Диагноз «хронический бактериальный простатит»: как эффективно решить проблему?

Простатит является важной проблемой современной урологии, ежегодно поражающей большое количество мужчин всех возрастов и национальностей. По показателям заболеваемости, распространенности и числу ежегодных визитов к врачу простатит соперничает с раком и доброкачественной гиперплазией предстательной железы. У мужчин старше 50 лет он занимает первое место по частоте выявления среди всей урологической патологии. Простатит приводит к значительному снижению качества жизни пациентов; по мнению ряда авторов, оно иногда сопоставимо с таковым при инфаркте миокарда, стенокардии и болезни Крона [1]. Кроме того, на фоне простатита возникает сексуальная дисфункция, в т.ч. снижение либидо, нарушения эрекции и преждевременная эякуляция. Увеличение количества случаев хронического простатита связано с воздействием таких предрасполагающих факторов, как курение, высококалорийный рацион с низким потреблением фруктов и овощей, а также медленное пищеварение. При этом механизмы патогенеза этого заболевания остаются до конца не ясными [2].

На согласительной конференции по простатиту, проходившей в декабре 1995 г. под эгидой Национальных институтов здоровья и Национального института по изучению диабета, болезней органов пищеварения и почек США (NIH/NIDDK), для исследовательских целей была принята новая классификационная система, которая обеспечивала стандартное определение и дифференциацию различных типов простатита.

Согласно этой классификации выделяют следующие категории простатита:

• I – острый бактериальный простатит;
• II – хронический бактериальный простатит (ХБП);
• III – синдром хронической тазовой боли:
  • A – воспалительный;
  • В – невоспалительный;
• IV – бессимптомный воспалительный простатит [3].

Важно дифференцировать острый простатит и ХБП. Хотя обе формы заболевания обусловлены инфекцией предстательной железы, для выбора оптимального лечения необходимо установить точный диагноз. Тем не менее до сих пор отсутствует четкий консенсус в отношении конкретных этиологических факторов (иммунологический, неврологический, психосоматический, анатомический) простатита III и IV категорий.

Острый бактериальный простатит

Диагностика острого бактериального простатита обычно не представляет больших трудностей для уролога и основывается на клинических проявлениях заболевания, включающих общие признаки инфекции, такие как озноб и лихорадка, а также более специфические – припухлость и болезненность простаты. В такой ситуации пациент вряд ли будет в состоянии перенести массаж предстательной железы. Кроме того, данная процедура будет ему противопоказана из-за риска развития сепсиса. Ведущими патогенами, ответственными за возникновение этой формы простатита, являются грамотрицательные бактерии, которые наиболее часто идентифицируются при посеве мочи. Эмпирическую терапию следует начинать в максимально короткие сроки от установки диагноза с применением фторхинолонов и/или β-лактамных антибиотиков в качестве препаратов выбора. Лечение должно быть адаптировано к индивидуальным особенностям больного с учетом вида выделенного возбудителя и результатов теста на его чувствительность к антимикробным средствам. Пероральная антимикробная терапия обычно назначается курсом на 2-4 нед, хотя оптимальная ее длительность остается спорной [4].

Хронический бактериальный простатит

Установление диагноза ХБП является более проблематичным, так как его симптомы, как правило, аналогичны таковым синдрома хронической тазовой боли. В то же время у пациентов вообще могут отсутствовать признаки заболевания между его эпизодами. Некоторые больные ХБП страдают рецидивирующими инфекциями мочевыводящих путей, которые могут быть предрасполагающим фактором развития инфекционного процесса в предстательной железе. Установлено, что только примерно у около 10 % лиц с симптомами ХБП или синдрома хронической тазовой боли действительно имеет место бактериальная инфекция [5].

Лучшим лабораторным методом дифференцировки ХБП и синдрома хронической тазовой боли является 4-стаканная проба Meares – Stamey. Этот тест включает микроскопическое и микробиологическое исследование проб мочи, полученных из разных отделов мочеполового тракта, а также секрета предстательной железы. Образцы для исследования получают в четыре этапа. После подготовки пациента собирают первые 10 мл мочи в стерильный контейнер (VB1 – уретральная порция). Затем после частичного опорожнения мочевого пузыря в объеме 150-200 мл аналогичным образом собирают 10 мл мочи (VB2 – мочепузырная порция). На следующем этапе выполняется массаж простаты, после чего осуществляется забор ее секрета для исследования. На завершающем, четвертом этапе проводится забор 10 мл мочи после массажа простаты (VB3 – постмассажная порция). В связи с необходимостью забора и оценки большого количества образцов этот тест, к сожалению, нечасто используется в клинике для диагностики ХБП. Поэтому с целью устранения данного недостатка было предложено применять в рутинной практике 2-стаканную пробу, для которой требуется забор мочепузырной и постмассажной порций мочи. При исследовании этих двух образцов обеспечивается аналогичная 4-стаканной пробе чувствительность и специфичность [6].

Патогены, ассоциированные с развитием хронического бактериального простатита

Среди условно-патогенных микроорганизмов, вызывающих простатит, доминирует Escherichia coli. Кроме того, у пациентов с острым простатитом и ХПБ выделяются такие представители семейства Enterobacteriaceae, как Klebsiella, Enterobacter, Proteus, Serratia, а также Рsеudomonas и другие менее распространенные грамотрицательные бактерии. Облигатные анаэробы редко вызывают простатит. Роль грамположительных бактерий, особенно кокков как этиологических агентов простатита, остается неясной. В последние десятилетия наметилась тенденция к изменению инфекционных агентов, вызывающих воспаление при хроническом простатите. Так, уже более тридцати лет ученые активно обсуждают роль ряда микроорганизмов, являющихся основной причиной уретритов у мужчин (Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia spp., Ureaplasma spp., Trichomonas vaginalis), в этиологии простатита. T. vaginalis – этиологический агент при различных урологических инфекциях, включая простатит. Вследствие феномена незавершенного фагоцитоза трихомонады могут служить защитным резервуаром для персистирующих патогенных микроорганизмов, препятствуя влиянию на них антибактериальных препаратов, антител и других факторов иммунитета. Наличие у трихомонад специфических рецепторов к дигидротестостерону при хронизации процесса может быть фактором риска гиперпластических процессов в гормонозависимых тканях (Пасечников С. П. и соавт., 2014).

Для доказательства роли трихомонад в возникновении простатита, как и в случае с другими микроорганизмами, требуется исследование нескольких образцов клинического материала (отделяемое уретры, первая порция мочи, семенная жидкость) с использованием чувствительных и специфичных методов исследования. По данным различных авторов, T. vaginalis может выявляться в осадке мочи, секрете и паренхиме предстательной железы. Общая распространенность трихомониаза среди мужчин с симптомами хронического простатита варьирует в широких пределах – от единичных случаев до множественных (85 %). Таким образом, точная роль T. vaginalis как возбудителя данного заболевания остается неопределенной. В то же время следует признать, что выполнение специфической диагностики является необходимым, так как лечение трихомониаза требует назначения антимикробных препаратов, которые редко используются для эмпирической терапии урогенитальных инфекций, в частности хронического простатита у мужчин [3].

Лечение хроническогобактериального простатита

Лечение этой категории больных должно быть комплексным и помимо назначения антимикробных препаратов включать адекватное дренирование выводных протоков ацинусов предстательной железы (при хроническом простатите проводят массаж простаты), а также физиотерапию для улучшения кровотока и обеспечения более эффективного противовоспалительного действия [7].

При выборе антибактериальных средств следует учитывать спектр их антимикробной активности, а также способность проникать в ткань предстательной железы. Согласно клиническим рекомендациям Европейской ассоциации урологов по ведению пациентов с урологическими инфекциями (2015), фторхинолоны являются препаратами первой линии терапии ХБП [8]. Эта большая группа антимикробных средств класса хинолонов, ингибиторов ДНК-гиразы, по механизму действия принципиально отличается от других антибактериальных агентов, что обеспечивает их активность в отношении устойчивых, в т.ч. полирезистентных, штаммов микроорганизмов. Кроме того, они обладают широким спектром антимикробного действия, высокой бактерицидной активностью и хорошей фармакокинетикой, что позволяет применять их для лечения инфекций различной локализации. Фторхинолоны преимущественно активны в отношении грамотрицательной флоры. Известно, что большинство антибиотиков, включая пенициллины, цефалоспорины, карбапенемы и аминогликозиды, не попадают в невоспаленную ткань предстательной железы, в то время как фторхинолоны способны проникать через гематопростатический барьер, создавая самые высокие среди всех антибактериальных средств бактерицидные концентрации в ткани, секрете предстательной железы и эякуляте [9].

С появлением такого фторхинолона III поколения, как левофлоксацин, расширились возможности для антимикробной терапии простатитов, обусловленных грамположительными, анаэробными и атипичными внутриклеточными микроорганизмами (Ch. trachomatis, генитальные микоплазмы).

Левофлоксацин, как и другие фторхинолоны, имеет выраженный постантибиотический эффект. Препарат характеризуется высокой степенью биодоступности и устойчивостью к трансформации в организме. Он хорошо проникает в разные органы и ткани. В тканях мочеполовой системы концентрация левофлоксацина при использовании в терапевтических дозах соответствует или превышает таковую в сыворотке крови. Выводится препарат преимущественно (70 %) с мочой, в которой создаются высокие концентрации, достаточные для подавления чувствительной к нему микрофлоры в течение длительного времени. Резистентность к левофлоксацину, связанная со спонтанными мутациями in vitro, встречается сравнительно редко. Несмотря на наличие перекрестной устойчивости между левофлоксацином и другими фторхинолонами, некоторые микроорганизмы, устойчивые к хинолонам, могут проявлять чувствительность к левофлоксацину [10].

Эффективность и безопасность левофлоксацина в лечении пациентов с ХБП была подтверждена множеством клинических исследований. В мультицентровом рандомизированном двойном слепом исследовании изучались исходы пероральной терапии левофлоксацином и ципрофлоксацином [11]. Всего 377 больных с наличием в анамнезе ХБП и клинических признаков и симптомов данного заболевания на момент включения были рандомизированы на группы приема левофлоксацина 500 мг 1 раз в сутки (n = 197) и ципрофлоксацина 500 мг 2 раза в сутки (n = 180) в течение 28 дней. В результате установлено, что уровень клинического ответа на терапию, определяемый по уменьшению или полному исчезновению патологической симптоматики, составил 75,0 % для левофлоксацина против 72,8 % для ципро­флоксацина. К тому же было продемонстрировано, что значительно большее количество микроорганизмов (всего в начале исследования выделено 490 изолятов) было чувствительно к левофлоксацину, нежели к ципрофлоксацину (94,7 против 90,6 % соответственно; р < 0,001). Таким образом, была показана эквивалентная эффективность обоих режимов дозирования препаратов. Вместе с тем преимущества левофлоксацина заключаются в его однократном суточном приеме и более широкой активности в отношении грамположительной и атипической внутриклеточной микрофлоры.

Еще в одном открытом мультицентровом клиническом исследовании, проведенном в семи странах Европы под руководством ведущего специалиста в области урологии, профессора Мюнхенского технического университета Курта Г. Набера [12], была подтверждена эффективность и безопасность левофлоксацина в лечении пациентов с ХБП. В исследование были включены 117 участников с симптомами бактериологически подтвержденного ХБП (средняя продолжительность 48 мес). Грамотрицательная микрофлора была выделена в 45,9 % случаев (E. coli 27,1 %), грамположительная – в 54,1 % (Enterococcus faecalis 13,5 %, Staphylococcus epidermidis 10,5 %). Больным был назначен левофлоксацин в однократной суточной дозе 500 мг в течение 28 дней. Клиническая эффективность левофлоксацина составила 92; 82; 70 и 65 % через 5-12 дней, 1; 3 и 6 мес после лечения. Только четыре (3,4 %) пациента прекратили прием препарата вследствие развития нежелательных явлений.

Следует упомянуть еще об одной точке приложения терапии левофлоксацином. Известно, что острый простатит и ХБП приводят к повышению уровня простатспецифического антигена (ПСА). Многие исследователи указывают, что воспалительный процесс в предстательной железе связан с повышением концентрации ПСА в сыворотке крови [13, 14]. По мнению S. Guercio et al. (2004), назначение левофлоксацина 500 мг/сут в течение 20 дней больным хроническим простатитом с повышенным уровнем ПСА приводит к его снижению и уменьшает число негативных и ненужных биопсий предстательной железы [15].

Хронический простатит является наиболее часто встречающимся осложнением уретрита трихомонадной природы. Поэтому при выявлении у пациентов с бактериальным простатитом T. va­ginalis специалисты Европейской ассоциации урологов [8] рекомендуют назначать комбинированную противомикробную терапию, предполагающую добавление к фторхинолону производного имидазола, в частности орнидазола.

Подводя итог вышесказанному, следует отметить, что на сегодняшний день простатит характеризуется многообразием этиологических факторов, увеличением доли микст-инфицирования и все более возрастающей значимостью в его развитии возбудителей инфекций, передающихся половым путем. Диагностирование простатита бактериально-­протозойной этиологии обусловливает необходимость применения антибактериальных препаратов, охватывающих весь спектр инфекционных агентов. Оптимальной тактикой лечения этой категории больных является назначение комбинации фторхинолона левофлоксацина, обладающего рядом преимуществ: хорошая фармакокинетика и биодоступность; отличное проникновение в ткани простаты, высокая активность в отношении типичных, атипичных возбудителей и P. aeruginosa; низкая частота побочных эффектов – и производного имидазола орнидазола, активного в отношении большинства анаэробов и простейших (T. vaginalis), что позволит эффективно и безопасно решить данную клиническую проблему.

Список использованной литературы

1. Степенский А. Б., Попов С. В., Муфагед М. Л. Диагностика и лечение хронического простатита. Consilium medicum 2003, Т. 5, № 7: 396-401.

2. Bartoletti R., Mondaini N., Pavone C., Dinelli N., Prezioso D. Introduction to chronic prostatitis and chronic pelvic pain syndrome (CP/CPPS). Arch Ital Urol Androl 2007; 79: 55-7.

3. Набер К. Г., Сухорукова М. В. Микробиологические аспекты диагностики хронического простатита // Клин. микробиол. и антимикроб. химиотер. – 2006. – Т. 8, № 1: 4-17.

4. Wagenlehner F. M., Naber K. G. Therapy of prostatitis syndrome. Urologe A. 2001; 40:24-8.

5. Schaeffer A. J. Prostatitis: US perspective. Int J Antimicrob Agents. 1999; 11: 205-11.

6. Nickel J. C., Shoskes D., Wang Y. et al. How does the pre-massage and postmassage 2-glass test compare to the Meares-Stamey 4-glass test in men with chronic prostatitis/chronic pelvic pain syndrome? J Urol 2006; 176: 119-24.

7. Султанова Е. А., Шпоть Е. В. Применение Леволета (левофлоксацина) в урологии // Фарматека. Репродуктивное здоровье. – 2011. – № 13 (226).

8. Grabe M., Bartoletti R., Bjerklund Johansen T. E. et al. Guidelines on urological infections. European Association of Urology, 2015.

9. Ефремов Е. А., Дорофеев С. Д., Мельник Я. И. и соавт. Снижение продолжительности курса антибактериальной терапии за счет повышения суточной дозы при лечении хронического бактериального простатита // Экспериментальная и клиническая урология. – 2014. – № 1. – С. 44-48.

10. Аляев Ю. Г., Шпоть Е. В., Султанова Е. А. Применение левофлоксацина (Лефокцина) при хроническом простатите // РМЖ. Хирургия. Урология. – 2011. – № 16.

11. Bundrick W., Heron S. P., Ray P. et al. Levofloxacin versus ciprofloxacin in the treatment of chronic bacterial prostatitis: a randomized double-blind multicenter study. Urology 2003; 62: 537-41.

12. Naber K. G., Roscher K., Botto H., Schaefer V. Oral levofloxacin 500 mg once daily oral in the treatment of chronic bacterial prostatitis. Int J Antimicrob Agents 2008; 32: 145-53.

13. Morote J., Lopez M., Encabo G., de Torres I. M. Effect of inflammation and benign prostatic enlargement on total and percent free serum prostatic specific antigen. Eur Urol. 2000; 37: 537-540.

14. Schaeffer A. J., Wu S. C., Tennenberg A. M., Kahn J. B. Treatment of chronic bacterial prostatitis with levofloxacin and ciprofloxacin lowers serum prostate specific antigen. J Urol. 2005; 174: 161-164.

15. Guercio S., Terrone C., Tarabuzzi R. et al. PSA decrease after levofloxacin therapy in patients with histological prostatitis. Arch Ital Urol Androl 2004; 76 (4): 154-8. Nickel J. C., Weidner W. Infect Urol 2000.

Подготовила Марина Малей