Застосування кверцетину при хронічному простатиті/синдромі хронічного тазового болю

Класифікація простатиту

Категорія III (CPPS)

Клінічне фенотипування CPPS

Кверцетин – біофлавоноїд із протизапальною та антиоксидантною активністю

Роль кверцетину в терапії CPPS

Пропонуємо вашій увазі огляд статті D.A. Shoskes з Інституту урології і нефрології імені Глікмана (Клівленд, штат Огайо, США) та J.C. Nickel з Королівського університету (Кінгстон, Онтаріо, Канада) щодо застосування фітотерапевтичного препарату кверцетин у пацієнтів з хронічним простатитом.

Простатит – одне з найбільш поширених урологічних захворювань серед чоловіків, проте механізми його патогенезу остаточно не з’ясовані. У зв’язку з цим не припиняються дискусії щодо вибору підходу до лікування гострих і хронічних бактеріальних інфекцій сечостатевої системи. У більшості хворих цієї категорії встановлюють діагноз небактеріального простатиту або простатодинії, а згідно з останніми класифікаціями – хронічного простатиту/синдрому хронічного тазового болю (chronic prostatitis/chronic pelvic pain syndrome, CP/CPPS), за визначенням Національного інституту охорони здоров’я (The National Institutes of Health, NIH) – категорія III. Оскільки не існує єдиної думки відносно оптимальної тактики купірування неприємної симптоматики, останніми роками спостерігається зростання інтересу до призначення таким пацієнтам нетрадиційної та альтернативної терапії.

Біофлавоноїд кверцетин – поліфенольна фітотерапевтична сполука, що має протизапальні та антиоксидантні властивості. Його дія пов’язана з впливом одразу на декілька патогенетичних ланок CP/CPPS. У даній статті автори висвітлили сучасні уявлення про походження CP/CPPS і користь від призначення кверцетину окремо або як складової комплексної терапії даної патології.

Класифікація простатиту В начало статьи

G.W. Drach et al. (1978) одними з перших спробували розробити систему класифікації хронічного простатиту, яка базувалася на наявних симптомах і локалізації бактеріальних культур за Meares і Stamey (1968). Проведення 4-склянкової проби для визначення локалізації інфекції включало збір першої, другої (середньої) порцій сечі, секрету передміхурової залози, а також третьої порції сечі, отриманої після масажу простати. Усі зразки підлягали мікроскопічному аналізу для підрахунку кількості лейкоцитів та бактеріологічному дослідженню. Гострий бактеріальний простатит був визначений як гостра гарячкова інфекція сечовивідних шляхів; хронічний бактеріальний простатит – як рецидивуюча інфекція сечовивідних шляхів, при якій бактерії і лейкоцити були виявлені в секреті передміхурової залози в кількості, що значно перевищувала таку в зразках сечі перед масажем простати. Діагноз небактеріального простатиту встановлювали за наявності лейкоцитів, але не бактерій, у секреті передміхурової залози або третій порції сечі після масажу простати. Простатодинія визначалася у пацієнтів з типовими симптомами захворювання за відсутності лейкоцитів або бактерій у секреті передміхурової залози.

На жаль, 4-склянкову пробу не було офіційно прийнято і валідизовано як основу для системи класифікації простатиту, тому більшість лікарів рідко її використовують. На зміну їй почали застосовувати більш простий 2-склянковий тест за Nickel et al. з мікроскопічним і культуральним аналізом зразків сечі до та після масажу передміхурової залози.

Визнаючи недоліки існуючої системи класифікації простатичних синдромів поряд з відсутністю консенсусу щодо тактики їх лікування, Національний інститут діабету, шлунково-кишкових і ниркових захворювань NIH 1995 р. розпочав розробку нової класифікації простатиту, яку було остаточно прийнято і опубліковано в 1999 р. Оскільки попередня класифікація містила недостатньо інформації про основні механізми походження CP/CPPS, її було замінено на класифікацію за принципом симптом/синдром. Категорії І і II відповідають гострому і хронічному бактеріальному простатиту згідно з попередньою системою класифікації. Категорія III (CPPS) включає наявність у пацієнта больових відчуттів у ділянці сечостатевих органів за відсутності уропатогенних бактерій. Категорію III було поділено на підкатегорії IIIA (запальний CPPS, при якому виявляються лейкоцити в спермі, секреті передміхурової залози або в сечі після масажу простати) і IIIB (незапальний CPPS, лейкоцити в досліджуваних зразках відсутні). Категорія IV, або безсимптомний простатит, має місце у пацієнта без симптомів, у якого лейкоцити виявляються у секреті простати або в тканині передміхурової залози при його обстеженні з приводу інших захворювань (безпліддя, доброякісна гіперплазія передміхурової залози або рак простати). Нова система класифікації була затверджена для використання як у дослідницькій діяльності, так і в клінічній практиці.

Категорія III (CPPS) В начало статьи

CPPS – найбільш розповсюджена і найменш вивчена форма простатиту. Найбільш поширеним її симптомом є біль, який може відчуватися внизу живота, у ділянці таза, промежині або статевих органах. Скарги на розлади сечовипускання є досить частими і можуть включати як симптоми накопичення, так і симптоми спорожнення. Крім того, велика кількість пацієнтів страждає від еректильної дисфункції і болю під час еякуляції.CP/CPPS – серйозна проблема, пов’язана зі значними витратами у галузі охорони здоров’я. Поширеність даної патології становить від 2 до 16% залежно від досліджуваної популяції, епідеміологічних методів, а також від підходів до визначення простатиту.

Питання щодо походження і патофізіологіїCP/CPPS є спірними. Ймовірно, в його основі лежить кілька різних розладів, що викликають загальний симптомокомплекс захворювання. У деяких пацієнтів із CPPS можна діагностувати істинну бактеріальну інфекцію. Помилки у її виявленні можуть бути пов’язані з неналежним виконанням культурального дослідження (McNaughton Collins M. et al., 2000). Крім того, спеціалісти можуть не проводити тести на визначення складних для культивування мікроорганізмів (наприклад уреаплазми, мікоплазми); у деяких випадках бактерії не можна ідентифікувати з використанням наявних культуральних технік (Shoskes D.A., Shahed A.R., 2000). За відсутності інфекції доказові дані свідчать про наявність запального або аутоімунного компонента CPPS. Навіть за відсутності лейкоцитів при мікроскопії у чоловіків із CPPS у секреті передміхурової залози і спермі визначають підвищені рівні запальних цитокінів (John H. et al., 2003) та оксидативного стресу (Shahed A.R., Shoskes D.A., 2001). Крім того, симптоматичну відповідь на антибіотики у пацієнтів із CPPS можна пояснити радше прямою протизапальною, а не протимікробною дією цих препаратів (Basyigit I. et al., 2004). Разом із тим у більшості випадків больовий синдром при CPPS, ймовірно, асоційований зі спазмом м’язів таза, який може бути вторинним по відношенню до вищезгаданих інфекційних або запальних станів чи становити собою первинну проблему за відсутності патології передміхурової залози (Westesson K.E., Shoskes D.A., 2010). Спазм мускулатури тазового дна може призводити до хронічної інтермітуючої гіпоксії, яку можна купірувати шляхом призначення антиоксидантної терапії (Phillips S.A. et al., 2006).

Клінічне фенотипування CPPS В начало статьи

На думку авторів, єдиним раціональним підходом до ведення пацієнтів з цими різнорідними за механізмами виникнення патологічними симптомами є розробка клінічно значущої фенотипової класифікаційної системи CPPS, за допомогою якої можна було б коригувати і вдосконалювати існуючі схеми лікування. У зв’язку з цим для пацієнтів із хронічним тазовим болем нещодавно було розроблено фенотипову систему класифікації, яка отримала назву UPOINT (Shoskes D.A. et al., 2009).

UPOINT – 6-доменна клінічна класифікаційна система, відповідно до якої пацієнти поділяються за шістьма клінічно ідентифікуючими доменами – сечостатевим, психосоціальним, органоспецифічним, інфекційним, неврологічним, а також доменом м’язової болючості. Дана класифікація не обов’язково базується на етіології захворювання і залишається досить гнучкою (може включати нові епідеміологічні фактори, терапевтичні нововведення та отримані в ході досліджень біомаркери у міру їх відкриття). Ключові особливості кожного домену полягають у тому, що їх можна оцінити як позитивні або негативні за простими клінічними критеріями і кожен з них пов’язаний з призначенням специфічної терапії з доведеною ефективністю. Тому мультимодальне лікування має переваги перед унімодальною або ступінчастою терапією у чоловіків (Shoskes D.A., Katz E., 2005) та жінок (Dell J.R., Butrick C.W., 2006) з тазовим болем, при цьому фенотипова UPOINT-класифікація забезпечує основу для вибору раціонального лікувального підходу в кожному окремому клінічному випадку.

У даний час D.A. Shoskes, J.C. Nickel et al. (2009, 2010) продовжують вивчати застосування системи UPOINT-класифікації у пацієнтів з простатитом категорії III (CPPS). У ході досліджень автори ретроспективно аналізували статус хворих із таким діагнозом за фенотипом CPPS, оцінюючи його як позитивний або негативний по відношенню до кожного з шести вищезазначених доменів. Результати показали, що серед 90 чоловіків із CPPS кількість позитивних відповідей за доменами розподілилася наступним чином: сечостатевий – 52%, психосоціальний – 34%, органоспецифічний – 61%, інфекційний – 16%, неврологічний/домен системних станів – 37%, домен м’язової слабкості – 53%. Спостерігалося значне підвищення ступеня тяжкості загальних симптомів при збільшенні кількості позитивних доменів. Інші дослідники також отримали подібні результати (Hedelin H.H., 2009; Magri V. et al., 2010).

Кверцетин – біофлавоноїд із протизапальною
та антиоксидантною активністю В начало статьи

Біофлавоноїд кверцетин належить до родини поліфенольних фітосполук із вираженими антиоксидантними і протизапальними властивостями (рис.). Це потужний поглинач вільного кисню (Balavoine G.G., Geletii Y.V., 1999), антиоксидант (Terao J., 2009) і протизапальний засіб (Chirumbolo S., 2010). Кверцетин зменшує запалення шляхом інгібування продукції таких цитокінів, як інтерлейкін 6 (Bobe G. et al., 2010), інтерлейкін 8 (Lee S. et al., 2009) і фактор некрозу пухлини (Chuang C.C. et al., 2010), а також за рахунок пригнічення активації ядерного чинника κB (NF-κВ) (Huang R.Y. et al., 2010). Рівні цих цитокінів підвищені в спермі та секреті простати у чоловіків із CPPS (He L. et al., 2010). Крім того, у дослідженні на тваринній моделі болю запального походження було продемонстровано, що кверцетин зменшує біль, оксидативний стрес і продукцію цитокінів (Valerio D.A. et al., 2009). При пероральному прийомі абсорбція кверцетину може бути різною і залежить від стану кишкової мікрофлори (Hollman P.C., Katan M.B., 1998).

Рисунок. Хімічна структура кверцетину

Ефекти кверцетину було досліджено на людях як для вивчення епідеміологічних кореляцій між його споживанням і захворюванням, так і для оцінки прямого впливу від прийому засобу підвищеними дозами. У дослідженні Zutphen Elderly study встановлено, що у чоловіків похилого віку, у раціоні яких відмічався підвищений вміст кверцетину, спостерігалося зниження ризику серцево-судинних захворювань (Hertog M.G. et al., 1993). У британському дослідженні методом випадок-контроль збільшене споживання кверцетину було пов’язано зі зниженням ризику розвитку раку товстої кишки (Kyle J.A. et al., 2010). В іншому дослідженні типу випадок-контроль, проведеному у штаті Нью-Йорк (США), було показано зниження ризику раку передміхурової залози у групі з найбільшим споживанням кверцетину в порівнянні з чоловіками, які вживали найменшу кількість цього біофлавоноїду (McCann S.E. et al., 2005). У ході проспективного контрольованого дослідження було доведено, що топічне застосування кверцетину прискорює загоєння афтозних виразок слизової оболонки ротової порожнини (Hamdy A.A., Ibrahem M.A., 2010). Пероральний прийом кверцетину сприяє підвищенню його плазмового рівня у здорових людей (Egert S. et al., 2008). Після терапії кверцетином протягом 6 тиж у пацієнтів з надмірною масою тіла знижувався систолічний артеріальний тиск, а також концентрація окислених ліпопротеїнів низької щільності (Egert S. et al., 2009).

Застосування кверцетину має теоретичні переваги у пацієнтів із запальними або ішемічними процесами, що тривають і можуть лежати в основі CPPS. Оскільки хворі з цим діагнозом часто уникають споживання продуктів, багатих на флавоноїди (зелений чай [кофеїн], червоне вино [алкоголь]), у них може мати місце недостатність надходження в організм кверцетину. У проспективному подвійному сліпому плацебо-контрольованому дослідженні вивчали ефект від прийому 500 мг кверцетину двічі на день протягом 4 тиж з оцінкою індексу симптомів хронічного простатиту Національного інституту охорони здоров’я (NIH-CPSI) як первинної кінцевої точки (Shoskes D.A. et al., 1999). При прийомі плацебо відмічалося покращення середніх показників NIH-CPSI з 20,2 до 18,8; кверцетину – з 21,0 до 13,1 (p = 0,003). Зменшення проявів CPPS щонайменше на 25% спостерігалося у 20% осіб з групи плацебо і у 67% – при застосуванні вищезгаданого біофлавоноїду. Цей 25% поріг покращення симптоматики пов’язаний з рівнем сприйнятливості пацієнта до лікування.

У позитивному впливі кверцетину на CPPS можуть бути задіяні кілька механізмів. Хронічний простатит асоціюється з наявністю ознак оксидативного стресу в секреті простати і спермі (Penna G. et al., 2007). При цьому у пацієнтів, у яких відбулося покращення стану після прийому кверцетину, відмічено зниження вмісту метаболіту оксидативного стресу F2-ізопростану в секреті передміхурової залози (Shoskes D.A. et al., 1999). Разом із тим терапія кверцетином зменшує запалення, що можна оцінити за рівнем простагландину Е2 в секреті простати, а також сприяє підвищенню концентрації β-ендорфінів у передміхуровій залозі (Shahed A.R., Shoskes D.A., 2000).

Для того щоб пояснити, чому у деяких чоловіків лікування кверцетином є успішним, а в інших – ні, кров пацієнтів із CPPS на фоні прийому цього фітопрепарату аналізували з метою визначення поліморфізмів генів цитокінів. Серед 28 чоловіків, які приймали кверцетин з протизапальною активністю, всі 11 осіб, у котрих лікування було неефективним, мали низьку частоту алелей поліморфізму гена фактора некрозу пухлини у порівнянні з 29,4% пацієнтів, у яких лікування було успішним (p = 0,0003). Також у чоловіків з невдачами при терапії кверцетином визначення низької частоти генотипу інтерлейкіну 10 менш імовірне, ніж в осіб з успішним лікуванням (9,1 проти 47,1%; р = 0,04). Таким чином, у пацієнтів із фенотипом «низького рівня запалення» така терапія, як правило, була менш ефективною. Поряд з цим кверцетин характеризується слабкими антибактеріальними та протигрибковими властивостями, які, ймовірно, можуть сприяти зменшенню CPPS (Shoskes D.A. et al., 2002).

При прийомі кверцетину побічні ефекти виникають рідко і не вимагають припинення лікування. Деякі пацієнти відмічають нудоту при застосуванні препарату натще. Є повідомлення про появу минущого болю в суглобах при застосуванні кверцетину високими дозами.

Роль кверцетину в терапії CPPS В начало статьи

Мультимодальна терапія CPPS має ряд переваг, враховуючи гетерогенність захворювання. На думку авторів, кращих результатів лікування можна досягти шляхом призначення таргетної терапії з використанням фенотипової класифікаційної системи UPOINT. Кверцетин передусім застосовують у пацієнтів з органоспецифічним доменом CPPS при залученні до патологічного процесу сечового міхура або простати. У проспективному дослідженні за участю 100 чоловіків із CPPS, які пройшли курс лікування відповідно до UPOINT-фенотипу, у 84% з них було відмічено значне покращення симптомів з мінімальним строком спостереження 6 міс (Shoskes D.A. et al., 2010). При цьому у 70% пацієнтів діагностовано позитивний органоспецифічний домен CPPS.

Сьогодні ще не доведено, чи може кверцетин проявляти й інші позитивні ефекти у пацієнтів із CPPS. Враховуючи взаємозв’язок між простатичним запаленням і ризиком раку передміхурової залози, а також здатність кверцетину пригнічувати ріст простатичних ракових клітини in vitro, можна говорити про потенційну роль цього фітозасобу в запобіганні раку простати. Крім того, збільшення кількості випадків серцево-судинних захворювань у чоловіків із CPPS за даними самозвітів (Pontari M.A. et al., 2005) наводить на думку, що ще одним корисним ефектом кверцетину є зниження ризику кардіоваскулярних подій на фоні його прийому у цієї категорії пацієнтів. У ході досліджень D. Shoskes et al. (2011) спостерігали покращення тонусу периферичних артерій у хворих із CPPS, яким призначали кверцетин.

Як правило, лікарі рекомендують приймати кверцетин по 500 мг 2-3 рази на день, бажано з їжею. Деякі пацієнти вказують на зменшення неприємних симптомів вже через декілька днів лікування, проте спеціалісти радять продовжити прийом препарату як мінімум протягом 6 тиж. Якщо хворий відмічає покращення стану протягом 6 тиж терапії, симптоматика зазвичай продовжує зменшуватися у наступні 3 міс.

Автори застерігають від застосування кверцетину разом з препаратами, що містять високі дози вітаміну С. Така комбінація може підкислювати сечу і призводити до загострення хвороби. Оскільки кверцетин зв’язується з ферментом ДНК-гіразою Escherichia coli аналогічно хінолонам, він теоретично може перешкоджати дії антибіотиків цієї групи, тому їх не слід призначати одночасно (Plaper A. et al., 2003). Разом з тим кверцетин можна безпечно поєднувати з антибіотиками нехінолонового ряду.

Таким чином, кверцетин є важливою складовою мультимодальної терапії, спрямованої на купірування CPPS у кожного окремого пацієнта з урахуванням фенотипу UPOINT-класифікації. Лікувальна дія препарату, що належить до класу поліфенольних біофлавоноїдів, пояснюється його протизапальною та антиоксидантною активністю. Прийом кверцетину з доведеною в ході численних досліджень ефективністю і безпечністю показаний в першу чергу пацієнтам із CPPS з органоспецифічним фенотиповим доменом.

В начало статьи