Особливості сексуальності та структура інфекцій, що передаються статевим шляхом, в осіб старше 60 років

[*]

Матеріали та методи дослідження

Результати дослідження та їх обговорення

Висновки

Україна вже тривалий час переживає глибоку демографічну кризу. Останніми роками населення України стрімко старіє. Деформованість вікової піраміди населення, низька якість життя, погіршення здоров’я людей стали основними передумовами цієї кризи [3, 6].

За офіційною статистикою, інфекційні захворювання займають друге-третє місце серед хвороб людської популяції. Але багато захворювань, етіологічним чинником яких є живий збудник, традиційно зараховують до неінфекційних (наприклад апендицит, пневмонія, холецистит, пієлонефрит). Якщо врахувати і їх, то в структурі захворюваності людини гострі та хронічні хвороби, спричинені інфекційними та паразитарними чинниками, становлять 60-70% [1].

Незважаючи на збільшення прошарку населення літнього віку, відомостей про сексуальність представників цієї вікової групи дуже мало. Мається на увазі статева активність, сексуальна поведінка, стереотипи вибору партнерів, діапазони прийнятності, а також статева функція як така, включаючи можливі сексуальні розлади. В зарубіжній літературі є лише окремі повідомлення про дослідження цієї проблеми. Статева активність людей літнього віку пов’язана із загальним станом здоров’я чоловіків і жінок [2, 8, 29].

Останніми роками розширення ринку лікувальних і стимулювальних засобів значною мірою впливає на статеву поведінку людей старших 60 років. Передусім це стосується фармакологічного впливу на еректильну функцію чоловіків та стимулювання активності жінок поруч із досягненнями косметології та пластичної хірургії. Вищезазначені факти зумовлюють необхідність підвищення уваги до проблем статевого життя людей літнього віку. В Україні грунтовних наукових досліджень цієї сфери життя практично немає. Окремі відомості свідчать про те, що значна кількість чоловіків і жінок підтримує статеві стосунки і має певне лібідо протягом усього життя. Звісно, вікові фізіологічні зміни впливають на статеву поведінку, але в більшості випадків припинення сексуальної діяльності пов’язане не стільки із втратою функції, скільки із втратою партнера або погіршенням загального стану здоров’я [12]. Сексуальні проблеми можуть бути пов’язані з такими недіагностованими хворобами, як цукровий діабет, хронічні інфекції сечостатевого тракту, рак тощо. З одного боку, сексуальні проблеми призводять до виникнення стресу та депресії, які сприяють прогресуванню звичайних вікових хвороб, а з іншого – статеві стосунки та повноцінне соціальне життя є основним чинником здоров’я та довголіття [15, 26]. З огляду на це, потрібно сприяти статевому життю людей літнього віку, але пам’ятати про ризик венеричних захворювань і СНІДу. Так, за даними американських авторів, 5,5% американців віком 50-75 років ведуть ризикований статевий спосіб життя, мають багато статевих партнерів і не використовують презервативи. При цьому відомо, що жінки в цьому віці уразливіші до зараження інфекціями, що передаються статевим шляхом (ІПСШ) [28, 30]. Тому метою пропонованого дослідження було:

• вивчення сексуальної поведінки та статевих проблем у чоловіків і жінок старших 60 років;
• виявлення тенденцій і особливостей поширення ІПСШ у зазначеній віковій категорії;
• оцінювання гендерних відмінностей і особливостей;
• визначення пріоритетів надання сексологічної та венерологічної допомоги цій групі населення.

Матеріали та методи дослідження В начало статьи

Для оцінки загальної поширеності венеричних захворювань було використано відомості щорічних статистичних звітів МОЗ України та результати локальних епідемічних спостережень з 2003 по 2009 р. У вибірку, яку було ретельно вивчено, увійшли 302 мешканця Харкова і Києва віком від 61 до 85 років (155 жінок і 143 чоловіки), які зверталися в Інститут дерматології та венерології НАМН України та Інститут урології НАМН України протягом 2006-2009 рр. з приводу венеричних захворювань або у зв’язку з виникненням скарг з боку урогенітальної сфери. Їм було запропоновано заповнити спеціально розроблену анкету (відповідати на деякі запитання допомагали лікарі). Було проведено фізикальний медичний огляд і взято матеріал для дослідження на ІПСШ.

Лабораторну діагностику хламідіозу проводили за допомогою цитологічної діагностики препаратів, забарвлюваних у реакції прямої імунофлуоресценції (ПІФ), а також імуноферментного аналізу (ІФА) і полімеразної ланцюгової реакції (ПЛР). Використовували діагностичні системи: «Хламоноскрин» («Ніармедик», Росія), Chlamydia DFA, Chlamydia Microplate EIA («Санофі Діагностик Пастер», Франція).

Матеріалом для дослідження слугували зскрібки зі слизових оболонок сечостатевих органів, центрифугати першої порції ранкової сечі, сироватка крові (для дослідження на специфічні IgM- і IgG-антитіла). Для ПЛР використовували тест-систему «Амплі Сенс» (НДІ епідеміології МОЗ РФ, Москва, Росія). Діагностику трихомонозу здійснювали за допомогою мікроскопії та культурального дослідження, виявлення антитіл за допомогою ІФА, а також ПЛР. Застосовували середовище СКДС і тест IN Pouch (Biomed Diagnostics, Inc., США). Використано діагностичні тест-системи для ПЛР, розроблені фірмою «ЛАГІС» і ЗАТ «ВСМ» (Росія), і тест-системи для ІФА («Вектор-Бест», Росія). Культуральну діагностику Ureaplasma urealyticum здійснювали за допомогою рідкого поживного середовища на основі плацентарного бульйону зі збагаченими добавками, з подальшим пересіванням на агарове диференціально-діагностичне середовище. Для культивування Mycoplasma hominis застосовували тверде та рідке поживні середовища на основі агару і бульйону РРLО [7]. Діагноз генітального герпесу встановлювали на підставі анамнезу захворювання, типових висипань і виявлення антигену ВПГ 2-го типу в ІФА, з використанням тест-системи «Герпес крин» («Ніармедик», Росія), а також за допомогою ПЛР (in house) з використанням праймерів, специфічних для Herpes simplex, тип 2-5-GTACAGACCTTCGGAGG-3` і 5`-CGCTTCATCATGGGC-3` [13]. Використовували такий режим ампліфікації (40 циклів): 94 °C – 30 с, 60 °С – 40 с, 72 °С – 50 с на ампліфікаторі «Терцик» (Росія). Амплікон розміром 227 нуклеотидних пар виявляли шляхом електрофорезу в гелі агарози з етидієм бромідом.

Було зібрано ретельний статевий анамнез, особливу увагу звертали на статеві зв’язки впродовж останніх 5 років або на останніх статевих партнерів. Сексуальні стосунки визначали як «будь-яку взаємну активність між партнерами, що призводить до сексуального контакту, незалежно від того, мали вони повний інтроїтус і оргазм або не мали». Респонденти, які мали чоловіка (жінку) або жили в громадянському шлюбі, мали додатково відповісти на питання про наявність позашлюбних відносин. Тих, хто мав статеві контакти хоча б один раз протягом останніх 3 міс, вважали «сексуально активними». Визначали деталі сексуальної активності: вагінальний секс, оральний тощо. Ті, хто не мав сексу протягом останніх 3 міс, мали пояснити, чому так склалося. Сексуально активних респондентів ретельно розпитували про сексуальні феномени: лібідо, ерекцію, еякуляцію, лубрикацію, оргазм, біль, відчуття задоволення тощо. Було використано як суб’єктивні, так і об’єктивні критерії статевої дисфункції [9, 24]. Також оцінювали суб’єктивний загальний стан здоров’я за 5-бальною шкалою (5 – «чудово», 4 – «добре», 3 – «задовільно», 2 – «погано», 1 – «дуже погано»). Було враховано і об’єктивні дані суміжних спеціалістів (виписки, дослідження, консультації). Статистичне опрацювання результатів дослідження проводили з використанням програм Excel 2003, SPSS-PC, 11 версія.

Результати дослідження та їх обговорення В начало статьи

Венеричні захворювання значно поширені серед населення України віком 60 років і старше. Така захворюваність перевищує європейський рівень в 3-10 разів (відомості Європейського бюро ВООЗ). Частота сифілісу і гонореї повільно знижується, трихомонозу – найпоширенішої ІПСШ – утримується приблизно на одному рівні, а хламідіозу та мікоплазмозу значно зростає (табл. 1). Офіційна статистика відображає 40-70% дійсної картини.

Таблиця 1. Реєстрація венеричних захворювань в Україні серед осіб старших 60 років (на 100 тис. населення)

Спостерігають значні гендерні розбіжності в поширеності сифілісу та трихомонозу. Сифіліс у три рази частіше реєструють у чоловіків, а трихомоноз – у жінок (рис. 1, 2). Таким чином, у загальноукраїнській популяції віком старше 60 років зареєстровано високу захворюваність на ІПСШ.

Рис. 1. Реєстрація сифілісу серед чоловіків і жінок старших 60 років в Україні (на 100 тис. населення)	Рис. 2. Реєстрація трихомонозу серед чоловіків і жінок старших 60 років в Україні (на 100 тис. населення)

В обстеженій нами вибірці 54,5% чоловіків і 69,2% жінок мали лабораторні маркери статевих інфекцій – або наявних, або перенесених у минулому (табл. 2). Найчастіше спостерігали трихомоноз: у 14,7% чоловіків і 21,7% жінок. Найнижчою була поширеність гонореї: 1,3 та 0,7% відповідно. Близько чверті жінок мали ознаки бактеріального вагінозу. Досить поширеними виявилися вірусні інфекції: ВПГ 2-го типу та вірус папіломи людини – приблизно від 11 до 18%. Ці відомості певною мірою збігаються з результатами досліджень, проведених в інших країнах [11]. Вони також перевищують офіційні дані захворюваності в Україні (табл. 1), через те що певна частка випадків залишається невиявленою або не зареєстрованою з низки причин. Характерно, що 5-9% респондентів страждали на дві або навіть три статеві інфекції, про які їм не було відомо, і вони не перебували під спостереженням лікаря.

Таблиця 2. Поширеність ІПСШ у 302 респондентів віком 61–-85 років

*Оскільки U. urealyticum і M. hominis у жінок після менопаузи більшість авторів вважає умовно– патогенними, то їх виявлення у жінок не враховували.

Щодо сексуальних функцій, було прийнято рішення аналізувати їх у вузьких вікових категоріях для детального вивчення картини та виявлення вікових відмінностей і тенденцій. Загалом серед жінок зареєстровано меншу кількість осіб, які мали постійного статевого партнера (законний або громадянський шлюб), причому з віком ця тенденція значно зростала (табл. 3). Так, у віковій групі 61-65 років ця різниця виявилась значною, але в нашій вибірці вона не досягала вірогідних значень: 85,7 і 69,8% (р = 0,57). Серед респондентів віком 66-75 років разом із статевим партнером жили 76,4% чоловіків і 59,3% жінок (р = 0,056, тобто досягла рівня достовірності). Серед респондентів віком 76-85 років цей показник становив відповідно 71,4 і 32,7% (р = 0,00055, тобто відмінність високовірогідна).

Таблиця 3. Розподілення 302 респондентів за віком, соціально–демографічними ознаками та станом здоров’я

У таблиці 4 зазначено сексуальну активність і наявність проблем сексуального характеру. Так, виявилася несподівано великою кількість осіб, які мали сексуальну активність протягом останнього року. Серед самотніх чоловіків таких було 21%, а серед самотніх жінок – 3% (р = 0,00000036). Разом із тим одружені чоловіки частіше мали сексуальні стосунки, ніж одружені жінки. Це відображує різницю у віці між партнерами: в середньому чоловік був старшим за жінку-партнера на 5,8±3,4 року. Незвичайним був також той факт, що в осіб, які мали статеві зв’язки, активність (частота) відносин не знижувалася з віком. Тобто ті, хто хотів і міг мати секс, мали його більш-менш регулярно. Переважали вагінальні статеві акти, але досить високий відсоток чоловіків і жінок мали оральний секс. Кількість осіб, які мали оральний секс, вірогідно зменшувалася з віком серед чоловіків (62,5 і 28,6%; р = 0,00073) і практично не змінювалася серед жінок (52,8 і 48,6%; р = 0,092). Це пояснюють тим, що в жінок з віком виникали проблеми, що перешкоджали вагінальному сексу, тому вони часто ініціювали оральне стимулювання, щоб не втратити партнера. Поширеність мастурбації, як і іншої сексуальної активності, зменшувалася з віком. Чоловіки значно частіше мастурбували, ніж жінки. Погіршення здоров’я також асоціювали зі зниження частоти мастурбації (табл. 5). Відсоток осіб, які мастурбували, не залежав від наявності постійного партнера або інших статевих відносин. Близько половини чоловіків і чверті жінок мастурбували хоча б один раз протягом 12 міс. Відсутність інтересу до сексу спостерігали у чверті чоловіків і половини жінок, причому в жінок ця проблема з’являлася раніше – у 43,4% у віці 61-65 років і у 68,6% – у віці 76-85 років. У першій групі труднощі з ерекцією мали 30% чоловіків, а в другій – до 50% чоловіків. Аналогічні відомості отримано щодо лубрикації у жінок. Частота прискореної еякуляції знижувалась з віком з 30 до 20%, однак неможливість досягнути оргазму (анеякуляторні розлади) реєстрували в 16% «молодих» чоловіків і в 34% «старих». Аноргазмію спостерігали у третини жінок віком до 69 років і у половини жінок старших 70 років. Відсутність відчуття задоволення за наявності оргазму характерно для 3-7% чоловіків, незалежно від віку, для чверті жінок молодшого віку і для третини жінок старшого віку (табл. 4). Половина чоловіків і жінок мали хоча б одну статеву проблему, а третина – дві і більше. Стан здоров’я має значніший вплив на сексуальні функції та наявність проблем, ніж вік (табл. 5). Із усіх хвороб найбільше значення мають цукровий діабет та ішемічна хвороба серця. Більше половини чоловіків і жінок відмовляються від сексу не через недостатність сексуальної функції або бажання, а через загальний стан здоров’я. При цьому 12% чоловіків і 5% жінок регулярно вживають препарати, які покращують сексуальні функції та загальний тонус організму, для того щоб мати кращі статеві відносини.

Таблиця 4. Сексуальна поведінка та наявність проблем сексуального характеру у 302 респондентів, розподілених за віком

Таблиця 5. Сексуальна поведінка та наявність проблем сексуального характеру у 302 респондентів, розподілених за станом здоров’я

Загалом у світі було проведено дуже мало досліджень сексуальної поведінки людей літнього віку, зокрема щодо поширеності ІПСШ. Частково це можна пояснити небажанням цих людей говорити про свій секс і активно вирішувати власні сексуальні проблеми. Однак основна причина такої ситуації – поширене в суспільстві уявлення, що після певного віку люди вже не мають сексуальних стосунків і не повинні їх мати. Ця хибна думка навіть описана як культурологічний феномен [14]. Однак у низці досліджень останніх років, як клінічних і популяційних, так і національних, встановлено, що більшість людей літнього віку продовжують вважати секс важливою частиною свого життя і регулярно ним займаються [21-23].

Було виявлено значні гендерні розбіжності в сексуальній активності та наявності статевих партнерів. Тобто чоловіки значно активніші в сексуальному плані. Це пов’язано з більшою кількістю жінок літнього віку, з одного боку, а з іншого – більшим консерватизмом жінок зазначеного віку щодо статевих відносин і схильністю чоловіків обирати значно молодших жінок для статевих відносин. Останнє легко пояснити з позицій еволюційної біології: перевагу віддають самці, яка, хоча б теоретично, може залишити потомство. Ця парадигма закріпилась як модель сексуальної поведінки самців приматів.

Оскільки секс у літньому віці не зникає, то постає проблема ІПСШ, особливо для самотніх людей, які не мають постійного партнера, але мають статеві відносини, а таких близько 20% серед чоловіків і 5% серед жінок старших 60 років. Таким пацієнтам необхідна сексологічна та дерматовенерологічна допомога, навіть коли вони самі не звертаються до лікарів з цього приводу. Під час загального обстеження людей літнього віку лікарі мають вдаватися до активного розпитування та проводити необхідні клінічні і лабораторні дослідження. На жаль, на практиці цього не відбувається [10, 18]. Загалом лікарі загальної практики та геронтологи не звертають достатньої уваги на статеві аспекти життя людей літнього віку. Як наслідок, є певний прошарок людей літнього віку із наявністю ІПСШ, і не лише хронічних, а й свіжих.

Ми встановили, що статеві розлади більше корелюють зі станом здоров’я, ніж з віком. До такого самого висновку дійшли і автори, які досліджували великі групи людей як літнього, так і молодого віку [12, 20, 25]. За нашими даними, це більш притаманне чоловікам, ніж жінкам. Особливого значення набувають хвороби цивілізації: цукровий діабет та ішемічна хвороба серця. Важливо, щоб фахівці, які займаються цими проблемами, більше уваги приділяли статевій сфері життя своїх пацієнтів.

У нашому дослідженні кожний восьмий чоловік і кожна двадцята жінка вживали ліки, які впливають на сексуальну функцію. Після появи на ринку силденафілу (віагри) та його численних аналогів ситуація зі статевою функцією чоловіків, а в реципрокному плані й жінок, почала змінюватися. Це дало змогу легко коригувати певну частину еректильних дисфункцій судинного генезу [4, 5, 16]. Останніми роками частота призначення інгібіторів фосфодіестерази 5-го типу невпинно зростала. Масове використання препаратів цієї групи виявило нові негативні тенденції в поширенні ІПСШ і ВІЛ серед чоловіків літнього віку та їх сексуальних партнерів [19, 27, 31].

Висновки В начало статьи

Таким чином, на підставі ретельного вивчення літератури, статистичних відомостей, а також результатів власних досліджень можна зробити такі висновки:

• венеричні захворювання значно поширені серед населення України віком 60 років і старше. Частота сифілісу та гонореї повільно знижується, трихомонозу – найпоширенішої ІПСШ – зберігається приблизно на одному рівні, а хламідіозу та мікоплазмозу – значно зростає;
• наявні значні гендерні розбіжності в поширенні сифілісу та трихомонозу. Сифіліс у три рази частіше реєструють у чоловіків, а трихомоноз – у жінок;
• 55% чоловіків і 70% жінок віком 61-85 років, які звертаються до дерматовенеролога, мають лабораторні маркери ІПСШ – або наявних, або перенесених у минулому. Найчастіше виявляють трихомоноз (у 14,7% чоловіків і 21,7% жінок) та вірусні інфекції – ВПГ 2-го типу і вірус папіломи людини різних типів (від 11 до 18%);
• у половини чоловіків і жінок виникає хоча б одна проблема статевої сфери, у третини – дві й більше. Більше половини чоловіків і жінок відмовляються від сексу не через недостатність функцій або бажання, а через загальний стан здоров’я;
• до 12% чоловіків і 5% жінок регулярно вживають препарати, які покращують сексуальні функції та загальний тонус організму, для того щоб мати кращі статеві відносини. При цьому вплив цих препаратів на епідемічну ситуацію з ІПСШ не відомий;
• необхідні подальші клініко-епідеміологічні дослідження для розробки й опрацювання критеріїв і методів скринінгу, діагностики, лікування та профілактики ІПСШ, сексуальних розладів і психологічних сексуальних проблем у людей літнього віку в Україні.

Література

[*] Статья впервые опубликована в журнале «Клінічна імунологія. Алергологія. Інфектологія. Спецвипуск», 2011, № 1, с. 62-67.

1. Андрейчин М.А. Інфекційні хвороби i демографічна криза в Україні // Журнал АМН України. – 2007. — Т. 13, № 3. – С. 533-542.

2. Возианов А.Ф., Горпинченко И.И. (ред.) Сексология и андрология / Бойко Н.И., Борисенко Ю.А., Быстров А.А. и др. – К.: Арбис, 1997. – 880 с.

3. Возіанов О.Ф. Демографічна криза в Україні і роль медичної науки в її подоланні // Журнал АМН України. – 2007. – № 3, Т. 13. – С. 409-410.

4. Горпинченко И.И. Эректильная дисфункция: диагностика и современные методы лечения // Здоровье мужчины. – 2002. – № 2. – С. 6-8.

5. Дрожжин А.П., Фисенко В.П., Рудаков А.Г. и др. Клиническая эффективность виагры (силденафила цитрата) // Фарматека. – 1999. – № 1. – С. 32-42.

6. Лібанова Е.М. Низька тривалість життя населення – основний прояв тотальної демографічної кризи в України // Журнал АМН України. – 2007. – № 3, Т. 13. – С. 411-447.

7. Мавров І.І., Бєлозоров О.П, Тацька Л.С. Уніфікація лабораторних методів дослідження в діагностиці захворювань, що передаються статевим шляхом. – Х., 2000. – 120 с.

8. Addis I.B., Van Den Eeden S.K., Wassel-Fyr C.L., et al. Sexual activity and function in middle-aged and older women // Obstet. Gynecol. – 2006. – Vol. 107. – P. 755-764.

9. Basson R., Althof S., Davis S., et al. Summary of the recommendations on sexual dysfunctions in women // J. Sex. Med. – 2004. – Vol. 1. – P. 24-34.

10. Caffrey N., O’Neill D. Sexuality and health among older adults in the United States // N. Engl. J. Med. – 2007. – Vol. 357. – P. 2732-2733.

11. Calvet H.M. Sexually transmitted diseases other than human immunodeficiency virus infection in older adults // Clin. Infect. Dis. – 2003. – Vol. 36. – P. 609-614.

12. Camacho M.E., Reyes-Ortiz C.A. Sexual dysfunction in the elderly: age or disease? // Int. J. Impot. Res. – 2005. – Vol. 17 (Suppl. 1). – P. S52-S56.

13. Dames S., Bromley L.K., Herrmann M., et al. A single tube nucleic acid extraction, amplification and detection method using aluminum oxide // Journal of Molecular Diagnostics. – 2006. – Vol. 8. – P. 16-21.

14. Delamater J.D., Sill M. Sexual desire in later life // J. Sex. Res. – 2005. – Vol. 42. – P. 138-149.

15. Gott M., Hinchliff S., Galena E. General practitioner attitudes to discussing sexual health issues with older people // Soc. Sci. Med. – 2004. – Vol. 58. – P. 2093-2103.

16. Harrold L.R., Gurwitz J.H., Field T.S., et al. The diffusion of a novel therapy into clinical practice: the case of sildenafil // Arch. Intern. Med. – 2000. – Vol. 160. – P. 3401-3405.

17. Kleinplatz P.J. Sexuality and older people // BMJ. – 2008. – Vol. 337. – P. 239-239.

18. Kuehn B.M. Time for «the talk» – again. Seniors need information on sexual health // JAMA. – 2008. – Vol. 300. – P. 1285-1287.

19. Lamberg L. New drug for erectile dysfunction boon for many, «viagravation» for some // JAMA. – 1998. – Vol. 280. – P. 867-869.

20. Laumann E.O., Nicolosi A., Glasser D.B., et al. Sexual problems among women and men aged 40-80: prevalence and correlates identified in the Global Study of Sexual Attitudes and Behaviors // Int. J. Impot. Res. – 2005. – Vol. 17. – P. 39-57.

21. Leigh B.C., Temple M.T., Trocki K.F. The sexual-behavior of United-States adults: results from a national survey // Am. J. Public Health. – 1993. – Vol. 83. – P. 1400-1408.

22. Lindau S.T., Schumm L.P., Laumann E.O., et al. A study of sexuality and health among older adults in the United States // N. Engl. J. Med. – 2007. – Vol. 357. – P. 762-774.

23. Lindau S.T., Schumm L.P., Laumann E.O., et al. A study of sexuality and health among older adults in the United States // N. Engl. J. Med. – 2007. – Vol. 357. – P. 762-774.

24. Lue T.F., Guiliano F., Montorsi F. et al. Summary of the recommendations on sexual dysfunctions in men // J. Sex. Med. – 2004. – Vol. 1. – P. 6-23.

25. Mercer C.H., Fenton K.A., Johnson A.M. et al. Who reports sexual function problems? Empirical evidence from Britain’s 2000 National Survey of Sexual Attitudes and Lifestyles // Sex. Transm. Infect. – 2005. – Vol. 81. – P. 394-399.

26. Nicolosi A., Moreira E.D. Jr., Villa M., Glasser D.B. A population study of the association between sexual function, sexual satisfaction and depressive symptoms in men // J. Affect. Disord. – 2004. – Vol. 82. – P. 235-243.

27. Paniagua F.A. Commentary on the possibility that Viagra may contribute to transmission of HIV and other sexual diseases among older adults // Psychol. Rep. – 1999. – Vol. 85. – P. 942-944.

28. Patel D., Gillespie B., Foxman B. Sexual behavior of older women: results of a random-digit-dialing survey of 2000 women in the United States // Sex. Transm. Dis. – 2003. – Vol. 30. – P. 216-220.

29. Schover L.R. Sexual problems in chronic illness. In: Leiblum S.R., Rosen R.C., eds. Principles and practice of sex therapy. New York: Guilford, 2000. – P. 398-422.

30. Stall R., Catania J. AIDS risk behaviors among late middle-aged and elderly Americans: the National-Aids-Behavioral-Surveys // Arch. Intern. Med. – 1994. – Vol. 154. – P. 57-63.

31. Swearingen S.G., Klausner J.D. Sildenafil use, sexual risk behavior, and risk for sexually transmitted diseases, including HIV infection // Am. J. Med. – 2005. – Vol. 118. – P. 571-577.