Разделы: Урология

Лечение и профилактика острой задержки мочеиспускания у пациентов с доброкачественной гиперплазией предстательной железы

страницы: 20–23

Серняк Ю.П. Криштопа М.В. Фуксзон А.С. Рощин Ю.В. Литвинов А.С. Ткаченко С.В. кафедра урологии, ФИПО Донецкого национального медицинского университета им. Максима Горького

 

Материалы и методы исследования

Результаты исследования и их обсуждение

Выводы

 

Острая задержка мочеиспускания (ОЗМ) – одно из наиболее грозных осложнений доброкачественной гиперплазии предстательной железы (ДГПЖ) у мужчин пожилого возраста. По данным проведенного опроса, вероятность развития именно этого осложнения больше всего пугает пациентов и является наиболее частой причиной обращения к урологу. Результаты эпидемиологических исследований свидетельствуют о том, что риск развития ОЗМ повышается в 3-4 раза при увеличении объема простаты > 40 см3 и повышении уровня простатспецифического антигена> 1,4 нг/мл [3]. По данным различных опросников (International Prostate Symptom Score, опросник Американской урологической ассоциации, модифицированная шкала симптомов Boyarsky) [4], повышение риска возникновения ОЗМ также связывают с увеличением возраста пациента и выраженности у него симптомов нижних мочевых путей (СНМП). Вероятность развития ОЗМ у лиц старше 70 лет в 8 раз выше, чем у 40-летних [3]. Около трети трансуретральных резекций простаты выполняются вследствие развития у мужчин ОЗМ. Наиболее частые причины возникновения ОЗМ приведены в таблице 1 (Choong S., Emberton M., 1999).

Причина

Частота возникновения (%)

ДГПЖ

53,0

Запоры

7,5

Рак предстательной железы

7,0

Стриктура уретры

3,5

Сгустки крови в мочевом пузыре (тампонада)

3,0

Неврологические заболевания

2,0

Послеоперационная ОЗМ

2,0

Камни в мочевых путях

2,0

Действие лекарственных препаратов

2,0

Инфекционно-воспалительные заболевания

2,0

Иные причины, в т.ч. неустановленные

16,0

Тактика лечения таких пациентов целиком зависит от вероятности восстановления самостоятельного мочеиспускания. Основным лечебным мероприятием, применяющимся для разрешения ОЗМ, является катетеризация мочевого пузыря (МП) – быстрый и эффективный способ эвакуации мочи. Согласно данным, опубликованным в British Journal of Urology, такой тактики придерживаются 98% опрошенных урологов Великобритании [9]. При этом длительность дренирования прямо пропорциональна вероятности восстановления самостоятельного мочеиспускания. Последняя повышается в 1,4 раза при пролонгации этого периода с 1 до 7 сут [7]. Следует отметить, что обратной стороной длительной катетеризации является риск присоединения уретральной инфекции и развития уретрита [10]. Если после удаления катетера самостоятельное мочеиспускание не восстановилось, пациенту предлагают различные виды оперативных вмешательств: от эпицистостомии и троакарной цистостомии до простатэктомии и трансуретральной резекции простаты. Большими многоцентровыми исследованиями доказано, что мужчины, перенесшие операции на предстательной железе на фоне ОЗМ, имеют повышенный риск развития интра- и послеоперационных осложнений по сравнению с пациентами, которым такие же операции выполнялись только по поводу СНМП [1]. Риск летального исхода при операции, выполненной на фоне ОЗМ, повышается в 3,3 раза, а необходимость гемотрансфузии – в 2,5 [7]. Около 60% пациентов, оперированных в связи с ОЗМ, испытывают те или иные проблемы с мочеиспусканием даже через год после операции [1]. Сравнительная характеристика различных способов ликвидации ОЗМ у пациентов с ДГПЖ приведена в таблице 2 (Choong S., Emberton M., 1999).

Мероприятие

Результаты

Троакарная цистостомия

Снижает риск возможного развития инфекционно-воспалительных осложнений, формирования стриктуры уретры и позволяет осуществлять попытки восстановления самостоятельного мочеиспускания без удаления катетера

Интермиттирующая катетеризация

Позволяет ликвидировать ОЗМ без выполнения оперативного вмешательства у 23% больных ДГПЖ. Эффективность снижается у больных старше 75 лет, при емкости МП> 1000 мл и внутрипузырном давлении до 35 см вод. ст.

Установка постоянного уретрального катетера

Повышает вероятность восстановления самостоятельного мочеиспускания, которое наблюдается после:

однократной катетеризации в 44%

катетеризации в течение 2 дней в 51%

катетеризации в течение 7 дней в 62% случаев

Хирургическое лечение

На фоне ОЗМ хирургическое вмешательство сопровождается:

риском развития интраоперационных осложнений (относительный риск по сравнению с плановым оперативным вмешательством составляет 1,8)

необходимостью переливания крови (2,5)

послеоперационными осложнениями (1,6)

летальным исходом (3,3)

Многолетний опыт применения α-адреноблокаторов у урологических больных, помимо эффективности и безопасности симптоматического лечения нарушений мочеиспускания вследствие ДГПЖ, показал, что у таких пациентов ОЗМ практически не отмечается на фоне длительного приема препаратов этой группы (Lukacs В., 1998). Более того, профилактическое назначение α-адреноблокаторов за 5 дней до и в течение 3 дней после хирургических вмешательств у больных ДГПЖ, оперированных на других органах, позволило снизить риск развития ОЗМ в послеоперационном периоде до 2,7% против 19% в контрольной группе [5].

Исследованиями последних лет доказано, что использование α-адреноблокаторов может повысить вероятность восстановления самостоятельного мочеиспускания у больных ДГПЖ с впервые возникшей ОЗМ после удаления уретрального катетера и уменьшить необходимость выполнения в дальнейшем хирургического вмешательства [7-13, 18, 19]. Так, 70,5% опрошенных урологов начинают терапию α-адреноблокаторами непосредственно в день установки уретрального катетера [9].

Материалы и методы исследования В начало статьи

В настоящее время на кафедре урологии ФИПО Донецкого национального медицинского университета им. Максима Горького накоплен достаточно большой опыт медикаментозного лечения ОЗМ с использованием α-адреноблокаторов, в частности препарата Омник ОКАС (тамсулозин), на фоне кратковременного (3-7 сут) дренирования МП уретральным катетером.

Проведен ретроспективный анализ историй болезни 280 пациентов в возрасте 48-89 лет (средний возраст 67,3 года), поступивших в приемное отделение с диагнозом ОЗМ на фоне ДГПЖ с февраля 2007 по декабрь 2010 г. Всем больным в день поступления было произведено дренирование МП уретральным катетером (в среднем на 5,7 дня) и назначен препарат Омник ОКАС в дозе 400 мкг 1 раз в сутки. ОКАС (OCAS – oral controlled absorption system, пероральная система контролируемого всасывания) – уникальная технология доставки лекарственного средства, которая обеспечивает непрерывное высвобождение активного вещества по всему желудочно-кишечному тракту. Эта система позволяет свести к минимуму риск развития побочных эффектов, связанных с резким (пикообразным) повышением концентрации препарата в крови.

Средний объем МП до катетеризации составлял 1045 ± 97 мл (от 300 до 1430 мл). При этом у 16 пациентов он остался неизвестным, поскольку дренирование МП катетером Фолея было выполнено на амбулаторном приеме урологом без указания объема эвакуированной мочи. В исследование были включены только те пациенты, у которых ОЗМ возникла в течение предшествующих суток и катетеризацию МП производили не более одного раза. Среднее время от начала заболевания до момента возникновения ОЗМ – 2,4 ± 0,4 года (от 1 до 7 лет). Ультразвуковое исследование предстательной железы выполнено всем пациентам. Средний объем простаты составил 73,8 ± 19 см3 (от 45 до 211 см3).

С целью профилактики развития уретрита в период нахождения в мочеиспускательном канале катетера Фолея пациентам проводили антибактериальную терапию. Для этого наиболее часто использовали фторхинолоны и цефалоспорины.

Результаты исследования и их обсуждение В начало статьи

В зависимости от эффективности консервативной терапии ОЗМ все участники исследования были распределены на три группы. В первую группу вошли 82 (29,2%) пациента с полностью восстановившимся мочеиспусканием. Их медикаментозное лечение было продолжено в амбулаторных условиях. Вторую группу составили 36 (12,9%) мужчин, у которых самостоятельное мочеиспускание восстановилось, но его качество не позволило рекомендовать им амбулаторное лечение. В связи с этим после необходимого дообследования им было проведено оперативное вмешательство на предстательной железе. Третья группа включала 162 (57,9%) пациента, у которых после удаления уретрального катетера самостоятельное мочеиспускание не восстановилось. У больных этой группы произвели экстренное оперативное вмешательство на предстательной железе.

В общей сложности самостоятельное мочеиспускание после удаления уретрального катетера восстановилось у 118 (42,1%) из 280 лиц. При этом у 82 (29,2%) мужчин качество мочеиспускания оказалось достаточно хорошим, чтобы рекомендовать им продолжение медикаментозной терапии α-адреноблокаторами в амбулаторных условиях. Еще у 36 (12,9%) пациентов после удаления катетера, несмотря на восстановившееся мочеиспускание, сохранялись выраженные СНМП и количество остаточной мочи превышало 150-200 мл, что не позволило назначить им амбулаторное лечение. Таким образом, после необходимого дообследования и исключения рака простаты пациентам была проведена трансуретральная резекция простаты или открытая простатэктомия. Несмотря на то, что назначенное лечение не избавило больных от необходимости операции, оно позволило провести полный цикл обследований и перевести операцию из разряда экстренной в плановую.

Согласно данным литературы, процент пациентов с восстановившимся мочеиспусканием на фоне терапии α-адреноблокаторами и дренирования МП уретральным катетером в разных исследованиях не одинаков. S.A. McNeill (2001), V. Kumar et al. (2000) добились успеха при назначении вышеуказанного лечения у 55% больных [10, 13]. В статье S.A. McNeill, опубликованной в 2004 г., говорится о восстановившемся мочеиспускании у 61,9% лиц [14]. В ходе нашего исследования удалось достичь восстановления мочеиспускания лишь у 42,1% мужчин. Вероятно, более низкие показатели эффективности лечения обусловлены тем, что у обследованных нами пациентов объемы предстательной железы и МП на момент дренирования уретральным катетером были несколько больше, чем у участников европейских исследований. Так, согласно результатам исследования H.L. Kim (2001), объем эвакуированной при катетеризации мочи составлял всего 790 мл. В этом исследовании приводится максимальный процент положительных результатов из всех анализированных нами публикаций – у 88% пациентов восстановилось произвольное мочеиспускание [12].

Таким образом, сама идея профилактики возникновения ОЗМ путем назначения длительных курсов терапии α-адреноблокаторами является, на наш взгляд, очень перспективной и нуждается в дальнейших исследованиях. Подобных исследований немного, но их данные представляются весьма многообещающими. Так, Р. Narayan и Н. Tunuguntla сообщают о 6-летнем опыте успешного применения оригинального тамсулозина (Омник®) у 109 больных ДГПЖ. Важно отметить, что 80,7% участников исследования были полностью удовлетворены эффективностью лечения. Помимо стабилизации достигнутых за первый год терапии эффектов и хорошей переносимости препарата, интересным представляется крайне низкая частота развития ОЗМ на фоне лечения – в 1,8% случаев за 6 лет. Тем более примечательно, что в течение последних 2 лет лечения эпизоды ОЗМ не регистрировались ни у одного из пациентов [20]. Возможность консервативного разрешения столь актуального вопроса экстренной урологии, как ОЗМ, открывает перспективы для сокращения числа показаний к травматичной и социально дезадаптирующей операции по надлобковой деривации мочи, для минимизации ошибок дежурной службы, улучшения диагностики рака предстательной железы и избавления части больных от необходимости оперативного вмешательства.

Выводы В начало статьи

  • Полученные нами данные о высокой эффективности сочетания терапии α1-адреноблокаторами (Омник ОКАС) с дренированием нижних мочевых путей с целью консервативного купирования впервые возникшей ОЗМ позволяют рекомендовать эту лечебную тактику к широкому применению.
  • Дальнейшее наблюдение за этой группой пациентов дает возможность выполнять плановое хирургическое лечение с более низким риском развития осложнений.
  • Продолжение лечения α-адреноблокаторами (тамсулозином) после успешного разрешения ОЗМ у больных ДГПЖ может быть эффективным и нуждается в дальнейших исследованиях.

 

Литература

1. Loh S.Y., Chin С.М. A demographic profile of patients undergoing transurethral resection of the prostate for benign prostate hyperplasia and presenting in acute urinary retention. BJU Int 2002; 89(6): 531-33.

2. Лоран О.Б., Вишневский Е.Л., Вишневский А.Е. Лечение расстройств мочеиспускания у больных доброкачественной гиперплазией простаты α-адреноблокаторами. Монография. – М., 1998.

3. Marberger M.J., Andersen J.T., Nickel J.C. et al. Prostate Volume and Serum Prostate-Specific Antigen as Predictors of Acute Urinary Retention. Eur Urol 2000; 38:563-68.

4. Giovannucci E., Meiz J. Stampfer.Jchiro Kawachi. Incidence rates and risk factors for acute urinary retention: the Health professionals follow-up study. J Urology 1998; 159(5):103.

5. Пытель Ю.А., Винаров А.З. Этиология и патогенез гиперплазии предстательной железы // В кн. Доброкачественная гиперплазия предстательной железы / Под ред. Н.А. Лопаткина. – М., 1997. – С. 19-32.

6. Shapiro Е., Hartanto V., Lepor H. Quantifying the smooth muscle content of prostate using double-immunoenzymatic staining and color assisted image analysis. J Urol 1992; 147: 1167-70.

7. Choong S., Emberton M. Acute urinary retention. BJU International 2000; 85:186-201.

8. McNeill S.A. The role of alpha-blockers in the management of acute urinary retention caused by benign prostatic obstruction. Eur Urol 2004; 45(3)325-32.

9. Manikandan R., Srirangam S.J., O’Reilly P.H. et al. Management of acute urinary retention secondary to benign prostatic hyperplasia in the UK: a national survey. BJU Int 2004; 93 (1): 84-88.

10. McNeill S.A. Does acute urinary retention respond to alpha-blockers alone? Eur Urol 2001; 9(suppl 6): 7-12.

11. Перепанова T.C., Камалов A.A., Синюхин B.H. и др. Доксазозин (кардура) при острой задержке мочеиспускания, обусловленной доброкачественной гиперплазией простаты // Урология. – 2001. – № 2. – С. 16-18.

12. Kim H.L., Kim J.C., Benson D.A. et al. Results of treatment with tamsulosin in men with acute urinary retention. Tech Urol 2001; 7(4): 256-60.

13. Kumar V., Marr C., Bhuvangiri A. et al. A prospective study of conservatively managed acute urinary retention: prostate size matters. BJU Int 2000; 86(7): 816-19.

14. McNeill S.A., Hargreave Т.В. Members of the Alfaur Study Group. Alfuzosin once daily facilitates return to voiding in patients in acute urinary retention. J Urol 2004; 171(6 Pt 1): 2316-20.

15. Kawakami J., Nickel J.C. Acute urinary retention and surgery for benign prostatic hyperplasia: the patient’s perspective. Can J Urol 1999; 6(3): 819-22.

16. Jacobsen S.J., Jacobson D.J., Girman C.J. et al. Natural history of prostatism: risk factors for acute urinary retention. J Urol 1997; 158(2): 481-87.

17. Суханов С.В. Острая задержка мочеиспускания: тактика действий в стационаре // Consilium Medicum. – 2005. – Т. 07. – № 7. – С. 18-23.

18. Patel R., Fiske J., Lepor H. Tamsulosin reduces the incidence of acute urinary retention following early removal of the urinary catheter after radical retropubic prostatectomy. Urology 2003; 62 (2): 287-291.

19. Khastgir J., Khan A., Speakman M. Acute urinary retention: medical management and the identification of risk factors for prevention. Nature Clinical Practice Urology 2007; 4: 422-31.

20. Narayan P., Tunuguntla H. Long-Term Efficacy and Safety of Tamsulosin for Benign Prostatic Hyperplasia Rev Urol 2005; 7(Suppl. 4): S42-S48.

 

В начало статьи

 

Поделиться с друзьями: