Неускладнені інфекції нижніх сечовивідних шляхів: різні терапевтичні підходи
страницы: 34-36
Інфекції сечовивідних шляхів (ІСШ) належать до найбільш поширених захворювань серед жінок репродуктивного віку, що зумовлено анатомічними особливостями їх сечостатевої системи, сексуальною активністю, використанням сперміцидів. Варто зазначити, що практично кожна друга жінка хоча б раз у житті зустрічалась із цією проблемою, а у 11% – ІСШ виникають щорічно. Про сучасні підходи до лікування ІСШ розповів провідний фахівець у цій галузі, професор кафедри урології Мюнхенського технічного університету Курт Г. Набер у ході науково-практичної конференції з міжнародною участю «Новітні технології в урології та андрології», яка відбулася 19-20 вересня ум. Києві.
Лідируючу позицію серед ІСШ займає гострий неускладнений цистит, прояви якого викликають сильний дискомфорт та значно погіршують якість життя людини. Він характеризується запальними змінами слизової оболонки сечового міхура, викликаними патогенними збудниками. Актуальність проблеми гострого циститу полягає також у частому розвитку рецидивів даного захворювання, що спостерігаються у20-30% жінок (≥ 3 епізодів протягом 1 року або ≥ 2 епізодів упродовж 6 міс). Основною причиною інфікування сечовивідних шляхів у сексуально активних жінок у 75-90% випадків є саме статеве життя. Відносний ризик розвитку ІСШ підвищується з кожним незахищеним статевим актом (Hooton et al., 1996).
Збудником гострого неускладненого циститу здебільшого виступає кишкова паличка (Escherichia coli), значно рідше зустрічаються інші патогенні мікроорганізми (Staphylococcus saprophyticus, Klebsiella pneumoniae, Proteus mirabilis, Enterococcus faecalis, Citrobacter spp., Enterobacter spp., Pseudomonas aeruginosa). Важливу роль у розвитку циститу відіграє вірулентність збудника. Щоб спровокувати розвиток інфекційного процесу, бактерія повинна мати властивість адгезії до слизової оболонки сечового міхура.
Лікування гострого неускладненого циститу полягає у швидкому усуненні клінічних проявів та профілактиці можливих рецидивів хвороби. Цієї мети можна досягти завдяки короткостроковій антибактеріальній терапії. І хоча даний вид лікування має багато переваг, проте у всьому світі відмічається зростаюча резистентність збудників ІСШ до антибіотиків, що формується внаслідок їх неконтрольованого застосування. Тому для лікування гострого циститу потрібно використовувати препарати, що характеризуються найбільш високим рівнем чутливості збудників до них.
Саме задля оцінки вказаної характеристики у 2003-2006 рр. було проведено багатоцентрове клінічне епідеміологічне дослідження резистентності мікроорганізмів до протимікробних препаратів, що застосовуються для лікування циститу (Antimicrobial Resistance Epidemiological Survey on Cystitis, ARESC ). У ньому взяли участь 4264 пацієнти з інфекційними захворюваннями нижніх відділів сечовивідних шляхів з 10 країн (Австрії, Франції, Німеччини, Угорщини, Італії, Нідерландів, Польщі, Росії, Бразилії та Іспанії). Результати бактеріологічних досліджень свідчать, що в більшості випадків (76,7%) збудником гострого неускладненого циститу є кишкова паличка. Виділені штами E. coli зберігали високий (> 90%) рівень чутливості до фосфоміцину, мецилінаму, нітрофурантоїну та ципрофлоксацину; були помірно чутливими (80-90%) до амоксициліну/клавуланату, цефуроксиму і налідиксової кислоти та практично резистентними до ампіциліну і триметоприму/сульфаметоксазолу. На жаль, в інших країнах світу, зокрема у Кореї, Індії та Пакистані, резистентність основних збудників ІСШ навіть значно вища.
Згідно з рекомендаціями Європейської асоціації урологів щодо лікування ІСШ, для емпіричної терапії гострого неускладненого циститу у жінок препаратами вибору є фосфоміцин, мецилінам і нітрофурантоїн. Деякі науковці вважають, що фторхінолони необхідно використовувати тільки при тяжких захворюваннях, бажано після визначення чутливості збудника до них. Це пов’язано з підвищенням резистентності патогенних мікроорганізмів до даних антибактеріальних лікарських засобів.
Існує пряма кореляція між використанням антибіотиків і розвитком резистентності до них: неконтрольоване їх призначення призводить до різкого підвищення рівня резистентності. Цю проблему можна вирішити шляхом обмежувальної стратегії застосування антибактеріальних препаратів. Однак чутливість мікроорганізмів не завжди відновлюється після припинення прийому антибіотиків. Тому існує гостра необхідність раціонального використання даної групи препаратів та пошуку альтернативних шляхів лікування ІСШ.
Прикладом цього може слугувати тактика лікування безсимптомної бактеріурії – наявності бактерій у середній порції сечі у кількості≥ 105 КУО/мл, визначеній двічі з інтервалом≥ 24 год, за відсутності інших симптомів ІСШ. Раніше при такому діагнозі завжди призначали антибіотики, сьогодні ж показаннями до їх застосування вважаються: наявність безсимптомної бактеріурії в період вагітності, перед проведенням урологічних операцій і трансплантації нирок. У всіх інших випадках (зокрема при цукровому діабеті, в пре- та постменопаузальний періоди) антибіотики при безсимптомній бактеріурії не призначають.
Ці рекомендації підтверджуються доказовими даними кількох досліджень. Так, Harding et al. (2002) при порівнянні ефективності антибактеріальної терапії і плацебо в лікуванні безсимптомної бактеріурії у пацієнтів із цукровим діабетом не спостерігали значних відмінностей. Метою ще одного дослідження (Cai T. et al., 2012) було визначення впливу застосування антибіотиків на частоту розвитку епізодів ІСШ у молодих жінок. Учасниці однієї групи приймали антибіотики, а в іншій використовувалася лише тактика спостереження. Результати дослідження показали, що за відсутності антибіотикотерапії кількість епізодів ІСШ навіть менша, ніж при її застосуванні.
Подібне явище пояснюється тим, що низьковірулентні (апатогенні) мікроорганізми, характерні для безсимптомної бактеріурії, перебуваючи в сечовивідних шляхах, не дають можливості розмножуватися там патогенним штамам. Це явище називають «бактеріальною інтерференцією». У Швеції такий ефект використовується для профілактики гострого циститу і його рецидивів.
З огляду на необхідність пошуку альтернативи антибактеріальній терапії варто порівняти її результати із симптоматичним лікуванням. Саме з цією метою J. Bleidorn et al. (2010) провели рандомізоване контрольоване дослідження, у ході якого порівнювали ефективність ібупрофену з антибіотиком (ципрофлоксацином) в лікуванні неускладнених ІСШ. У дослідженні брали участь 80 жінок віком 18-85 років з дизуричними проявами, що не мали обтяжливих факторів. Хворі 1-ї групи отримували ібупрофен дозою 400 мг 3 рази на добу протягом 3 днів, пацієнтки 2-ї групи – ципрофлоксацин дозою 250 мг 2 рази на добу протягом 3 днів. Інтенсивність клінічних проявів оцінювали за бальною шкалою (від 0 до 4) на початку дослідження, на 4; 7 і 28-й день. Згідно з його результатами, клінічні прояви гострого циститу зменшилися в обох групах, проте частота бактеріурії була нижчою серед учасниць, які отримували ципрофлоксацин. Однак, незважаючи на перевагу антибактеріальної терапії, що полягає в ефективній ерадикації збудника, роль симптоматичного лікування також залишається дуже вагомою.
Альтернативою антибактеріальній терапії при лікуванні неускладнених ІСШ також можуть бути рослинні препарати, зокрема Канефрон Н, який поєднує у собі антимікробну та симптоматичну дію. Компоненти, що входять до його складу (золототисячник, любисток, розмарин), сумісно проявляють діуретичний, спазмолітичний, антибактеріальний, нефропротекторний, антиоксидантний та протизапальний ефекти.
Антимікробна дія препарату зумовлена вмістом широкого спектру природних речовин, які пригнічують життєдіяльність більшості збудників ІСШ та адгезивну здатність E. coli до уротелію. Канефрон Н представлений у двох лікарських формах – таблетки та краплі. Дорослим препарат призначають по 2 таблетки або по 50 крапель 3 рази на добу, дітям віком старше6 років – по 25 крапель або по 1 таблетці 3 рази на добу, від 1 до 5 років – по 15 капель 3 рази на добу.
Задля більш детальної оцінки ефективності та безпечності Канефрону Н ми спільно з колегами проаналізували клінічний досвід його застосування в профілактиці та лікуванні урогенітальних і гестаційних захворювань у країнах Східної Європи та Центральної Азії, зокрема й в Україні та Росії. В огляді було використано дані 16 клінічних досліджень ефективності, безпечності і додаткових ефектів препарату в порівнянні зі стандартною терапією. Результати проведеного аналізу свідчать, що Канефрон Н має високу клінічну ефективність, проте більшість досліджень були неконтрольованими, що зумовлює необхідність проведення подальших добре спланованих досліджень.
У зв’язку з цим на особливу увагу заслуговують результати нового відкритого нерандомізованого багатоцентрового дослідження, очолюваного д.мед.н., професором Д.Д. Івановим (Україна). У ньому вивчали ефективність і безпечність монотерапії Канефроном Н у лікуванні неускладнених ІСШ. У дослідженні брали участь 125 пацієнток, які приймали препарат у відповідній дозі протягом 7 днів. Їх стан оцінювали на 1; 7 і 37-й день при проведенні огляду, лабораторних та інструментальних досліджень. У разі погіршення клінічної картини або відсутності позитивних змін призначали антибіотик. На 7-й день дослідження оцінювали стан пацієнтки, необхідність призначення антибіотикотерапії та наявність побічних ефектів. У жодної зі 125 жінок не було зафіксовано несприятливих ефектів, пов’язаних із застосуванням Канефрону Н. При цьому 97,6% осіб не потребували додаткового призначення антибіотика до 7-го дня монотерапії Канефроном Н, що підтверджує ефективність даного фітопрепарату.
Під час оцінки інтенсивності симптомів (дизуричних проявів, частоти сечовипускань і загальної тяжкості стану) було виявлено, що 71,2% пацієнток характеризували їх як лише незначні, що було оцінено як клінічне одужання. Важливо зазначити, що у жінок за час дослідження дещо знизилася частота бактеріурії та не виникало рецидивів захворювання.
Оскільки зростання ступеня резистентності збудників ІСШ до антибіотиків стає дедалі поширенішим, потрібно шукати альтернативні шляхи лікування. В урології з цією метою можна успішно використовувати комбінований рослинний препарат Канефрон Н, який не тільки дає можливість усунути клінічні прояви захворювання, а й має антибактеріальний ефект. До того ж, оскільки до складу препарату входять лише рослинні компоненти, побічних ефектів при його застосуванні практично не спостерігається. Тому Канефрон Н можна призначати не тільки дорослим, а й дітям з першого року життя.
Підготував Олександр Шмерхльов
/thumbs/widget_MAZM_2014_04_8c088b7ee2ae2a5d9f8b965ad7694c76.jpg)
/thumbs/widget_MAZM_2014_03_34a7896011dfb2e778213bf59953650a.jpg)
/thumbs/widget_MAZM_2014_02_9e8cd265aa59d6a29e4af8667149349c.jpg)
/thumbs/widget_MAZM_2014_01_28cf15c6e12054f8e3be1a1f82dc5f1c.jpg)
/thumbs/widget_MAZM_2014_01-1_2bd34cd1bdf1b22d7cd6c06f9fe869ff.jpg)
