До питання про класифікацію гангрени Фурньє

У статті розглядається клініко-анатомічна класифікація гангрени Фурньє, що ґрунтується на власному досвіді лікування 14 хворих цієї категорії. В основу класифікації покладено два критерії: параметри площі та глибини ураження, а також вираженість ендотоксикозу. Показано, що серед розмірів ураження некротичним процесом превалююче значення має площа некрозу. Вираженість ендотоксикозу є суттєвою ознакою, оскільки розвиток недостатності функцій трьох і більше систем внутрішніх органів свідчить про несприятливий результат захворювання.

Ключові слова: гангрена Фурньє, площа ураження, некроз, гнійно-запальний процес, ендотоксикоз, класифікація.

Минуло понад два століття, відколи Baurienne вперше у 1764 р. описав випадок гангрени чоловічих статевих органів. Це захворювання вивчали Жан Альфред Фурньє (1862), П. И. Добычин (1862), И. В. Буяльский (1865). Ученими було встановлено, що гангрена Фурньє є різновидом некротизуючого фасциїту [1-3, 11, 12].

Проте кількість публікацій, присвячених даній патології, досі є незначною. Так, за період з 1862 по 2015 р. в інтернеті можна знайти близько 2000 публікацій стосовно гангрени Фурньє, в яких проаналізовано результати лікування понад 1500 хворих цієї категорії. В електронній базі даних «Медлайн» нараховується 2500 публікацій стосовно некротизуючого фасциїту. Відомо, що за останні 20 років загальна кількість хворих на некротизуючий фасциїт, у т.ч. і на гангрену Фурньє, зросла у 5 разів [2, 10, 12].

Слід зазначити, що дотепер не сформульована концепція розвитку і перебігу гангрени Фурньє. Встановлено, що в розвитку цього захворювання мають значення імунодефіцит, тромбоз судин калитки, аеробні та анаеробні мікробні асоціації, неклостридіальні анаероби, а також наявність супутньої патології, зокрема цукрового діабету, онкологічних захворювань тощо [3, 6, 9, 11, 16].

У 2012 р. опубліковано дослідження спеціалістів ФГУ «ГНЦД Росмедтехнологии», де зазначено, що за своєю суттю гангрена Фурньє і анаеробний парапроктит – це дві різні клінічні форми одного патологічного процесу, тобто два різних захворювання [5].

Тимчасом автором цієї статті на рік раніше були опубліковані результати власних досліджень щодо тактики лікування 14 таких хворих. При ретельному обстеженні ні в жодного з них не виявлено ознак гострого парапроктиту, що узгоджується з даними російських колег, які підтверджують той факт, що гострий парапроктит не є причиною розвитку гангрени Фурньє [12].

Вищезгаданий факт має своє анатомічне підґрунтя. Відомо про існування апоневрозу Денонвільє, що тягнеться від міхурово-ректального очеревинного мішка до найбільш віддаленої частини задньої поверхні передміхурової залози і становить неперервний фіброзний пласт. Це утворення розділяє довкола прямокишкову клітковину від тієї, що огортає внутрішні чоловічі статеві органи. Саме цей фіброзний масив розмежовує ці клітковинні простори один від одного [8, 10].

Матеріали і методи дослідження

З огляду на невелику кількість публікацій, наш 25-річний досвід лікування хворих на гангрену Фурньє (n = 14) є суттєвим. Тому було розглянуто питання щодо необхідності систематизації цієї патології, а саме створення власної клініко-­анатомічної класифікації [2, 13].

Нами було проаналізовано й наявні літературні джерела. У публікаціях трактується, що навіть класифікації некротизуючого фасциїту не є повними, а термінологія стосовно цієї нозології та її дефініції є плутаними. Це ще більше засвідчує необхідність створення повноцінної класифікації і некротизуючого фасциїту, і гангрени Фурньє як його різновиду [2].

Існуючі у літературних джерелах класифікації є однобічними, оскільки в них враховано лише якийсь один напрямок або особливість перебігу даного захворювання [2, 4, 7].

Результати та обговорення

В основу нашої класифікації покладено два кардинальні напрями розвитку гангрени Фурньє: поширеність некротичних змін і гнійно-запального процесу та вираженість ендотоксикозу.

Стосовно першої позиції (поширеність процесу) виділено три рубрики:

• площа поширення некрозу;
• глибина ураження;
• наявність септичних метастазів.

При оцінці площі поширення некрозу виявлено наступне: ураження однієї половини калитки – у двох хворих; обох половин калитки – у трьох; обох половин калитки і статевого члена – у двох; обох половин калитки, статевого члена, проме­жини і низу живота – у п’яти; ізольоване ураження статевого члена – у двох пацієнтів.

Визначаючи глибину ураження некротичним і гнійно-запальним патологічним процесом, ми спостерігали таке: ураження до загальної поверхневої фасції тіла – у п’яти хворих; до того ж ще й ураження тканин яєчок, що підтверджено гістологічним дослідженням, – у чотирьох; а також і сечового міхура з формуванням міхурово-промежинної нориці – у двох; ураження клітковини малого таза – у трьох осіб.

Наші дані узгоджуються з наявними в літературі. Так, некротичне ураження яєчка зустрічається у третини хворих на гангрену Фурньє і вимагає виконання орхектомії в процесі первинної хірургічної обробки ураженої зони чи у відтермінований період, коли буде чітко верифіковано ураження яєчка. У близько 15 % пацієнтів діагностується ураження сечового міхура некротичним процесом з утворенням міхурово-промежинної нориці, тому їм показане накладання надлобкової епіцистостоми.

Із накладанням колостоми в своїй практиці ми не зустрічалися. Описані в літературі подібні клінічні спостереження або є проявом процесу, що поширився далеко на клітковину таза, в т.ч. і навколо товстої кишки, або ж автори плутають гангрену Фурньє і анаеробний парапроктит, що є двома різними захворюваннями [14, 15, 17].

Септичні метастази на стегнах були наявні у трьох хворих; на грудній клітці – у двох; дане ускладнення було відсутнє у дев’яти чоловіків.

За вираженістю ендогенної інтоксикації пацієнтів поділили на три категорії:

• слабко виражена інтоксикація – у чотирьох чоловіків;
• виражена інтоксикація – у шести;
• різко виражена ендогенна інтоксикація з поліорганною недостатністю – у чотирьох.

Критеріями слабко вираженої інтоксикації слугували: фебрильна гарячка з пропасницею, лейкоцитоз крові 10-12 х 10⁹/л, помірна гіпотонія 90-95/60-50 мм рт. ст., показники азотистого і печінкового обміну в нормі, помірна тахікардія до 110 уд/хв, частота дихання 20-25 вдих/хв.

При вираженій інтоксикації спостерігалися: гектична гарячка з пропасницею, гіперлейкоцитоз 12-15 х 10⁹/л, гіпотонія 80-85/55-50 мм рт. ст., показники азотистого обміну: сечовина – до 12 ммоль/л, креатинін – до 250 мкмоль/л; печінковий обмін характеризувався гіпербілірубінемію до 60 ммоль/л та підвищенням показників тимо­лової проби. Тахікардія сягала 120-140 уд/хв, частота дихання – до 25 вдих/хв.

Різко виражена ендогенна інтоксикація супроводжувалася глибокою гіпотонією, тахікардією, тахіпное, гіпотермією, зниженням рівня лейкоцитів у крові до 2 х 10⁹/л. Спостерігалася токсична енцефалопатія, що проявлялася сопорозним станом, небажанням хворого відповідати на запитання. Концентрація сечовини в крові становила 15-40 ммоль/л, а креатиніну – 250-700 мкмоль/л. Білірубін крові дорівнював 80-200 ммоль/л, тимо­лова проба була підвищена.

У літературних джерелах описано приклади застосування індексу тяжкості гангрени Фурньє – FGSI, котрий є критерієм гостроти перебігу процесу, але не ендотоксикозу. Ми здійснювали його визначення, й отримані показники були співставними із запропонованими нами критеріями ендотоксикозу.

Серед розмірів ураження некротичним процесом більш істотне значення має площа некрозу на момент госпіталізації пацієнта. Ми спостерігали хворих з глибоким проникненням некротичного процесу в глибину, аж до сечового міхура і підочеревинної клітковини малого таза, у яких клінічна симптоматика ендотоксикозу була менш вираженою, аніж в осіб з поверхнево поширеним за площею ураженням. Крім того, процеси в глибині ураженої зони мають схильність до досить швидкого купірування.

Відновлення цілісності стінки сечового міхура з міхурово-промежинною норицею відбувалося у досить короткий період часу – протягом 14-17 днів. Таким чином, відносно параметрів ураженої зони більш істотною є площа некрозу на момент госпіталізації порівняно з глибиною ураження тканин.

У хворих на гангрену Фурньє має значення час, що минув від ініціації розвитку процесу до моменту їх надходження до стаціонару. Так, у пацієнтів, які були госпіталізовані через 3 доби від початку захворювання, його перебіг був набагато тяжчим, ніж в осіб, які були направлені до лікарні в перший день виникнення симптоматики.

Наявність дочірніх септичних гнійників на стегнах і грудній клітці у чоловіків з гангреною Фурньє обтяжує перебіг хвороби, однак не є індикатором несприятливого результату.

Щодо ендогенної інтоксикації при гангрені Фурньє слід зазначити, що її симптоми включають гіпертермію з пропасницею, гіперлейкоцитоз, гіпотонію, млявість, недостатність функції внутрішніх органів, тахікардію, задуху, парез кишечника, токсичну енцефалопатію.

Розвиток недостатності функцій трьох і більше систем внутрішніх органів свідчить про несприятливий результат захворювання.

Висновки

Таким чином, створена на підставі власного досвіду клініко-анатомічна класифікація гангрени Фурньє дає повне і всебічне бачення клінічного перебігу цього тяжкого захворювання. Вона охоплює два істотні напрями розвитку цієї патології – поширеність некрозу тканин калитки і прилеглих тканин з розвитком у них гнійно-запального процесу, а також ендогенну інтоксикацію.

Список використаної літератури

1. Алиев С. А. Болезнь Фурнье в практике хирурга / С. А. Алиев, С. Ф. Рафиев, Ф. С. Рафиев, Э. С. Алиев // Хирургия. – 2008. – № 11. – С. 58-63.

2. Герич І. Д., Стояновский І. В. Некротизуючий фасциїт: впорядкування термінології, дефініції та класифікації // Матеріали науково-практичної конференції «IV міжнародні Пироговські читання». – Т. 1. – 2010. – С. 95.

3. Гринев М. В., Сорока И. В., Гринев К. М. Гангрена Фурнье – клиническая разновидность некротизирующего фасциита // Урология и нефрология. – 2007. – № 6. – С. 69-73.

4. Датуашвили Т. М., Пилипенко А. Я. Терапия больных молниеносной гангрены мошонки и ее органов // Урология и нефрология. – 1988. – № 5. – С. 21-26.

5. Егоркин М. А. Гангрена Фурнье и анаэробный парапроктит – разные клинические формы одного патологического процесса? // РЖГГК. – 2012. – Т. 22, № 4. – С. 66-72.

6. Ефименко Н. А., Привольнев В. В. Гангрена Фурнье // Клиническая иммунобиология и антимикробная химиотерапия. – 2008. – Т. 10, № 1. – С. 34-42.

7. Измайлов Г. А., Измайлов С. Т. Болезнь Фурнье // Вестник хирургии. – 1997. – № 6. – С. 70-73.

8. Кованов В. В., Аникина Т. И. Хирургическая анатомия фасций и клетчаточных пространств человека. – М.: Медицина, 1967. – 428 с.

9. Колесов А. П., Балябин А. А., Столбовой А. В., Кочеровец В. И. Анаэробная инфекция в хирургии. – Л.: Медицина, 1989. – 156 с.

10. Некротизирующий фасциит / М. В. Гринев, К. М. Гринев. – СПб.: Гиппократ, 2008. – 120 с.

11. Прийма О. Б. Распространенная форма гангрены Фурнье // Урология и нефрология. – 1999. – № 3. – С.45-46.

12. Прийма О. Б. Досвід лікування пацієнтів із гангреною Фурньє // МАЗМ. – 2011. – № 2. – С. 76-78.

13. Тимербулатов В. М. Гангнера Фурнье / В. М. Тимербулатов, Хасанов А. Г., Тимербулатов М. В. // Хирургия. – 2009. – № 3. – С. 26-28.

14. Трофименко С. П., Васильчук О. В., Крикливий Л. П., Яковченко Ю. В. Гангрена Фурнье // Український журнал хирургії. – 2011. – № 6 (15). – С.118-121.

15. Тутченко М. І., Клюзко І. В., Кравцов Д. І., Андієць В. С., Марчук С. Ф., Смовженко В. І., Яковенко А. А. Флегмона Фурньє: від маніфестації до виписки // Хірургія України. – 2014. – № 2. – С. 49-52.

16. Norton K. S. et al. Management of Fournier gangrene: an eleven year retrospective analysis of yearly recognition, diagnosis and treatment // Ann. Surg. – 2002; 68:8; P. 709-713.

17. Tuncel A. et.al. Fournier’s gangrene: Three years of experience with 20 patients and validity of the Fournier’s gangrene severity index score // European Urology. – 2006; 50:4; р. 838-843.

К вопросу о классификации гангрены Фурнье

О. Б. Прийма

В статье рассматривается клинико-анатомическая классификация гангрены Фурнье, основанная на собственном опыте лечения 14 больных этой категории. В основу классификации положены два критерия: параметры площади и глубины поражения, а также выраженность эндотоксикоза. Показано, что среди размеров поражения некротическим процессом превалирующее значение имеет площадь некроза. Выраженность эндотоксикоза является существенным признаком, так как развитие недостаточности функций трех и более систем внутренних органов свидетельствует о неблагоприятном исходе заболевания.

Ключевые слова: гангрена Фурнье, площадь поражения, некроз, гнойно-воспалительный процесс, эндотоксикоз, классификация.

To the question of the classification of Fournier gangrene

O. B. Priyma

The article presents the clinico-anatomical classification of Fournier gangrene, based on own experience in the treatment of 14 patients of this category. In basis of classification two principles are fixed: the parameters of the lesion size and depth, and the severity of endotoxicosis. It is shown that among the measurements of lesion due to the necrotic process the primary importance has the size of necrosis. The severity of endotoxicosis is an essential feature, since the development of failure of three or more internal organs systems suggests the unfavorable outcome of the disease.

Keywords: Fournier gangrene, lesion size, necrosis, suppurative-inflammatory process, endotoxicosis, classification.