Зв’язок між цукровим діабетом і чоловічою фертильністю

Результати дослідження та їх обговорення

Цукровий діабет (ЦД), первинний або ідіопатичний, – це хронічне порушення обміну вуглеводів, ліпідів та білків, що характеризується дефіцитом чи зниженням здатності клітин засвоювати інсулін і проявляється гіперглікемією та глюкозурією. Такі розлади метаболізму можуть призвести до розвитку атеросклерозу, мікроангіопатії, нефропатії та нейропатії (Camilleri M., 2007).

Хоча більшість питань щодо тактики ведення пацієнтів з ЦД вже досить добре вивчено, особливості негативного впливу цього захворювання на стан репродуктивної системи до кінця не з’ясовано (Zarzycki W., Zieniewicz M., 2005).

ЦД асоціюється із сексуальною дисфункцією як у чоловіків, так і у жінок. Вважається, що нейропатія, судинна недостатність та психологічні проблеми можуть бути залучені в патогенез таких клінічних феноменів, як імпотенція, розлади еякуляції, зниження лібідо, а також зменшення вагінальної лубрикації та оргазмічних відчуттів (Clark W., 2004; Zarzycki W. et al., 2005; De Berardis G. et al., 2007).

D. Dinulovic et al. (1990) зазначають, що розвиток чоловічого безпліддя пов’язаний із порушенням синтезу тестостерону, викликаним молекулярними змінами в клітинах Лейдіга, вторинними по відношенню до ЦД. Тісний зв’язок між функціями клітин Лейдіга і Сертолі може пояснити зміни показників у спермограмі хворих на ЦД. Гіпофізарно-гонадна система також задіяна у виникненні вищевказаних симптомів (Bhasin S. et al., 2007).

Разом з тим J.M. Miralles-Garcia et al. (2004) встановили, що при інсулінозалежному ЦД спостерігається зменшення об’єму еякуляту і зниження життєздатності та рухливості сперматозоїдів без зміни в’язкості сперми. Тим не менше зв’язок між чоловічим безпліддям і змінами плазмових рівнів тестостерону, фолікулостимулюючого (ФСГ), лютеїнізуючого (ЛГ) гормонів і пролактину сьогодні залишається нез’ясованим (Ballester J. et al. 2004). У пацієнтів з ЦД та органічною імпотенцією концентрація вільного тестостерону знижена, чого не діагностують у діабетиків без еректильної дисфункції, в осіб із психологічною імпотенцією та у здорових чоловіків (Bhasin S. et al., 2007).

Вплив інсуліну на рухливість і метаболізм сперматозоїдів людини не визначений. Дефекти секреції інсуліну можуть змінити функції яєчок і додаткових статевих залоз. Як правило, концентрація інсуліну в сім’яній рідині вища, ніж у сироватці крові (Chandrashekar V., Bartke A., 2005).

Зважаючи на прогалини в існуючій літературі, мета даного дослідження полягала у вивченні зв’язку між ЦД і чоловічою фертильністю. Його було проведено відповідно до рекомендацій Гельсінської декларації і постанови 196/96 міністерства охорони здоров`я Бразилії про клінічні дослідження за участю людини та схвалено комітетом з етики при Федеральному університеті Мінас-Жерайс. Усі учасники підписали форму інформованої згоди.

У дослідженні брали участь 55 чоловіків віком 20-40 років, які були розподілені на дві групи. У першу, контрольну, групу увійшли 43 здорових чоловіки, у другу – 12 хворих на ЦД 1-го і 2-го типів. У всіх пацієнтів був зібраний анамнез, у т.ч. статевого життя (частота статевих зносин, наявність порушень ерекції або еякуляції, попереднє батьківство). Також вивчалися родинні випадки безпліддя. У хворих на ЦД були зафіксовані дані щодо застосування препаратів інсуліну і цукрознижувальних агентів, тривалості захворювання, ступеня контролю діабету, а також щодо наявності хронічних ускладнень і супутніх патологій.

У чоловіків обох груп після п’яти днів утримання від сексуальних контактів еякулят для спермограми зібрали в стерильну пробірку, яка була негайно загерметизована. Аналіз сім’яної рідини проводили протягом першої години після збору. Він включав оцінку фізичних і хімічних властивостей сперми (об’єм, колір, запах, в’язкість, реакція рН), а також мікроскопічне дослідження рухливості та морфології сперматозоїдів. Після розведення сперми у співвідношенні 1:20 (0,1 мл еякуляту до 1,9 мл 0,9% NaCl) сперматозоїди були підраховані за допомогою камери Нойбауера в п’яти секторах (чотири бічних зазвичай використовуються для визначення кількості лейкоцитів, а один центральний – еритроцитів). Отримане число помножили на мільйон, щоб встановити концентрацію сперматозоїдів у мілілітрі. За морфологією сперматозоїди були класифіковані як нормальні (овальні) і патологічні (веретеноподібної форми, круглі, аморфні, незрілі, з двома голівками чи хвостами, макро- і мікроцефалічні).

У хворих на ЦД були визначені рівні глюкози натще, глікозильованого гемоглобіну, тестостерону, ФСГ, ЛГ і пролактину. Референтні значення цих показників становили: тестостерон – 270-1070 нг%, пролактин – до 20 нг/мл, ФСГ – 1,8-9,0 мМО/мл, ЛГ – 0,4-5,7 мМО/мл.

Концентрації глюкози натще і глікозильованого гемоглобіну були проаналізовані в один день через 30 хв після забору крові. Пацієнти з ЦД утримувалися від їжі протягом 8 год до взяття крові. Рівні глюкози у межах 60-109 мг% і глікозильованого гемоглобіну до 8,5 г% були визнані нормальними.

Після забору крові для гормонального обстеження в пробірки Вакутейнер зразки центрифугували і зберігали при температурі -8 °C протягом 30 днів. Були використані набори реагентів для визначення пролактину (IRMA) твердої фази (IKPR 2), ФСГ (IRMA) твердої фази (IKFS 2), ЛГ (IRMA) твердої фази (IKLH 2) і тестостерону (RIE) твердої фази (TKTT 2). Кожен зразок сироватки був проаналізований у двох примірниках. При статистичній обробці даних були розраховані середнє значення (M) і середня стандартна похибка (MSE) стосовно середнього віку пацієнтів. Результати порівнювали за допомогою t-тесту Ст’юдента і точного тесту Фішера. Також визначали відношення шансів (ВШ) щодо ймовірності виникнення асоційованих з ЦД ускладнень і відповідний 95% довірчий інтервал при р < 0,05.

Результати дослідження та їх обговорення В начало статьи

Усі пацієнти дали згоду на участь у дослідженні. Середній вік чоловіків у групі контролю становив 28 ± 3 роки, у хворих на ЦД – 35 ± 4 роки (р = 0,34).

Усі здорові чоловіки з групи контролю не мали обтяженого статевого і сімейного анамнезу щодо безпліддя і еректильних розладів, а також схильності до розвитку ЦД та урологічних захворювань. Що стосується використання інсуліну і пероральних цукрознижувальних препаратів для контролю вмісту глюкози в крові, то серед пацієнтів з ЦД вісім осіб застосовували НПХ-інсулін (нейтральний протамін Хагедорна) і чотири – глібенкламід. Тривалість ЦД коливалася від 4 до 18 років (8,3 ± 0,3 року), при цьому більше ніж десятирічний перебіг хвороби мав місце у 75% пацієнтів. У шести осіб з ЦД діагностовано судинні та нейропатичні хронічні ускладнення.

Результати спермограми у першій (контрольній) і другій (хворі на ЦД) групах суттєво не відрізнялися за основними показниками (характерний запах, прозорий сірий колір, в’язкість в межах норми, рН 7). Об’єм еякуляту становив 2,0-3,2 (2,5 ± 0,2) мл у здорових чоловіків з групи контролю і 1,5-3,0 (2,4 ± 0,5) мл у пацієнтів з ЦД (р = 0,56). Не відмічено вірогідної різниці між групами у концентрації сперми і кількості рухливих сперматозоїдів протягом першої години спостереження (р = 0,18) (табл. 1, 2).

Таблиця 1. Кількісна оцінка типів сперматозоїдів у пацієнтів з ЦД і здорових чоловіків (група контролю)

* Відсоток вирахувано від загальної кількості сперматозоїдів; p = 0,89.

Таблиця 2. Середня концентрація і відсоток рухливих форм сперматозоїдів в обох групах (p = 0,18)

Згідно з результатами аналізу сім’яної рідини у хворих на ЦД, в одного з них, хоча й незначною мірою, виявлявся менший об’єм еякуляту, більш низькі концентрація та рухливість сперматозоїдів. У цього пацієнта мали місце гормональні розлади, що вказувало на дисфункцію клітин Лейдіга і Сертолі (табл. 3).

Таблиця 3. Характеристики хворих на ЦД, пов’язані з фертильністю

N – показник у межах норми.

Імпотенція була зареєстрована у чотирьох осіб з ЦД (33,3%) (три пацієнти з ЦД 1-го типу і один з ЦД 2-го типу). Вони мали хронічні ускладнення ЦД, вторинні по відношенню до нейропатії та ангіопатії. Жоден чоловік з групи контролю не скаржився на імпотенцію (р = 0,0014) (ВШ = 1,50; 1,01 < ВШ < 2,24). Переважна більшість (75%) хворих на ЦД з імпотенцією використовували НПХ-інсулін. Істотних гормональних змін у пацієнтів з ЦД не виявлено (табл. 3).

Чоловіча імпотенція, що полягає в труднощах у досягненні та підтриманні ерекції до кінця коїтусу, – поширена сексуальна проблема серед хворих на ЦД (Miralles-Garcia J.M. et al., 2004; De Berardis G. et al., 2007). Частота цієї скарги становить від 20 до 50% та підвищується з віком пацієнтів і тривалістю захворювання (Chandrashekar V. et al., 2005), що також спостерігалося в цьому дослідженні.

E.R. Bolona et al. (2007) зазначають, що імпотенція є мультифакторним сексуальним розладом, вторинним по відношенню до ендокринних, судинних, неврологічних і психологічних порушень, які негативно діють на ерекцію. Результати даного дослідження вказують на судинну і неврологічну патологію як на основну причину імпотенції у хворих на ЦД. Разом з тим гормони істотно не впливають на виникнення еректильної дисфункції.

Більш ранні дослідження дисфункції гіпоталамо-гіпофізарно-гонадної вісі та імпотенції показали суперечливі результати (Ballester J. et al., 2004; Chiodini I. et al., 2006). N. Pitteloud et al. (2005) відмітили, що популяція клітин Лейдіга і рівень метаболітів тестостерону знижуються обернено пропорційно підвищенню резистентності до інсуліну. Результати інших досліджень не свідчили про зміни рівня тестостерону в плазмі у пацієнтів з ЦД незалежно від їх сексуальної поведінки (Ballester J. et al., 2005; Bolona E.R. et al., 2007). I. Faerman et al. (1972) не спостерігали порушень у кількості клітин Лейдіга і тестикулярній морфології у хворих на ЦД з імпотенцією.

Як зазначають T.C. Bansal et al. (2005), в клінічних звітах доінсулінової ери вказувалося, що дефіцит інсуліну є причиною імпотенції у діабетиків. Пізніше автори визначали еректильну дисфункцію і атрофію яєчок як найбільш поширені сексуальні розлади в осіб з погано контрольованим ЦД. Тим не менше після того як препарати інсуліну стали доступними для лікування діабету, не відбулося жодних змін у вирішенні цієї проблеми.

Зв’язок між ЦД і чоловічим безпліддям все ще залишається під питанням. L.C. Garcia-Diez et al. (1991) вказують, що при ЦД 1-го типу (інсулінозалежному) зменшується об’єм сім’яної рідини. Концентрація, рухливість, життєздатність сперматозоїдів і частка їх нормальних форм також є нижчими. C. Fairburn (1981) дотримувався думки, що безпліддя не поширене серед хворих на ЦД, окрім осіб з ретроградною еякуляцією.

У даному дослідженні тільки один пацієнт мав змінені параметри сім’яної рідини, пов’язані з низьким плазмовим рівнем тестостерону і ФСГ, нормальною концентрацією ЛГ, що свідчить про дисфункцію клітин Лейдіга і Сертолі.

Недоліками цього дослідження є невелика кількість учасників, а також необхідність виконання нових спермограм уже в наступному трайлі для того, щоб порівняти їх показники в різні моменти часу (через 12 міс).

Таким чином, результати даного дослідження свідчать, що нейропатія і судинна недостатність можуть бути пов’язані із сексуальною дисфункцією у хворих на ЦД 1-го і 2-го типів без істотного залучення у патологічний процес гіпоталамо-гіпофізарно-гонадної вісі.

Огляд підготувала Марина Малєй
Relation between diabetes mellitus and male fertility,
Einstein, 2009; 7 (4 Pt 1): 407-10.