвивається у 50 % осіб (проти 18 % після резекції нирки). Як наслідок, пацієнти, успішно проліковані з приводу НКР, помирають від серцево-­судинних ускладнень, ниркової недостатності. Окрім того, у хворих, які перенесли нефректомію, частіше спостерігається остеопороз і пов’язані з ним переломи, а також виникають ускладнення з боку системи крові (анемія). У дослідженнях зарубіжних авторів показано, що при еквівалентній онкологічній ефективності ра­дикальна нефректомія пов’язана з підвищеним ризиком смерті у порівнянні з резекцією.

Істотно вибір стратегії терапії полягає в тому, чи можливе та в яких межах збереження органу, ураженого пухлиною. Найбільш значущими показниками для вибору методу оперативного лікування хворих на НКР є об’єм збереженої паренхіми нирки, розмір та локалізація пухлини. Збереження функціонуючої паренхіми органа є тією метою онкохірургічного втручання, яка дозволяє уникнути виникнення функціональної недостатності (як при пухлинах парних органів, таких як нирки), або інвалідизації (як при видаленні непарного органа – сечового міхура, простати).

Визначення можливості виконання органозберігаючої операції залежить від певних факторів, зокрема анатомії органа (нирка, сечовий міхур, яєчко, простата), місцевого поширення пухлини в органі, наявності реґіонарних або віддалених метастазів, а також технічних можливостей виконання резекції органа. Резекція нирки показана за наявності на боці ураження понад 55 % функціонуючої паренхіми нирки. Це найкраща операція при локалізованих формах НКР, оскільки дає не тільки задовільні онкологічні, але й функціональні результати. Виконання нефректомії є невиправданим при пухлині нирки діаметром ≤ 7 см, поширенні її в паранефральну клітковину, екзофітному характері росту, відсутності проростання в порожнисту систему нирки, локалізації у верхньому чи нижньому сегменті нирки, де більша частина органа залишається неушкодженою. Така ситуація складається при невеликих інтраренальних пухлинах і пухлинах воріт нирки.

На сьогоднішній день хірургія пухлин нирок досягла найбільш значних успіхів з огляду на спроби кількісного визначення можливості чи наявності показань виконання органозберігаючого лікування. Саме для цієї патології розроблено чимало кількісних критеріїв, які використовуються з метою обчислення вірогідності виникнення інтраопераційних ускладнень при виконанні резекції нирки. Нефрометричні системи оцінки пухлинного ураження нирки (Рreoperative Aspects and Dimensions Used for an Anatomical score [PADUA]; Radius, Exophytic/endophytic, Nearness to collecting system or sinus, Anterior/posterior and Location relative to polar lines [RENAL]; C-індекс та Diameter-Axial-Polar [D-A-P] нефрометрія) розроблені для об’єктивної оцінки анатомічних особливостей пухлини. Ці системи представляють важливу інформацію для планування лікування, консультування пацієнтів і належного порівняння груп після резекції нирки, однак жодна з них не дає змоги чітко встановити показання чи протипоказання до проведення резекції нирки.

На основі результатів обстеження великої когорти хворих українськими ученими була розроблена нова нефрометрична система Національного інституту раку України (NCIU-nephrometry), за допомогою якої з високою точністю можна визначити хірургічну тактику та вибір виду оперативного лікування хворих на НКР [2]. Індекс NCIU розроблено для обчислення об’єму залишкової функціональної паренхіми після запланованої резекції. Нова нефрометрична система оцінки пухлинного ураження нирки дозволяє оптимізувати та деталізувати показання до резекції нирки. При розмірі пухлини < 4 см, розташуванні її у медіальному сегменті, а також при розміщенні пухлини у верхньому, латеральному чи нижньому сегменті за наявності при цьому функціонуючої паренхіми нирки на боці ураження ≥ 55 %, незважаючи на розміри пухлини, виконують резекцію нирки. В інших випадках показана нефректомія.

Автори усіх публікацій, присвячених ефективності нефрометричних систем оцінки НКР, наголошують, що саме досвід хірурга має вирішальне значення у виборі типу оперативного втручання. Що насправді є пріоритетним? Безперечно, боротьба за функціональну одиницю нирки – нефрон. Кожна нирка має певну кількість нефронів, що фільтрують кров та утворюють сечу. Протягом життя людина стикається з безліччю факторів, які можуть призвести до виникнення хронічної хвороби нирок. До них відносяться і гіпертонічна хвороба, і цукровий діабет, і системні захворювання сполучної тканини тощо. Якщо на цьому фоні виникає пухлинне ураження, рішення про видалення однієї нирки має бути дуже виваженим. Відомо, що найбільший ризик нефректомії полягає в тому, що прогресія серцево-судинної недостатності (якщо така існувала до операції) відбувається більш швидкими темпами на фоні хронічної ниркової недостатності, яка розвивається після видалення нирки. Це є ще одним аргументом на користь збереження нирки.

Згідно зі стандартами лікування Європейської асоціації урологів [3], показаннями до органозберігаючих операцій при НКР є:

• абсолютні – єдина нирка (анатомічно чи функціонально);
• відносні – функціонуюча контралатеральна нирка має інтеркурентне захворювання, яке може зумовити погіршання ниркової функції в майбутньому;
• вибіркові – локалізований рак нирки за наявності здорової контралатеральної нирки.

При локалізованому НКР резекція нирки не може бути виконана через місцево поширений пухлинний ріст, несприятливе місце розташування пухлини, тяжкість загального стану пацієнта.

Кожен з лікарів, який має певний досвід хірургії пухлин нирок, наведе ще один аргумент на користь органозберігаючого підходу у лікування пухлин нирки – вірогідність виникнення у майбутньому будь-якої патології (пухлинної чи непухлинної природи) на нирці, що залишиться після видалення іншої нирки.

Саме з цих міркувань при плануванні хірургічних втручань у хворих з новоутвореннями нирок співробітниками кафедри урології Національного медичного університету імені О. О. Богомольця взято курс на бережливе ставлення до лікування нирки, ураженої пухлиною, та максимальну увагу приділено виконанню органозберігаючих операцій, тобто резекції.

Нижче наводимо декілька клінічних випадків із власного досвіду.

Клінічний випадок 1. Хворий Ш., 56 років. При госпіталізації відомо, що пацієнт страждає на сечокам’яну хворобу (множинні камені лівої нирки), вторинне зморщення лівої нирки; рак правої нирки. Скарг з боку нирок пацієнт не виказував. Злоякісна пухлина була виявлена випадково при диспансерному огляді. Діагноз підтверджений при КТ органів черевної порожнини та заочеревинного простору: пухлина розміром 7 см вдається в синус нирки, внутрішній контур пухлини нечіткий (рис.1).

Рис. 1. КТ-зображення злоякісіної пухлини правої нирки (а) та видалений макропепарат (б) – пухлина в капсулі з трьома пухлинними тромбами в сегментарних венах нирки

 

Рис. 1. КТ-зображення злоякісіної пухлини правої нирки (а) та видалений макропепарат (б) – пухлина в капсулі з трьома пухлинними тромбами в сегментарних венах нирки

Зменшення функціонуючої лівої нирки зумовило необхідність збереження правої нирки. Проте вона уражена злоякісною пухлиною чималих розмірів, контур якої змушує припускати місцеве поширення новоутворення. Втім 31.01.2017 р. хворому виконана резекція нирки. Як зображено на фото макропрепарата, пухлина в капсулі, окрім цього має три вирости розміром 1-2 см кожний, що є пухлинними тромбами в сегментарних венах оперованої нирки. Тромби були ретельно видалені разом із пухлинним вузлом єдиним блоком. Патогістологічний висновок – світлоклітинна нирково-­клітинна карцинома нирки, G1 за Фурманом (високодиференційована пухлина).

Остаточний діагноз: рак правої нирки рТ3аN0M0, стадія III, клінічна група 3.

Проведення операції на єдиній задовільно функціонуючій нирці загрожує виникненню транзиторної гострої ниркової недостатності. Даний випадок демонструє важливість якісної злагодженої фахової роботи лікарів анестезіологів та інтенсивної терапії, що робить ці ризики мінімальними. Хворий був виписаний додому з нормальними біохімічними та загальними показниками крові.

Клінічний випадок 2. Хворий Ф., 39 років. Скарг з боку нирок пацієнт не виказував, новоутворення виявлене випадково при диспансерному огляді. На КТ органів черевної порожнини та заочеревинного простору визначена пухлина діаметром 4 см із посиленим нерівномірним кровотоком, розташована повністю інтрапаренхіматозно в середньому сегменті правої нирки, вдається в синус нирки (рис. 2).

Рис. 2. а) КТ-зображення: світлоклітинний рак правої нирки, внутрішньониркова локалізація пухлини; б) видалений макропрепарат

 

Рис. 2. а) КТ-зображення: світлоклітинний рак правої нирки, внутрішньониркова локалізація пухлини; б) видалений макропрепарат

Нефрометричний індекс ризику інтраопераційних ускладнень PADUA у цього пацієнта становив 9 балів із 10. Величина індексу PADUA вказує на те, що хворий підлягає або лапароскопічній нефректомії, або відкритій резекції нирки. Молодий вік чоловіка, наявність певних системних захворювань зумовили нас до органозберігаючої тактики лікування. Виконана люмботомія справа, резекція нирки. Макропрепарат представлений на фото (рис. 2 б). Як і в першому випадку пухлина в капсулі, має виріст, що тягнувся у вигляді пухлинного тромбу розміром 1 см у сегментарну вену нирки (видалений разом із пухлинним вузлом єдиним блоком). Патогістологічний висновок – світлоклітинна нирково-клітинна карцинома, G2 за Фурманом (помірно диференційована пухлина).

Остаточний діагноз: рак правої нирки рТ3аN0M0, стадія III, клінічна група 3. Пацієнт підлягає ретельному післяопераційному спостереженню.

Особливостями даного випадку є молодий вік чоловіка, невеликий розмір пухлини (4 см) та можливість збереження обох нирок.

Клінічний випадок 3. Хворий А., 58 років. В анамнезі – аномалія розвитку лівої нирки: повне подвоєння лівої нирки, термінальний уретерогідронефроз нижньої половини лівої нирки. Скарг з боку нирок не виказував, не дивлячись на вроджену патологію нирок. При диспансерному огляді була виявлена випадково пухлина правої нирки (рис. 3).

Рис. 3. КТ-зображення: онкоцитома нижнього полюса правої нирки, аномалія розвитку лівої нирки: подвоєння, термінальний уретерогідронефроз нижньої половини подвоєної нирки. Пухлина правої нирки розміром 5 см. Займає нижній полюс. Має чіткі контури, зниження щільності пухлини в центрі

 

Рис. 3. КТ-зображення: онкоцитома нижнього полюса правої нирки, аномалія розвитку лівої нирки: подвоєння, термінальний уретерогідронефроз нижньої половини подвоєної нирки. Пухлина правої нирки розміром 5 см. Займає нижній полюс. Має чіткі контури, зниження щільності пухлини в центрі

Оскільки КТ-картина схожа на доброякісну пухлину нирки, як терапевтична тактика обрана резекція правої нирки. Висновок патогістологічного дослідження – онкоцитома нирки. У процесі лікування нирка збережена.

Особливість даного випадку полягає у наявності двобічної патології нирок: вродженої аномалії зліва і пухлинного ураження справа. Доброякісний характер пухлини зумовив можливість проведення органозберігаючої операції.

Клінічний випадок 4. Хворий С., 47 років. При плановому диспансерному огляді виявлено новоутворення лівої нирки. За даними КТ з контрастним підсиленням – пухлина діаметром 7 см середнього та нижнього сегмента лівої нирки, в чіткій капсулі, однорідної структури (рис. 4).

Рис. 4. а) КТ-з ображення: хромофобна карцинома лівої нирки розміром 7 см; б) видалений в результаті резекції макропрепарат

 

Рис. 4. а) КТ-з ображення: хромофобна карцинома лівої нирки розміром 7 см; б) видалений в результаті резекції макропрепарат

Незважаючи на великий розмір пухлини та її центральну по відношенню до воріт нирки локалізацію, виконано органозберігаючу операцію – резекцію нирки. На фото представлено видалений макропрепарат. Висновок патогістологічного дослідження – хромофобна карцинома нирки.

Ведення хворих у післяопераційному періоді

У післяопераційному періоді хворим призначали антибактеріальну (левофлоксацин, цефтриаксон), протизапальну та знеболювальну (диклофенак, декскетопрофен), дезінтоксикаційну терапію (розчини кристалоїдів). Значну ефективність у купіруванні болю проявляють нестероїдні протизапальні засоби. З урахуванням власного багаторічного досвіду нами був застосований препарат декс­кетопрофен. Клінічні дослідження при різних видах болю продемонстрували, що цей препарат має виражену аналгезуючу дію, а знеболювальний ефект при внутрішньом’язовому і внутрішньовенному введенні починається швидко (через 20 хв) і продовжується зазвичай до 8 год. Доведено, що застосування декс­кетопрофену сприяє значному зниженню (на 30-45 %) дози опіатів при їх одночасному застосуванні з метою купірування післяопераційного болю. У нашому випадку повне припинення больового синдрому відбувалось на 2-гу добу після хірургічного втручання.

З метою поповнення втрат рідни та електролітів хворим внутрішньовенно крапельно вводили кристалоїдні розчини. Для цього використовували 0,9 % розчин хлориду натрію в об’ємі, розрахованому індивідуально у кожному випадку залежно від віку, загального стану пацієнта та показників концентрації електролітів у плазмі крові, або рео­сорбілакт дозою 6-7 мл/кг маси тiла. Для запобігання розвитку об’ємного перевантаження та електролітних порушень строк інфузійної терапії обмежувався першими двома днями післяопераційного періоду.

Для профілактики розвитку інфекційних ускладнень пацієнтам призначали антибактеріальний препарат широкого спектра дії, який охоплює різноманітні аеробні та анаеробні грампозитивні і грамнегативні мікроорганізми. Найчастіше застосовувались цефтриаксон дозою 1 г/доб або левофлоксацин 250-500 мг/доб.

З метою запобігання тромбоутворенню хворим вводили препарати низькомолекулярного гепарину (еноксапарин, беміпарин).

Висновки

Таким чином, на основі аналізу вищенаведених клінічних випадків можна зробити такі висновки.

1. Зазвичай пухлини нирки себе не проявляють: хворі не мають скарг, новоутворення виявляються при плановому огляді з використанням ультразвукового обстеження нирок, а потім при уточненні за допомогою КТ з контрастним підсиленням.

2. Локалізація пухлин може бути як периферійна по відношенню до нирки, так і центральна, або внутрішньониркова. Тим не менше при будь якій локалізації можливе виконання органозберігаючої операції (резекції нирки), незважаючи на розміри пухлини.

3. Навіть при місцевому поширенні пухлини, тобто при стадії пухлинного процесу III і поширенні пухлини на венозне русло нирки, виконання нефронозберігаючої операції можливе.

4. За гістологічним типом пухлина нирки може бути як доброякісною, так і злоякісною. Не завжди це можна встановити за даними передопераційного обстеження. Тому пріоритетним підходом до лікування пухлин нирки має бути органозберігаючий, тобто резекція нирки, якщо це технічно можливо та не суперечить онкологічній доцільності.

5. Резекція як хірургічний підхід до лікування пухлин нирки є шляхом до запобігання виникненню у майбутньому у прооперованого хворого ниркової недостатності та пов’язаних із цим супутніх проблем.

Список використаної літератури

1. Уніфікований клінічний протокол первинної, вторинної (спеціалізованої), третинної (високо­спеціалізованої) медичної допомоги «Рак нирки». Наказ МОЗ України від 28.03.2016 р. № 247.

2. Стаховський Е. О., Войленко О. А., ­Вітрук Ю. В. та співавт. Вибір тактики хірургічного лікування хворих на нирково-клітинний рак (методичні рекомендації). Київ. 2016.

3. B. Ljungberg, K. Bensalah, A. Bex etal. Guidelines on Renal Cell Carcinoma.European Association of Urology Guidelines.EAU, 2015.

Органосохраняющий подход в хирургическом лечении опухолей почки

С. П. Пасечников, П. Г. Яковлев

Лечение пациентов с новообразованиями органов мочеполовой системы преследует две цели: радикальное удаление опухоли и сохранение функционального состояния оперируемого органа при условии онкологической целесообразности. В статье освещены современные взгляды на хирургическое, в частности органосохраняющее, лечение опухолевых заболеваний почек, представлены клинические случаи, демонстрирующие собственные подходы к выбору терапевтической тактики и результаты их реализации.

Ключевые слова: почечно-клеточный рак, резекция почки, органосохраняющие операции.

Organ approach in the surgical treatment of kidney tumors

S. P. Pasiechnikov, P. G. Yakovlev

Treatment of patients with tumors of the genitourinary system has two purposes: radical removal of the tumor and preserve the functional state authority operated, subject to feasibility cancer.

In the article modern views on surgery, including organ, treatment of kidney tumors presented clinical cases demonstrating their approaches to the choice of therapeutic tactics and results of their implementation.

Keywords: renal cell carcinoma, resection of the kidney, organ operation.