Стенокардия и эректильная дисфункция: есть ли выход из фармакологического тупика?

pages: 34-36

Клинический случай

Представляем вашему вниманию клинический случай успешного лечения эректильной дисфункции (ЭД) у больного ишемической болезнью сердца, перенесшего инфаркт миокарда. Своим опытом делится практикующий врач клиники Доброй Надежды (Good Hope Hospital, Бирмингем, Великобритания) G. Hackett, специализирующийся в области урологии и андрологии. Междисциплинарный подход в ведении пациента с коморбидной патологией и грамотная коррекция схемы лечения основного заболевания, в результате чего стало возможным назначение силденафила, способствовали значительному улучшению качества жизни мужчины, позволив избежать применения более сложных и дорогостоящих методов лечения ЭД.

Пациент Д., 60 лет, обратился на консультацию к сексологу с целью назначения методов лечения ЭД, альтернативных применению препаратов группы ингибиторов фосфодиэстеразы 5-го типа (ИФДЭ-5), – интракавернозных инъекций или вакуумной помпы.

Из анамнеза известно, что мужчина испытывает проблемы с эрекцией в течение восьми лет. У него наблюдается пограничная артериальная гипертензия, при этом во время суточного мониторинга повышения артериального давления не зафиксировано. Незначительное повышение уровня холестерина в крови корригируется путем модификации образа жизни и диеты.

Пациент перенес инфаркт миокарда пять лет назад и последующее стентирование трех сосудов с удовлетворительным результатом. Приступы стенокардии у него возникают очень редко после тяжелой работы в саду, в то же время он удовлетворительно переносит длительные пешеходные прогулки и посещает тренажерный зал 3 раза в неделю. Во время реабилитации после инфаркта миокарда проблемы сексуальной активности с лечащим врачом никогда не обсуждались. Пациент прекратил трудовую деятельность (работал декоратором) после перенесенного сердечного приступа. У него не было половых контактов с женой в течение пяти лет. Супруги стали менее близки, что его очень огорчает.

На момент посещения сексолога мужчина ежедневно принимал аторвастатин 40 мг, амлодипин 10 мг, рамиприл 5 мг, бисопролол 5 мг и изосорбида мононитрат пролонгированного действия 60 мг. Также он постоянно имел при себе нитроглицерин спрей, которым пользовался последний раз два месяца назад.

Таким образом, ввиду приема препаратов, содержащих нитраты, назначение ИФДЭ-5 этому больному было противопоказано.

Результаты обследования. Индекс массы тела 32, вес 98 кг, окружность талии 98 см. Показатель по шкале Sexual Health Inventory for Men (SHIM) равен 9 баллам, что соответствует тяжелой степени ЭД. Артериальное давление 120/80 мм рт. ст., частота сердечных сокращений 60 уд/мин. Уровень общего холестерина 3,4 ммоль/л, гликозилированного гемоглобина 6,1%, общего тестостерона 14,0 нмоль/л.

Во время консультации пациент был проинформирован о связи между сердечно-сосудистой патологией и ЭД. Также врач объяснил ему, что атеросклеротическое поражение мелких сосудов полового члена сохраняется, несмотря на улучшение состояния коронарных артерий после стентирования.

В данной клинической ситуации возможны следующие терапевтические опции:

  • прекращение приема нитратов и назначение препарата группы ИФДЭ-5 (силденафила);
  • обсуждение особенностей применения более сложных и дорогостоящих методов лечения ЭД: интракавернозных инъекций, интра­уретрального гелевого суппозитория (Medical Urethral System for Erection, MUSE) с алпростадилом или вакуумно-констрикторного устройства (помпы).

Пациент с опасением отнесся к прекращению приема нитратов, однако врач объяснил, что имея высокий уровень толерантности к физической нагрузке, он может обходиться без этих медикаментов. Для подтверждения такой возможности ему была рекомендована консультация лечащего кардиолога. Повторный прием был назначен через 4 нед.

Последующее наблюдение и результат терапии

вверх

Кардиолог подтвердил возможность прекращения приема нитратов, объяснив, что в случае необходимости пациент может использовать нитроглицерин спрей. Кроме того, вместо изосорбида мононитрата может быть назначен ранолазин, не ограничивающий применение препаратов ИФДЭ-5. Мужчина прекратил принимать нитраты без каких-либо негативных последствий и даже отметил уменьшение головной боли.

При повторном визите к сексологу ему был назначен силденафил в дозе 100 мг для приема по необходимости. После восьмикратного применения препарата отмечено повышение показателя по шкале SHIM до 18 баллов. Однако поддержание эрекции оставалось недостаточным. С целью более эффективной терапии ЭД была проведена следующая коррекция схемы лечения:

  • прием силденафила ежедневно;
  • замена рамиприла на валсартан 80 мг/сут;
  • замена бисопролола на небиволол 5 мг/сут.

Через месяц пациент сообщил, что эти изменения значительно улучшили его состояние, способствовали надежному достижению и поддержанию эрекции. Также он отметил, что у него повысилась толерантность к физической нагрузке (возможность более длительно выполнять физические упражнения).

Обоснование проведенной фармакотерапевтической коррекции

вверх

В исследовании G. Jackson et al. (2005) продемонстрировано, что приблизительно 80% пациентов с хронической ишемической болезнью сердца могут прекратить применение нитратов (без вреда для здоровья) и в случае необходимости принимать ИФДЭ-5. Блокаторы кальциевых каналов и β-адреноблокаторы являются препаратами первой линии терапии стабильной стенокардии. В соответствии с рекомендациями National Institute for Health and Care Excellence (NICE) нит­раты, ивабрадин и ранолазин представляют альтернативные варианты лечения, выбор которых зависит от наличия сопутствующих заболеваний.

ЭД не рассматривается как коморбидное состояние, несмотря на то что ее распространенность у лиц со стабильной стенокардией составляет 60%. К сожалению, сексуальные проблемы все еще редко обсуждаются при реабилитации кардиологических больных. На сегодняшний день прогностическая значимость нитратов при ишемической болезни сердца не доказана.

В нескольких исследованиях продемонстрировано, что блокаторы рецепторов ангиотензина (в частности валсартан) способствуют улучшению эрекции благодаря ингибирующему действию на ангиотензин II в эндотелии сосудов, тогда как рамиприл оказывает нейтральный эффект. Переход с приема ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента на блокаторы рецепторов ангиотензина может оказать существенный положительный эффект у мужчин с легкой степенью ЭД или имеющих субоптимальный ответ на терапию ИФДЭ-5.

Небиволол – блокатор β-адренорецепторов нового поколения – действует как слабый донатор оксида азота, вызывая дилатацию коронарных артерий, а также улучшение эректильной функции. Как продемонстрировано в недавних исследованиях (Hackett G., 2015; Hackett G. et al., 2016), применение ИФДЭ-5 способствует снижению частоты сердечно-сосудистых событий у мужчин с диабетом 2-го типа при высоком риске возникновения кардиоваскулярных заболеваний. Однако потенциальные преимущества такого лечения могут быть утрачены из-за приема нитратов.

Таким образом, при лечении ЭД у лиц с кардиоваскулярной патологией в равной степени важно устранение факторов риска, оптимизация медикаментозной терапии и назначение препаратов, эффективных в отношении ЭД.

По материалам: G. Hackett. Angina, nitrates and erectile dysfunction. Trends in urology & Men’s Health. July/August 2016.

Our journal in
social networks:

Issues Of 2017 Year

Contents Of Issue 4 (27), 2017

  1. О.В. Кравченко, М.В. Мітченко, О.М. Геглюк, Є.А. Квятковський, І.І. Горпинченко, О.В. Книгавко

  2. О.Б. Прийма

  3. Г.М. Бондаренко, И.Н. Никитенко

  4. Е.О. Стаховський, О.А. Войленко, О.Е. Стаховський, Ю.В. Вітрук, Р.М. Молчанов

  5. К.К. Бєляєв

Contents Of Issue 3 (26), 2017

  1. И.М. Антонян

  2. В.І. Горовий, О.М. Капшук, О.Л. Кобзін, Ю.Б. Потєха, А.В. Дубовий, В.Б. Мудрицький, С.П. Дмитришин, В.В. Камінський, К.В. Марчук

  3. С.В. Нашеда

  4. С.П. Пасєчніков

  5. И.В. Кузьмин, Н.О. Шабудина, С.Х. Аль-Шукри

  6. В.І. Вдовиченко, Т.В. Острогляд

  7. К. Беляєв

Contents Of Issue 2 (25), 2017

  1. М.І. Бойко, М.С. Ноцек, О.М. Бойко

  2. Ю.М. Гурженко, В.В. Спиридоненко

  3. С.П. Пасєчніков, П.Г. Яковлєв

  4. В.Ф. Чехун, С.О. Возіанов, Н.О. Сайдакова, Ю.В. Вітрук, М.В. Криштопа, Л.С. Болгова, Е.О. Стаховський

Contents Of Issue 1 (24), 2017

  1. С.П. Пасечников

  2. А.Д. Каприн, А.А. Костин, С.В. Попов

  3. О.В. Теодорович, М.И. Абдуллаев, М.Н. Шатохин и др.

  4. О.Б. Прийма, М.В. Босак, Т.Я. Куцик

  5. В.С. Грицай

  6. Н.Т. Ватутин, А.С. Смирнова