Аспекти діагностики та лікування малих ниркових новоутворень
pages: 42-51
Епідеміологія, етіологія та канцерогенез раку нирки (нирково-клітинного раку, НКР)
Техніка виконання резекції нирки
Завдяки тому, що у даний час у повсякденній лікарській практиці широко доступне ультразвукове дослідження (УЗД), значну кількість пухлин нирки виявляють випадково, на початкових стадіях. Це відбувається під час сканування структури нирок за бажанням пацієнта або під час проведення цього обстеження одночасно з дослідженням стану інших органів. При цьому злоякісні пухлини нирок серед солідних новоутворень виявляються значно частіше, ніж доброякісні. Саме тому важливим є вироблення загальної тактики діагностики та лікування невеликих асимптомних новоутворень нирок. Особливу насторогу слід проявляти у випадках, коли пухлини мають ознаки злоякісності, оскільки за умови прогресування захворювання значно погіршується прогноз. На жаль, імовірність їх злоякісності є високою – понад 80% цих пухлин являє собою рак нирки, який у свою чергу становить близько 7% усіх урологічних захворювань (Remzi M., 2006; Строй О.О., 2011). У чоловіків ця хвороба зустрічається в 1,6-2 рази частіше, ніж у жінок. Указане співвідношення є умовним і змінюється залежно від регіону проживання. Так, у деяких африканських країнах, навпаки, на рак нирки частіше хворіють жінки (Ferlay J., 2010). Як права, так і ліва нирки уражаються однаково часто. Двосторонні ракові ураження нирок зустрічаються у 1-2% випадків. Інколи спостерігається мультифокальність пухлин.
Епідеміологія, етіологія та канцерогенез раку нирки (нирково-клітинного раку, НКР) В начало статьи
У наш час проблема НКР набуває особливої актуальності з урахуванням стійкої тенденції до підвищення захворюваності на цю патологію в усьому світі та в Україні зокрема, що спостерігається протягом останніх 25 років. У 2002 р. у світі було виявлено близько 200 000 нових хворих на НКР із тенденцією до підвищення захворюваності на 2% щороку (International Agency for Research on Cancer, 2006-2007).
Сьогодні на планеті рак нирки за поширенням посідає 13-те місце з-поміж усіх онкозахворювань. Щорічно вперше виявляються близько 270 тис. нових випадків НКР та приблизно 116 тис. пацієнтів помирають від нього (Ferlay J., 2010).
Протягом 2008 р. в США було зареєстровано 54 390 вперше виявлених випадків НКР, а померло від цього захворювання 13 010 пацієнтів. У 2009 р. там налічувалося вже 57 760 нових випадків НКР (35 430 серед чоловіків і 22 330 серед жінок). Показник захворюваності становив 12,8 випадку на 100 тис. чоловік населення (Jemal A., 2008).
Cтійка тенденція до зростання захворюваності на рак нирки спостерігається і в Україні. Так, якщо 1985 р. на 100 тис. чоловік населення на території нашої країни було зареєстровано 4,6 випадку захворювання на НКР, то 2000 р. – уже 8,1; 2008 р. – 11,5; 2010 р. – 11,15 випадку. Кількість випадків НКР за 2010 р. серед чоловіків становила 2947, а серед жінок – 2159, у співвідношенні 1,36:1 (Федоренко З.П., 2010, 2011).
Зростання частоти цієї патології характерне і для інших країн Європи з тенденцією до щорічного збільшення кількості пацієнтів на 2-3%.
У 27 країнах Європи 2008 р. було зареєстровано близько 88 400 нових випадків захворювання на НКР, середній рівень якого становив 15,8 випадку на 100 тис. мешканців чоловічої статі та 7,1 випадку – жіночої.
За останнє десятиліття відбувся значний поступ у вивченні етіологічних факторів та механізмів розвитку НКР. Проведені масштабні дослідження з визначення етіології НКР демонструють, що систематичне тривале паління та наявність надлишкової ваги можна вважати факторами, котрі підвищують імовірність розвитку цього захворювання (Lipworth L., 2006). На думку J. Ferlay (2007), кількість викурених сигарет та стаж паління корелюють із ризиком виникнення НКР. Існує асоціація між величиною індексу маси тіла (ІМТ) та ризиком розвитку НКР: з підвищенням ІМТ на 5 кг/м2 ризик виникнення захворювання зростає в 1,24 разу в чоловіків та в 1,34 разу в жінок (Chow W.H., 1999).
Достеменно не підтверджено впливу лікування антигіпертензивними препаратами на ймовірність виникнення НКР, проте усі дослідники схиляються до думки, що тривала артеріальна гіпертензія є фактором ризику розвитку цього захворювання (Fryzek J.P., 2005; Hunt J.D., 2005; Chow W.H., 2007). До того ж наявність у родичів першої лінії спорідненості НКР також вважається фактором ризику виникнення цієї хвороби (Clague J., 2009).
Європейською урологічною асоціацією (The European Association of Urology, EAU) рекомендовано уникати паління та надлишкової ваги, оскільки ці фактори можуть спричинити виникнення раку нирки (2011, ступінь рекомендацій В).
В ініціації канцерогенезу раку нирки доведена та описана роль хронічної дії іонізуючого випромінювання на фоні мутації гена Гіппель – Ліндау (VHL), тканинної гіпоксії та окcидативного стресу. Після ініціації канцерогенезу за участю гіпоксія-індуцибельного фактора 1 (HIF1), мішені для рапаміцину у ссавців (mTOR), факторів росту, а також тирозинкіназ (Raf, MEK, ERK та ін.) завдяки процесам неоангіогенезу підтримується та продовжується проліферація ракових клітин (Rini B., 2005; Возіанов О.Ф., 2006; Баныра О.Б., 2011).
Підвищення захворюваності на НКР певним чином зумовлено також збільшенням частки населення похилого віку у загальній структурі популяції. Більшість випадків захворювань на рак нирки діагностовано саме у літніх людей, тому з підвищенням відсотка цієї категорії серед населення слід і надалі очікувати на зростання частоти даної патології у загальній популяції.
Усе більша роль в ініціації канцерогенезу різних форм раку відводиться оксидативному стресу (Lennon S.V., 1991; Evans M.D., 2004).
Як зазначалося вище, через доступність УЗД, комп’ютерної томографії (КТ), магнітно-резонансної томографії (МРТ) багато випадків НКР діагностують випадково та на початкових стадіях. Тому на сьогоднішній день значна частка новоутворень нирок на момент виявлення представлена невеликими ділянками паренхіми до 4 см у найбільшому вимірі, які відрізняються за структурою від оточуючої тканини та часто деформують зовнішній контур нирки або її порожнинну систему. Найчастіше ці діагностичні знахідки у паренхімі нирок виявляються або під час комплексних профілактичних обстежень пацієнта, або під час прицільних обстежень з приводу патології інших органів, коли одночасно з цими органами досліджується і структура нирок. У переважній більшості випадково виявлених вказаних змін у нирках специфічні для їх патології скарги у пацієнтів відсутні.
Ці асимптомні тканинні утворення розміром до 4 см з непідтвердженою злоякісністю, виявлені в нирковій паренхімі за допомогою променевих та хвильових методів дослідження, відомі як «малі ниркові новоутворення» (small renal masses, SRM). За даними A.Volpe et al. (2004), частка SRM серед усіх випадків виявленого НКР (renal cell carcinoma, RCC) становить від 48 до 66%.
За результатами УЗД можна виявити ознаки злоякісних SRM, більшість з яких є неоднорідними, змішаної ехоструктури, місцями подібної до ниркового синуса з окремими ділянками гіпоехогенності. Часто присутня анехогенна серпоподібна щілина по контуру новоутворення та/або внутрішньопухлинні кісти.
Ангіоміоліпоми характеризуються більш вираженою гіперехогенною структурою, яка місцями вища, ніж у ниркового синуса, часто присутні ділянки кальцифікації та наявна акустична тінь.
У разі виявлення в паренхімі нирки подібної додаткової структури та за відсутності клінічних ознак злоякісної пухлини перед лікарем постає дилема стосовно тактики подальшого обстеження пацієнта, доцільності та обсягу його лікування. Ця проблема є актуальною як для фахівців амбулаторної урології, так і для оперуючих урологів у стаціонарах, особливо з урахуванням тенденції до зростання захворюваності на рак нирки у нашій країні і загалом у світі.
Отже, постають питання: якщо здійснювати контроль за динамікою росту новоутворення, то у всіх чи у певної категорії пацієнтів? А якщо оперувати, то в яких випадках і у якому обсязі?
Існують два підходи до лікувальної тактики пацієнтів із SRM: активне спостереження та хірургічне лікування. У свою чергу, методи хірургічного лікування можна розділити на малоінвазивні лікувальні методики та оперативне лікування.
Активне спостереження В начало статьи
За останнє десятиріччя набув поширення термін «очікувана тривалість життя», який характеризує прогнозовану тривалість життя кожного пацієнта з урахуванням наявної в нього патології і його віку на момент оцінки, а також середньої тривалості життя в регіоні проживання. Зрозуміло, що зі збільшенням віку пацієнта та за наявності тяжкої патології очікувана тривалість його життя скорочується. Основним постулатом при визначенні тактики лікування є загальноприйняте положення про те, що за короткої очікуваної тривалості життя та наявності повільно прогресуючої онкологічної патології перевагу слід надавати не масштабним хірургічним втручанням, а тактикам пильного вичікування або активного спостереження. Такий клінічний підхід рекомендовано при неагресивних формах раку передміхурової залози, малих ниркових новоутвореннях.
Під активним спостереженням (active surveillance) малих ниркових новоутворень розуміють активний ультразвуковий контроль перебігу захворювання із застосуванням негайного хірургічного лікування за наявності ознак швидких темпів росту новоутворення. Рекомендована наступна кратність обстежень пацієнтів зі SRM: кожні 3 міс протягом першого року спостереження зі збільшенням інтервалу між обстеженнями до року з другого року спостереження. Ознаки швидкого росту пухлини, а також збільшення розмірів SRM> 4,0 см вважаються показаннями до оперативного втручання (Jewett M.A.S. et al., 2011). Щоправда відсутність швидкого росту SRM не може вважатись сприятливою ознакою. За даними D.A. Kunkle et al. (2007), у пухлин з відсутністю динаміки росту імовірність злоякісності становить 83%, а у пухлин, які ростуть – 89%. Тому для усіх SRM характерний високий ступінь злоякісності, а відсутність динаміки росту не є ознакою їх доброякісності. Більшість виявлених SRM слід сприймати як потенційно злоякісні. З урахуванням цього не рекомендовано застосовувати активне спостереження за SRM у пацієнтів з високою очікуваною тривалістю життя, а також в осіб із задовільним станом здоров’я, у яких відсутні загальносоматичні протипоказання до хірургічного лікування. Хірургічне лікування слід проводити без попередніх прицільних біопсій новоутворення, беручи до уваги недостатню об’єктивність останніх. Адже відомо, що прицільні біопсії, досить інформативні при більших розмірах ниркових новоутворень, у випадках SRM демонструють відносно невисоку достовірність. Остання становить від 70 до 80,6% випадків та значною мірою залежить від розміру SRM і досвіду лікарів, задіяних у діагностичному процесі (Russo P., 2008; Volpe A., 2008; Stakhovskyi O., 2012).
У той же час у пацієнтів із наявністю SRM та низькою очікуваною тривалістю життя рекомендовано дотримуватися тактики активного спостереження або застосовувати кріоабляцію чи радіочастотну абляцію (РЧА) пухлин (Laguna M.P., 2011).
На користь застосування тактики активного спостереження у пацієнтів зі SRM та низькою очікуваною тривалістю життя свідчить дослідження N.S. Patel et al. (2012) з аналізом історії хвороб 202 осіб похилого віку з 234 SRM (T1a). Їм застосовували наступну тактику: активне спостереження – у 71 хворого, радикальну нефректомію – у 41 та резекцію нирки – у 90 пацієнтів. Оцінювали канцерспецифічну (сancer specific survival, CSS) та загальну (overall survival, OS) виживаність. Після аналізу онкологічних показників у цих трьох групах не було виявлено суттєвих відмінностей: при активному спостереженні CSS становила 98,6%, OS – 83%; при нефректомії – відповідно 92,6 і 80,4%; при виконанні резекції нирки – 96,6 і 90,0% відповідно. В окремій підгрупі аналізували онкологічні результати при активному спостереженні та хірургічному лікуванні хворих старше 70 років. У 47 із 60 пацієнтів із пухлинами проводили активне спостереження, у 43 – хірургічне лікування (резекція у 23, нефректомія у 20 осіб). Статистичних відмінностей за показниками виживаності у цих групах також не було зафіксовано: при активному спостереженні CSS становила 97,8%, OS – 76,5%; при оперативному лікуванні відповідно 97,6 і 76,7%. Установлено однакові онкологічні результати протягом короткого/середнього періоду спостереження за пацієнтами старше 70 років, пролікованими із застосуванням оперативних втручань, та серед їх ровесників із групи активного спостереження.
Хірургічне лікування В начало статьи
З урахуванням високої ймовірності злоякісності SRM більшість їх слід сприймати як потенційно злоякісні та за відсутності протипоказань застосовувати хірургічні методики лікування, подібні до тих, що використовуються при захворюванні на рак нирки стадії Т1а.
Малоінвазивні методики лікування
Якщо з різних причин у пацієнтів неможливе проведення оперативного лікування раку нирки стадії Т1а (відмова хворого від оперативного втручання, тяжкий загальносоматичний стан, похилий вік), застосувують гіпотермальні (кріоабляція з температурою нижче -20 °С) або гіпертермальні (РЧА, високоінтенсивний сфокусований ультразвук [High Intensity Focused Ultrasound, HIFU], лазерну інтерстиціальну абляцію) лікувальні методики. Вивчається ефективність хіміоабляції та фотодинамічної терапії (ФДТ). Лікувальний ефект абляційних методів полягає у дії на пухлину надвисокої або наднизької температури, що призводить до повної деструкції (абляції) тканини пухлини. Подібного ефекту вдається досягти, викликаючи локальний некроз в пухлині за допомогою введених в тканину пухлини тропних до неї речовин (ФДТ, хіміоабляція).
Згідно з рекомендаціями EAU (2012), показаннями до застосування малоінвазивних методик (включно з РЧА) у лікуванні НКР є наступні:
- невеликі, випадково виявлені новоутворення у нирковій паренхімі у пацієнтів похилого віку;
- генетична схильність у хворих до виникнення множинних пухлин;
- наявність білатеральних пухлин;
- пухлина єдиної нирки з високим ризиком зниження ниркової функції у пацієнта, якщо йому здійснили резекцію нирки (рівень доказовості 2b).
Протипоказаннями до застосування цих методик у лікуванні НКР є такі:
- низька очікувана тривалість життя (менше 1 року);
- множинні метастази;
- низька вірогідність успішного лікування, зумовлена значним розміром або несприятливою локалізацією пухлини. Загалом не рекомендовано лікування із застосуванням абляційних методик шляхом перкутанного доступу при пухлинах> 3 см у діаметрі або локалізованих у ділянці воріт нирки, біля проксимального відділу сечовода або ниркової миски.
Абсолютними протипоказаннями є:
- незворотні коагулопатії;
- тяжкі супутні обтяжливі стани, включно із сепсисом.
Кріоабляція може здійснюватися за допомогою лапароскопічного чи черезшкірного доступу, а РЧА, крім перерахованих, також відкритим доступом.
РЧА та кріоабляція вважаються методами вибору у лікуванні локалізованого НКР стадії Т1а з високим ризиком оперативного втручання (EAU, 2012, ступінь рекомендацій В). Виживаність після їх застосування є нижчою, ніж після оперативного втручання (O’Malley R.L., 2007; Bird V.G., 2009).
За результатами сеансів перкутанної кріоабляції під комбінованим КТ/УЗ-контролем 139 пухлин (середній розмір 31 мм) у 118 пацієнтів D.J. Breen et al. (2012) зазначали, що повну абляцію вдалося провести у 136 (97,8%) випадках. У трьох пацієнтів абляція була субтотальною. Після консиліуму було вирішено у цих пацієнтів її не продовжувати. В одного з хворих розвинувся локальний рецидив, який був успішно пролікований повторно. Ефективність терапії не залежала від локалізації та розміру (більше чи менше 4 см) пухлини.
Після аналізу результатів РЧА 126 пухлин у 96 хворих S. Joniau et al. (2012) зазначили, що неповна абляція відбулась у 8% пацієнтів. При повторному втручанні у 5% хворих загальна успішність лікування становила 96%, 3- та 5-річна OS – 85 та 67% відповідно, в той час як CSS дорівнювала 99 та 96% відповідно. Загальний трирічний рівень локальної безрецидивної виживаності становив 95%. За цей же термін відсутність рецидиву у нирці зафіксована у 88% осіб. Отже, розмір пухлини > 3 см є прогностичним фактором рецидиву захворювання та ймовірності неуспішного лікування. У пацієнтів не виявлено відмінностей у пре- та післяопераційних (3 міс та 1 рік спостереження) рівнях креатиніну сироватки крові та клубочкової фільтрації. Враховуючи ці результати, автори рекомендують проводити РЧА при пухлинах нирки розміром до 3 см. Після цього виду лікування констатовано повне збереження функції нирок.
E.D. Matsumoto et al. (2005) оцінили ефективність РЧА у 91 хворого з 109 пухлинами нирки розмірами від 0,8 до 4,7 см (середній розмір 2,4 см). За період спостереження (в середньому 19,4 міс) локальний рецидив було виявлено у 1,7% хворих, у жодного з пацієнтів не спостерігалося віддалене метастазування.
За даними R.J. Zagoria et al. (2006), саме розмір пухлини < 3,7 см достовірно асоціюється з повною ерадикацією пухлини за допомогою РЧА (р < 0,001). Авторами проаналізовано результати РЧА у 125 хворих на НКР з розмірами 0,6-8,8 см. У пацієнтів з новоутвореннями розміром> 3,7 см після маніпуляції було виявлено ділянки залишкових пухлин.
ФДТ, лазерна абляція, HIFU для лікування НКР поки використовуються лише у межах експериментів (EAU, 2012, ступінь рекомендацій В).
Оперативне лікування
У разі задовільного загальносоматичного стану, високої очікуваної тривалості життя пацієнтів та за відсутності протипоказань оперативне лікування SRM здійснюється за загальними принципами лікування раку нирки рТ1а.
Рішення про проведення того чи іншого виду оперативного лікування локалізованого раку нирки дотепер приймалося хірургом переважно інтуїтивно та залежало від його досвіду та навичок. Чітка градація пухлин в залежності від їхніх анатомічних особливостей та взаємовідношення з нирковими структурами була відсутня. Накопичений досвід у проведенні органозберігаючих втручань на нирці та аналіз ускладнень, що виникали внаслідок цих втручань, вимагали певної систематизації.
У 2009 р. A. Kutikov et al. запропонували сучасну систему оцінки анатомічних особливостей пухлини з урахуванням її локалізації в нирці (R.E.N.A.L.). Це стандартизована система оцінки розмірів пухлини, характеру її росту, взаємовідношення із нирковим синусом та чашково-мисковою системою за даними КТ або МРТ.
Так, кожній анатомічній характеристиці присвоюється певний бал, за загальною сумою яких можна спрогнозувати ймовірність розвитку інтраопераційних ускладнень під час резекції нирки. Нирка умовно розділяється на частини верхньою та нижньою межами синуса. Існує ще одна умовна осьова лінія, яка знаходиться по центру між цими межами.
У таблиці представлено кожну анатомічну характеристику пухлини в залежності від її локалізації у нирці та відповідний їй бал за системою R.E.N.A.L.
Використовуючи матеріали сайту http://www.nephrometry.com/index.htm, можна обчислити загальну суму балів та визначити ступінь складності при виконанні резекції нирки. Якщо загальна сума балів за системою R.E.N.A.L. становить від 4 до 6 – очікується низька складність оперативного втручання, від 7 до 9 – середня, від 10 до 12 – висока складність.
За подібним принципом, проте з іншим схематичним поділом нирки, розроблена ще одна система обчислення ймовірності розвитку інтраопераційних ускладнень при органозберігаючих втручаннях на нирці – класифікація Preoperative Aspects and Dimensions Used for an Anatomical (PADUA) сlassification of renal tumors – «передопераційні аспекти та виміри, що використовуються для анатомічної класифікації пухлин нирок у пацієнтів, які є кандидатами для органозберігаючих втручань на нирці». Ця класифікація представлена 2009 р. італійськими урологами Vincenzo Ficarra, Giacomo Novara, Silvia Secco et al. та вже отримала визнання фахівців.
Техніка виконання резекції нирки В начало статьи
Ішемія нирки при органозберігаючих втручаннях
Перед проведенням оперативного втручання безпосередньо на нирці виникає потреба у забезпеченні тимчасової ішемії усієї нирки або її полюса, у якому локалізована пухлина. Регіонарна ішемія може забезпечуватися накладанням затискача типу «бульдог» на полюс нирки, де знаходиться пухлина. При малих пухлинах операція іноді здійснюється без перетискання ниркових судин затискачем. Інтраопераційна кровотеча в цих випадках може бути зупинена мануальним стисканням судини або прилеглої до пухлини ділянки паренхіми нирки. При більших розмірах новоутворення або при локалізації пухлини у середньому сегменті нирки здійснюється накладання затискача на ниркову артерію.
При новоутвореннях розміром> 5 см рекомендовано накладання затискача на ниркову артерію – так звана загальна ішемія (Переверзев А.С., 1997). Цей вид ішемії також слід застосовувати у разі локалізації пухлини в середньому сегменті нирки. Необхідності в перетисканні ниркової вени немає, за виключенням локалізації пухлини у воротах нирки (Klein E.A., 1992). Теплова ішемія до 25-30 хв не викликає суттєвих незворотних змін у структурі ниркової паренхіми. Після ішемії, що триває довше за цей період, підвищується ризик зниження функції нирки надалі (Porpiglia F., 2007, 2012). При ішемії нирки, що триває понад 30 хв, суттєво страждають клітини проксимальних збиральних канальців внаслідок неконтрольованого проникнення всередину клітин води та електролітів, що призводить до набряку та загибелі клітин (Derweesh I.H., Novick A.C., 2005). Якщо не перевищувати рекомендовану тривалість ішемії і проводити резекцію протягом вказаного часу, то ймовірність розвитку хронічної ниркової недостатності (ХНН) ІІІ ступеня у пацієнтів буде залежати не від тривалості ішемії у допустимому інтервалі до 30 хв, а від їхнього віку, стану серцево-судинної системи та функціональної здатності нирок до операції (Antonelli A., 2012; Muramaki M., 2012). При виконанні цієї умови ризик розвитку ХНН не залежатиме від тривалості ішемії у допустимому інтервалі до 30 хв. Одночасне перетискання ниркової вени та артерії є шкідливим для органа, оскільки блокується ретроградний відтік крові в нирку з венозного русла та розвивається венозний стаз, а це підсилює деструктивні зміни в паренхімі нирки (Schirmer H., 1966). Інтраопераційне введення манітолу за 5-15 хв до початку ниркової ішемії сприяє підтримці оптимальної ниркової перфузії завдяки підсиленню ниркового плазмовідтоку, зниженню опору внутрішньониркових судин, зменшенню внутрішньоклітинного набряку та стимуляції осмотичного діурезу після відновлення ниркового кровотоку (Collins G.M., 1980; Rocca Rosetti S., 1983; Переверзев А.С., 1997). Перед перетисканням ниркової артерії рекомендовано ввести в ділянку накладання затискача 20 мл 2% розчину лідокаїну, що сприяє профілактиці судинного спазму. Після зняття затискача рекомендується довенне введення пацієнту 20 мг фуросеміду для стимуляції екскреторної функції нирок (Porpiglia F., 2007).
Для профілактики постішемічних розладів, які виникають внаслідок тимчасової зупинки ниркового кровообігу, що триває довше ніж 30 хв, частіше застосовують локальну гіпотермію шляхом обкладання нирки льодом. Рідше здійснюють перфузію нирки охолодженими розчинами (реополіглюкін, Євро-Коллінз та ін.) (Матвєєв Б.П., 2011).
У 2012 р. на 27-му щорічному конгресі EAU Francesco Porpiglia представив результати дослідження ефективності лапароскопічних органозберігаючих операцій на нирці з приводу пухлин Т1, при яких застосовувалася методика «нульової» ішемії – так звана zero-isсhemia laparoscopic partial nephrectomy (ZI-LPN). Суть запропонованої методики полягає у ретельній дисекції аферентних та еферентних судин, що забезпечують кровопостачання саме того сегмента нирки, у якому знаходиться пухлина. Якщо кровотеча з місця резекції не підлягає усуненню за допомогою дисекції судин, проводиться класична лапароскопічна резекція із застосуванням ішемії (LPN). Для кращого уявлення про васкуляризацію нирки та пухлини перед оперaцією з успіхом застосовується 3D-артеріографія (Ukimura O. et al., 2012).
Резекція нирки
З приводу SRM виконуються наступні види резекції нирки: клиновидна, резекція полюса нирки, фронтальна та гемінефректомія.
При виконанні будь-якого виду резекції необхідно дотримуватися наступних принципів:
- забезпечити контроль ниркових судин та мінімальний період ішемії;
- провести видалення пухлини в межах здорових тканин та ретельне герметичне ушивання розкритої порожнинної системи нирки;
- досягти повного гемостазу з ушиванням кровоточивих судин і за необхідності – із заповненням дефекту ниркової паренхіми гемостатичним матеріалом.
З цією метою широко застосовуються сучасні гемостатичні матеріали (Серджисел, фібриновий клей та ін.).
Принциповим при здійсненні резекції нирки є питання хірургічного краю. Відомо, що хірургічний край із залученням здорової тканини нирки навіть на 1 мм є достатнім для запобігання локальному рецидиву (Van Poppel H., 2007).
Однак, враховуючи переважно неправильну форму пухлини, досягти хірургічного краю в 1 мм уздовж усього контура новоутворення практично неможливо. Тому саме хірургічний край до 5 мм при резекції нирки дозволяє забезпечити максимально повне видалення пухлини з найменшою втратою здорової ниркової паренхіми.
Клиновидна резекція. Проводиться у разі невеликих новоутворень, розташованих на поверхні нирки та не розповсюджених на нирковий синус. Цей вид оперативного втручання дозволяє зберегти максимально можливий об’єм функціонуючої ниркової паренхіми та забезпечує задовільні віддалені онкологічні результати (Novick A.C., 1998). Здійснюється клиновидна резекція після поперекового позаочеревинного доступу в Х-ІХ міжребер’ї або підреберного трансперитонеального доступу. Вибір доступу визначається локалізацією пухлини, її розмірами, конституцією хворого та ймовірною необхідністю оперативного втручання на інших органах.
При виконанні клиновидної резекції паренхіма нирки розсікається з відступом у декілька міліметрів від видимого краю пухлини.
Резекція повинна виконуватися в межах здорової тканини. Подальше розсічення паренхіми проводиться гострим та тупим шляхом. На судини, що кровоточать, накладають затискачі-«москіти» та прошивають Z-подібним швом. Інколи, після звільнення артерії нирки та відновлення кровотоку, з місць прошивання відновлюється кровотеча, що вимагає накладання додаткових швів із захопленням більшої кількості паренхіми. При резекції пухлин більших розмірів часто доводиться розкривати порожнинну систему нирки. Після видалення резектованої ділянки обов’язково слід ретельно наглухо зашити розкриту порожнинну систему нирки неперервним швом або декількома близькими окремими швами. Потім, після ушивання порожнинної системи нирки, дефект ниркової паренхіми зшивається декількома кетгутовими швами або швами на основі мікрофіламенту з обов’язковим ретельним співставленням країв (рис. 5с). Якщо дефект достатньо великий, співставлення країв паренхіми та їх ушивання часто призводять до прорізування швів крізь паренхіму та до підсилення кровотечі. У цих випадках дефект заповнюється гемостатичною губкою або фасціальним клаптем. У навколонирковий простір встановлюється дренаж.
Полюсна резекція нирки виконується у випадках локалізації пухлини в одному з полюсів нирки. Слід пам’ятати, що розріз паренхіми проводиться з відступом від видимого краю пухлини на декілька міліметрів.
Принципи ушивання порожнинної системи нирки, а також методики забезпечення гемостазу такі ж, як і при клиновидній резекції. Після ушивання порожнинної системи та наступного співставлення і ушивання країв паренхіми нирки можливе накладання декількох П-подібних швів для забезпечення надійності гемостазу та відновлення цілісності структури нирки.
Фронтальна резекція нирки була запропонована Ю.Г. Аляєвим 2001 р. та проводиться при невеликих пухлинах, розташованих в вентральній або дорзальній частині полюса нирки. Завдяки застосуванню цієї методики забезпечується збереження більшої частини функціональної паренхіми ураженої пухлиною нирки.
Якщо відбувається інтраопераційне розкриття порожнинної системи нирки, її цілісність відновлюється співставленням країв та їх ушиванням. Якщо дефект паренхіми незначний, його ушивають звичайним співставленням країв. При значних розмірах дефекту застосовується гемостатична губка, що фіксується зверху останнього ряду швів.
Гемінефректомія – резекція половини нирки. Ця операція іноді виконується при пухлинах значного розміру, розташованих в одному з полюсів нирки, за можливості зберегти анатомічну цілісність сечовивідних шляхів та функціональну здатність частини нирки, що не уражена пухлиною. У разі SRM іноді доцільно застосовувати гемінефректомію за несприятливої для більш ощадливої операції локалізації новоутворення.
Екстракорпоральна резекція нирки – резекція видаленої нирки з наступною її аутотрансплантацією, що також застосовується у деяких клініках для лікування SRM. Аутотрансплантація резектованої нирки здійснюється у здухвинну ямку (Novick A.C., 1992). Щоправда, попри вказані переваги, цей вид хірургічного лікування технічно набагато складніший, ніж класичні методики in situ, вимагає володіння хірургом технікою трансплантації нирки, потребує значно ширшого доступу або й декількох доступів, а сама операція триває набагато довше.
Показники виживаності після резекції нирки. За даними Ю.Г. Аляєва та співавт., у 2001 р. 5-річна виживаність після резекції нирки становила 96,2%; за даними J.J. Patard et al., у 2004 p. – 97,8%. S. Pahernik et al. (2006) після аналізу історій хвороб 715 пацієнтів, яким були проведені резекції нирок з приводу локалізованого НКР (середній розмір 3,0 см), констатували, що 5-річна виживаність становила 98,5%, 10-річна – 96,7%, місцевий рецидив виявлено лише у 3,3% пацієнтів.
J.C. Bernhard et al. у 2010 р. після узагальнення результатів власних спостережень за 809 пацієнтами та даних інших дослідників, сформулювали три незалежні прогностичні фактори рецидивування раку нирки після її резекції з приводу локалізованого НКР:
1 – розміри пухлини> 4 см;
2 – синхронна або асинхронна білатеральність пухлини;
3 – наявність позитивного хірургічного краю.
Автори підсумували, що за наявності одного або більше з вказаних факторів ризику пацієнти в післяопераційному періоді вимагають особливо уважного та тривалого динамічного спостереження.
Техніка виконання енуклеації (енуклеорезекції)
У разі коли пухлина нирки представлена невеликим вузлом, оточеним капсулою, можливе проведення її енуклеації. Після циркулярного розрізу паренхіми навколо пухлини тупим шляхом виконують вилущення новоутворення разом із капсулою з оточуючої паренхіми нирки. Ішемія всієї нирки зазвичай не проводиться, тимчасовий гемостаз ділянки енуклеації забезпечується мануальним стисканням паренхіми. Дефект паренхіми ушивається окремими швами, іноді із застосуванням гемостатичної губки. Показаннями до проведення енуклеації пухлини нирки є малі розміри новоутворення, наявність пухлинної капсули, неможливість проведення резекції нирки з різних причин, наявність декількох пухлин в одній нирці, необхідність максимального збереження ниркової паренхіми у пацієнтів з ХНН.
Умовою успішного проведення енуклеації вважається наявність вираженої інтактної пухлинної псевдокапсули. M. Carini et al. (2006) після аналізу 20-річного досвіду енуклеацій пухлин нирок рТ1a відзначили відсутність локального рецидивування в місцях енуклеацій, проте у трьох пацієнтів з-поміж 232 хворих після енуклеації спостерігалося виникнення пухлини в інших ділянках пролікованої нирки, що було зумовлено первинною мультифокальністю пухлини, а не недостатнім обсягом енуклеації. Ще у десяти осіб прогресія захворювання була також спричинена наявністю віддалених метастазів. У жодного із досліджуваних пацієнтів не виявлено локального рецидиву в місці енуклеації (enucleation bed). Енуклеацію не слід проводити за наявності найменших ознак проростання пухлини крізь її капсулу в паренхіму нирки.
Yoshihico Нirao у 2002 р. запропонована оригінальна методика енуклеації пухлини нирки, поєднаної з мікрохвильовою коагуляцією паренхіми. Після люмботомії нирка виділяється в заочеревинному просторі. Після цього іn situ проводиться ультразвукове обстеження нирки з метою визначення взаємовідношення пухлини та порожнинної системи нирки, а також виявлення можливих мультифокальних новоутворень. Якщо під час дослідження встановлено, що існує безпосередній контакт між капсулою пухлини та порожнинною системою нирки, виконується резекція нирки. За наявності достатнього прошарку здорової паренхіми між порожнинною системою і капсулою пухлини та за відсутності мультифокальності виконується енуклеація новоутворення, ішемія нирки не проводиться. Уздовж умовної лінії, що оточує видимий край пухлини, з відступом 7-10 мм від краю пухлини виконується коагуляція мікрохвильовим коагулятором здорової паренхіми нирки поступальними рухами в глибину паренхіми нирки. Рекомендована коагуляція по окружності пухлини з інтервалами 8-10 мм між місцями коагуляції та з глибиною проникнення коагуляційної голки в паренхіму 15-20 мм. Саме така глибина проникнення в більшості випадків гарантує відсутність пенетрації порожнинної системи нирки коагуляційною голкою.
Після проведення кругової коагуляції по всьому контуру пухлина вилущується, а гемостаз забезпечується додатковою коагуляцією ділянок кровотеч; судини діаметром 2 мм і більше прошиваються. По завершенню енуклеації пухлини автори рекомендують вводити пацієнту довенно розчин індигокарміну для виявлення ділянок можливого просочування сечі із випадково розкритої порожнинної системи нирки.
Із застосуванням описаної методики Yoshihico Нirao et al. було проведено 61 оперативне втручання у 59 пацієнтів. Розміри пухлин коливались від 10 до 50 мм. Середня тривалість операції становила 160 ± 43 хв. Мінімальні кровотечі з паренхіми та виявлені за допомогою індигокармінової проби просочування сечі ліквідовували шляхом прошивання. Місце енуклеації покривали клейким фібрином, у випадках значних дефектів ниркової паренхіми вони заповнювались навколонирковою жировою клітковиною. У жодному із 61 випадку післяопераційні кровотечі з місця енуклеації не були зафіксовані, необхідності до конверсії у нефректомію або інші оперативні втручання не виникало, 5-річна загальна виживаність становила 87%.
За даними A. Lapini (2005), із 107 пацієнтів лише у двох (1,9%) спостерігалося рецидивування пухлини після її енуклеації: в одного пацієнта мав місце лише локальний рецидив, ще в одного – рецидив, поєднаний з віддаленим метастазуванням.
За даними M. Carini (2006), 5- та 10-річна канцерспецифічна виживаність серед 232 хворих після енуклеацій пухлин нирки рТ1a із середнім розміром 2,8 см становила 96,7 та 94,7% відповідно, а 5- та 10-річна виживаність без прогресії (progression-free survival) – 96 та 94% відповідно. Загалом прогресія захворювання спостерігалась у 13 (5,6 %) осіб, причому у трьох із них розвинулися лише локальні рецидиви, зумовлені мультифокальністю пухлини. У жодному із випадків рецидивування пухлина не походила з місця енуклеації.
Після аналізу онкологічних результатів 332 енуклеацій та 143 радикальних нефректомій з приводу раку нирки Т1N0M0 A. Minervini et al. у 2012 р. зазначали, що лише у трьох пацієнтів у групі енуклеації спостерігався локальний рецидив захворювання в оперованій нирці, причому поза хірургічним краєм. У групі нефректомії 5- та 10-річна виживаність без прогресії відповідно становила 91,3 та 88,7%, а в групі енуклеації – 95,3 та 92,8%. У групі нефректомії 5- та 10-річна CSS дорівнювала відповідно 92,1 та 89,4%, а в групі енуклеації 5-річна CSS – 94,4%. У цілому прогресія захворювання спостерігалась у 26 (5,4%) хворих. Із них п'ять пацієнтів були живими на момент доповіді, а 21 (4,4%) – помер з причини прогресії метастатичних уражень; 56 (11,8%) осіб померло внаслідок інших захворювань.
Отже, онкологічні показники у досліджуваних групах були подібними, щоправда, для виконання енуклеації слід проводити ретельну селекцію пацієнтів, у яких можливе безпечне та повне видалення пухлини.
Резекція нирки та енуклеація новоутворення при SRM демонструють високі показники виживаності: 5-річна CSS після резекції становить 91,6%, а після енуклеації – 88,6% (Morgan W.R. et al., 1990).
Проте слід зазначити, що енуклеація поки що не рекомендована EAU для широкого застосування в лікуванні SRM. Суттєвим її недоліком вважається сумнівна радикальність через імовірність проростання пухлиною капсули та, як наслідок, неповне видалення пухлини.
Висновки В начало статьи
1. SRM демонструють високий ступінь злоякісності, що у пухлин з відсутністю динаміки росту становить 83%, а у пухлин, які ростуть – 89%. Відсутність динаміки росту не є ознакою доброякісності SRM, а більшість виявлених SRM слід сприймати як потенційно злоякісні.
2. Методом вибору у лікуванні SRM у пацієнтів із задовільним загальносоматичним статусом та значною очікуваною тривалістю життя є органозберігаюче втручання на нирці за технічної можливості його проведення.
3. Хірургічне лікування необхідно проводити без попередніх прицільних біопсій, оскільки їх об’єктивність є недостатньою.
4. Активне спостереження слід застосовувати у пацієнтів із SRM і тяжкою супутньою патологією та/або низькою очікуваною тривалістю життя. Методами вибору у лікуванні цієї когорти хворих є кріоабляція або РЧА пухлин.
Література
1. Аляев Ю.Г., Крапивин А.А. Резекция почки при раке. – М.: Медицина, 2001. – 224с.
2. Баныра О.Б., Шуляк А.В. Блокада ангиогенеза в лечении рака почки: механизмы, особенности и перспективы // Экспериментальная и клиническая урология.– 2011.– Т.1 – С. 59 – 68.
3. Возіанов О.Ф., Романенко А.М., Клименко І.О. Онкоурологія сьогодні: досягнення, проблеми, перспективи // Онкологія. – 2006. – Т. 8. – № 2. – C. 153–157.
4. Клиническая онкоурология / Под ред. проф. Б.П. Матвеева. – М.: Издательский дом «АБВ-пресс», 2011. – 934 с.
5. Переверзев А.С. Хирургия опухолей почек и верхних мочевых путей. – Х., 1997. – С. 245-305.
6. Строй О.О., Банира О.Б., Дійчук Ю.П. та співавт. Малі ниркові новоутвори: сучасний погляд на проблему // Експериментальна та клінічна фізіологія та біохімія. – 2011. – № 4. – C. 84-90.
7. Antonelli A., Arrighi N., Corti S. et al. Role of ischemia during elective partial nephrectomy on renal function after long term follow-up: Analysis on 354 patients cohort // Eur Urol, 2012; 11; e251.
8. Bernhard J.C., Pantuck A.J., Wallerand H. et al. Predictive Factors for Ipsilateral Recurrence After Nephron-sparing Surgery in Renal Cell Carcinoma. // Eur Urol, 2010.
9. Breen D.J., Abbas A., Shepherd B. et al. Percutaneous cryoablation of renal tumours: оutcome analysis of 139 tumours in 118 patients // Eur Urol Suppl 2012; 11; e1111.
10. Crispen P.L., Viterbo R., Boorjian S.A., Greenberg R.E., Chen D.Y., Uzzo R.G.. Natural history, growth kinetics, and outcomes of untreated clinically localized renal tumors under active surveillance // Cancer. – 2009. – Vol.115(13). – P. 2844-2852.
11. Derweesh I.H., Novick A.C. Mechanisms of renal ischaemic injury and their clinical impact // BJU Int, 2005; 95: 948-50.
12. Evans M.D., Cooke M.S. Factors contributing to the outcome of oxidative damage to nucleic acids // Bioessays, 2004 May; 26(5): 533-42.
13. Ficarra V., Novara G., Secco S. et al. Preoperative Aspects and Dimensions Used for an Anatomical (PADUA) Classification of Renal Tumours in Patients who are Candidates for Nephron-Sparing Surgery // Eur Urol, 2009; 56: 786-793.
14. Jewett M.A.S., Mattar K., Basiuk J., et al. Active Surveillance of Small Renal Masses: рrogression Patterns of Early Stage Kidney Cancer // European Urology. – 2011. – Vol.60. – P. 39 – 44.
15. Joniau S., Vandercruysse F., Meert T. et al. 7-year experience with radiofrequency ablation for small renal masses: Oncologic and functional outcomes. Eur Urol Suppl 2012;11;e1121.
16. Hirao Y., Fujimoto K., Yoshii M. et al. Non-ischemic Nephron-sparing Surgery for Small Renal Cell Carcinoma: Complete Tumor Enucleation Using a Microwave Tissue Coagulator. Jpn. // J. Clin. Oncol, 2002) 32 (3): 95-102. doi: 10.1093/jjco/hyf023.
17. Kunkle D.A., Crispen P.L., Chen D.Y. et al.. Enhancing renal masses with zero net growth during active surveillance // J Urol. – 2007– Vol.177(3). – P. 849-853; discussion. – P.853-844.
18. Kutikov A., Uzzo R.G. The R.E.N.A.L. nephrometry score : a comprehencive standartized system for quantitating renal tumor size, localization and depth // J Urol, 2009 Sept.; 182(3): 844-53.
19. Lapini A., Serni S., Minervini A. et al.. Progression and long-term survival after simple enucleation for the elective treatment of renal cell carcinoma: experience in 107 patients // J Urol 2005; 174(1): 57-60; discussion 60.
20. Lennon S.V., Martin S.J., Cotter T.G. Dose-dependent induction of apoptosis in human tumour cell lines by widely diverging stimuli // Cell Prolif., 1991; 24 (2): 203-14.
21. Leveridge M.J., Finelli A., Kachura J.R. et al. Outcomes of Small Renal Mass Needle Core Biopsy, Nondiagnostic Percutaneous Biopsy, and the Role of Repeat Biopsy // European Urology, 2011; 60(3): e19-e28.
22. Mattar K., Basiuk J., Finelli A. et al. Active surveillance of small renal masses: a prospective multi-centre canadian trial // European Urology Supplements. – 2009. – Vol.7(3). – P.309.
23. Minervini A., Serni S., Vittori G. et al. Simple enucleation versus radical nephrectomy in the treatment of pT1a and pT1b renal cell carcinoma // Eur Urol Suppl, 2012; 11; e248.
24. Muramaki M., Miyake H., Furukawa J. et al. Prognostic factors influencing post-operative development of chronic kidney disease after partial nephrectomy in patients with small renal tumors // Eur Urol Suppl, 2012; 11; e254
25. Naito S., Yamamoto N., Takayama T. et al. Prognosis of Japanese Metastatic Renal Cell Carcinoma Patients in the Cytokine Era: A Cooperative Group Report of 1463 Patients // Eur Urol. – 2010. – V. 57. – P. 317 – 326.
26. Novick A.C., Streem S.B. Surgery of the kidney. In Campbell’s Urology, 6th edition. Edited by Patrick C., Walsh P.C. et al. USA: W.B.Saunders company, 1992, v3, P.2413-500.
27. Novick A.C., Streem S.B. Surgery of the kidney. In Walsh P.C., Retic A.B., Vaughan E.D., Wein A.J. (eds) Campbell’s Urology, 7th edition: 3008, Saunders, Phil., 1998.
O’Malley R.L., Berger A.D., Kanofsky J.A. et al. A matched-cohort comparison of laparoscopic cryoablation and laparoscopic partial nephrectomy for treating renal masses // BJU Int, 2007 Feb; 99(2): 395-8.
29. Pahernik S., Roos F., Hampel C. et al. Nephron-sparing surgery in renal cell carcinoma with normal contralateral kidney: 25 years of experience // J Urol 2006; 175 (6): 2027-31.
30. Patard J.J., Shvarts O., Lam J.S. et al. Safety and efficacy of partial nephrectomy for all T1 tumors based on an international multicenter experience // J Urol, 2004 Jun; 171(6Pt1): 2181-5.
31. Patel N.S., Cranston D.W., Ahktar Z. et al. Active surveillance of small renal masses offers short-term oncologic efficacy equivalent to radical and partial nephrectomy // Eur Urol Suppl, 2012; 11; e1118.
32. Porpiglia F., Renard J., Billia M. et al. Is Renal Warm Ischemia over 30 Minutes during Laparoscopic Partial Nephrectomy Possible? One-Year Results of a Prospective Study // Eur Urol, 2007; Vol. 52, issue 4: 939-1280
33. Porpiglia F. Pure clamp-less LPN: the way to get zero ischemia EUT Congress News. – 27th Annual Congress of the European Association of Urology, Third Edition, 2012 a.: 11.
34. Porpiglia F., Fiori C., Bertolo R. et al. Renal damage after laparoscopic partial nephrectomy in patients with normal contralateral kidney: Results after four year scintigraphic follow-up // Eur Urol Suppl, 2012 b; 11; e252.
35. Rini B., Small E. Biology and Clinical Development of Vascular Endothelial Growth Factor-Targeted Therapy in Renal Cell Carcinoma // Journal of Clinical Oncology. – 2005. – V. 23. – № 5. – P. 1028 – 1043.
36. Rocca Rosetti S. Impact of acute ischemia on human kidney. In: Margerger M, Dreikorn K, editors. Renal preservation. Baltimore: Williams & Wilkins; 1983, p. 21-37.
37. Russo P., Jang T.L., Pettus J.A., et al.. Survival rates after resection for localized kidney cancer: 1989 to 2004 // Cancer. – 2008. – Vol.113. – P. 84-96.
38. Saito H., Matsuda T., Tanabe K. Surgical and oncological outcomes of laparoscopic partial nephrectomy: A Japanese multi-institutional study of 1,375 patients // Eur Urol Suppl, 2012; 11; e139.
39. Schirmer H, Taft J, Scott W. Renal metabolism after occlusion of the renal artery and after occlusion of the renal artery and vein. // J Urol., 1966; 96: 136-139.
40. Stakhovskyi O., Chung H., Fernandes K.A., et al. The role for needle biopsy in treatment decision making for T1a renal tumors: The Toronto experience // Eur Urol Suppl, 2012; 11; e929.
41. SUkimura O., Nakamoto M., Abreu A.L.C. et al. 3D reconstruction of renovascular-tumor anatomy to facilitate zero-ischemia partial nephrectomy // Eur Urol Suppl, 2012; 11; e250.
42. SUzzo R.G., Novick A.C. Nephron sparing surgery for renal tumors: indications, techniques and outcomes // J Urol., 2001; 166(1): 6-18.
43. SVan Poppel H., Joniau S. How important are surgical margins in nephron-sparing surgery // Eur Urol Suppl, 2007; 6: 533-539.
44. SVolpe A., Panzarella T., Rendon R.A. et al.. The natural history of incidentally detected small renal masses // Cancer. – 2004. – Vol.100(4). – P. 738-745.
45. SVolpe A., Mattar K., Finelli A. et al. Contemporary results of percutaneous biopsy of 100 small renal masses: a single center experience // J Urol. – 2008. – Vol.180(6). – P. 2333-2337.
/thumbs/widget_MAZM_2012_03_7094bcb2717ff3698268c30ecb3c3835.jpg)
/thumbs/widget_MAZM_2012_03_7d04c5e61ab93d5000eb8d295dde6f44.jpg)
/thumbs/widget_MAZM_2012_02_5696dbede7a2b689d202c41ec89db058.jpg)
/thumbs/widget_MAZM_2012_01_3ee09841c1be3d89597e86b21d221e37.jpg)
