Темы: Урология

Лечение и профилактика острой задержки мочеиспускания у пациентов с доброкачественной гиперплазией предстательной железы

страницы: 20-23

Серняк Ю.П. Криштопа М.В. Фуксзон А.С. Рощин Ю.В. Литвинов А.С. Ткаченко С.В. кафедра урологии, ФИПО Донецкого национального медицинского университета им. Максима Горького

 

Материалы и методы исследования

Результаты исследования и их обсуждение

Выводы

 

Острая задержка мочеиспускания (ОЗМ) – одно из наиболее грозных осложнений доброкачественной гиперплазии предстательной железы (ДГПЖ) у мужчин пожилого возраста. По данным проведенного опроса, вероятность развития именно этого осложнения больше всего пугает пациентов и является наиболее частой причиной обращения к урологу. Результаты эпидемиологических исследований свидетельствуют о том, что риск развития ОЗМ повышается в 3-4 раза при увеличении объема простаты > 40 см3 и повышении уровня простатспецифического антигена> 1,4 нг/мл [3]. По данным различных опросников (International Prostate Symptom Score, опросник Американской урологической ассоциации, модифицированная шкала симптомов Boyarsky) [4], повышение риска возникновения ОЗМ также связывают с увеличением возраста пациента и выраженности у него симптомов нижних мочевых путей (СНМП). Вероятность развития ОЗМ у лиц старше 70 лет в 8 раз выше, чем у 40-летних [3]. Около трети трансуретральных резекций простаты выполняются вследствие развития у мужчин ОЗМ. Наиболее частые причины возникновения ОЗМ приведены в таблице 1 (Choong S., Emberton M., 1999).

Причина

Частота возникновения (%)

ДГПЖ

53,0

Запоры

7,5

Рак предстательной железы

7,0

Стриктура уретры

3,5

Сгустки крови в мочевом пузыре (тампонада)

3,0

Неврологические заболевания

2,0

Послеоперационная ОЗМ

2,0

Камни в мочевых путях

2,0

Действие лекарственных препаратов

2,0

Инфекционно-воспалительные заболевания

2,0

Иные причины, в т.ч. неустановленные

16,0

Тактика лечения таких пациентов целиком зависит от вероятности восстановления самостоятельного мочеиспускания. Основным лечебным мероприятием, применяющимся для разрешения ОЗМ, является катетеризация мочевого пузыря (МП) – быстрый и эффективный способ эвакуации мочи. Согласно данным, опубликованным в British Journal of Urology, такой тактики придерживаются 98% опрошенных урологов Великобритании [9]. При этом длительность дренирования прямо пропорциональна вероятности восстановления самостоятельного мочеиспускания. Последняя повышается в 1,4 раза при пролонгации этого периода с 1 до 7 сут [7]. Следует отметить, что обратной стороной длительной катетеризации является риск присоединения уретральной инфекции и развития уретрита [10]. Если после удаления катетера самостоятельное мочеиспускание не восстановилось, пациенту предлагают различные виды оперативных вмешательств: от эпицистостомии и троакарной цистостомии до простатэктомии и трансуретральной резекции простаты. Большими многоцентровыми исследованиями доказано, что мужчины, перенесшие операции на предстательной железе на фоне ОЗМ, имеют повышенный риск развития интра- и послеоперационных осложнений по сравнению с пациентами, которым такие же операции выполнялись только по поводу СНМП [1]. Риск летального исхода при операции, выполненной на фоне ОЗМ, повышается в 3,3 раза, а необходимость гемотрансфузии – в 2,5 [7]. Около 60% пациентов, оперированных в связи с ОЗМ, испытывают те или иные проблемы с мочеиспусканием даже через год после операции [1]. Сравнительная характеристика различных способов ликвидации ОЗМ у пациентов с ДГПЖ приведена в таблице 2 (Choong S., Emberton M., 1999).

Мероприятие

Результаты

Троакарная цистостомия

Снижает риск возможного развития инфекционно-воспалительных осложнений, формирования стриктуры уретры и позволяет осуществлять попытки восстановления самостоятельного мочеиспускания без удаления катетера

Интермиттирующая катетеризация

Позволяет ликвидировать ОЗМ без выполнения оперативного вмешательства у 23% больных ДГПЖ. Эффективность снижается у больных старше 75 лет, при емкости МП> 1000 мл и внутрипузырном давлении до 35 см вод. ст.

Установка постоянного уретрального катетера

Повышает вероятность восстановления самостоятельного мочеиспускания, которое наблюдается после:

однократной катетеризации в 44%

катетеризации в течение 2 дней в 51%

катетеризации в течение 7 дней в 62% случаев

Хирургическое лечение

На фоне ОЗМ хирургическое вмешательство сопровождается:

риском развития интраоперационных осложнений (относительный риск по сравнению с плановым оперативным вмешательством составляет 1,8)

необходимостью переливания крови (2,5)

послеоперационными осложнениями (1,6)

летальным исходом (3,3)

Многолетний опыт применения α-адреноблокаторов у урологических больных, помимо эффективности и безопасности симптоматического лечения нарушений мочеиспускания вследствие ДГПЖ, показал, что у таких пациентов ОЗМ практически не отмечается на фоне длительного приема препаратов этой группы (Lukacs В., 1998). Более того, профилактическое назначение α-адреноблокаторов за 5 дней до и в течение 3 дней после хирургических вмешательств у больных ДГПЖ, оперированных на других органах, позволило снизить риск развития ОЗМ в послеоперационном периоде до 2,7% против 19% в контрольной группе [5].

Исследованиями последних лет доказано, что использование α-адреноблокаторов может повысить вероятность восстановления самостоятельного мочеиспускания у больных ДГПЖ с впервые возникшей ОЗМ после удаления уретрального катетера и уменьшить необходимость выполнения в дальнейшем хирургического вмешательства [7-13, 18, 19]. Так, 70,5% опрошенных урологов начинают терапию α-адреноблокаторами непосредственно в день установки уретрального катетера [9].

Материалы и методы исследования В начало статьи

В настоящее время на кафедре урологии ФИПО Донецкого национального медицинского университета им. Максима Горького накоплен достаточно большой опыт медикаментозного лечения ОЗМ с использованием α-адреноблокаторов, в частности препарата Омник ОКАС (тамсулозин), на фоне кратковременного (3-7 сут) дренирования МП уретральным катетером.

Проведен ретроспективный анализ историй болезни 280 пациентов в возрасте 48-89 лет (средний возраст 67,3 года), поступивших в приемное отделение с диагнозом ОЗМ на фоне ДГПЖ с февраля 2007 по декабрь 2010 г. Всем больным в день поступления было произведено дренирование МП уретральным катетером (в среднем на 5,7 дня) и назначен препарат Омник ОКАС в дозе 400 мкг 1 раз в сутки. ОКАС (OCAS – oral controlled absorption system, пероральная система контролируемого всасывания) – уникальная технология доставки лекарственного средства, которая обеспечивает непрерывное высвобождение активного вещества по всему желудочно-кишечному тракту. Эта система позволяет свести к минимуму риск развития побочных эффектов, связанных с резким (пикообразным) повышением концентрации препарата в крови.

Средний объем МП до катетеризации составлял 1045 ± 97 мл (от 300 до 1430 мл). При этом у 16 пациентов он остался неизвестным, поскольку дренирование МП катетером Фолея было выполнено на амбулаторном приеме урологом без указания объема эвакуированной мочи. В исследование были включены только те пациенты, у которых ОЗМ возникла в течение предшествующих суток и катетеризацию МП производили не более одного раза. Среднее время от начала заболевания до момента возникновения ОЗМ – 2,4 ± 0,4 года (от 1 до 7 лет). Ультразвуковое исследование предстательной железы выполнено всем пациентам. Средний объем простаты составил 73,8 ± 19 см3 (от 45 до 211 см3).

С целью профилактики развития уретрита в период нахождения в мочеиспускательном канале катетера Фолея пациентам проводили антибактериальную терапию. Для этого наиболее часто использовали фторхинолоны и цефалоспорины.

Результаты исследования и их обсуждение В начало статьи

В зависимости от эффективности консервативной терапии ОЗМ все участники исследования были распределены на три группы. В первую группу вошли 82 (29,2%) пациента с полностью восстановившимся мочеиспусканием. Их медикаментозное лечение было продолжено в амбулаторных условиях. Вторую группу составили 36 (12,9%) мужчин, у которых самостоятельное мочеиспускание восстановилось, но его качество не позволило рекомендовать им амбулаторное лечение. В связи с этим после необходимого дообследования им было проведено оперативное вмешательство на предстательной железе. Третья группа включала 162 (57,9%) пациента, у которых после удаления уретрального катетера самостоятельное мочеиспускание не восстановилось. У больных этой группы произвели экстренное оперативное вмешательство на предстательной железе.

В общей сложности самостоятельное мочеиспускание после удаления уретрального катетера восстановилось у 118 (42,1%) из 280 лиц. При этом у 82 (29,2%) мужчин качество мочеиспускания оказалось достаточно хорошим, чтобы рекомендовать им продолжение медикаментозной терапии α-адреноблокаторами в амбулаторных условиях. Еще у 36 (12,9%) пациентов после удаления катетера, несмотря на восстановившееся мочеиспускание, сохранялись выраженные СНМП и количество остаточной мочи превышало 150-200 мл, что не позволило назначить им амбулаторное лечение. Таким образом, после необходимого дообследования и исключения рака простаты пациентам была проведена трансуретральная резекция простаты или открытая простатэктомия. Несмотря на то, что назначенное лечение не избавило больных от необходимости операции, оно позволило провести полный цикл обследований и перевести операцию из разряда экстренной в плановую.

Согласно данным литературы, процент пациентов с восстановившимся мочеиспусканием на фоне терапии α-адреноблокаторами и дренирования МП уретральным катетером в разных исследованиях не одинаков. S.A. McNeill (2001), V. Kumar et al. (2000) добились успеха при назначении вышеуказанного лечения у 55% больных [10, 13]. В статье S.A. McNeill, опубликованной в 2004 г., говорится о восстановившемся мочеиспускании у 61,9% лиц [14]. В ходе нашего исследования удалось достичь восстановления мочеиспускания лишь у 42,1% мужчин. Вероятно, более низкие показатели эффективности лечения обусловлены тем, что у обследованных нами пациентов объемы предстательной железы и МП на момент дренирования уретральным катетером были несколько больше, чем у участников европейских исследований. Так, согласно результатам исследования H.L. Kim (2001), объем эвакуированной при катетеризации мочи составлял всего 790 мл. В этом исследовании приводится максимальный процент положительных результатов из всех анализированных нами публикаций – у 88% пациентов восстановилось произвольное мочеиспускание [12].

Таким образом, сама идея профилактики возникновения ОЗМ путем назначения длительных курсов терапии α-адреноблокаторами является, на наш взгляд, очень перспективной и нуждается в дальнейших исследованиях. Подобных исследований немного, но их данные представляются весьма многообещающими. Так, Р. Narayan и Н. Tunuguntla сообщают о 6-летнем опыте успешного применения оригинального тамсулозина (Омник®) у 109 больных ДГПЖ. Важно отметить, что 80,7% участников исследования были полностью удовлетворены эффективностью лечения. Помимо стабилизации достигнутых за первый год терапии эффектов и хорошей переносимости препарата, интересным представляется крайне низкая частота развития ОЗМ на фоне лечения – в 1,8% случаев за 6 лет. Тем более примечательно, что в течение последних 2 лет лечения эпизоды ОЗМ не регистрировались ни у одного из пациентов [20]. Возможность консервативного разрешения столь актуального вопроса экстренной урологии, как ОЗМ, открывает перспективы для сокращения числа показаний к травматичной и социально дезадаптирующей операции по надлобковой деривации мочи, для минимизации ошибок дежурной службы, улучшения диагностики рака предстательной железы и избавления части больных от необходимости оперативного вмешательства.

Выводы В начало статьи

  • Полученные нами данные о высокой эффективности сочетания терапии α1-адреноблокаторами (Омник ОКАС) с дренированием нижних мочевых путей с целью консервативного купирования впервые возникшей ОЗМ позволяют рекомендовать эту лечебную тактику к широкому применению.
  • Дальнейшее наблюдение за этой группой пациентов дает возможность выполнять плановое хирургическое лечение с более низким риском развития осложнений.
  • Продолжение лечения α-адреноблокаторами (тамсулозином) после успешного разрешения ОЗМ у больных ДГПЖ может быть эффективным и нуждается в дальнейших исследованиях.

 

Литература

1. Loh S.Y., Chin С.М. A demographic profile of patients undergoing transurethral resection of the prostate for benign prostate hyperplasia and presenting in acute urinary retention. BJU Int 2002; 89(6): 531-33.

2. Лоран О.Б., Вишневский Е.Л., Вишневский А.Е. Лечение расстройств мочеиспускания у больных доброкачественной гиперплазией простаты α-адреноблокаторами. Монография. – М., 1998.

3. Marberger M.J., Andersen J.T., Nickel J.C. et al. Prostate Volume and Serum Prostate-Specific Antigen as Predictors of Acute Urinary Retention. Eur Urol 2000; 38:563-68.

4. Giovannucci E., Meiz J. Stampfer.Jchiro Kawachi. Incidence rates and risk factors for acute urinary retention: the Health professionals follow-up study. J Urology 1998; 159(5):103.

5. Пытель Ю.А., Винаров А.З. Этиология и патогенез гиперплазии предстательной железы // В кн. Доброкачественная гиперплазия предстательной железы / Под ред. Н.А. Лопаткина. – М., 1997. – С. 19-32.

6. Shapiro Е., Hartanto V., Lepor H. Quantifying the smooth muscle content of prostate using double-immunoenzymatic staining and color assisted image analysis. J Urol 1992; 147: 1167-70.

7. Choong S., Emberton M. Acute urinary retention. BJU International 2000; 85:186-201.

8. McNeill S.A. The role of alpha-blockers in the management of acute urinary retention caused by benign prostatic obstruction. Eur Urol 2004; 45(3)325-32.

9. Manikandan R., Srirangam S.J., O’Reilly P.H. et al. Management of acute urinary retention secondary to benign prostatic hyperplasia in the UK: a national survey. BJU Int 2004; 93 (1): 84-88.

10. McNeill S.A. Does acute urinary retention respond to alpha-blockers alone? Eur Urol 2001; 9(suppl 6): 7-12.

11. Перепанова T.C., Камалов A.A., Синюхин B.H. и др. Доксазозин (кардура) при острой задержке мочеиспускания, обусловленной доброкачественной гиперплазией простаты // Урология. – 2001. – № 2. – С. 16-18.

12. Kim H.L., Kim J.C., Benson D.A. et al. Results of treatment with tamsulosin in men with acute urinary retention. Tech Urol 2001; 7(4): 256-60.

13. Kumar V., Marr C., Bhuvangiri A. et al. A prospective study of conservatively managed acute urinary retention: prostate size matters. BJU Int 2000; 86(7): 816-19.

14. McNeill S.A., Hargreave Т.В. Members of the Alfaur Study Group. Alfuzosin once daily facilitates return to voiding in patients in acute urinary retention. J Urol 2004; 171(6 Pt 1): 2316-20.

15. Kawakami J., Nickel J.C. Acute urinary retention and surgery for benign prostatic hyperplasia: the patient’s perspective. Can J Urol 1999; 6(3): 819-22.

16. Jacobsen S.J., Jacobson D.J., Girman C.J. et al. Natural history of prostatism: risk factors for acute urinary retention. J Urol 1997; 158(2): 481-87.

17. Суханов С.В. Острая задержка мочеиспускания: тактика действий в стационаре // Consilium Medicum. – 2005. – Т. 07. – № 7. – С. 18-23.

18. Patel R., Fiske J., Lepor H. Tamsulosin reduces the incidence of acute urinary retention following early removal of the urinary catheter after radical retropubic prostatectomy. Urology 2003; 62 (2): 287-291.

19. Khastgir J., Khan A., Speakman M. Acute urinary retention: medical management and the identification of risk factors for prevention. Nature Clinical Practice Urology 2007; 4: 422-31.

20. Narayan P., Tunuguntla H. Long-Term Efficacy and Safety of Tamsulosin for Benign Prostatic Hyperplasia Rev Urol 2005; 7(Suppl. 4): S42-S48.

 

В начало статьи

 

Наш журнал
в соцсетях:

Выпуски за 2012 Год

Содержание выпуска 4 (6), 2012

  1. Пасєчніков С.П., Мітченко М.В., Нашеда С.В.

  2. Князькова И.И.

  3. Чінов Г.П., Нагорний О.Є.

  4. Литвинець Є.А., Антонів Р.Р.

  5. Переверзев А.С.

  6. Чінов Г.П., Нагорний О.Є.

Содержание выпуска 3 (5), 2012

  1. Переверзев А.С.

  2. Веропотвелян Н.П., Погуляй Ю.С., Журавлева С.А. и др.

  3. Грачева О.О., Литвак Е.О.

  4. Юрах А.Е., Романенко А.М.

  5. Пасєчніков С.П., Мітченко М.В., Нашеда С.В.

  6. Поворознюк М.В.

Содержание выпуска 2 (4), 2012

  1. Пасєчніков С.П., Глєбов А.С.

  2. Пасєчніков С.П., Клименко Я.М.

  3. Пасєчніков С.П., Мітченко М.В., Нашеда С.В.

  4. Іванов Д.Д., Кушніренко С.В.

  5. Гаврилюк А.М., Наконечний А.Й.

  6. Переверзев А.С.

  7. Банира О.Б., Строй О.О., Шуляк О.В.

Содержание выпуска 1 (3), 2012

  1. Підмурняк О.О., Собчинський С.А., Войцешин В.В. та ін.

  2. Кубанський С.А.

  3. Переверзев А.С.

  4. Вайсерман А.М.

  5. Гаврилюк А.М., Наконечний А.Й.

  6. Серняк Ю.П., Криштопа М.В., Фуксзон А.С. и др.

  7. Пасєчніков С.П., Мітченко М.В., Нашеда С.В.

  8. Прийма О.Б., Кульчинський А.Б., Кульчинська Г.Л. та ін.

  9. Топчий И.И., Щербань Т.Д., Семеновых П.С.