Туберкульоз сечовода

Туберкульоз є однією з найбільш актуальних соціально-економічних і медичних проблем сучасного суспільства у світовому вимірі. Ситуація із захворюваністю на туберкульоз та підхід до цієї проблеми з боку влади будь-якої держави завжди були індикатором її соціального благополуччя.

З початку ІІІ тисячоліття серед основних причин смертності населення розвинених країн світу та значних соціальних і економічних збитків є хвороби системи кровообігу, злоякісні новоутворення, ендокринні, психічні розлади та травми.

У країнах, що розвиваються, домінує інфекційний тип патології. Особливою загрозою популяційному здоров’ю населення цих країн є туберкульоз, ВІЛ/СНІД і малярія.

За даними ВООЗ, третя частина населення світу (близько 1,9 млрд) інфікована мікобактерією туберкульозу (МБТ), і з неї близько 60 млн – хворі на туберкульоз. Щороку на планеті виявляють 8-9 млн людей, які вперше захворіли на туберкульоз, у т.ч. 4-4,5 млн – з бактеріовиділенням, а помирає від туберкульозу понад 2 млн, що становить понад 5 тис. осіб щодня. МБТ вбивають більше людей, ніж будь-який інший збудник інфекції.

Найвищий показник захворюваності на туберкульоз зареєстровано в Африканському й Азіатському регіонах, у країнах Середземноморського та Тихоокеанського узбережжя, на які припадає третина всіх захворілих та померлих від туберкульозу у світі.

За критеріями ВООЗ, Європа відповідно до показника захворюваності на туберкульоз (на 100 тис. чоловік населення) розділена на три категорії:

• країни з низьким показником поширення – менше 10 випадків;
• країни із середнім показником поширення – від 10 до 30 випадків;
• країни з високим рівнем поширення захворюваності – понад 30 випадків.

Сьогодні дві третини усіх випадків туберкульозу в Європейському регіоні припадає на країни СНД, у яких рівень поширеності цієї інфекції за останні 10 років зріс удвічі [8].

Отже, Україна також належить до країн з високим показником захворюваності на туберкульоз. У 1995 р. в нашій країні було зафіксовано епідемію туберкульозу, оскільки він перевищив епідемічний поріг – 1,4%. Останніми роками в Україні щодня реєструється 82 нових випадки туберкульозу, а 30 хворих помирає [9].

У структурі захворюваності на позалегеневий туберкульоз туберкульоз сечостатевих органів становить 6,6%.

Діагностика уротуберкульозу пов’язана з певними труднощами. Відсутність яскравих, маніфестних клінічних симптомів сприяє пізньому зверненню пацієнтів за медичною допомогою, а неспецифічний характер проявів – труднощам диференційної діагностики даної патології [6].

Це можна пояснити частим, не завжди виправданим прийомом сильнодіючих неспецифічних протимікробних препаратів, які володіють частковою ефективністю по відношенню до МБТ. Все частіше зустрічаються атипові форми мікобактерій зі зниженою вірулентністю і зміненими морфологічними властивостями, що зумовлює субклінічний перебіг туберкульозного процесу. Це робить діагностику туберкульозу сечостатевої системи більш складною.

Проникнення МБТ в організм людини є обов’язковою умовою, однак далеко не еквівалентом виникнення туберкульозного процесу. У більшості людей первинне інфікування проходить без проявів і завершується на фоні адекватної імунологічної відповіді без серйозних наслідків.

Переважна більшість випадків уротуберкульозу у дорослих є вторинною по відношенню до існуючих в організмі латентних вогнищ туберкульозного процесу. Можливі два основні шляхи розвитку вторинного туберкульозу. Перший, частіший – це ендогенна реактивація туберкульозної інфекції на фоні зміненої реактивності макроорганізму. Значно рідше органний туберкульоз може бути наслідком масивного екзогенного інфікування. При будь-якому із вказаних варіантів виникає гематогенна дисемінація мікобактерій з подальшим ураженням тих чи інших органів і систем.

У даний час більшість клініцистів визнають гематогенний шлях занесення інфекції головним при ураженні нирок. Однак деякі дослідники схильні до лімфогенного шляху інфікування, мотивуючи це високою частотою казеозного ураження лімфатичних вузлів у воротах нирки.

Для розвитку туберкульозного процесу сечостатевих органів необхідна наявність наступних умов [4]:

• масивне інфікування вірулентними мікобактеріями;
• недостатність імунокомпетентних систем, які забезпечують резистентність макроорганізму до туберкульозної інфекції;
• порушення мікроциркуляції в нирці;
• порушення уродинаміки;
• захворювання, що сприяють розвитку нефротуберкульозу.

Туберкульоз сечовода є завжди вторинним по відношенню до туберкульозу нирки, і його слід розглядати не як ускладнення, а як розповсюдження патологічного процесу на розташовані нижче сечовивідні шляхи. Виділяють два варіанти туберкульозу сечовода: у першому випадку розвивається специфічне ураження слизового і підслизового шарів та реактивні зміни в клітковині навколо сечовода; у другому – переважають явища периуретериту зі збереженням просвіту сечовода, потовщенням його стінок, що призводить до функціонального стенозу. У клініці частіше зустрічається другий варіант. Між стадією туберкульозу нирки і ступенем ураження сечовода не існує залежності. Ураження сечовода можливі як при незначній деструкції ниркової паренхіми, так і при розповсюдженому туберкульозному процесі. Стриктури сечовода, бульозний набряк його слизової, педункуліт і периуретерит призводять до порушення уродинаміки. В умовах підвищеного внутрішньомискового тиску створюються сприятливі умови для розповсюдження туберкульозної інфекції шляхом мисково-ниркових рефлюксів. Важливого патогенетичного значення набуває і приєднання в умовах уростазу неспецифічної інфекції. Слід визнати, що розповсюджені форми нефротуберкульозу (полікавернозний туберкульоз, піонефроз) завжди є наслідком розвитку порушень уродинаміки. За висловлюванням Fey (1959), «...нирка, яка була причиною туберкульозу сечовода, потім стає його жертвою».

Однак слід пам’ятати, що специфічне ураження сечовода можливе не лише при туберкульозі нирки, але й в результаті специфічного запального процесу статевої системи та сечового міхура. Це пояснюється тим, що статеві органи і сечовід у чоловіків мають єдину систему лімфо- та кровообігу. Ураження інтрамурального відділу сечовода інколи пов’язане зі специфічним запальним процесом стінки сечового міхура [7].

Згідно з існуючою класифікацією, в розвитку туберкульозу сечовода виділяють такі фази перебігу патологічного процесу: інфільтрація, розпад, розсмоктування, рубцювання і звапніння. Лімфоїдна інфільтрація підслизової зони значно погіршує функцію гладеньких м’язів миски і сечовода, що призводить до порушення уродинаміки і розвитку уретерогідронефрозу та піонефрозу.

Для діагностики туберкульозного процесу і вивчення стану сечоводів у хворих на туберкульоз нирок використовують наступні методи дослідження: цистоскопію, екскреторну та інфузійну урографію, ретроградну уретеропієлографію, пункційну черезшкірну антеградну пієлоуретерографію, реносцинтиграфію, електроуретерографію (ЕУГ), КТ, УЗД.

Одним із найбільш поширених методів є цистоскопія. При туберкульозі сечовода скорочення його вічка на боці ураження є рідкими та послабленими, інколи повністю відсутніми. У занедбаних випадках виявляється симптом натягу сечовода. У частини хворих навколо вічка спостерігається ін’єкція судин, гіперемія слизової, бульозний набряк, виразки.

Рентгенологічні методи – основні в діагностиці туберкульозу сечоводів. Екскреторна урографія дає змогу отримати чітке зображення чашково-мискової системи і сечовода, встановити діагноз і в більшості випадків відмовитись від ретроградної уретеропієлографії. До характерних ознак ураження сечовода туберкульозним процесом відносять: звуження, «з’їденість» контурів, чоткоподібність. Найбільш інформативними є відстрочені знімки, виконані через 45 хв і більше від початку дослідження.

Ретроградну уретеропієлографію слід виконувати лише тоді, коли анатомо-топографічне положення сечовода не можна визначити за допомогою екскреторної урографії. При малому об’ємі сечового міхура і неможливості виконання останньої проводиться антеградна пієлоуретерографія.

За даними різних авторів, частота виявлення рентгенологічних ознак специфічного ураження сечоводів при туберкульозі нирок коливається від 30 до 60% [4]. Рентгенологічні ознаки туберкульозного ураження сечовода спостерігаються у 25,1% випадків, із них в нижній третині – 79,3%, в середній третині – 4,9%, у ділянці мисково- сечовідного сегмента – 15,8% [5]. Отже, найчастіше при туберкульозі нирок має місце ураження термінального відділу сечовода, однак стриктури можуть утворюватись одночасно в усіх відділах.

У жінок стриктура нижньої третини сечовода довша, оскільки сечовід проходить під широкою зв’язкою матки. Рідше виявляються стриктури мисково-сечовідного сегмента, що швидко призводить до значних порушень функції нирки.

При запущених формах туберкульозу зустрічаються ураження сечовода з множинними стриктурами. Сечовід у такому разі різко потовщений до 2-3 см в діаметрі при одночасному звуженні просвіту. В інших випадках спостерігається післястенотичне розширення до 2-3 см і більше, але з різким потоншенням стінки; сечовід подовжується і коліноподібно вигинається [4].

Рентгенологічні методи дослідження дають змогу діагностувати туберкульоз сечоводів переважно в запущених випадках, при значних порушеннях уродинаміки. У цьому плані значну перевагу мають електрографічні методи реєстрації біопотенціалів, які дають можливість визначення початкових патологічних змін нервово-м’язового апарату сечовода. Один з інформативних методів – ЕУГ. Для об’єктивної оцінки функціональної спроможності сечовода визначають наступні параметри ЕУГ: сумарну амплітуду, тривалість і частоту повтору хвиль.

Переваги ЕУГ наступні:

• кількісна оцінка функціонального стану сечовода;
• можливість застосування у випадках, коли функція ураженої нирки і контрастування сечових шляхів недостатні;
• динамічний нагляд за функцією сечовода на фоні протитуберкульозної терапії;
• інтраопераційне проведення ЕУГ для визначення об’єму оперативного втручання.

Однак ЕУГ має і недоліки. Одним із них є необхідність катетеризації сечовода. Другою важливою умовою для виконання ЕУГ є прохідність сечовода для сечовідного катетера № 5 або № 6, а також достатній для ендоскопії об’єм сечового міхура. Рекомендується поєднувати електрофізіологічні дослідження з діагностичним забором сечі.

Консервативне лікування. Вибір режиму хіміотерапії при туберкульозних ураженнях сечовода є однією з найважчих проблем фтизіоурології, оскільки від стану сечоводів багато в чому залежать результати консервативного лікування туберкульозу нирок.

Доведено, що характер репаративних реакцій у сечоводі при туберкульозному ураженні в основному залежить не від складу комбінацій хіміопрепаратів, а від термінів хіміотерапії. До складу комбінацій препаратів повинен входити рифампіцин, зважаючи на його високу бактерицидність і здатність добре проникати у вогнище запалення. У результаті цього створюються умови для більш швидкої (3-4 міс) інволюції активних специфічних змін в тканинах сечовода. Для лікування хворих на нефротуберкульоз із порушенням уродинаміки також надається перевага комбінаціям препаратів з бактерицидною дією, що дає змогу більш ефективно впливати не тільки на уражені туберкульозним процесом тканини сечовода, але й на вогнище специфічної деструкції в паренхімі нирки. Антибактеріальна терапія обов’язково повинна супроводжуватися заходами з профілактики утворення стриктур. З цією метою застосовують кортикостероїдні препарати, засоби тканинної терапії, ферменти, фізіотерапевтичні процедури.

Інволюція активних туберкульозних змін зазвичай супроводжується розвитком неспецифічного запального процесу з набряком підслизового шару і деформацією просвіту сечовода. Надалі можливі два варіанти розвитку процесу. У першому випадку на фоні лікування проходить регрес інфільтративних змін і відновлення уродинаміки; у другому – процес завершується склеротичною трансформацією підслизового і частково м’язового шару стінки сечовода, що призводить до розвитку стриктури, а в майбутньому – до уретерогідронефрозу.

При розвитку специфічного запального процесу в інтрамуральній частині рекомендуються субмукозні ін’єкції гідрокортизону в ділянку вічка сечовода [1]. З цією метою пропонується також електрофорез із тіосульфатом натрію в поєднанні з підшкірним введенням скловидного тіла. Це дає змогу при інфільтративних ураженнях сечовода знизити частоту стенозування у 2 рази [2].

Незважаючи на високу ефективність антибактеріальних протитуберкульозних препаратів, в 60-80% випадків для повного одужання хворих виконують хірургічне втручання [3].

Хірургічне втручання показане при неефективності консервативного лікування протягом 3-4 міс. Деякі клініцисти рекомендують вирішувати питання щодо оперативного лікування через 6 тиж від початку терапії, однак такий метод лікування є ефективним тільки при інфільтративній стадії ураження сечовода. За наявності сформованих стриктур виконують оперативне втручання навіть без хіміотерапевтичної підготовки.

Рекомендується індивідуально підходити до вибору термінів хіміотерапії при підготовці до оперативного втручання на сечоводах. Морфологічні прояви туберкульозного процесу мають місце не тільки в зонах звуження сечовода, що виявляються рентгенологічно, а й в інших його ділянках. На фоні антибактеріальної терапії зазвичай удається досягти інволюції бугоркових уражень сечовода, загоювання виразкових дефектів його слизової, зменшення інфільтративних набряків у підслизовому шарі. Завдяки цьому створюються умови для чіткого визначення рівня резекції сечовода, виконання операції в умовах завершення туберкульозного процесу. При хірургічних втручаннях у більш ранні терміни репаративні реакції в ділянках специфічного ураження, розташованих вище місця стенозу, можуть завершитись склеротичною трансформацією, а отже, повторно викликати порушення уродинаміки. Перевагами адекватної хіміотерапевтичної підготовки є і те, що за час її проведення вдається досягти загоювання виразкових специфічних уражень сечового міхура, які значно впливають на результати пластичних операцій при стриктурах сечовода.

На жаль, повноцінна підготовка до оперативного лікування пацієнтів із порушенням уродинаміки не завжди можлива. Прогресування гідронефротичної трансформації, особливо в умовах супутньої неспецифічної інфекції, швидко призводить до незворотних порушень функціонального стану ураженої нирки, що значно скорочує терміни передопераційної хіміотерапії.

Вибір і об’єм оперативного втручання по відновленню уродинаміки при туберкульозних стриктурах сечовода залежать від багатьох чинників: активності і розповсюдженості патологічного процесу в нирці, функції ураженої і контрлатеральної нирки, локалізації і розповсюдженості стриктур сечовода, ускладнень нефротуберкульозу, ступеня ураження сечового міхура, віку і загального стану пацієнта.

Види оперативних втручань:

• органовидаляючі (нефректомія, нефруретеректомія);
• паліативні (нефростомія, уретеростомія, уретерокутанеостомія);
• реконструктивно-відновлювальні (пластика мисково-сечовідного сегмента, калікоуретеропластика, уретро-уретероанастомоз, пряма або непряма уретероцистонеостомія);
• пластичні (кишкова пластика сечовода, пластика сечовода та сечового міхура).

Хірургічні методи відновлення уродинаміки при стриктурах сечовода специфічної і неспецифічної етіології однотипні, принципова різниця між ними існує лише в термінах виконання. Відновлення уродинаміки при обструкції сечоводів неспецифічної етіології можливе без будь-якого попереднього підготовчого періоду антибактеріальними препаратами, в той час як при обструкції специфічної етіології цей період цілком необхідний. Лікування протитуберкульозними препаратами в до- та післяопераційному періодах є обов’язковим компонентом комплексної терапії.

Органовидаляючі операції виконують у випадках, коли відновлення прохідності сечовода є недоцільним. Переоцінка функції ураженої нирки перед реконструктивно-відновлювальними і пластичними операціями на сечоводі є основною причиною вторинних нефректомій.

Ургентні паліативні операції виконують у частини вперше виявлених хворих на активний туберкульоз за життєвими показниками. Це в першу чергу пов’язано з пізнім виявленням процесу, коли на перше місце виступають його ускладнення, які є загрозою для життя хворого. До них відносять гострий гнійний обструктивний пієлонефрит, уросепсис, анурію й уротуберкульоз з явищами термінальної хронічної ниркової недостатності. У цих випадках головною метою оперативного лікування є відведення сечі, яке може бути постійним або тимчасовим. У групи хворих після необхідної підготовки з’являється можливість виконання більш складних реконструктивних оперативних втручань по відновленню уродинаміки.

Реконструктивно-відновлювальні операції виконуються при ураженні на рівні мисково-сечовідного сегмента і рубцюванні миски, що призводить до розвитку гідронефрозу. При утворенні гідронефрозу пластика мисково-сечовідного сегмента або пересадка сечовода в нижню чашечку (калікоуретеропластика) можуть бути операціями вибору, оскільки вони дають можливість не тільки зберегти, але й відновити функцію ураженої нирки.

При ураженнях в середній третині сечовода відновлення порушення уродинаміки можливе за допомогою операцій з накладанням уретро-уретероанастомозу.

Уретероцистоанастомоз у різних модифікаціях є найбільш розповсюдженою реконструктивно-відновлювальною операцією при розвитку уретерогідронефрозу в результаті ураження тазового відділу сечовода. У літературі описують чимало різних технік виконання таких операцій. Головною їх відмінністю є те, яким чином сечовід пересаджують в сечовий міхур: безпосередньо в порожнину сечового міхура (пряма уретероцистонеостомія) чи із заміщенням дефекту сечовода за рахунок сегмента сечового міхура (непряма уретероцистонеостомія).

Розповсюджені стриктури сечовода туберкульозної етіології або значно виражені явища периуретериту потребують виконання кишкової пластики, а при ураженнях сечовода та сечового міхура зі зменшенням його об’єму (мікроцист) – уретероцистопластики.

Деякі хірурги для заміни частини сечовода використовують апендикс, вену, артерію, силіконові протези. Однак найкращі результати досягаються при виконанні кишкової пластики.

Література

1. Грунд В.Д. Ошибки в диагностике и лечении туберкулеза органов мочеполовой системы / В.Д. Грунд. – М.: Медицина, 1975. – 158 с.

2. Данилова Н.К. Адекватная химиотерапия туберкулеза почек: автореф. дисс… д. мед. наук. 14.01.06 / Н.К. Данилова. – М., 1983. – 47 с.

3. Зубань О.Н. Хирургический туберкулез мочевых и мужских половых органов / О.Н. Зубань, А.А. Волков, Е.А. Сущий, А.Н. Муравьев // Проблемы туберкулеза. – М., 2008. – № 12. –С. 57- 60.

4. Камышан И.С. Руководство по туберкулезу урогенитальных органов / И.С. Камышан. – К., 2003. – 495 с.

5. Камышан И.С. Выбор метода оперативной коррекции нарушений уродинамики при туберкулезе мочеточников / И.С. Камышан // Урология. – 2008. – № 6. – С. 24-28.

6. Кульчавеня Е.В. Лечение больных туберкулезом мочеполовой системы / Е.В. Кульчавеня, Е.В. Брыжатюк, С.П. Фатеев и др. // Туберкулез и болезни легких. – М., 2010. – № 11. – С. 52-56.

7. Ткачук В.Н. Туберкулез мочеполовой системы / В.Н. Ткачук, Р.К. Ягафарова, С.Х. Аль-Шукри. – СПб.: СпецЛит, 2004. – 318 с.

8. Туберкульоз в Україні. Аналітично-статистичний довідник за 2000-2010 роки / МОЗ України, Державний заклад, Центр медичної статистики МОЗ України, Всеукраїнський центр контролю за туберкульозом; гол. ред. І.М. Ємець. – К., [б.в.], 2011. – 103 с.

9. Пасєчніков С.П. Епідеміологічні особливості туберкульозу сечостатевих органів в Україні / С.П. Пасєчніков, Н.О. Сайдакова, В.М. Лісовий, О.М. Мамс // Врачебная практика. – 2005. – №2. – С. 54-62.