ОНКО-2012. Противоречия в диагностике и лечении онкоурологических заболеваний

 

Резолюція науково-практичної конференції з міжнародною участю«ОНКО-2012. Протиріччя в онкоурології» (19-20 жовтня 2012 р., м. Одеса)

 

В Одессе 19-20 октября 2012 г. состоялась научно-практическая конференция с международным участием «ОНКО-2012. Противоречия в диагностике и лечении онкоурологических заболеваний», организаторами которой выступили Общество онкоурологов Украины и Национальный институт рака. Во время работы конференции были проведены пленарные заседания, выставки ведущих отечественных и иностранных производителей лекарственных средств и медицинского оборудования. Благодаря высокому уровню проведения мероприятия все участники имели возможность получить актуальную для их профессиональной деятельности информацию, ознакомиться с новыми достижениями в сфере онкоурологии, обменяться бесценным опытом в ходе активных дискуссий.

Открыл конференцию вступительным словом д.мед.н., профессор, заведующий научно-исследовательским отделом пластической и реконструктивной онкоурологии Национального института рака Э.А. Стаховский. Профессор отметил, что в области онкоурологии сейчас разрабатываются клинические протоколы, призванные унифицировать методы диагностики и лечения онкоурологических заболеваний, но между тем все равно остается много вопросов, которые являются достаточно дискутабельными и не имеют однозначного решения. Многие из этих вопросов и были рассмотрены на конференции, дабы привнести в них ясность и расширить кругозор занимающихся данной проблематикой специалистов.

Первый доклад на тему «Реальность и перспективы развития онкоурологической службы в Одесской области» представила вниманию слушателей В.Г. Дубинина, д.мед.н., профессор, проректор по лечебной работе и последипломному образованию, заведующая кафедрой онкологии Одесского национального медицинского университета.

Докладчик предоставила основные статистические показатели по онкоурологическим заболеваниям в Одессе и Одесской области за 2010 г. Так, заболеваемость раком предстательной железы (РПЖ), почек и мочевого пузыря составила 38,4; 11,9 и 13,7 на 100 тыс. человек населения, а смертность – 15,8; 4,62 и 5,42 соответственно. Несмотря на наличие в арсенале врачей неинвазивных методов ранней диагностики РПЖ (пальцевое ректальное исследование, трансректальное ультразвуковое исследование [ТРУЗИ], определение простатспецифического антигена [ПСА]); рака почек и мочевого пузыря (УЗИ, спиральная компьютерная томография и магнитно-резонансная томография, лабораторная диагностика), проблема низкого уровня выявления онкоурологических заболеваний, особенно на ранних стадиях, все равно является актуальной как в Одесской области, так и по всей Украине.

Причину таких неудовлетворительных результатов вряд ли стоит искать в недоработанной законодательной и нормативной базе, ведь на сегодняшний момент в стране существует ряд приказов МЗ Украины, регулирующих вопросы осуществления помощи онкобольным, утверждена Программа борьбы с онкозаболеваниями до 2016 г. Все заключается в недостаточном финансировании и отсутствии хорошо налаженного взаимодействия между специалистами первичного и специализированного звена оказания медицинской помощи.

Характеризуя диагностическую базу медицинских учреждений Одесской области, стоит отметить, что в наличии имеются 12 современных компьютерных томографов, 6 магнитно-резонансных томографов, 6 многопрофильных лабораторий с возможностью определения сывороточных онкомаркеров, иммуногистохимическая лаборатория и лаборатория молекулярной генетики Одесского национального медицинского университета. Восемь урологов городских и областных учреждений имеют специальную подготовку по онкоурологии. Таким образом, в отношении диагностического и высокоспециализированного кадрового резерва в области имеется хорошее обеспечение.

С целью улучшения диагностики онкоурологической патологии на сегодняшний день в программу последипломной подготовки семейных врачей включена лекция по онкоурологии, целью которой является обучение методам скрининга, определения первых признаков и факторов возникновения раковых заболеваний. Также семейные врачи должны в кратчайшие сроки направлять больных с подозрением на наличие онкоурологического заболевания в высокоспециализированные учреждения.

Специалисты общелечебной сети при оказании помощи онкоурологическим пациентам должны также осуществлять организацию скрининговых мероприятий с применением современных методов диагностики, ведь эффективнее один раз использовать спиральную компьютерную томографию, чем выполнить множество малоинформативных рентген-исследований. Также необходимо информировать семейных врачей и специалистов лечебных учреждений второго уровня о возможностях специализированной высококвалифицированной помощи онкоурологическим больным.

Комбинированные оперативные вмешательства при местнораспространенной опухолевой патологии должны выполняться только в многопрофильных хирургических центрах, где работают специалисты, владеющие знаниями по онкологии и навыками реконструктивной хирургии, и имеется возможность привлечения к лечебному процессу радиолога и химиотерапевта.

Целесообразной является централизация усилий для оказания помощи больным РПЖ как наиболее угрожающей онкоурологической патологией путем создания Центра рака предстательной железы, который должен иметь все современные возможности, начиная от скрининга до выполнения лапароскопических радикальных оперативных вмешательств.

На сегодняшний день Одесский областной онкологический диспансер и клиника медицинского университета, которые являются единой базой кафедры онкологии, лучевой диагностики и терапии, готовы предоставить полный цикл высококвалифицированной помощи онкоурологическим больным с применением современных методов обследования и комбинированных методов лечения, используя при этом не только стандарты МЗ Украины, но и рекомендации Европейской ассоциации урологов.

Продолжил работу конференции докладом «Требования и необходимая информация от патофизиолога в диагностике онкоурологических заболеваний» Э. Фридман, профессор, заведующий отделением урологической патологии Медицинского центра им. Хаима Шиба (Израиль).

Патофизиолог – это специалист, о котором онкобольные, как правило, не знают, однако именно он предоставляет данные о их диагнозе. Докладчик отметил, что существует некий пробел во взаимопонимании между патофизиологами и онкохирургами, что приводит к ошибочной интерпретации последними отчетов патолога. Поэтому стандартизация формата таких отчетов поможет достичь полного понимания между этими специалистами. Также крайне важным аспектом успешного лечения должно быть отсутствие переоценки или недооценки диагноза рака со стороны патофизиолога.

П. Яржемски, д.мед.н., отделение урологии Университетского госпиталя № 2 им. Бэзиля(г. Быдгощ, Польша) рассказал участникам конференции о роли лапароскопической хирургии в лечении заболеваний мочеполовой системы. В настоящий момент лапароскопия является самой молодой и динамично развивающейся хирургической отраслью. Несмотря на то что в урологии лапароскопия была внедрена значительно позже, чем в других отраслях хирургии, она нашла широкое применение в данной сфере. Сегодня не существует недоступных областей для применения лапароскопии, при этом результаты операций полностью сопоставимы с классическими методами, а зачастую и превосходят их.

Л.А. Сивак, д.мед.н., заведующая научно-исследовательским отделением химиотерапии солидных опухолей Национального института рака выступила с докладом «Современные подходы к химиотерапии в онкоурологии». Она отметила, что в настоящее время достоверно доказана эффективность химиотерапии опухолей мочеполовых органов (паллиативной и неоадъювантной – у больных раком мочевого пузыря, паллиативной – у пациентов с гормонорезистентным РПЖ). Дальнейшее изучение биологии и метастатического потенциала опухолей мочеполового тракта позволит более широко применять индивидуализированную терапию. Мультидисциплинарный подход к назначению лечения при участии онкоуролога, лучевого терапевта и химиотерапевта способствует проведению высокоэффективного лечения пациентам с онкоурологическими заболеваниями.

Ю.П. Дийчук, заведующий отделением онкоурологии Львовского государственного онкологического лечебно-диагностического центра осветил в своем докладе особенности проведения парциальной цистэктомии (ПЦЭ).

ПЦЭ следует выполнять у больных с высокодифференцированными, одиночными, впервые диагностированными опухолями, расположенными в стороне от устьев мочеточников и дна мочевого пузыря, у которых можно осуществить резекцию, отступив минимум на 2 см от границы опухоли. Следует провести рандомизированную биопсию на этапе определения стадии, чтобы установить наличие мультифокальной дисплазии и/или carcinoma in situ, которые в случае выявления требуют выполнения операции более радикальной, чем ПЦЭ. Решение о назначении адьювантной лучевой терапии или химиотерапии базируется на определении патологической стадии (N+, T3b), как и при радикальной цистэктомии. Основным недостатком ПЦЭ является высокая (до 78%) частота возникновения местных рецидивов, однако этот вид оперативного вмешательства менее травматичен и обеспечивает более высокое качество жизни пациентов в сравнении с радикальной простатэктомией (РПЭ).

Также, придерживаясь соответствующих критериев селекции пациентов, с помощью ПЦЭ можно достичь хороших результатов выживаемости, сравнимых с радикальной операцией.

В докладе Ю.П. Серняка, д.мед.н., профессора, руководителя клиники и кафедры урологии ФИПО Донецкого национального медицинского университета им. Максима Горького был рассмотрен метод простатсберегающей цистэктомии (ПСЦЭ).

В настоящее время радикальная цистпростатэктомия рассматривается как стандарт лечения мышечно-инвазивного рака мочевого пузыря и демонстрирует наилучший онкологический эффект. При этом, к сожалению, функциональные результаты являются хорошими, но не оптимальными: частота недержания мочи составляет 5-27%, импотенции – 100% (Turner et al., 1997).

Каким же образом можно улучшить функциональные результаты операции без ухудшения онкологических? Для достижения этой цели необходимо рассмотреть целесообразность проведения нервосберегающей цистпростатэктомии, при которой частично или полностью сохраняется простата, семенные пузырьки, нейроваскулярные пучки и дистальный сфинктерный комплекс. При выполнении этой процедуры используют ту же технику, что и при нервосберегающей простатэктомии. Потенция после такой операции сохраняется у 62% пациентов в возрасте 40-49 лет, у 47% – 50-59 лет, у 43% – 60-69 лет и у 20% больных в возрасте 70-79 лет (Sclosenburg J., 1996; Stenctal J., 2001).

Существуют такие разновидности ПСЦЭ:

• Millin – удаление простаты с сохранением капсулы железы и семенных пузырьков;
• Splitz – пересечение простаты в поперечном направлении в проксимальных отделах с сохранением интактной дистальной части аденомы вместе с семенными пузырьками и маточкой;
• двухэтапная процедура с предварительной трансуретральной резекцией простаты.

Важной составляющей правильного отбора пациентов для выполнения такой операции является предоперационная биопсия и скрининг, которые позволяют выявить инвазию опухолевых клеток в простату. Статистика показывает, что при гистологическом исследовании из 128 препаратов после цистэктомии в 39% случаев обнаружена инвазия в простату, однако в 79% из них инвазия была выявлена предоперационно при биопсии простатической части уретры. У 14% пациентов с неустановленным до операции диагнозом имела место прямая инвазия в простату, а у остальных – экстракапсулярная инвазия семенных пузырьков, которая могла быть заподозрена при ректальном исследовании и установлена при трансректальной биопсии. Следовательно, проведение пальцевого ректального исследования, трансректальной биопсии, предоперационной биопсии простатической уретры и (крайне желательно) интраоперационной экспресс-биопсии края простаты позволяет отобрать пациентов, которым показана ПСЦЭ.

Кандидатами для ПСЦЭ являются больные в возрасте < 60 лет, высокомотивированные в плане сохранения эректильной функции, с поверхностным переходноклеточным раком или тщательно отобранные пациенты с инвазивным раком при отсутствии признаков инвазии простатической уретры, шейки мочевого пузыря и треугольника Льето. При этом результаты мультифокальной биопсии должны быть негативными, а уровень ПСА – составлять < 2,5 нг/мл.

Докладчик рассмотрел наиболее часто используемую в его клинике технику операции ПСЦЭ (Miguel Srougl, 2003), которая состоит из традиционного этапа радикальной цистэктомии, затем выполняются перевязка и прошивание сплетения Санторини, энуклеация аденомы, выделение задней поверхности простаты, удаление пузыря и простаты en bloc и, в завершение, выполнение анастомоза между мочевым пузырем и простатой. Осложнения после данной операции возникают крайне редко, а функциональные результаты значительно лучше, чем при радикальной цистпростатэктомии. В клинике было прооперировано 17 больных в возрасте 32-66 лет. Результаты показывают, что пятилетняя выживаемость составляет 76,5%, потенция сохраняется в 58,2% случаев, а недержание мочи возникает у 5,8% пациентов.

Таким образом, ПСЦЭ по-прежнему является приемлемым методом лечения определенной группы больных инвазивным раком мочевого пузыря после тщательного их отбора. Он дает возможность добиться высокой онкологической выживаемости вместе с очень хорошими функциональными результатами.

Профессор Э.А. Стаховский в своем следующем докладе акцентировал внимание аудитории на цистэктомии без сохранения предстательной железы.

Сохранение простаты во время радикальной цистэктомии – это одна из наиболее противоречивых тем в современной онкоурологии. Сохранение простаты, с одной стороны, повышает риск возникновения рецидива рака мочевого пузыря, а с другой – улучшает функциональные результаты и качество жизни пациентов.

Операция ПСЦЭ является довольно рискованной, поскольку рак мочевого пузыря очень часто ассоциируется с раком простаты либо распространяется на предстательную часть уретры. Результаты исследований ряда авторов показывают, что частота выявления РПЖ после цистопростатэктомии по поводу рака мочевого пузыря составляет 18-47%. Клинически значимый РПЖ встречается в 48% случаев. РПЖ занимает переднюю половину железы в 61% случаев, экстракапсулярное распространение наблюдается у 13% пациентов.

При раке мочевого пузыря перед проведением операции необходимо исключить РПЖ, который чаще локализуется в области верхушки. Также следует учитывать, что рак мочевого пузыря часто распространяется на предстательную часть уретры (простата и задняя часть уретры в 16-48% случаев вовлекаются в опухолевый процесс путем пенетрации и трансуретральным путем).

Авторы считают, что причиной быстрого метастазирования является трансуретральная резекция предстательной железы за 2 нед до цистэктомии. Моча содержит опухолевые клетки, которые метастазируют через открытые сосуды простаты во время ее резекции; также наблюдается местное распространение опухолевых клеток после трансуретральной резекции.

При условии цистпростатэктомии в зависимости от степени поражения простаты имеется вероятность рецидива рака в уретре. В настоящее время нет параметров, четко определяющих вероятность вовлечения задней части уретры в опухолевый процесс мочевого пузыря.

ПСЦЭ улучшает функциональные результаты, однако ухудшает онкологические: приводит к повышению локального и системного рецидивирования, снижает канцероспецифическую выживаемость. Данная операция может иметь место в клинической практике лишь при строгом соблюдении показаний.

Цистэктомия у мужчин должна сопровождаться сохранением семенных пузырьков, что способствует сохранению эректильной функции и восстановлению акта мочеиспускания.

Ю.В. Витрук, к.мед.н., научный сотрудник отдела пластической и реконструктивной онкоурологии Национального института рака выступил с докладом «Виды деривации мочи – клинические случаи».

Для многих пациентов с мышечно-инвазивной формой рака мочевого пузыря, а также в случае неинвазивной прогрессирующей его формы цистэктомия является эффективным методом лечения. Тем не менее больные после цистэктомии сталкиваются с большим количеством нежелательных последствий, отрицательно влияющих на их здоровье. Они главным образом связаны с отведением мочи и реконструкцией мочевого резервуара.

Результат цистэктомии зависит от правильно выбранного метода отведения мочи, так как именно способ деривации мочи и его осложнения определяют эффективность операции и качество жизни пациента.

Существуют следующие методы отведения мочи.

1. Неудерживающие (инконтинентные):

• уретерокутанеостомия;
• тонкокишечный кондуит (операция Брикера).

2. Удерживающие (континентные):

• наружное (ортотопический резервуар): Kock pouch, Indiana pouch, Florida pouch, Mainz pouch;
• трансуретральное (артифициальный мочевой пузырь, илеонеоцистопластика): Studer, Hautman, Skinner, Double U;
• ректосигмоидное: операция Maintz II, уретеросигмостомия, уретероилеосигмостомия.

По данным U. Studer, наиболее часто используется метод илеонеоцистопластики (создание артифициального мочевого пузыря) – в 46,9% случаев. Этот метод обеспечивает потенциальные преимущества за счет сохранения естественного, контролируемого мочеиспускания, целостности мочевыводящих путей, отсутствия мочеприемников и дренажей, несложной хирургической техники выполнения. Однако существует ряд противопоказаний к выполнению илеонеоцистопластики: распространенный опухолевый процесс; поражение опухолью шейки мочевого пузыря (у женщин), уретры; нарушение функции почек, печени, желудочно-кишечного тракта, функции наружного сфинктера уретры, проходимости уретры.

Основными требованиями, которые касаются всех методов деривации мочи, являются: предупреждение ухудшения функции почек, сохранение функциональной и анатомической целостности мочевыводящих путей, обеспечение высокого качества жизни при низком уровне осложнений.

Докладчик рассмотрел ряд клинических случаев, демонстрирующих индивидуальный подход к выбору различных методов отведения мочи. Этот подход зависит от многих факторов: стадии заболевания, функции печени, почек, кишечника, возраста пациента, а также опыта хирурга-уролога.

Далее в ходе конференции были рассмотрены вопросы, связанные с РПЖ.

А.С. Переверзев, д.мед.н., профессор кафедры урологии Харьковской медицинской академии последипломного образования представил вниманию слушателей доклад на тему «Необходимость скрининга рака простаты: аргументы “за”».

Согласно определению экспертов ВОЗ, скрининг – это система периодического обследования определенной группы населения, позволяющая отделить возможно больных людей от возможно здоровых. Скрининг, или организованная система раннего распознавания РПЖ, включает комбинацию методов, реализация которых проводится под эгидой органов здравоохранения при обязательном участии специалистов-урологов.

На сегодняшний день уникальность рака простаты состоит в том, что диагноз этой злокачественной опухоли может быть подтвержден при отсутствии клинических проявлений у здоровых мужчин без использования сложных радиологических методов.

Так оправдана ли необходимость проведения скрининга РПЖ? Большинство специалистов считают, что оправдана, поскольку начальные стадии любых видов рака излечимы. Многочисленные статистические данные подтверждают, что около 40% мужчин имеют риск развития рака простаты на протяжении жизни, однако только у 10% течение болезни сопровождается симптоматикой и 3% – умирают от последствий этой опухоли. Смертность от рака простаты составляет 10%, и он находится на третьем месте среди злокачественных заболеваний. За последние 30 лет частота выявления РПЖ у мужчин в возрасте < 70 лет повысилась в 4,5 раза, что объясняется исключительно диагностическим использованием ПСА-теста, который также служит инструментом для определения стадии заболевания.

Основные требования, соблюдаемые при скрининге независимо от конкретной его модели, сводятся к следующему:

• безопасность и доступность для населения;
• медицинская эффективность;
• экономическая целесообразность;
• высокая пропускная способность.

Также при патологии, на выявление которой направлен скрининг, должны использоваться хорошо разработанные и широко распространенные методы диагностики и лечения.

Доказательством преимуществ скрининга может служить опыт онкоурологической службы в США, где выявляемость ранних стадий рака простаты достигает 80%.

Несмотря на столь очевидные преимущества раннего выявления РПЖ, у многих пациентов при этом наблюдается развитие психологического стресса, поскольку широко доступная информация об устрашающих последствиях раковых заболеваний и их неизлечимости порождает в сознании многих мужчин неустранимое чувство страха.

Тем не менее существуют неоспоримые доводы в пользу необходимости скрининга РПЖ:

• простота, доступность и необременительность тестов (уровень ПСА, пальцевое ректальное исследование, ТРУЗИ);
• раннее выявление потенциально курабельного заболевания;
• снятие психологического груза у тех мужчин, у которых отсутствует рак;
• возможность снижения смертности от рака простаты.

Сегодня в урологии нет сложностей с ранним выявлением рака простаты, однако есть проблемы с гиперлечением и гиперпрогнозированием агрессивности процесса. В связи с этим пока не будут найдены молекулярные или какие-либо другие маркеры, которые смогут точно спрогнозировать прогрессирование рака простаты и в конце концов снизить смертность, мы будем находиться в капкане гипердиагностики и потенциального перелечивания – «инь» и «янь» скрининга РПЖ.

Далее А.В. Гайсенко, к.мед.н., заведующий отделением организации противораковой борьбы Национального института рака МЗ Украины высказал публике свои аргументы против проведения скрининга РПЖ.

Согласно статистическим данным США, после широкомасштабного внедрения скрининга рака простаты распространенность этого заболевания возросла до 18% в сравнении с показателем 1985 г. (8,5%), тогда как показатели смертности остались практически неизменными (3 и 2,5% соответственно).

Следует отметить, что ПСА обладает органной, но не раковой специфичностью, и содержание его может быть повышено при различных заболеваниях простаты, таких как аденома простаты, острый простатит, острая задержка мочи, ишемия простатической ткани. Необходимо помнить, что при раке простаты не у всех, а лишь у большинства больных имеет место повышение уровня ПСА.

Докладчик отметил несколько зарубежных исследований, в которых говорится о том, что скрининг рака простаты с помощью ПСА не всегда оправдан и часто дает большое количество ложноположительных результатов, ненужных биопсий, операций, в результате чего снижается качество жизни пациентов. Так, результаты скринингового клинического исследования РПЖ, рака легких, колоректальной зоны и яичников (Prostate, Lung, Colorectal, and Ovarian Cancer Screening Trial, PLCO) точно показали, что проведение скрининга не обеспечивает каких-либо дополнительных положительных эффектов на фоне многих нежелательных явлений. Последние включают ложноположительные результаты скрининга, бесполезные биопсии, излишнюю диагностику РПЖ и нарушенное качество жизни. По результатам Европейского рандомизированного исследования скрининга на ПСА (ERSPC), 13% всех скрининговых тестов были ложноположительными по сравнению с 7% в исследовании PLCO. Кроме того, в исследовании ERPSC 76% биопсий не привели к диагностике рака простаты. Частота гипердиагностики в исследовании ERPSC приближалась к 50% по сравнению с 17-30% в PLCO.

Сопоставить результаты исследований ERSPC и PLCO сложно, однако они дают онкологам возможность уверенно утверждать, что более интенсивный скрининг РПЖ с помощью ПСА является необоснованным и следует более взвешенно подходить к назначению этого обследования.

О.А. Войленко, к.мед.н., отделение пластической и реконструктивной онкоурологии Национального института рака выступил с докладом «Ранняя диагностика РПЖ: оценка уровня ПСА и его производных».

ПСА – это опухолевый маркер, определение которого проводится в сыворотке крови; применяется для диагностики и наблюдения за течением рака простаты и аденомы простаты. По химической структуре ПСА является гликопротеином, выделяемым эпителиальными клетками простаты и обеспечивающим разжижение эякулята. В норме небольшое количество ПСА поступает в эякулят и секрет простаты (1 млн мкг/мл) и очень незначительное его количество (< 4 нг/мл) попадает в кровь. С 1987 г. ПСА широко используется в диагностике РПЖ, определении стадии процесса, группы риска, эффективности лечения. Уровень ПСА повышается при раке простаты за счет увеличения его продукции опухолевыми клетками, с одной стороны, и нарушения барьеров (повреждение базальных клеток, которое сопровождается разрушением базальной мембраны) – с другой. Однако его содержание может повышаться и при других состояниях (аденома простаты, простатит, травма уретры или предстательной железы, гепатит А, сердечная или почечная недостаточность), а также вследствие некоторых манипуляций (массаж или биопсия простаты, эякуляция, цистоскопия, ТРУЗИ). К факторам, снижающим уровень ПСА, относятся хирургическая или фармацевтическая кастрация, применение ингибиторов 5α-редуктазы, резекция, инволютивные изменения простаты.

К сожалению, ПСА является органоспецифическим, но не канцероспецифическим маркером, в чем и состоит основная проблема в его применении для диагностики и оценки прогрессирования РПЖ. На данный момент стратегия повышения чувствительности и специфичности ПСА заключается в применении его производных:

• возрастных норм ПСА;
• плотности ПСА;
• соотношения свободного/общего ПСА;
• скорости прироста и времени удвоения ПСА.

Возрастные значения верхнего уровня общего ПСА в сыворотке крови, являющиеся более точными показателями, таковы:

• 40-49 лет – 2,5 нг/мл;
• 50-59 лет – 3,5 нг/мл;
• 60-69 лет – 4,5 нг/мл;
• более 70 лет – 6,5 нг/мл.

Соотношение свободного/общего ПСА у мужчин с низким уровнем ПСА уменьшает количество незначимых биопсий – до 6% при уровне ПСА 2-4 нг/мл и до 18% при уровне 4-10 нг/мл.

Плотность ПСА представляет собой отношение концентрации ПСА к объему предстательной железы, определяемому с помощью ТРУЗИ. Учитывая более высокие концентрации ПСА у больных раком по сравнению с доброкачественной гиперплазией предстательной железы (ДГПЖ) при одинаковом объеме простаты, данный показатель теоретически может быть использован для определения вероятности наличия аденокарциномы в нормальной при пальцевом исследовании железе при значениях ПСА 4-10 нг/мл и, соответственно, для принятия решения о показаниях к биопсии.

При сравнении темпов повышения уровня ПСА в течение нескольких лет было отмечено, что больные РПЖ имеют достоверно более высокий прирост ПСА, чем пациенты с ДГПЖ. Ежегодное повышение уровня ПСА более чем на 0,75 нг/мл свидетельствует о возможном наличии РПЖ даже у лиц с показателями ПСА, находящимися в пределах возрастной нормы. Скорость прироста ПСА – абсолютная величина изменения его уровня во времени, которая рассчитывается как наклон линейной регрессии измерения ПСА с течением времени (нг/мл в год). Время удвоения ПСА представляет собой относительную степень изменения его содержания и определяется как время, необходимое для удвоения уровня ПСА. Время удвоения ПСА от 4,3 до 11,7 мес ассоциируется с метастатическим поражением или локальным рецидивом после проведения РПЭ.

Существуют также новые потенциальные биомаркеры, имеющие отношение к диагностике РПЖ: early prostate cancer antigen (EPCA), ген суперсемейства глутатион-S-трансфераз (GSTP1), антиген стволовых клеток простаты (PSCA), α-метилацил-КоА-рацемаза (AMACR), Prostate cancer antigen 3 (PCA 3), hepsin.

Наиболее перспективным биомаркером РПЖ является PCA 3, потому что он вырабатывается клетками рака простаты и его уровень не зависит от размера железы. Очевидно продолжающееся развитие биотехнологий позволит разработать новый маркер развития РПЖ с достаточной чувствительностью и специфичностью для использования в качестве идеального инструмента его ранней диагностики.

В.В. Лысенко, к.мед.н., отделение урологии университетской клиники Одесского национального медицинского университета, представила вниманию слушателей доклад «Биопсия предстательной железы – показания, техника, осложнения, прогностическое значение».

На современном этапе диагноз РПЖ должен всегда подтверждаться результатами полифокальной биопсии. Целью биопсии является стадирование опухоли и выбор метода лечения. Это обследование нецелесообразно выполнять больным в возрасте> 80 лет при отсутствии клинических симптомов и/или при отказе от любого вида исследования.

Показания к проведению биопсии простаты таковы:

• наличие у больного пальпируемого уплотнения или узла в предстательной железе;
• неоднородность эхоструктуры простаты с гиперваскуляризацией при ТРУЗИ;
• уровень ПСА> 3 нг/мл.

При значении ПСА до 10 нг/мл и свободном ПСА менее 20% также необходимо проведение полифокальной биопсии.

Противопоказания к биопсии включают:

• тяжелое состояние больного, связанное с сопутствующей патологией;
• психические заболевания;
• острые воспалительные процессы прямой кишки и простаты.

За 3-5 дней до проведения биопсии пациентам отменяют антикоагулянты. С целью профилактики гнойно-септических осложнений исследования больному назначают курс антибактериальной терапии. За 1-2 дня до манипуляции пациент начинает принимать антибиотик широкого спектра действия, чаще всего фторхинолонового ряда (3-5 дней). Не позднее чем за 4 ч до биопсии больному выполняют очистительную клизму (до чистой воды). Для проведения данного исследования используют местную (поверхностную, инфильтрационную, проводниковую) или внутривенную (у лиц с лабильной психикой) анестезию. К возможным осложнениям данной процедуры относят макрогематурию, гемоспермию (наиболее часто – до 75% случаев), кровотечения из прямой кишки, гемотампонаду мочевого пузыря, острый простатит, абсцесс простаты, лихорадку, острую задержку мочи.

При секстантной биопсии производится забор столбиков ткани по парасагиттальной линии посредине между междолевой бороздой и боковой границей простаты из основания, средней части и верхушки каждой доли под углом 45° (6 точек).

При применении расширенной методики биопсии из 12 точек места дополнительных пункций располагаются между стандартными вколами и латеральной границей соответствующей доли простаты. При этом точность диагностики повышается с 80 до 96%.

На точность биопсии влияют также соотношение объема простаты и патологического очага, опыт уролога и его владение интерпретацией данных ТРУЗИ, совершенствование методов ТРУЗИ-наведения (допплеровское картирование, эластография).

Задача уролога заключается в том, чтобы согласно результатам биопсии выбрать метод лечения для каждого конкретного больного с учетом степени агрессивности РПЖ и оценки прогностических факторов. Задача патоморфолога – указать урологу морфологические факторы прогноза заболевания (индекс Глисона, стадия TNM, гистологический тип опухоли, объем опухоли, плоидность ДНК, периневральная инвазия, капиллярная плотность, маркеры пролиферации, нейроэндокринной дифференцировки). Далее, исходя из данных, предоставленных патоморфологом, уролог выбирает метод лечения, определяет необходимость дополнительного обследования.

Следует отметить, что в диагностике РПЖ используют также различные иммуногистохимические маркеры, такие как PCNA, Ki-67, IGF, хромогранин А и т.д. Так, например, признаками адекватного лечебного патоморфоза и эффективности проведенного лечения, помимо атрофии желез, плоскоклеточной метаплазии и фиброза стромы, является отсутствие экспрессии PCNA и Ki-67, которое наблюдается у 91,3% больных без прогрессирования.

В заключение необходимо отметить, что полифокальная биопсия простаты является относительно безопасным и высокоинформативным методом исследования в диагностике и прогнозировании клинического течения РПЖ. Ее результаты существенно влияют на выбор метода лечения, а их успешная оценка невозможна без тесного взаимодействия уролога с патоморфологом.

Следующие доклады были посвящены вопросам оптимизации лечения локализованного РПЖ.

Профессор А.С. Переверзев в своем следующем докладе рассказал об активном контроле РПЖ – методе ведения больных, при котором изначально не назначается терапия и в результате регулярного наблюдения делается вывод о том, существует ли потребность в лечении. Активный контроль является ключевым методом тактики ведения рака простаты стадий Т1, Т2.

Основные требования к активному контролю таковы:

• умение специалиста отличить незначительные опухоли от тех, которые представляют угрозу жизни больного;
• лечение, назначаемое с некоторым запаздыванием, должно быть таким же эффективным, как и осуществляемое при первоначальном диагнозе;
• психологическая нагрузка у больного вследствие того, что лечение не проводится, не должна влиять на качество жизни больше, чем потенциальные осложнения при проведении дефинитивной терапии.

В.Н. Григоренко, д.мед.н., заведующий отделом восстановительной урологии и новых технологий ГУ «Институт урологии НАМН Украины» предоставил вниманию слушателей доклад «Радикальная простатэктомия у больных с клиническим локализованным раком простаты: факторы прогноза и онкологические результаты».

Одним из хирургических методов лечения больных локализованным РПЖ является открытая и/или лапароскопическая РПЭ. Статистика показывает, что общая десятилетняя выживаемость после радикальной операции составляет 44-74%, выживаемость без прогрессирования – 33-54%. Более 25% пациентов имеют рецидив опухоли после РПЭ, биохимическое прогрессирование отмечается более чем у 50% пациентов в течение 5 лет наблюдения. Подтверждена прямая зависимость последней от дооперационного уровня ПСА, стадии и дифференциации опухоли по Глисону.

Результаты рандомизированных исследований указывают на преимущества РПЭ в отношении общей и канцероспецифической выживаемости, особенно у больных с высоким риском прогрессирования. Применение дифференцированного подхода в лечении РПЖ позволяет достичь высокого уровня пятилетней общей выживаемости – 84,1 ± 4,07%.

Профессор Ю.П. Серняк во втором докладе рассмотрел преимущества лапароскопической радикальной простатэктомии (ЛРПЭ), которую впервые выполнил в 1997 г. R. Gaston. К основным преимуществам лапароскопического доступа во время проведения РПЭ относятся: лучшая визуализация во время операции, уменьшение кровопотери, большие возможности для сохранения нервных пучков, уменьшение времени послеоперационного пребывания в стационаре.

Триединой задачей, с которой должна справляться ЛРПЭ, является: удаление простаты без позитивных хирургических краев, отсутствие недержания мочи, сохранение потенции.

Основные принципы проведения ЛРПЭ на современном этапе таковы:

• интрафасциальное удаление простаты с сохранением сосудисто-нервных пучков;
• прошивание дорзального венозного комплекса после пересечения уретры для предотвращения деформации сфинктера;
• выполнение реконструкции фасции Денонвилье;
• проведение везикоуретральной суспензии.

Однако широкое внедрение данного метода РПЭ связано с такими проблемами, как недоступность лапароскопического оборудования; трудность освоения техники операции; нежелание хирургов, выполняющих открытые вмешательства, к овладению лапароскопической методикой. Освоение лапароскопической техники требует работы под руководством опытного хирурга, базовой и специализированной теоретической подготовки, а также обучения с использованием тренажеров.

Применение меньшего количества анальгетиков для выполнения операции, отсутствие рубцов на коже, быстрое выздоровление, лучшие онкологические и функциональные результаты, предпочтение пациентов также являются аргументами в пользу ЛРПЭ.

Любой хороший хирург должен использовать самые лучшие современные методы лечения и самосовершенствоваться ради здоровья своих пациентов.

Н.Г. Семикоз, д.мед.н., профессор кафедры онкологии, лучевых методов диагностики и лечения Донецкого национального медицинского университета им. Максима Горького в своем докладе отметила, что лучевые методы лечения РПЖ (дистанционная лучевая терапия, промежностная внутритканевая брахитерапия и протонная терапия), применяемые наряду с хирургическими, позволяют значительно снизить риск прогрессирования и рецидивирования рака. При этом более современные аппараты (линейные ускорители), применение компьютерных программ и конформного облучения позволяют значительно снизить уровень лучевых осложнений.

К.мед.н. Р.Н. Молчанов продолжил конференцию докладом «Постоянная андрогенная депривация в гормональной терапии РПЖ». Андроген-депривационной терапией является любое лечение, приводящее к подавлению андрогенной активности (хирургическая кастрация, прием эстрогенов, антиандрогенов, антагонистов гонадотропного рилизинг-фактора). Этот вид терапии рассматривается как метод выбора для гормонального лечения гормоночувствительного метастатического РПЖ, а также при наличии кастрационно-резистентного рака простаты.

В.С. Сакало, д.мед.н., профессор, отделение онкоурологии ГУ «Институт урологии НАМН Украины» посвятил свое выступление интермиттирующей гормональной терапии (ИГТ).

ИГТ на сегодняшний день остается единственной терапевтической схемой, предлагающей сохранение сексуальной функции у больных РПЖ. Как подтверждает клинический опыт, ИГТ является важным лечебным методом у пациентов с неметастатическим РПЖ, местно-распространенным процессом без или с поражением лимфоузлов, а также при наличии рецидива после применения традиционных методов лечения. Результаты исследований показывают, что ИГТ также отдаляет развитие кастрационной резистентности.

В завершение следует отметить, что организаторы конференции построили программу мероприятия таким образом, чтобы осветить существующие противоречия как в диагностике, так и в лечении онкоурологических заболеваний. Ознакомившись с аргументами «за» и «против», участники могли выбрать наиболее оптимальный диагностический и лечебный алгоритм.

В рамках данной статьи, к сожалению, невозможно в полной мере охватить все актуальные темы, рассмотренные на конференции. Мы надеемся, что проведение подобных мероприятий станет традиционным, а на страницах нашего журнала появится еще не один обзор, посвященный одной из важнейших проблем современной медицины – онкоурологическим заболеваниям.

Подготовил Александр Шмерхлев

Резолюція науково-практичної конференції з міжнародною участю«ОНКО-2012. Протиріччя в онкоурології» (19-20 жовтня 2012 р., м. Одеса) В начало статьи

Онкоурологічні захворювання є важливою не тільки медичною, але й соціальною проблемою, у вирішенні якої за останні роки досягнуто значних успіхів. Суттєво збільшився арсенал діагностичних можливостей при застосуванні променевих, морфологічних, генетичних та молекулярно-біологічних методик. Широко використовуються ендоскопічні, лапароскопічні, променеві та інші сучасні технології для оптимізації та розробки нових методів комплексного лікування.

До порядку денного конференції були включені доповіді, що стосувались актуальних проблем діагностики та лікування онкоурологічних захворювань і містили протиріччя у підходах до їх розв’язання. Це викликало високопрофесійні обговорення, жваві дискусії серед учасників заходу. Такий формат конференції забезпечив можливість виробити й прийняти оптимальне рішення щодо стандартів діагностики та лікування онкоурологічних захворювань в Україні.

Після виголошення та обговорення доповідей провідних зарубіжних і вітчизняних вчених та фахівців на конференції було прийнято за необхідне:

• для оптимізації лікування хворих на онкоурологічні захворювання використовувати мультидисциплінарний підхід (спільне рішення онкоуролога, променевого та хіміотерапевтів), при цьому тактика ведення пацієнтів повинна базуватись на даних доказової медицини відповідно до результатів рандомізованих клінічних досліджень та згідно зі стандартами, прийнятими в Україні;
• рекомендувати виконання органозберігаючого лікування (резекції нирки) хворим на нирково-клітинний рак при розмірах пухлини до 4 см у спеціалізованих установах;
• включити до стандарту лікування препарат пазопаніб як засіб першої та другої лінії терапії метастатичного нирково-клітинного раку;
• сприяти впровадженню в практику сімейного лікаря та лікаря загальної практики виконання аналізу крові на ПСА як обов’язкового для чоловіків віком понад 50 років з метою виявлення раку передміхурової залози на ранніх стадіях;
• забезпечити проходження курсів стажування та інформації в провідних онкологічних установах країни для лікарів з регіонів з метою впровадження нових технологій (лапароскопічних оперативних втручань) в онкоурологічну практику.

Голова Спілки онкоурологів України,
д.мед.н., професор Е.О. Стаховський

 

В начало статьи