Лечение недержания мочи после радикальной простатэктомии

• Консервативные методы
• Электростимуляция
• Медикаментозное лечение
• Оперативное лечение постпростатэктомической инконтиненции
• Петлевые системы
• Артифициальный сфинктер

Возникшее после открытой либо лапароскопической радикальной простатэктомии недержание мочи при напряжении (стрессовое) представляет самостоятельную сложную комплексную проблему. В большинстве наблюдений касательно этиологии речь идет о вариабельных изменениях в структурах, обеспечивающих механизм удержания мочи. Как правило, они обусловлены выраженными нарушениями иннервации, механизмами подслизистого уплотнения мышечных элементов простатической уретры и зоны сформированного пузырно-уретрального анастомоза, а также развитием компрометирующих рубцовых процессов. Все это приводит к дисфункции уретрального сфинктера.

Данные о частоте послеоперационного недержания мочи при напряжении после радикальной простатэктомии в значительной степени разнятся. Так, при независимом обследовании выявляемая частота недержания значительно выше, чем в тех ситуациях, когда подвергшийся операции больной предоставляет хирургу недостоверные сведения, заведомо преуменьшая тяжесть проблемы. Следует отметить важность факторов, зависящих от самого пациента, а именно: высокий индекс массы тела, возраст, сопутствующие заболевания, объем простаты, наличие эпизодов дооперационного недержания мочи. Весомое значение в развитии послеоперационного недержания мочи имеют показания к операции, техника ее выполнения, а также опыт оперирующего хирурга. Большинство мужчин ощущают недержание мочи как потерю контроля над мочеиспусканием и, соответственно, рассматривают его как причину выраженного снижения качества жизни.

Частота отмечаемой инконтиненции зависит от времени, прошедшего с момента выполнения радикальной простатэктомии, и через 3 мес в среднем составляет от 17 до 83% [1,2]. При использовании современной консервативной терапии частота недержания мочи через 12 послеоперационных месяцев снижается до 3-23% [3].

В большинство исследований не включаются лица, у которых в послеоперационном периоде дополнительно имеют место проявления гиперактивности мочевого пузыря, сопровождающиеся, как правило, повелительным недержанием мочи. Эти явления также исчезают в основном через год после проведенного оперативного вмешательства. За этот срок приблизительно у 70% оперированных пациентов ликвидируются сопутствующие автономные сокращения детрузора и восстанавливается податливость его стенок.

В большинстве опубликованных сообщений рассматриваются две обоснованные стратегии относительно лечения послеоперационного недержания – сугубо консервативная и оперативная, которые не противопоставляются одна другой. Разумеется, до того как решается вопрос о виде лечения, пациенту необходимо выполнить базисную диагностику с целью определения объема теряемой мочи и обременительности недержания для больного.

В этом плане ответ дает целенаправленный анамнез, оценка общего физического статуса и неврологического состояния, результат ректального исследования, а также определение наличия остаточной мочи (безопасное использование УЗИ) и традиционный анализ мочи. Количество теряемой мочи определяется с помощью Pad-теста за 1 ч либо за 20 мин. Стремление больного к активному лечению также играет важную роль.

По данным Международного общества по удержанию мочи (International Continence Society), существует 4 степени тяжести потери мочи:

• 1 – легкая (потеря при проведении Pad-теста за 1 ч < 10 г);
• 2 – умеренная (потеря при проведении Pad-теста за 1 ч от 11 до 50 г);
• 3 – тяжелая (потеря при проведении Pad-теста за 1 ч от 51 до 100 г);
• 4 – очень тяжелая (потеря при проведении Pad-теста за 1 ч> 100 г).

После проведенных обследований рекомендуется приступить к применению консервативных способов лечения недержания мочи.

Консервативные методы В начало статьи

В рекомендациях Европейской ассоциации урологов (European Association of Urology, EAU) проведение консервативных лечебных мер в качестве первой линии терапии рекомендуется начинать спустя 6-12 мес с момента выполнения радикальной простатэктомии [1, 2]. Лечебная концепция предусматривает прежде всего повышение частоты раннего удержания, которое зависит от функции уретрального сфинктера. Следует обратить внимание на тот факт, что в первые 12 послеоперационных месяцев более 70% больных отмечают учащенное мочеиспускание, обусловленное, как правило, автономными сокращениями детрузора или сниженной податливостью стенок мочевого пузыря. С целью их ликвидации с успехом используется группа медикаментов, представленная антагонистами М3-мускариновых рецепторов, локализованных на гладких миоцитах детрузора. Их применение приводит к снижению спонтанной активности детрузора и повышению адаптационной возможности мышц мочевого пузыря. М3-холинолитики – толтеродин, спазмекс, дарифенацин, солифенацин (везикар), уротол – тормозят или нейтрализуют подачу нейромышечных импульсов. Эти препараты расцениваются как золотой стандарт в лечении непроизвольных сокращений детрузора.

Ввиду такой эффективности в ранней послеоперационной фазе следует использовать полный комплекс консервативных лечебных мероприятий. В большинстве публикаций приводятся многочисленные методы, и оценка их эффективности всегда положительная [4, 5].

Среди методов немедикаментозного лечения следует остановиться на результативных видах тренировки мышц тазового дна. Первый из них состоит в повторяющихся волевых и целенаправленных произвольных сокращениях мышц тазового дна. Основной принцип заключается в усилении сокращений поперечнополосатого наружного замыкательного аппарата, который поддерживает закрытие уретры. Большинство ранее оперированных пациентов охотно воспринимают этот необременительный и в общем-то благоприятный вид лечения недержания мочи вследствие напряжения (стрессового). Как показывают собственные исследования, у многих пациентов наблюдался положительный эффект – снизилась частота ночных мочеиспусканий, заметно уменьшилось количество теряемой мочи.

В специальной литературе отмечаются однозначно положительные результаты использования данного метода для удержания мочи. Так, R. Mac Donald et al. (2007) приводят сведения об отчетливом повышении частоты удержания после проведенной тренировки мышц тазового дна. В этом исследовании продемонстрировано отсутствие или минимальная утечка мочи, составившая менее 2 г при проведении Pad-теста на протяжении 24 ч. Частота удержания при тренировке мышц тазового дна спустя месяц после радикальной простатэктомии колеблется в пределах 19-75%. Через 3; 6 и 12 мес эффективность такого лечения уже составляет 68-88, 79-96 и 84-99% соответственно [7]. K.F. Hunter et al. (2007) также отмечают подобные отчетливо позитивные результаты [4].

Вероятно, столь однозначно положительные сведения можно объяснить как патогенетичностью метода, так и, возможно, противоречивостью использованных способов оценки [8].

Имеются разногласия относительно соблюдения режима проведения самопроизвольной тренировки мышц тазового дна. В различных публикациях ее рекомендуют выполнять как в положении сидя, стоя, при ходьбе, так и в лежачем положении [9]. В ходе сравнительных исследований разных лечебных позиций четких различий не выявлено. Однако во всех сообщениях имеются указания на обязательную систематичность проводимого пациентом целенаправленного сокращения мышц тазового дна без включения иных мышечных групп – брюшных, ягодичных и мышц верхней половины туловища. Как правило, не указывается частота проводимых сокращений, их продолжительность и повторяемость. Необходимо отметить, что начинать этот вид вспомогательного лечения следует рано – как правило, сразу после удаления катетера.

В большинстве сообщений рекомендуется проводить тренировки мышц тазового дна до достижения удержания. Происходит это зачастую на протяжении первых 6 мес лечения.

Стоит подчеркнуть, что сам по себе метод самопроизвольной тренировки правомочен, поскольку отсутствует какая-либо инвазивность и не наблюдается осложнений.

Следующей разновидностью консервативного лечения является модификация стиля жизни. В это понятие входит:

• изменение образа жизни путем уменьшения количества потребляемой жидкости;
• отказ от употребления раздражающих мочевой пузырь субстанций (кофе, острые пряности);
• систематические занятия физическими упражнениями с акцентом на укрепление мышц тазового дна.

Многие предлагаемые виды консервативного лечения постпростатэктомической инконтиненции могут использоваться по экспериментальному принципу. Так, как показывает собственная клиническая практика, такое физическое упражнение как хождение на ягодицах оказалось доступным, необременительным, приемлемым и эффективным для устранения недержания мочи. Эта методика позволяет усилить функцию периуретральных поперечнополосатых мышц, которые являются частью тазового дна. Основное требование к пациентам – настойчивость и регулярность проведения лечебной процедуры.

Важнейшим условием последующего улучшения качества жизни у больных с тотальным недержанием мочи является полный отказ от использования в качестве вспомогательных средств адсорбирующих прокладок либо ношения мочеприемника (кондома). В этой ситуации приемлемым является применение клеммов на половой член. Подобный прием гарантирует удержание вследствие механической обструкции уретры. Для устранения возможных пролежней следует пользоваться мягкими клеммами.

Электростимуляция В начало статьи

Останавливаясь более подробно на особенностях давно известного метода, отметим, что основу электростимуляционного эффекта составляют сокращения n. pudendus и его ветвей с непосредственным воздействием на сеть уретральных и периуретральных мышц. Оказываемое положительное влияние обусловлено стимуляцией эфферентных волокон, что приводит к возбуждению сфинктерной активности с одновременным рефлекторным торможением детрузора. Это достигается за счет стимуляции афферентной части через n. hypogastricus [10]. Также было доказано, что сокращения гладкой мускулатуры мембранозной части уретры возникают за счет непрямой стимуляцииn. pelvicus с низкой частотой (10-20 Гц). Помимо этого, низкочастотная электростимуляция ведет к рефлекторному снижению активности детрузора [11]. Этот метод можно использовать как для лечения недержания мочи при напряжении с дисфункцией сфинктера, так и для устранения императивных позывов у больных с детрузорной гиперактивностью. Кроме того, его можно применять для лечения смешанной инконтиненции [12].

Непосредственная высокочастотная электростимуляция n. pudendus ведет к сокращению поперечнополосатой мускулатуры тазового дна с соответствующим повышением ее силы. При лечении мужской инконтиненции следует учесть и тот факт, что продолжительно тонизируемые мышечные волокна со временем ослабевают, трансформируясь в менее активные волокна [1]. Эти изменения оставляют уретральные и периуретральные мышечные волокна резистентными к утомительному напряжению.

Однако многие исследователи отмечают отсутствие эффекта от воздействия одной только электростимуляции.

Несмотря на довольно широко распространенную сеть физиотерапевтических кабинетов, оснащенных аппаратами для электростимуляции и приспособлений к ним, остается мало или вовсе отсутствуют сообщения об использовании этого метода в системах лечения постпростатэктомического недержания мочи.

Медикаментозное лечение В начало статьи

С начала 90-х годов прошлого столетия в лечении недержания мочи вследствие напряжения у женщин с успехом начали применять дулоксетин. Последний блокирует обратный захват серотонина и норадреналина, что, соответственно, повышает активирование адренорецепторов, в частности α1А. Вместе с тем возрастает нейральная активность n. pudendus с последующим повышением тонуса сфинктера. Одновременно происходит релаксация m. detrusоr vesicae [15]. Дулоксетин повышает уровень серотонина и норадреналина в крестцовом отделе спинного мозга, когда включается действие глутамата в фазе накопления мочи. Усиленная деятельность промежностного нерва увеличивает сокращение рабдосфинктера (рис. 1 А). Дулоксетин повышает давление закрытия уретры во время фазы наполнения. Нормальное опорожнение во время фазы опорожнения не изменяется (рис. 1 Б).

Рис. 1 А, Б. Принцип и механизм действия дулоксетина

В последние годы появились сообщения об успешном лечении дулоксетином мужской инконтиненции [16]. M.T. Filacomo et al. обследовали 102 пациентов с постпростатэктомической инконтиненцией за период 24 нед. После 16 послеоперационных недель сравнивали результаты группы, в которой выполняли тренировки мышц тазового дна и применяли плацебо, с группой, где тренировка мышц тазового дна сочеталась с терапией дулоксетином. Согласно протоколу исследования, в обеих группах имелось определенное число оперированных лиц, которым проводили лечение только с использованием тренировок мышц тазового дна. Удержание мочи оценивалось как отсутствие предшествующей потери мочи. Ответ на проводимые циклы терапии определялся при уменьшении потери мочи на> 50%. Частота удержания во время первых 6 нед в группе с использованием дулоксетина была отчетливо выше в сравнении с контрольной группой. Через 4; 10 и 16 нед частота удержания составила 30 против 11,5%, 57,6 против 26,9% и 78 против 51,9% соответственно. Авторы утверждают, что при проведении первичной терапии с дулоксетином отмечается выраженное улучшение в удержании мочи через месяц после радикальной простатэктомии [17]. В ряде других исследований также показана эффективность дулоксетина в лечении инконтиненции у мужчин [18].

Согласно результатам проведенных исследований, при тщательной селекции пациентов положительные результаты терапии достигаются при применении дулоксетина в дозе 80 мг в день (2 х 40 мг).

Незначительные побочные эффекты, такие как общая усталость, тошнота, возникают редко, причем переносимость среди мужчин оказалось лучше, чем у женщин. Практически полное отсутствие осложнений наблюдается при использовании препарата по такой схеме: первая неделя – 1 х 20 мг, вторая – 2 х 20 мг, третья – 2 х 40 мг [11].

Автономные сокращения детрузора отмечаются приблизительно у 77% пациентов после радикальной простатэктомии и часто являются причиной персистирующей инконтиненции. У данной группы больных целесообразно использование антихолинергетиков, в частности оксибутинина, толтеродина, фезотеразина и др., которые являются фармакологическими средствами, применяемыми для лечения недержания у мужчин.

Оперативное лечение постпростатэктомической инконтиненции В начало статьи

Несмотря на положительные онкологические результаты, достигаемые при выполнении радикальной простатэктомии, важными являются способность пациента удерживать мочу и сохранение эректильной функции.

Следует проводить комплексную оценку результатов проведенной радикальной простатэктомии, в которую необходимо включать вероятность биохимического выживания без признаков рецидива заболевания, способность пациента удерживать мочу и восстановление потенции. Эту новую систему классификации, разработанную и предложенную международной группой ученых [19], активно поддержала EAU. Она включает четыре категории оценки:

• онкологический и функциональный успех;
• онкологический успех и функциональная неудача;
• онкологическая неудача и функциональный успех;
• онкологическая и функциональная неудача.

Однако идея оценивать результаты радикальной простатэктомии по трем категориям – длительный контроль за поведением рака, восстановление удержания мочи и сохранение потенции (trifecta) – была представлена раньше [20].

В последнее время некоторые специалисты предлагают использовать оценку результатов проведенной радикальной простатэктомии, в т.ч. робот-ассистирующей и лапароскопической, на основе контроля выживаемости, способности к удержанию мочи и восстановления потенции (trifecta). V.R. Patel et al. (2011) добавили к этим категориям еще наличие послеоперационных осложнений и статус хирургического края (pentafecta) [21]. При выраженной инконтиненции методы консервативного лечения зачастую малоэффективны или вовсе несостоятельны, и у больных продолжает сохраняться непроизвольная утечка мочи. Спустя 6-12 мес таким мужчинам показано оперативное лечение. Вопрос о том, какой вид хирургического пособия является золотым стандартом лечения устойчивого недержания мочи, до сегодняшнего дня остается открытым и продолжает широко дискутироваться.

Естественно, что большинство современных методик основано на принципе использования минимально инвазивного вмешательства. К ним, в частности, относятся инъекции объемных агентов – специально приготовленных индифферентных гелей, которые инъецируются в регион бульбозной части уретры с целью создания компрессии [22]. Само вмешательство может иметь положительный эффект не более чем в 50% случаев. Как правило, существует необходимость в повторных инъекциях.

Специально сконструированные для лечения постпростатэктомической инконтиненции периуретральные констрикторы [23] не нашли применения в клинической практике вследствие сложности процедуры их размещения в парауретральном пространстве и опасности развития последующих эрозий стенки уретры. Мало чем отличается и размещение в парауретральном пространстве регулируемых баллонов (например prostate adjustable continence therapy, ProAСТ) – система, позволяющая создать компрессию уретры в районе шейки мочевого пузыря. Типичные осложнения, к которым относятся уретральные эрозии, смещение, разрыв баллона, перфорация мочевого пузыря и др., не позволяют использовать данный метод в клинической практике.

Петлевые системы В начало статьи

В Рекомендациях EAU так называемый мужской слинг (male sling) рассматривается как альтернатива артифициальному сфинктеру для лечения пациентов с инконтиненцией, от легкой до умеренно выраженной [2]. В последние годы были предложены многочисленные минимально инвазивные слинговые системы для лечения недержания мочи при напряжении у мужчин. Большинство из них ориентировано на использование трансобтураторных лент как наиболее эффективных при размещении их в области бульбозного отдела уретры. При этом они обусловливают более или менее выраженную компрессию уретры. Собственно эти системы (Reemex, Argus) предоставляют возможность их обоснованного использования в лечении недержания мочи. В частности, с Argus-слингом удается сдавить бульбозную уретру, прекратив непроизвольное истечение мочи. В ряде исследований показано, что в отдаленные сроки (более 45 мес) успех был достигнут у 79% пациентов (66% были сухие, 13% отмечали улучшение) [3].

Remex-слинг – искусственно регулируемый слинг, состоящий из двух нитей и фиксируемый перед прямокишечной фасцией – оказывает непосредственное влияние на компрессию бульбозной уретры. При его применении частота удержания мочи достигает 65% с постепенным повышением до 85% [4].

С InVance-слингом (нерегулируемый, фиксируемый к костям), который размещается в области бульбозного отдела уретры, успешность удержания мочи достигает 70% (62% пациентов сухие и 8% – с отчетливым улучшением). Такие результаты прослеживаются на протяжении 41 мес [5].

Принцип действия всех упоминаемых форм слингов основан на компрессии уретры, и поэтому при их эксплуатации возможна вероятность перфорации уретры либо ее аррозии.

В противоположность к тем слингам, которые размещаются в области бульбозной части уретры, существуют варианты ретроуретрального трансобтураторного проведения слинга (AdVance-слинг), который фиксируется в области мембранозного отдела уретры. Принцип его действия предусматривает функциональную лечебную концепцию. В качестве примера приводятся наблюдения, в которых, несмотря на превосходную оперативную технику, после радикальной простатэктомии может возникать стрессовое недержание мочи, обусловленное значительными изменениями анатомических взаимоотношений. Подтверждением служит то, что у многих пациентов отсутствует интраоперационное прямое повреждение сфинктерного аппарата удержания. В этих случаях вследствие удаления простаты происходит ослабление составляющих структур сфинкетра, а вместе с этим возникает и пролапс мембранозной части уретры. Ослабление составляющих структур является следствием пересечения лонно-простатических связок, рассечения эндопельвикальной фасции Денонвиллье. Дополнительно следует отметить, что и сама простата с ее объемом выполняет в регионе сфинктера важнейшую стратегическую функцию удержания, потеря которой происходит вследствие ее удаления. Результатом этого ослабления является недостаточность интегральной системы поддержки с последующим недержанием мочи при напряжении, несмотря на сохранившийся интактный сфинктер [6].

Предпосылкой для успеха этого метода является подвижная задняя уретра и наличие резидуальной сфинктерной функции с хорошей иннервацией.

У больных с разрушенным сфинктером c применением слинга невозможно достичь удовлетворительного улучшения, особенно у тех пациентов, у которых имеют место тяжелые проявления недержания мочи. Сама по себе слинговая процедура позволяет достичь успеха у 80% оперированных спустя год после радикальной простатэктомии [7].

Таким образом, через год можно добиться снижения частоты используемых прокладок с 4 до 0,25 в день, с одновременным улучшением качества жизни. Исходя из собственного опыта в лечении умеренного и тяжелого недержания мочи после простатэктомии, этим методом достигается превосходное позиционирование ретроуретрально проведенного трансобтураторного слинга, но только в руках квалифицированного и опытного специалиста. Осложнения при применении данной системы отмечаются редко, однако в некоторых случаях может возникать временное образование остаточной мочи приблизительно у 15% оперированных. Вместе с тем уже через 3 мес наблюдается отчетливое уменьшение объема остаточной мочи и восстановление ее потока на уровне дооперационных значений. Атрофия уретры вследствие сдавления встречается очень редко.

Возраст пациента при выборе метода лечения сегодня уже не играет никакой роли. Нет исследований, которые бы указывали на худшие результаты у лиц старших возрастных групп в сравнении с более молодыми пациентами.

Артифициальный сфинктер В начало статьи

Большое влияние на способность к удержанию мочи оказывает использование артифициального сфинктера.

В ряде сообщений о лечении постпростатэктомического недержания мочи рекомендуется использовать вшивание искусственного сфинктера, при котором наблюдаются хорошие отдаленные результаты. С ним сравниваются новые разрабатываемые методы [24]. Артифициальный искусственный сфинктер в последнее десятилетие стал апробированным методом лечения тяжелого недержания мочи у мужчин с частотой успеха до 91% (0-1 прокладка в день) в отдаленном периоде.

Среди многих очевидных недостатков, которые препятствуют использованию артифициального искусственного сфинктера, отмечается сложное материальное обеспечение, высокая стоимость, механические осложнения, высокий риск инфекции, эрозия уретры с атрофией. Большинство пациентов предпочитают минимально инвазивное лечение с возможностью осуществлять естественное мочеиспускание без излишней механики.

Таким образом, адекватный выбор тактики лечения недержания мочи после радикальной простатэктомии базируется на комплексном использовании многих методов. Их умелое применение определяется разумным выбором специалистов, имеющих достаточный клинический опыт.

Литература

1. Porena M., Mearini E., Mearini L. Voiding dysfunction after radical retropubic prostatectomy: more than external urethral sphincter deficiency. Eur Urol. 2007; 52 (1): 38-45.

2. Patel V.R., Coelho R.F., Palmer K.J., Rocco B. Periurethral suspension stitch during robot-assisted laparoscopic radical prostatectomy: description of the technique and continence outcomes. Eur Urol. 2009; 56 (3): 472-8.

3. Bianco F.J.Jr., Scardino P.T., Eastham J.A. Radical prostatectomy: long-term cancer control and recovery of sexual and urinary function («trifecta»). Urology. 2005; 66 (5 Suppl): 83-94.

4. Hunter K.F., Moore K.H., Glazener C.M. Conservative management for post prostatectomy urinary incontinence. Cochrane Database Syst. Rev, 2007, 2:CD001847.

5. Nyarangi-Dix J.N., Schultz-Lampel D., Hohenfeller U. et al. Konservative Therapie der postoperativen Harninkontinenz des Mannes. Urologе, 2010; 49: 408-503.

6. Moore K.N., Codi D.J., Glazener C.M. Conservative management for post prostatectomy urinary incontinence. Cochrane Database Syst. Rev, 2001 (2):CD001843

7. MacDonald R., Fink H.A., Huckabay C., Monga M., Wilt T.J. Pelvic floor muscle training to improve urinary incontinence after radical prostatectomy: a systematic review of effectiveness. BJU Int. 2007; 100 (1): 76-81.

8. Buse S., Reitz A., Haferkamp A. Konservative Therapie der mannlichen Belastungsinkontinence. Urologe, 2007; 46: 240-243.

9. Moore K.N., Valiquette L., Chetner M.P., Byrniak S., Herbison G.P. Return to continence after radical retropubic prostatectomy: a randomized trial of verbal and written instructions versus therapist-directed pelvic floor muscle therapy. Urology. 2008; 72 (6):1280-6.

10. Mariotti G., Sciarra A., Gentilucci A., Salciccia S., Alfarone A., Di Pierro G., Gentile V. Early recovery of urinary continence after radical prostatectomy using early pelvic floor electrical stimulation and biofeedback associated treatment. J Urol. 2009; 181 (4):1788-93.

11. Shultz-Lampel D. Postoperative management of urinary incontinence after urologic surgery. In..: Urinary and fecal incontinence. Springer.: pp. 339-355.

12. Moore K.N., Griffiths D., Hughton A. Urinary incontinence after radical prostatectomy: a randomized controlled trial comparing pelvic muscle exercises with or without electrical stimulation. BJU Int. 1999; 83 (1): 57-65.

13. Wille S., Sobottka A., Heidenreich A., Hofmann R. Pelvic floor exercises, electrical stimulation and biofeedback after radical prostatectomy: results of a prospective randomized trial. J Urol. 2003; 170 (2 Pt 1): 490-3.

14. Groenendijk P.M., Halilovic M., Chandi D.D., Heesakkers J.P., Voorham-Van Der Zalm P.J., Lycklama Anijeholt A.A. Extracorporeal magnetic innervation therapy: assessment of clinical efficacy in relation to urodynamic parameters. Scand J Urol Nephrol. 2008; 42 (5): 433-6.

15. Boy S., Reitz A., Wirth B., Knapp P.A., Braun P.M., Haferkamp A., Schurch B. Facilitatory neuromodulative effect of duloxetine on pudendal motor neurons controlling the urethral pressure: a functional urodynamic study in healthy women. Eur Urol. 2006; 50 (1): 119-25.

16. Tsakiris P., de la Rosette J.J., Michel M.C., Oelke M. Pharmacologic treatment of male stress urinary incontinence: systematic review of the literature and levels of evidence. Eur Urol. 2008; 53 (1): 53-9.

17. Filocamo M.T., Li Marzi V., Del Popolo G., Pharmacologic treatment in postprostatectomy stress urinary incontinence. Eur Urol. 2007; 51 (6): 1559-64.

18. Zahariou A., Papaioannou P., Kalogirou G. Is HCl duloxetine effective in the management of urinary stress incontinence after radical prostatectomy? Urol Int. 2006; 77 (1): 9-12.

19. Buse S., Reitz A., Haferkamp A. Konservative Therapie der mannlichen Belastungsinkontinenz. Urologe, 2007; 46: 240-243.

20. Ficarra V., Sooriakumaran P., Novara C. Systematic review of methods for reporting combined outcomes after radical prostatectomy and proposal o a novel system: the survival, continence and potency (SCP) classification. Eur.Urol., 2012; 61: 541-548.

21. Bianco F.J. Jr., Scardino P.T., Eastham J.A. Radical prostatectomy: long-term cancer control and recovery of sexual and urinary function («trifecta»). Urology. 2005; 66 (5 Suppl): 83-94.

22. Patel V.R., Sivaraman A., Coelho R.F., Chauhan S., Palmer K.J., Orvieto M.A., Camacho I., Coughlin G., Rocco B. Pentafecta: a new concept for reporting outcomes of robot-assisted laparoscopic radical prostatectomy. Eur Urol. 2011; 59 (5): 702-7.