Стенокардия и эректильная дисфункция: есть ли выход из фармакологического тупика?

Представляем вашему вниманию клинический случай успешного лечения эректильной дисфункции (ЭД) у больного ишемической болезнью сердца, перенесшего инфаркт миокарда. Своим опытом делится практикующий врач клиники Доброй Надежды (Good Hope Hospital, Бирмингем, Великобритания) G. Hackett, специализирующийся в области урологии и андрологии. Междисциплинарный подход в ведении пациента с коморбидной патологией и грамотная коррекция схемы лечения основного заболевания, в результате чего стало возможным назначение силденафила, способствовали значительному улучшению качества жизни мужчины, позволив избежать применения более сложных и дорогостоящих методов лечения ЭД.

Пациент Д., 60 лет, обратился на консультацию к сексологу с целью назначения методов лечения ЭД, альтернативных применению препаратов группы ингибиторов фосфодиэстеразы 5-го типа (ИФДЭ-5), – интракавернозных инъекций или вакуумной помпы.

Из анамнеза известно, что мужчина испытывает проблемы с эрекцией в течение восьми лет. У него наблюдается пограничная артериальная гипертензия, при этом во время суточного мониторинга повышения артериального давления не зафиксировано. Незначительное повышение уровня холестерина в крови корригируется путем модификации образа жизни и диеты.

Пациент перенес инфаркт миокарда пять лет назад и последующее стентирование трех сосудов с удовлетворительным результатом. Приступы стенокардии у него возникают очень редко после тяжелой работы в саду, в то же время он удовлетворительно переносит длительные пешеходные прогулки и посещает тренажерный зал 3 раза в неделю. Во время реабилитации после инфаркта миокарда проблемы сексуальной активности с лечащим врачом никогда не обсуждались. Пациент прекратил трудовую деятельность (работал декоратором) после перенесенного сердечного приступа. У него не было половых контактов с женой в течение пяти лет. Супруги стали менее близки, что его очень огорчает.

На момент посещения сексолога мужчина ежедневно принимал аторвастатин 40 мг, амлодипин 10 мг, рамиприл 5 мг, бисопролол 5 мг и изосорбида мононитрат пролонгированного действия 60 мг. Также он постоянно имел при себе нитроглицерин спрей, которым пользовался последний раз два месяца назад.

Таким образом, ввиду приема препаратов, содержащих нитраты, назначение ИФДЭ-5 этому больному было противопоказано.

Результаты обследования. Индекс массы тела 32, вес 98 кг, окружность талии 98 см. Показатель по шкале Sexual Health Inventory for Men (SHIM) равен 9 баллам, что соответствует тяжелой степени ЭД. Артериальное давление 120/80 мм рт. ст., частота сердечных сокращений 60 уд/мин. Уровень общего холестерина 3,4 ммоль/л, гликозилированного гемоглобина 6,1%, общего тестостерона 14,0 нмоль/л.

Во время консультации пациент был проинформирован о связи между сердечно-сосудистой патологией и ЭД. Также врач объяснил ему, что атеросклеротическое поражение мелких сосудов полового члена сохраняется, несмотря на улучшение состояния коронарных артерий после стентирования.

В данной клинической ситуации возможны следующие терапевтические опции:

• прекращение приема нитратов и назначение препарата группы ИФДЭ-5 (силденафила);
• обсуждение особенностей применения более сложных и дорогостоящих методов лечения ЭД: интракавернозных инъекций, интра­уретрального гелевого суппозитория (Medical Urethral System for Erection, MUSE) с алпростадилом или вакуумно-констрикторного устройства (помпы).

Пациент с опасением отнесся к прекращению приема нитратов, однако врач объяснил, что имея высокий уровень толерантности к физической нагрузке, он может обходиться без этих медикаментов. Для подтверждения такой возможности ему была рекомендована консультация лечащего кардиолога. Повторный прием был назначен через 4 нед.

Последующее наблюдение и результат терапии

Кардиолог подтвердил возможность прекращения приема нитратов, объяснив, что в случае необходимости пациент может использовать нитроглицерин спрей. Кроме того, вместо изосорбида мононитрата может быть назначен ранолазин, не ограничивающий применение препаратов ИФДЭ-5. Мужчина прекратил принимать нитраты без каких-либо негативных последствий и даже отметил уменьшение головной боли.

При повторном визите к сексологу ему был назначен силденафил в дозе 100 мг для приема по необходимости. После восьмикратного применения препарата отмечено повышение показателя по шкале SHIM до 18 баллов. Однако поддержание эрекции оставалось недостаточным. С целью более эффективной терапии ЭД была проведена следующая коррекция схемы лечения:

• прием силденафила ежедневно;
• замена рамиприла на валсартан 80 мг/сут;
• замена бисопролола на небиволол 5 мг/сут.

Через месяц пациент сообщил, что эти изменения значительно улучшили его состояние, способствовали надежному достижению и поддержанию эрекции. Также он отметил, что у него повысилась толерантность к физической нагрузке (возможность более длительно выполнять физические упражнения).

Обоснование проведенной фармакотерапевтической коррекции

В исследовании G. Jackson et al. (2005) продемонстрировано, что приблизительно 80% пациентов с хронической ишемической болезнью сердца могут прекратить применение нитратов (без вреда для здоровья) и в случае необходимости принимать ИФДЭ-5. Блокаторы кальциевых каналов и β-адреноблокаторы являются препаратами первой линии терапии стабильной стенокардии. В соответствии с рекомендациями National Institute for Health and Care Excellence (NICE) нит­раты, ивабрадин и ранолазин представляют альтернативные варианты лечения, выбор которых зависит от наличия сопутствующих заболеваний.

ЭД не рассматривается как коморбидное состояние, несмотря на то что ее распространенность у лиц со стабильной стенокардией составляет 60%. К сожалению, сексуальные проблемы все еще редко обсуждаются при реабилитации кардиологических больных. На сегодняшний день прогностическая значимость нитратов при ишемической болезни сердца не доказана.

В нескольких исследованиях продемонстрировано, что блокаторы рецепторов ангиотензина (в частности валсартан) способствуют улучшению эрекции благодаря ингибирующему действию на ангиотензин II в эндотелии сосудов, тогда как рамиприл оказывает нейтральный эффект. Переход с приема ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента на блокаторы рецепторов ангиотензина может оказать существенный положительный эффект у мужчин с легкой степенью ЭД или имеющих субоптимальный ответ на терапию ИФДЭ-5.

Небиволол – блокатор β-адренорецепторов нового поколения – действует как слабый донатор оксида азота, вызывая дилатацию коронарных артерий, а также улучшение эректильной функции. Как продемонстрировано в недавних исследованиях (Hackett G., 2015; Hackett G. et al., 2016), применение ИФДЭ-5 способствует снижению частоты сердечно-сосудистых событий у мужчин с диабетом 2-го типа при высоком риске возникновения кардиоваскулярных заболеваний. Однако потенциальные преимущества такого лечения могут быть утрачены из-за приема нитратов.

Таким образом, при лечении ЭД у лиц с кардиоваскулярной патологией в равной степени важно устранение факторов риска, оптимизация медикаментозной терапии и назначение препаратов, эффективных в отношении ЭД.

По материалам: G. Hackett. Angina, nitrates and erectile dysfunction. Trends in urology & Men’s Health. July/August 2016.