1. Тактика ведення пацієнтів з ненейрогенними СНСШ, у т.ч. з доброякісною простатичною обструкцією

2. Способ лечения остроконечных кондилом у мужчин

   Николов В. В., Ковальчук М. Т., Марина С.С. и др.

3. Вирус папилломы человека и вирус Эпштейна – Барр умеют «договариваться»

4. Нове у стандартах діагностики та лікування урологічних та онкоурологічних захворювань

5. Применение трансуретральной микроволновой локальной термотерапии в комплексном лечении туберкулеза предстательной железы

   Степанов П. И.

6. Клинический случай галетообразной почки, осложненной нефролитиазом

   Пасечников С.П., Самчук П. А., Сыч В. И.

7. Влияние тамсулозина на выраженность болевого синдрома и отхождение конкрементов после ударно-волновой литотрипсии

8. Школа по диагностике и лечению рака предстательной железы

9. Мужской фактор бесплодия: современные возможности лабораторной диагностики

   Рыкова О.В.

 

У листопаді 2014 р. у Києві проходила науково-практична конференція «Нове у стандартах діагностики та лікування урологічних та онкоурологічних захворювань», організована Спілкою онкоурологів України. Насиченою програмою заходу було охоплено різноманітні актуальні проблеми урології, нефрології та онкоурології. У доповідях провідних фахівців висвітлено можливості сучасних підходів до діагностики захворювань сечостатевої системи, представлено удосконалені високоефективні технології лікування. Впровадження в клінічну практику методів, що відповідають вимогам сьогодення, потребує від лікарів нових знань та навичок. Саме тому головним девізом конференції стало твердження «Наші знання – здоров’я пацієнтів».

 

С.О. Возіанов, член-кор. НАМН України, д.мед.н., професор, директор ДУ «Інститут урології НАМН України» у доповіді «Малоінвазивне видалення конкрементів із сечових шляхів» висвітлив сучасні погляди на можливості лікування сечокам’яної хвороби (СКХ) у країнах Західної Європи та в Україні.

Основним методом лікування СКХ залишається хірургічне втручання, причому провідні урологічні клініки Заходу повідомляють про відсутність відкритих операцій на нирках останнім часом (більше 2-3 років).

Комплексне проведення малоінвазивних втручань при СКХ передбачає наявність відповідного обладнання:

• екстракорпорального літотриптора;
• універсального рентген-стола;
• цистоскопа;
• уретроскопа (ригідного та гнучкого);
• нефроскопа;
• контактного літотриптора;
• ультразвукового апарата з біопсійною насадкою;
• лапароскопа з допоміжним устаткуванням;
• витратного матеріалу.

Крім того, важливим фактором є підготовлений кваліфікований персонал.

Відповідно до рекомендацій Європейської асоціації урологів щодо принципів активного видалення каменів сечоводу, відкрите оперативне втручання не застосовується в жодному разі, перевага надається екстракорпоральній ударно-хвильовій літотрипсії (extracorporeal shock wave lithotripsy, ESWL) та уретеролітотрипсії. Стосовно каменів нирок відкрите, ендоскопічне або лапароскопічне втручання рекомендується тільки при цистинових конкрементах. На заході «сліпий» метод захвату і видалення каменю визнаний небезпечним. Натомість в Україні уретеролітоекстракція використовується частіше, ніж інші втручання, незважаючи на досить серйозні ускладнення, такі як:

• перфорація сечоводу;
• неможливість проведення петлі за камінь;
• відрив сечоводу при довготривалому стоянні каменю і розвитку запальних змін у стінці;
• проблеми у зв’язку з недооцінкою розміру каменя.

За даними європейських експертів, понад 90% каменів можна лікувати з допомогою дистанційної, або ESWL. Метод ґрунтується на руйнуванні конкрементів за допомогою сфокусованих хвиль.

Протипоказаннями до проведення ESWL є:

• вагітність;
• геморагічні діатези, які мають компенсуватись за 24 год до та за 48 год після лікування;
• неконтрольовані інфекції сечовивідних шляхів;
• тяжкі вади розвитку скелета та виражене ожиріння – заважають прицілюванню на камінь;
• артеріальна аневризма в безпосередній близькості від каменю;
• анатомічна перепона дистальніше каменю.

Найчастіше ускладнення ESWL пов’язані з наявністю фрагментів каменю: повторний ріст залишків (до 60%) та «кам’яна доріжка» (4-7%). Крім того, з незначною частотою можуть виникати інфекційні (бактеріурія, сепсис) та тканинні (гематома нирки, печінки або селезінки, порушення серцевого ритму, перфорація жовчного міхура) ефекти.

Що ж стосується забезпеченості апаратами для проведення дистанційної літотрипсії, то в країнах Західної Європи кількість літотрипторів становить один на 100-120 тис. чоловік населення, а в Україні одиничні апарати є лише в кількох областях.

Далі доповідач приділив увагу ще одному малоінвазивному методу лікування СКХ, детально описавши техніку проведення черезшкірної нефролітотомії; поділився досвідом модифікованого методу, який запроваджено в Інституті урології, – видалення каменю нирки проводять з використанням приладу для цистоскопії.

На жаль, в Україні оснащеність нефроскопами знаходиться на вкрай низькому рівні. Дещо кращою є ситуація із забезпеченістю обладнанням для уретроскопії. Загалом в Інституті урології протягом 2013 р. серед операцій з приводу СКХ переважали сеанси ESWL, найменшу кількість становили відкриті втручання.

 

Директор ДУ «Інститут нефрології НАМН України», головний позаштатний спеціаліст МОЗ України зі спеціальності «Нефрологія», член-кор. НАМН України, д.мед.н., професор М.О. Колесник представив доповідь «Контраст-індуковане гостре пошкодження нирок».

Рентген-контрастна індукована нефропатія – це патологічний стан, при якому спостерігається підвищення креатиніну сироватки на 44,2 мкмоль/л або на 25% від вихідного рівня через 48-72 год після внутрішньосудинного введення рентген-контрасту, за відсутності альтернативної причини гострого пошкодження нирок. Гостре пошкодження нирок – синдром, що розвивається внаслідок стрімкого падіння швидкості клубочкової фільтрації (ШКФ) та характеризується накопиченням як азотомістких, так і безазотних продуктів метаболізму та розладами гомеостазу. Контраст-індуковане гостре пошкодження нирок (КІ-ГПН) – термін, що визначає те ж поняття, що і рентген-контрастна індукована нефропатія, але відрізняється критеріальністю. Будь-яке гостре пошкодження нирок має три стадії, які відрізняються за рівнем концентрації креатиніну сироватки і погодинної продукції сечі (детальна інформація доступна на сайті ДУ «Інститут нефрології НАМН України»: http://inephrology.kiev.ua). Хронічна хвороба нирок – це пошкодження структури або функції нирок тривалістю понад 3 міс. Критеріями хронічної хвороби нирок є маркери пошкодження нирок (один або більше) і зниження ШКФ. Доповідач підкреслив, що ШКФ < 60 мл/хв/1,73 м2 навіть без наявності інших маркерів пошкодження нирок свідчить про хронічну хворобу нирок, а ниркова недостатність кваліфікується у разі зниження ШКФ < 15 мл/хв. Що стосується вмісту альбуміну, то сьогодні термін «мікроальбумінурія» вважається неадекватним, і його рівень у сечі 30 мг/доб розцінюється як суттєве порушення.

Професор М.О. Колесник зазначив, що для встановлення клінічного діагнозу КІ-ГПН слід використовувати критерії, запропоновані Kidney Disease Improving Global Outcomes (KDIGO) у 2012 р.:

• підвищення креатиніну на ≥ 0,3 мг/дл (26,5 ммоль/л) протягом 48 год;
• підвищення креатиніну в 1,5 разу порівняно з вихідним рівнем;
• зменшення продукції сечі < 0,5 мл/кг/год протягом 6 год.

За даними епідеміологічних досліджень, КІ-ГПН є третьою причиною ураження нирок у хворих, що перебувають в стаціонарах Європи, і її розповсюдженість варіює від 3,3 до 16,5%. До 10% осіб з нормальною функцією нирок можуть постраждати від зазначеної патології, а в пацієнтів з передіснуючою хронічною хворобою нирок її частота підвищується до20-30% і досягає 50% у групі високого ризику.

Перед вирішенням питання щодо необхідності проведення рентгенівського дослідження слід оцінити фактори ризику виникненняКІ-ГПН, які можна розділити на немодифіковані й модифіковані. Найбільш важливими немодифікованими факторами ризику вважаються зниження ШКФ, серцева недостатність ІІІ-ІV ступеня за класифікацією Нью-Йоркської кардіологічної асоціації (NYНА), цукровий діабет. Врахувавши бали від усіх факторів, виділяють декілька груп ризику розвитку КІ-ГПН – від низького до дуже високого. Від ступеня ризику залежить стратегія профілактичних заходів щодо КІ-ГПН. За відсутності ризику пацієнт їх не потребує.

У разі визначення високого ризику розвитку КІ-ГПН необхідно вжити наступних заходів:

• припинити застосування нефротоксичних лікарських засобів щонайменше за 2 доби до рентгенівського дослідження;
• для хворих на цукровий діабет відмінити прийом метформіну і забезпечити альтернативні способи контролю глікемії якомога раніше до процедури;
• замість пероральної застосовувати внутрішньовенну гідратацію ізотонічним розчином натрію хлориду або розчином натрію гідрокарбонату з ацетилцистеїном.

Фактично на сьогоднішній день не досягнуто консенсусу щодо універсальної методики гідратації, однак визнається, що чим вище рівень ризику КІ-ГПН, тим раніше необхідно починати профілактичні заходи, тобто за 12-24 год до і протягом 6 год після втручання. У доповіді було представлено конкретні методики гідратації розчинами натрію хлориду, натрію гідрокарбонату і застосування ацетилцистеїну.

Далі доповідач зупинився на профілактичних методах, які стосуються безпосередньо процедури рентген-контрастного дослідження. Важливо пам’ятати, що контрастна речовина повинна бути прогріта до температури 37 °С, оскільки це зменшує її в’язкість; перевага надається низько- таізоосмолярним речовинам; застосовувати слід мінімально необхідні дози контрасту.

Підсумовуючи виступ, професор М.О. Колесник відмітив наступне.

• КІ-ГПН – це хвороба, розвитку якої можна запобігти.
• Виникнення КІ-ГПН збільшує тривалість перебування у стаціонарі, підвищує рівень госпітальної смертності та суттєво погіршує віддалені результати лікування.
• У всіх хворих, яким планується виконання рентген-контрастного дослідження (РКД), необхідно оцінювати ризик виникненняКІ-ГПН.
• Через 48 год після проведення РКД необхідно визначити концентрацію креатиніну та контролювати погодинну продукцію сечі.
• У разі середнього та високого ступеня ризику розвитку КІ-ГПН слід визначити співвідношення користі та шкоди виконання РКД.
• Перед і після виконання РКД необхідно проводити профілактику виникнення КІ-ГПН.
• У разі підозри на формування КІ-ГПН хворого слід направити на консультацію до нефролога з метою своєчасного застосування ниркової замісної терапії, визначення профілю відділення, у якому повинен перебувати пацієнт.

 

Головний науковий співробітник відділу нефрології та діалізу ДУ «Інститут нефрології НАМН України», д.мед.н. Н.М. Степанова у доповіді «Інфекції сечової системи» акцентувала увагу на основних класифікаціях інфекцій сечової системи (ІСС), які сьогодні використовуються в клінічній практиці.

В Україні існує гіпердіагностика хронічного пієлонефриту. Серед причин хронічної хвороби нирок частка пієлонефриту становить 66%, що значно перевищує аналогічні цифри в інших країнах. Варто зазначити, що у світі немає чіткого визначення різниці між тубулоінтерстиціальним нефритом і пієлонефритом, і саме ця невизначеність зумовлює низьку діагностику першого захворювання та високу – другого. Пієлонефрит – це інфекційно-індуковане вогнищеве запалення інтерстицію нирки з формуванням рубців і наступним ураженням всіх структур нефрону. Тубулоінтерстиціальний нефрит – мультифакторне захворювання з переважним ураженням канальців та інтерстицію нирок.

Друга причина гіпердіагностики хронічного пієлонефриту полягає у труднощах постановки діагнозу. Суто клінічний діагноз ґрунтується тільки на симптомах або ознаках запалення сечової системи, а не на достовірному визначенні топіки ураження. Культуральним дослідженням сечі неможливо встановити діагноз, проте воно допомагає у виборі відповідного лікування. Таким чином, більшість лікарів діагностують пієлонефрит на підставі даних про охолодження або епізод ІСС в анамнезі за наявності дизурії та будь-яких змін в аналізі сечі.

У доповіді наведено дані власного дослідження, до якого було залучено понад 300 жінок з діагнозом «цистит» чи «пієлонефрит». За результатами даного дослідження діагностична чутливість дизурії становила 12,9%, лейкоцитурії – 41,4%. Цінність інших ознак для встановлення діагнозу пієлонефриту виявилась недостовірною.

Далі Н.М. Степанова зупинилась на проблемі рецидивування ІСС. Фактори ризику рецидивуючого перебігу інфекції відрізняються у жінок залежно від віку. У молодих пацієнток статева активність підвищує ризик розвитку рецидиву в 6 разів, перший епізод ІСС у дитячому віці – в 4 рази, а новий статевий партнер і використання сперміцидів – майже удвічі. У жінок в періоді постменопаузи основними факторами ризику рецидивів є нетримання сечі, наявність ІСС до менопаузи, недостатність естрогенів. Доведено, що наявність запалення статевих органів призводить до розвитку місцевого і кишкового дисбіозу. Крім того, встановлено зворотній зв’язок між вмістом Lactobacillus spp. та кількістю рецидивів пієлонефриту протягом року. Зміни мікрофлори кишечника спричинюють порушення всмоктування оксалатів, тому у 80% жінок з рецидивуючим пієлонефритом виявляється гіпероксалурія. Ще одним фактором, що провокує розвиток рецидивів пієлонефриту є міхурово-сечовідний рефлюкс. За даними літератури, везикоуретеральний рефлюкс може бути причиною більше половини випадків рецидивуючої ІСС. Формування рефлюксу спричинюють тривале перебування у вимушеній позі та вживання великої кількості рідини, поєднане з несвоєчасним спорожненням сечового міхура. З урахуванням усіх даних Н.М. Степанова представила алгоритм клініко-лабораторної та інструментальної діагностики рецидивуючої ІСС:

• загальноклінічні аналізи крові та сечі;
• культуральне дослідження сечі;
• консультація гінеколога;
• культуральне дослідження зішкребу з уретри, цервікального каналу та піхви з визначенням інфекцій, що передаються статевим шляхом.

Екскреторна урографія, цистографія та цистоскопія не рекомендуються для рутинної діагностики рецидивуючої ІСС.

Висвітлюючи питання лікування, доповідач зауважила, що призначення хворим на ІСС антибактеріального засобу визначається наявністю ускладнюючих факторів, мікрофлорою сечі, спектром дії препарату та чутливістю до нього виявлених збудників.

Важливо звернути увагу на помилки під час лікування:

• призначення ко-тримоксазолу та цефалоспоринів І покоління у зв’язку з їх недостатньою активністю;
• застосування ін’єкційних форм антибіотиків у хворих на цистит;
• призначення пацієнтам із пієлонефритом норфлоксацину, нітрофурантоїну, нітроксоліну, налідиксової та піпемідової кислот, тобто препаратів, які не утворюють терапевтичних концентрацій у паренхімі нирок та можуть бути використані для лікування циститу або профілактики рецидивів;
• короткотривале лікування циститу (3-5 діб) у хворих з рецидивуючим перебігом;
• відсутність профілактичних заходів.

Стратегії профілактики рецидивуючого перебігу ІСС, що існують натепер, визначені керівництвом з урогенітальних інфекцій Європейської асоціації урологів. Доповідач наголосила, що будь-яку стратегію профілактики слід розглядати тільки після модифікації способу життя, корекції сексуальної поведінки, виключення запальних захворювань статевих органів.

Загалом алгоритм профілактичних заходів рецидивуючої ІСС починається з дообстеження, за результатами якого призначається лікування загострення. Після підтвердження ерадикації збудника паралельно з модифікацією способу життя проводять імунопрофілактику, призначають пробіотики та препарати журавлини і лише в разі неефективності використовують антимікробні засоби.

 

Головний уролог Міністерства оборони України, начальник клініки урології Головного військово-медичного клінічного центру, д.мед.н., доцент, полковник медичної служби С.В. Головко виступив із доповіддю «Сучасна бойова травма органів сечостатевої системи».

Особливої актуальності порушене питання набуває в сучасних умовах проведення антитерористичної операції (АТО) на сході України.

Сучасне медичне забезпечення поранених і постраждалих під час бойових дій ґрунтується на основі системи етапного лікування з евакуацією за призначенням. Етап медичної евакуації – це сили і засоби медичної служби, що розгорнуті на шляхах евакуації поранених для надання їм медичної допомоги. Розділяють догоспітальний та госпітальний етапи медичної евакуації. Полковник С.В. Головко зауважив, що необхідно розрізняти обсяг і вид медичної допомоги. Обсяг медичної допомоги включає суму лікувальних заходів, які можуть бути виконані на даному етапі, що може збільшуватись або зменшуватись в залежності від бойової обстановки, кількості поранених, умов розміщення і віддаленості від поля бою, штату та оснащення етапу медичної евакуації. Під поняттям «вид медичної допомоги» розуміють єдиний процес надання медичної допомоги, що залежить від оснащення та кваліфікації медичних працівників. В умовах діючої армії вид медичної допомоги розділяється на окремі лікувально-профілактичні заходи, які можуть проводитись в кількох місцях і в різний час.

На догоспітальному етапі здійснюється перша медична, долікарська і перша лікарська допомога. Усі ці види допомоги надаються в бойових умовах або в окремій медичній роті бригади. Госпітальний етап включає кваліфіковану, спеціалізовану і високоспеціалізовану хірургічну допомогу та реабілітацію.

Конкретизуючи питання пошкодження і поранення сечостатевої системи, доповідач зазначив, що допомога на етапах медичної евакуації полягає в наступному:

• перша медична і взаємодопомога на полі бою – накладення пов’язок при відкритих пошкодженнях, знеболення шляхом використання шприц-тюбиків та евакуація в положенні лежачи;
• долікарська допомога – заміна пов’язок у разі необхідності, найпростіші протишокові заходи, катетеризація сечового міхура за показаннями, застосування пероральних антибіотиків при затримці евакуації, подальша евакуація на ношах в положенні лежачи;
• перша лікарська допомога – тимчасова зупинка кровотечі, протишокові заходи, введення антибіотиків внутрішньом’язово, правцевого анатоксину (при відкритих пошкодженнях), заміна пов’язок і катетеризація сечового міхура за показаннями, внутрішньовенне введення рідини (тільки за необхідності і з обережністю);
• кваліфікована хірургічна допомога – окрім хірургічної обробки рани, проведення ряду оперативних втручань на нирці (ушивання невеликих розривів паренхіми і капсули, видалення нирки; при достатній кваліфікації хірурга – резекція кінця нирки). Показаннями для ревізії нирки на цьому етапі медичної евакуації є: посилення внутрішньої кровотечі, швидке збільшення навколониркової гематоми, інтенсивна і тривала гематурія при погіршенні загального стану хворого, поєднана травма органів черевної порожнини. Строки евакуації прооперованих хворих аналогічні таким при операціях на органах черевної порожнини;
• спеціалізована урологічна допомога в повному обсязі надається у військово-медичному клінічному центрі.

Доповідач приділив увагу особливостям лікування вогнепальних ран в Україні. У ході бойових дій останніх місяців виявлено: множинний та комбінований характер, найчастіше пошкодження кінцівок, вплив засобів індивідуального захисту на структуру поранень («вогнепальна травма в бронежилеті»).

Полковник С.В. Головко описав механогенез вогнепальних і мінно-вибухових пошкоджень. У травмованих тканинах розрізняють три зони: травматичного і коагуляційного некрозу, некротичних і дистрофічних змін, мікроциркуляторних розладів, або вторинного молекулярного струсу. Перебіг ранового процесу проходить у декілька фаз:

• І – запалення – включає періоди судинних змін та очищення рани;
• ІІ – регенерація – утворення і дозрівання грануляційної тканини;
• ІІІ – реорганізація рубця та епітелізація.

Основним засобом профілактики інфекційних ускладнень будь-яких поранень є первинна хірургічна обробка (ПХО) рани. Мета ПХО – превентивне видалення нежиттєздатних тканин як субстрату ранової інфекції та забезпечення умов для відновлення життєздатності тканин в стані парабіозу.

Ураження, що не підлягають ПХО:

• наскрізні поранення поперекової ділянки з точковими (< 1 см) вхідним і вихідним отворами без кровотечі, поширених гематом;
• поверхневі осколкові (в т.ч. множинні) поранення;
• точкові поранення грудей і спини без ознак кровотечі, пневмотораксу, пошкоджень нирки, гематом.

Доповідач детально зупинився на техніці проведення ПХО, видах основних швів на вогнепальну рану.

У загальній кількості поранень пошкодження органів сечостатевої системи становлять 3,5%, серед яких безпосередні поранення – 78%, закрита травма – 22%. У 95% випадків спостерігається поєднана травма.

Далі у доповіді було представлено характеристику поранень окремих органів сечової і статевої систем. При пошкодженні нирки використовують класифікацію, запропоновану Європейською асоціацією урологів.

Ступінь 1. Забій – мікроскопічна або виражена гематурія, гематома – субкапсулярна, не наростаюча, без розриву паренхіми.

Ступінь 2. Гематома обмежена заочеревинним простором, розрив кіркового шару паренхіми < 1 см без екстравазації сечі.

Ступінь 3. Розрив без поєднання зі збиральною системою нирки та/чи > 1 см шару паренхіми без екстравазації сечі.

Ступінь 4. Розрив з поєднанням зі збиральною системою нирки або сегментарної артерії.

Ступінь 5. Повністю розчавлена нирка, відрив ниркової ніжки або деваскуляризація нирки.

Вогнепальні поранення нирки розділяють на:

• поранення паранефральної клітковини;
• дотичне поранення;
• наскрізне поранення;
• сліпе поранення;
• повна деструкція;
• поранення судинної ніжки.

При вогнепальних пораненнях нирки основним методом лікування є оперативне втручання, лише 5-10% постраждалих лікуються консервативно. Операція має виконуватись якомога раніше. При ізольованих пораненнях нирку оголюють через поперековий доступ. При тяжких поєднаних пораненнях внутрішньочеревних органів операцію необхідно починати з лапаротомії, а при торакоабдомінальних – виконується тораколюмболапаротомія. Після звільнення від згустків крові нирку виділяють з оточуючих тканин, визначають ступінь і характер ушкодження паренхіми, пересвідчуються в цілості ниркової судинної ніжки та очеревини. У разі сильної кровотечі, що триває, доцільно накласти тимчасовий судинний затискач на ниркову ніжку, осушити ниркове ложе від крові і після цього прийняти рішення щодо обсягу втручання на самому органі. Множинні глибокі розриви, розчавлення паренхіми, ушкодження ниркової ніжки, коли спроби зупинити кровотечу залишаються безуспішними, є показаннями до нефректомії. Видалення нирки можливе лише за наявності та збереження функціональної повноцінності другої нирки. Органозберігаючі операції на нирці виконують при ушкодженнях фіброзної капсули, поверхневих чи помірних пораненнях паренхіми, невеликих розривах і крайових дефектах тканин нирки, що не супроводжуються значною кровотечею. При тяжкому руйнуванні паренхіми після органозберігаючої операції накладають пієло- або нефростому.

При пораненнях сечоводів виконують ушивання, анастомоз «кінець в кінець», у разі необхідності – нефростомію. Нефростомія є обов’язковою при поєднанні з травмами органів черевної порожнини. Нашкірний уретральний дренаж накладають при нестабільному стані.

Принципи лікування внутрішньоочеревинних вогнепальних поранень сечового міхура складаються із зашивання рани дворядним кетгутовим швом до підшкірної клітковини, накладання епіцистостоми, дренування навколоміхурового простору. При лікуванні позаочеревинних вогнепальних поранень сечового міхура проводиться накладання епіцистостоми, дренування навколоміхурового простору і порожнини малого таза за Буяльським – Мак-Уортером і Купріяновим, зашивання рани до підшкірної клітковини.

Травма уретри діагностується при виявленні таких ознак:

• гостра затримка сечі або ускладнене сечовипускання;
• уретрорагія;
• розтягнутий сечовий міхур;
• гематома калитки або промежини;
• виділення сечі через рану;
• загальні і місцеві ознаки розвитку урофлегмони.

Принципи лікування вогнепальних поранень уретри включають: проведення консервативної терапії у разі забою або неповного розриву, троакарної епіцистостомії; відстрочений шов уретри за показаннями; дренування порожнини малого таза за Буяльським – Мак-Уортером чи Купріяновим (при пошкодженнях задньої уретри).

Оперативні втручання при пораненнях таза і тазових органів виконуються у різні терміни від госпіталізації постраждалого. Невідкладні операції проводяться у першу годину після госпіталізації, а саме: зупинка внутрішньотазової кровотечі шляхом фіксації кісток таза при його нестабільних переломах, внутрішньоочеревинна зупинка кровотечі із судин таза. Термінові операції виконуються після протишокових заходів:

• металоостеосинтез таза апаратом зовнішньої фіксації при вертикально- і ротаційно-нестабільних переломах;
• зашивання розривів сечового міхура та прямої кишки з накладанням епіцистостоми та anus praeternaturalis;
• формування первинного шва уретри;
• черезміхурове шинування уретри з дренуванням навколоміхурового простору;
• розкриття тазових, паравезикальних, промежинних урогематом;
• черезміхурове дренування зони ушкодження позаочеревинної частини прямої кишки.

Відстрочені операції проводять при сприятливому прогнозі у перші три доби, при сумнівному і несприятливому – через 10-14 діб, після зміни прогнозу на сприятливий:

• репозиція уламків кісток таза, заглиблений остеосинтез, комбінація зовнішнього та внутрішнього остеосинтезу;
• внутрішній остеосинтез довгих кісток, заміна методу фіксації.

С.М. Головко навів декілька клінічних випадків ведення пацієнтів з різними видами поранень органів сечостатевої системи.

Наостанок доповідач звернув увагу на помилки, які допускаються при наданні допомоги постраждалим внаслідок бойової травми:

• неправильне сортування хворих;
• надання спеціалізованої хірургічної допомоги на етапі кваліфікованої;
• перевищення обсягу хірургічної допомоги;
• проведення операцій без попередньої протишокової терапії;
• висічення пошкодженої шкіри неправильної форми;
• проведення нерадикальної хірургічної обробки без видалення нежиттєздатних тканин, сторонніх тіл;
• незупинена кровотеча;
• нерозсічення фасціальних футлярів;
• недостатній вторинний огляд;
• нерозпізнаний компартмент-синдром;
• неадекватне дренування;
• накладення первинних швів по завершенні ПХО без показань;
• формування первинного шва уретри при вогнепальній рані;
• недостатнє застосування дренування перфорованим уретральним катетером – за неспроможності швів сечового міхура;
• при поєднаних вогнепальних пораненнях з підозрою на ураження органів сечостатевої системи виконання ПХО рани без лапаротомії та широкої ревізії черевної порожнини і малого таза.

 

У доповіді О.А. Кононенко, аспіранта відділення пластичної та реконструктивної онкоурології Національного інституту раку висвітлено проблему діагностики та лікування ятрогенних пошкоджень органів сечовидільної системи.

Частота проведення нефректомії в Україні за період від 1998 до 2011 р. має тенденцію до підвищення, і однією з причин цього є ятрогенна травма сечоводу. За даними різних авторів, частота ятрогенного пошкодження органів сечовидільної системи коливається в широких межах – від 1 до 40%. Однією з причин зростання розповсюдженості ятрогенних пошкоджень є розширення показань до оперативних втручань на органах малого таза і черевної порожнини та втілення в практику лапароскопічних/ендоскопічних методів лікування. Серед факторів ризику пошкодження сечових шляхів виділяють:

• суміжність сечовивідних і статевих органів у жінок;
• ожиріння;
• тазову кровотечу;
• великий об’єм пухлини;
• малий розріз;
• неадекватну ретракцію рани та її освітлення.

О.А. Кононенко зазначив, що складною проблемою залишається лікування післяпроменевих нориць, які виникають у результаті перевищення допустимого променевого навантаження, недотримання інтервалів між курсами терапії, підвищеної індивідуальної чутливості до опромінення. Більшість нориць формується через 6-12 міс після закінчення променевої терапії, а при комбінованому лікуванні раку шийки матки ризик виникнення урологічних ускладнень підвищується в 4 рази.

Далі доповідач зупинився на конкретних методах діагностики ятрогенних пошкоджень сечовидільної системи, відзначивши, що більшість з них розпізнаються у віддаленому післяопераційному періоді, коли виникає симптоматика, або вони діагностуються випадково.

Клінічна картина таких уражень представлена:

• симптомами пієлонефриту;
• слабовираженими ознаками подразнення очеревини (можуть бути відсутні);
• парезом шлунково-кишкового тракту;
• підтіканням сечі через рану, по дренажах, з піхви;
• появою повітря в сечоприймачі (під час лапароскопії);
• гематурією;
• порушенням уродинаміки (уретерогідронефроз, ниркова коліка);
• анурією, сепсисом, шоком;
• сечовими запливами, норицями, утворенням флегмон.

При підозрі на ятрогенну травму сечоводу/сечового міхура під час операції необхідно провести ревізію органа, оцінивши перистальтику, діаметр, пробу з індигокарміном, інтраопераційну рентгенографію з використанням контрастних речовин, цистоскопію, пробу Зельдовича.

УЗД є початковим етапом обстеження хворих з обструкцією верхніх сечових шляхів. Вона дає можливість виявити розширення чашково-мискової системи, визначити товщину збереженої паренхіми нирки, наявність вільної рідини в черевній порожнині. Проте слід відмітити, що УЗД не дає повної інформації про стан сечоводу, і тому його результати не є визначальними у діагностиці пошкоджень сечовидільної системи.

Урографія на сьогоднішній день є доступним і недорогим методом діагностики, за допомогою якого можна оцінити секреторно-видільну функцію нирки, рівень обструкції сечових шляхів, виявити екстравазацію контрастної речовини за межі сечовода. Однак цей метод є малоінформативним при нирковій недостатності, частково або повністю блокованій нирці. Крім того, до недоліків урографії належить необхідність використання іонізуючого опромінення та йодовмісних контрастних речовин. Загалом внутрішньовенна урографія є «ненадійною» в діагностиці травми сечоводу, оскільки негативний результат сягає 60%, проте у неясних випадках визнана золотим стандартом для підтвердження діагнозу.

Останнім часом у клінічну практику широко впроваджується спіральна комп’ютерна томографія (СКТ). Метод дає можливість визначити локалізацію пошкодження сечоводу, діагностувати рубцеві зміни в парауретреальній та паравезикальній клітковині, пухлини. Обмежують використання СКТ іонізуюче опромінення, непереносимість йодовмісних контрастних речовин, вартість.

Неінвазивними сучасними методами діагностики, що проводяться без опромінення та застосування йодовмісних контрастних речовин є магнітно-резонансна томографія (МРТ) і МР-урографія. За допомогою цих методів визначається локалізація, протяжність пошкодження сечоводу, оцінюється стан періуретральної заочеревинної клітковини, виключається онкологічне захворювання та метастази. У комбінації з діуретиком можливо здійснити оцінку функціонального стану нирок. До недоліків методів МРТ і МР-урографії відносять високу вартість дослідження, низьку чутливість до виявлення каменів; протипоказання – наявність металевих імплантатів.

Для виявлення пошкодження сечового міхура необхідне проведення цистоскопії, діагностична чутливість якої становить 85%. Хромоцистоскопія дає можливість визначити бік пошкодження сечоводу.

У діагностиці везиковагінальних нориць невід’ємним етапом є огляд піхви в дзеркалах, при якому оцінюється розмір, локалізація, кількість нориць, стан оточуючих тканин, виключається розвиток рецидиву раку шийки матки.

Вибір методу реконструкції сечових шляхів здійснюється хірургом залежно від причини виникнення пошкодження та його локалізації. Лікування ятрогенних травм ґрунтується на рекомендаціях Європейської асоціації урологів щодо урологічної травми. Основні принципи пластичних оперативних втручань:

• видалення нежиттєздатних тканин;
• мобілізація сечоводу, накладення анастомозу без натягу;
• адекватне дренування та відведення сечі;
• ізоляція анастомозу за допомогою очеревини або сальника;
• усунення інфравезикальної обструкції.

Основними помилками в тактиці лікування є відкрита нефростомія і нефректомія.

Після цього доповідач представив увазі слухачів клінічні випадки пацієнтів, яким було проведено відновні операції у клініці пластичної та реконструктивної онкоурології.

Основні принципи реконструктивних оперативних втручань:

• адекватна довжина кишкового трансплантата;
• сегмент кишки слід відсікати на відстані 40 см від баугінієвої заслінки;
• при розмірі кишкового трансплантата понад 15 см його розміщення має бути ізоперистальтичним;
• анастомоз сечоводів у кишку слід виконувати «кінець в бік»;
• дренування трансплантата;
• розміщення трансплантата тонкої кишки в черевній порожнині, а анастомозу – екстраперитонеально;
• для заміщення обох сечоводів використовується один трансплантат, який розташовується ізоперистальтично;
• інтраілеальна пластика – за методикою професора Е.О. Стаховського.

У доповіді наведено опис техніки виконання інтраілеальної пластики.

1. Резекція 3-4 см брижі термінальної частини кишки.

2. Дистальний кінець трансплантата довжиною 3-4 см слизовою оболонкою вивертається назовні.

3. Повздовжнім розрізом на 12 та 6 год умовного циферблату слизовий шар вивернутої частини кишки розсікається на 1,5-2 см.

4. Накладання інтраілеального неперервновузлового шва.

5. Термінальні 1-2 см залишаються без інтраілеального шва для подальшого моделювання антирефлюксної манжетки.

Оперативна корекція нориці виконується за умови стабілізації загального стану пацієнта. Тканини в зоні фістули повинні набути пластичних властивостей.

Основні принципи оперативного лікування міхурово-піхвових нориць:

• висічення рубцевих країв нориці;
• широка мобілізація тканин сечового міхура та піхви;
• роздільне ушивання сечового міхура та піхви зі зміщенням лінії швів один відносно іншого;
• тривале дренування сечового міхура.

Слід зазначити, що пацієнти з рецидивом ракової пухлини оперативній корекції не підлягають.

Таким чином, натепер існує велика кількість процедур, які дають змогу чітко та своєчасно встановити діагноз ятрогенного пошкодження органів сечовидільної системи; вибір тактики лікування повинен ґрунтуватись на комплексному вивченні анатомо-функціональних змін в нирках і сечовивідних шляхах; пластичні та реконструктивні операції дають можливість відновити уродинаміку, зберегти нирку, зменшити кількість хворих з хронічною нирковою недостатністю (ХНН) та покращити якість життя пацієнтів.

 

Е.О. Стаховський, д.мед.н., професор, завідувач науково-дослідного відділення пластичної та реконструктивної онкоурології Національного інституту раку виступив із доповіддю «Сучасні підходи до лікування раку нирки».

Сьогодні в Україні виросла захворюваність на рак нирки і завдяки покращенню діагностики збільшилась кількість випадків радикальної терапії. Тим не менш смертність від раку нирки навіть після нефректомії залишається високою. Протягом 40 років радикальна нефректомія є золотим стандартом у лікуванні раку нирки. У доповіді на основі аналізу даних літератури показано, що резекція нирки повинна бути більш прийнятним варіантом терапії нирково-клітинного раку (НКР). При обстеженні значної когорти пацієнтів у 26% з них виявлено ХНН, що посилюється після нефректомії. Порівняння нефректомії з резекцією нирки показало, що ХНН розвивається у 45% пацієнтів після радикальної операції проти 18% тих, які перенесли часткове видалення органа. Аналогічні дані отримані щодо розвитку остеопорозу, переломів кісток, післяопераційної анемії. У ряді робіт американських учених доведено зв’язок радикальної нефректомії з погіршенням загальної виживаності хворих. Таким чином, на відміну від нефректомії резекція нирки запобігає розвитку ХНН, виникненню метаболічних і гормональних порушень, у т.ч. ацидозу, анемії, остеопорозу. Професор Е.О. Стаховський зауважив, що резекція нирки та радикальна нефректомія дають порівняно однаковий онкологічний результат при пухлині до 5 см. Проте представлені дані кількох досліджень свідчать, що резекція нирки не погіршує канцер-специфічну виживаність пацієнтів з місцево розповсюдженим раком нирки.

Доповідач зробив акцент на тому, що розмір пухлини або стадія раку не може бути критерієм вибору тактики оперативного лікування. У відділенні пластичної і реконструктивної онкоурології впроваджена методика, за якою вибір методу операції проводиться шляхом визначення об’єму паренхіми нирки, що функціонує. Прийнятий підхід дає змогу збільшити кількість проведених операцій резекції нирки майже удвічі, що сприяє збереженню органа, попереджує розвиток ХНН і знижує показники інвалідизації населення. Резекція нирки повинна передбачати абластичність і радикалізм, а саме виділення і припинення кровотоку в пухлині, видалення пухлини та навколишньої жирової клітковини, лімфатичних вузлів, наднирника у випадках ураження верхнього полюса. Сьогодні перевага віддається відкритій резекції нирки у порівнянні з лапароскопічною. Слід відмітити фактори, які впливають на функцію нирки після її резекції. Функція нирок знижується внаслідок видалення здорової паренхіми і теплової ішемії. Ускладнення, які найчастіше розвиваються після резекції нирки, – кровотеча, сечова нориця, рецидив пухлини, необхідність повторної операції. Вимоги до операції резекції нирки:

• задовільна експозиція нирки;
• належна візуалізація краю резекції;
• візуалізація і контроль судин нирки;
• візуальний контроль краю здорової паренхіми;
• повне вирізання пухлини, особливо при мультифокальному ураженні.

Усім вимогам повністю відповідає відкрита резекція.

Переваги відкритої резекції нирки:

• незначна кровотеча;
• час ішемії менший, ніж при інших методах, або вона відсутня;
• можна використовувати охолодження підчас операції, легко затискати судини;
• менша кількість ускладнень;
• післяопераційні ліжко-дні скорочуються до 2-5;
• значно нижча вартість операції.

Недоліком такого методу оперативного втручання можна вважати косметичний дефект. Порівнюючи методи відкритої та лапароскопічної резекції нирки, першому з них віддається перевага у випадках пухлини єдиної нирки, локалізації у ділянці воріт, розмірів > 4 см.

Таким чином, аргументами, що доводять доцільність більш широкого застосування резекції нирки, є онкологічний результат, рівний такому при радикальній нефректомії, але максимально зберігається паренхіма, клубочкова фільтрація і функція нирки та покращується загальна виживаність пацієнтів.

 

Із доповіддю «Тактика лікування при метастатичному раку нирки» виступив науковий співробітник відділення пластичної та реконструктивної онкоурології Національного інституту раку О.Е. Стаховський.

У структурі захворюваності на рак нирки метастатичний НКР (мНКР) становить 20-30% і дає виживаність хворих через 5 років 8-10%. Серед гістологічних варіантів найбільш поширеним є світлоклітинний (75%) та папілярний 2-го типу (10%) рак. Основні проблеми лікування мНКР пов’язані з його рефрактерністю до променевої та класичної хіміотерапії, мінімальною реакцією на дію цитокінів. Відповідно до Європейських рекомендацій щодо лікування мНКР на першому місці залишається хірургічне видалення пухлини (нефректомія, або циторедукція) поєднане з використанням імунотерапії. Стосовно системної терапії при мНКР рекомендується послідовне застосування препаратів таргетної дії.

Усі хворі за шкалою Memorial Sloan-Kettering Cancer Center (MSKCC) розподіляються на три групи ризику з урахуванням таких факторів прогнозу, як:

• індекс Карновського < 80%;
• лактатдегідрогеназа в 1,5 разу вище за норму;
• гемоглобін нижче норми;
• скорегований кальцій > 10 мг/дл;
• час від моменту встановлення діагнозу до початку системного лікування < 1 року.

Низький ризик визначається у разі відсутності факторів, проміжний – за наявності одного чи двох, високий – більше трьох факторів.

Вибір хірургічного або таргетного лікування мНКР залежить від впливу багатьох чинників, таких як:

• наявність первинної пухлини;
• розповсюдженість захворювання;
• прогностичні фактори;
• гістологічна будова;
• супутня патологія;
• ставлення хворого до побічних дій препаратів;
• вік, фізичний стан пацієнта;
• фінансова спроможність.

Знання молекулярних основ відповіді та резистентності є критичними для вибору правильної тактики лікування із застосуванням таргетних препаратів. Не всі пацієнти мають позитивну відповідь на таргетну терапію, і з часом у всіх розвивається резистентність. Відсутність повної відповіді на лікування означає постійну терапію і підбір найбільш ефективного препарату. Оцінюючи ефективність терапії, необхідно враховувати можливі ризики, токсичність та вартість лікарських засобів.

Основними точками дії таргетних препаратів є VEGF (Vascular endothelial growth factor, фактор росту ендотелія судин) і білок mTOR (mammalian target of rapamycin, мішень для рапаміцину у ссавців). Резистентність до агентів таргетної лінії може бути адаптивною та існуючою й виникає у будь-який час від початку лікування. О.Е. Стаховський відмітив, що натепер не існує біомаркерів для прогнозу відповіді пацієнта на призначену терапію. Європейським керівництвом з лікування мНКР рекомендовано як препарати першої лінії сунітініб, пазопаніб та бевацизумаб або сорафеніб для пацієнтів групи низького і проміжного ризику, а також темсіролімус або сунітініб для групи високого ризику. Дослідження цих препаратів показало кращу виживаність хворих у порівнянні з іншими ліками та плацебо.

У другій лінії терапії за умови рефрактерності до імунотерапії використовуються сунітініб, сорафеніб або пазопаніб, а за відсутності відповіді на дію анти-VEGF агентів – еверолімус або темсіролімус. У разі прогресування раку використовуються два напрямки послідовностей: один за одним різні анти-VEGF препарати та призначення блокаторів mTOR після анти-VEGF агента. Слід зауважити, що послідовне призначення інгібіторів фактора росту здатне викликати кумулятивну токсичність, яка проявляється гіпертензією, діареєю, іншими диспепсичними симптомами, нейтропенією.

Щодо призначення третьої лінії терапії, то на сьогоднішній день немає жодного агента для даного режиму, і тільки ретроспективні дослідження показали доцільність та клінічну ефективність використання препаратів після прогресії захворювання на другій лінії. Найчастіше використовується послідовність анти-VEGF-mTOR-анти-VEGF, препарати темсіролімус, еверолімус, пазопаніб.

Доповідач також зупинився на застосуванні таргетної терапії в неоад’ювантному режимі. Призначення даного режиму дає змогу не втратити ниркову функцію за рахунок збереження функціонуючих нефронів, зменшити розмір первинної пухлини для більш безпечного оперативного втручання, може подіяти на метастази та мікрометастази, зменшити локальне поширення, а також дає можливість оцінити подальшу відповідь на терапію.

О.Е. Стаховський також поділився досвідом хірургічного лікування мНКР, яке застосовується у відділенні пластичної та реконструктивної онкоурології. Враховуючи те, що резекція нирки в лікуванні мНКР має таке ж значення, як і нефректомія, та беручи до уваги необхідність максимального збереження паренхіми, у відділенні проводили дослідження ефективності циторедуктивної резекції нирки. У ході роботи здійснено порівняння груп пацієнтів, яким проведено дану операцію і нефректомію. Аналіз результатів показав, що медіана виживаності хворих після циторедуктивної резекції становила 34 міс, після нефректомії – 19 міс, дворічна загальна виживаність – 73 і 37 міс відповідно.

Таким чином, із вищевикладеного можна зробити наступні висновки:

• хірургія продовжує посідати важливе місце в лікуванні мНКР;
• в еру таргетної терапії боротьба з мНКР перейшла на новий рівень;
• подальші розробки, направлені на подолання механізмів резистентності, сприятимуть покращенню клінічних результатів загальної виживаності пацієнтів;
• можливе використання таргетної терапії в неоад’ювантному режимі для зменшення первинного вогнища, проте роль циторедуктивної резекції залишається критичною.

Професор Е.О. Стаховський представив увазі слухачів ще одну доповідь – «Особливості радикальної цистектомії і вибір методу деривації сечі».

Труднощі вирішення проблеми раку сечового міхура (РСМ) пов’язані з частими рецидивами захворювання. Локальний рецидив після радикального лікування спостерігається більше ніж в 50% випадків. Причинами розвитку рецидивів є:

• неправильна діагностика неінвазивного РСМ;
• нерадикальна трансуретральна резекція;
• нехтування методами профілактики (уро-БЦЖ, мітоміцин);
• ігнорування/неможливість виконання рекомендацій лікаря, відмова пацієнта від активного спостереження.

Доведено, що вчасно проведена цистектомія дає кращі результати у порівнянні з іншими методами лікування. Метою цистектомії є видалення з організму ракової пухлини, попередження можливості розповсюдження ракового процесу, усунення симптомів РСМ, покращення якості життя. Проблема радикальної цистектомії полягає в ускладненнях, які виникають після втручання, – нетримання сечі, імпотенція та ін. Сьогодні проводяться наступні види цистектомії:

• зі збереженням судинно-нервових пучків;
• зі збереженням передміхурової залози;
• цистуретроектомія.

Збереження судинно-нервових пучків не порушує еректильної функції та функції прямої кишки, сприяє покращенню результатів ортотопічного сечового міхура (ОСМ).

На сучасному етапі розвитку онкоурології збереження простати при радикальної цистектомії є питанням суперечливим. З одного боку, збереження передміхурової залози підвищує ризик рецидиву захворювання, з іншого – покращує функціональні результати та якість життя. На теперішній час кількість досліджень щодо простатозберігаючої цистектомії обмежена. Ці праці є ретроспективними, без порівняльного аналізу, єдиних критеріїв, врахування термінів і техніки виконання операції. Крім того, відсутні результати тривалого спостереження та характеристика раку передміхурової залози – синхронний чи метахронний.

Доволі часто при РСМ пухлинний процес захоплює і сечовивідний канал. Показання до уретеректомії:

• розповсюдження РСМ на уретру і передміхурову залозу;
• мультифокальне ураження сечового міхура з наявністю cancer in situ;
• позитивний край резекції;
• профілактика при суправезикальному відведенні сечі;
• рецидив в уретрі після цистектомії.

Другу половину доповіді професор Е.О. Стаховський присвятив вибору методу деривації сечі після цистектомії. Результат цистектомії залежить від правильно вибраного методу відведення сечі, оскільки саме ускладнення останнього визначають ефективність оперативного втручання та якість життя пацієнта. На жаль, оптимальний спосіб формування сечового резервуару не встановлено дотепер. Фактори, що визначають вид деривації сечі, залежать як від хірурга, так і від хворого. Чинники, на які не може впливати лікар – вік хворого, його конституція, соціально-економічний стан, ментальність, а також клінічні дані: стадія раку, супутні захворювання, функція нирок, печінки, ураження уретри та ін. Проте хірург, спираючись на свій досвід, може вплинути на вибір способу деривації пацієнтом, його побажання, очікуваний результат.

Вимоги, які ставляться до методів відведення сечі:

• запобігання погіршенню функції нирок;
• збереження функціональної та анатомічної цілісності сечових шляхів;
• низький рівень ускладнень;
• забезпечення високої якості життя.

У відділенні пластичної та реконструктивної онкоурології частіше, ніж інконтинентні (неутримуючі), використовуються континентні (утримуючі) методи відведення сечі.

Найдавнішим інконтинентним методом, який був запропонований у клінічну практику, є уретерокутанеостома. Показання для застосування даного методу – резекція кишечника неможлива або протипоказана, а також ХНН. Протипоказанням є ретроперитонеальний фіброз. Різновиди інконтинентних методів – кондуїти, тонко- або товстокишечні. Ці методи мають свої переваги: легка техніка виконання, можливість проведення при розповсюдженому онкопроцесі паліативної операції, зменшення кількості післяопераційних ліжко-днів та незначна вартість. Показання до формування ілеокондуїту (операція Брикера):

• клубочкова фільтрація < 60 мл/хв;
• уретерогідронефроз;
• необхідність уретректомії або стриктура уретри;
• порушення функції уретрального або анального сфінктера.

Дана операція неможлива у випадках, коли протипоказана резекція кишечника.

Недоліками ілеального кондуїту вважається велика кількість ускладнень з боку нирок, верхніх сечовивідних шляхів та стоми, неприємний запах і підтікання сечі, встановлення сечоприймальника.

До континентних методів деривації сечі відносяться:

• ректосигмоїдне відведення;
• ортотопічний резервуар;
• артифіціальний сечовий міхур.

Абсолютні протипоказання до проведення континентних способів деривації сечі:

• наявність віддалених метастазів;
• порушення функції шлунково-кишкового тракту;
• печінкова дисфункція;
• порушення функції нирок;
• психічна або фізична неспроможність.

Відносні протипоказання:

• вік пацієнта > 70 років;
• проведене опромінення ділянки малого таза;
• неможливість активного післяопераційного спостереження.

Континентні шкірні методи деривації сечі показані, коли цистектомія супроводжується видаленням уретри, при порушенні функції зовнішнього сфінктера, після проведеної або запланованої променевої терапії органів малого таза. Ці форми відведення сечі можуть мати певні ускладнення, найчастішими з яких є бактеріурія та мимовільне відходження сечі.

Слід зазначити, що найбільш ефективним методом відведення сечі можна вважати ОСМ, тому що при цьому зберігається природне, контрольоване сечовипускання, «цілісність» сечовивідних шляхів, відсутність потреби в сечоприймальниках. Значною перевагою є нескладна техніка виконання операції. Абсолютні медичні протипоказання до створення ОСМ:

• відсутність згоди хворого;
• порушення функції нирок, печінки, шлунково-кишкового тракту;
• дисфункція зовнішнього сфінктера (простатектомія, нетримання або неутримання сечі);
• порушення прохідності уретри;
• ментальні розлади.

Абсолютні онкологічні протипоказання:

• розповсюджений пухлинний процес;
• ураження пухлиною шийки сечового міхура у жінок;
• ураження пухлиною уретри.

Відносні протипоказання до ОСМ такі ж, як і для інших континентних методів.

Доповідач представив увазі аудиторії розроблену в очолюваній ним клініці методику формування ОСМ – Double-U, яка є достатньо простою щодо хірургічної техніки й ефективною для пацієнтів.

За даними різних авторів, контроль сечовипускання після створення ОСМ спостерігається у 74-96% чоловіків, що значною мірою залежить від віку. Дослідження якості життя, проведені за допомогою анкетування, не свідчать про перевагу будь-якого способу відведення сечі. На думку професора Е.О. Стаховського, причинами отриманого результату можуть бути необ’єктивність запитань анкети, неоднорідність груп опитаних.

Таким чином, до кожного хворого, який потребує відведення сечі після цистектомії, необхідно застосовувати індивідуальний підхід, що залежить від багатьох факторів.

Огляд підготувала Вікторія Лисиця

 

В начало статьи