Современные возможности лечения урологического больного с позиции разных специалистов

Под таким названием 11 февраля в Киеве состоялся научный симпозиум при поддержке компании ­«Бионорика СЕ». Участникам симпозиума была предоставлена возможность ознакомиться с опытом зарубежных коллег, а также рассмотреть проблему ведения урологических пациентов с точки зрения психологии.

Предлагаем вашему вниманию обзор прозвучавших докладов.

Флориан Мартин Эрих Вагенленер (Florian М. Е. Wagen­lehner), профессор, руководитель клиники урологии, педиатрической урологии и андрологии Гисенского университета имени Юстуса Либиха (Германия) провел мастер-класс на тему «Урогенитальные инфекции: проблемы и стратегии».

Флориан Мартин Эрих Вагенленер

 

Флориан Мартин Эрих Вагенленер

При обсуждении проблемы любого инфекционного процесса необходимо учитывать два биологических принципа. Во-первых, бактерии, зародившиеся 2 млрд лет назад, являются общим предком всех высших форм жизни. Целый ряд данных свидетельствует о том, что поглощенные клетками бактерии трансформировались в митохондрии в организме животных и в хлоропласты – у растений. Во-вторых, у человека количество микроорганизмов в 10 раз превосходит число собственных клеток. Эти основополагающие принципы должны учитываться при назначении антимикробного лечения.

Инфекции мочевыводящих путей (ИМП) могут протекать как в форме симптоматического процесса, так и в форме бессимптомной бактериурии.

В классификации ИМП Научного комитета по инфекциям в урологии Европейской ассоциации урологии (EAU Section of Infections in Urology, ESIU) учитываются клиническая картина заболевания, степень тяжести, факторы риска и характеристика патогена (схема).

Схема. Классификация ИМП (ESIU, 2010)

 

Схема. Классификация ИМП (ESIU, 2010)

Стратификация факторов риска развития ИМП на несколько категорий (система ORENUC) представлена в таблице.

Докладчик отметил, что в последние годы пересмотрены критерии определения сепсиса и септического шока. Согласно определению Американского колледжа пульмонологов (АССР)/Общества медицины критических состояний (SCCM), данная патология рассматривалась как результат системного воспалительного ответа организма на инфекцию (systemic inflammatory response syndrome, SIRS). Его диагностировали при наличии ≥ 2 из нижеперечисленных критериев:

• температура тела > 38 или < 36° C;
• тахикардия > 90 уд/мин;
• частота дыхания > 20 вдох/мин и/или PaCO₂ < 33 мм рт. ст.;
• лейкоцитоз >12 тыс. в 1 мм³ или лейкопения < 4 тыс. в 1 мм³.

Развитие SIRS на фоне ИМП трактуется как уросепсис. Тяжелый сепсис – это сепсис, осложненный органной дисфункцией. В свою очередь он может прогрессировать в септический шок – ­сепсис-индуцированную артериальную гипотензию (системное артериальное давление < 90 мм рт. ст.) при достаточной инфузионной терапии.

Однако в течение последнего десятилетия ряд исследователей продемонстрировали, что не у всех пациентов с SIRS выделяется микробная культура и может быть диагностирован сепсис. В то же время у больных, не соответствующих критериям SIRS, сепсис дольше остается незамеченным, что приводит к развитию тяжелой органной недостаточности и шоку. Ученые констатировали, что имеющиеся диагностические критерии недостаточно чувствительны и специфичны.

Поэтому в 2016 г. предложено новое определение сепсиса и септического шока:

• сепсис – угрожающая жизни органная дисфункция, причиной которой является дисрегуляция ответа организма на инфекцию;
• органную дисфункцию следует рассматривать как остро возникшие вследствие инфекции изменения общего количества баллов на ≥ 2 пункта по шкале Sepsis-related Organ Failure Assessment (SOFA). При этом при отсутствии данных о предсуществующей у пациента органной дисфункции исходное количество баллов может быть принято за «0». Количество баллов SOFA ≥ 2 отображает риск смертности в популяции с подозреваемой инфекцией на уровне 10 %;
• простыми словами, сепсис является угрожающим жизни состоянием, которое возникает, когда в ответ организма на инфекцию повреждаются собственные ткани и органы;
• состояние пациентов с инфекцией, которые имеют высокий риск смерти или длительного пребывания в отделении интенсивной терапии, можно быстро идентифицировать при помощи индекса quick SOFA (qSOFA). Он учитывает изменение сознания, систолическое артериальное давление ≤ 100 мм рт. ст. или частоту дыхания ≥ 22 вдох/мин;
• септический шок следует рассматривать как разновидность сепсиса, при котором наблюдаемые циркуляторные, клеточные/метаболические изменения достаточно выражены для существенного повышения рис­ка смерти;
• наличие септического шока у пациента можно констатировать, если он соответствует клиническим критериям сепсиса при условии персистирующей артериальной гипотензии, требующей применения вазопрессоров для поддержания среднего артериального давления ≥ 65 мм рт. ст., в сочетании с уровнем лактата > 2 ммоль/л (18 мг/дл), несмотря на адекватную инфузионную терапию. При наличии этих критериев вероятность внутрибольничной смерти превышает 40 %.

Профессор Ф. М. Э. Вагенленер обратил внимание аудитории на тот факт, что спектр патогенов различается при неосложненных и осложненных инфекциях. Так, в структуре этиологических агентов осложненных форм несколько менее значительна роль уропатогенной кишечной палочки, однако увеличивается значимость стафилококков и клебсиеллы. Кроме того, при микробиологической диагностике следует учитывать, что этио­логические агенты, вызывающие ИМП, можно разделить на хорошие (комменсалы), плохие (уропатогены) и опасные (мультирезистентные).

Также неосложненные и осложненные ИМП отличаются по патофизиологическим механизмам.

При освещении проблемы диагностики ИМП профессор остановился на практических аспектах. Острый цистит – инфекционное заболевание с очень высокой частотой встречаемости. Для диа­гностики острого цистита применяется анкета Acute Cystitis Symptom Score (ACSS), содержащая 18 вопросов, из них 6 – о типичных симптомах острого цистита, 4 – касательно дифференциального диагноза; 3 – о качестве жизни, 5 – о состояниях, способных влиять на выбор лечения. Эта шкала была разработана узбекскими учеными (Алиджанов Ж. Ф. и соавт), продемонстрировав высокие коэффициенты надежности и валидности. В настоящее время анкета переведена на многие языки и доступна для использования в повседневной практике.

Докладчик отметил, что в качестве метода диагностики сепсиса при ИМП рекомендуется определение уровня лактата в сыворотке крови. Этот показатель служит маркером эффективности терапии: при адекватном лечении концентрация лактата снижается.

Далее в докладе были изложены вопросы бактериальной резистентности. Согласно классификации мультирезистентности Европейского центра профилактики и контроля болезней, выделяют несколько категорий резистентных патогенных микроорганизмов:

• мультирезистентные (multi­drug-resistant, MDR) – невосприимчивые к представителям трех или более классов противомикробных препаратов;
• экстенсивно резистентные (extensive drug-resistant, XDR) – невосприимчивые к средствам из всех (за исключением одной или двух) групп противомикробных препаратов;
• панрезистентные (pandrug-­resistant, PDR) – невосприимчивые ко всем антибиотикам.

В соответствии с результатами исследований, опубликованных в 2009-2014 гг., повсеместно наблюдается рост устойчивости уропатогенов к большинству традиционных антибактериальных препаратов.

Ф. М. Э. Вагенленер представил результаты крупнейшего международного исследования Global prevalence study on infections in urology (GPIU), которое проводится ежегодно, начиная с 2003 г. К 2015 г. в этом исследовании приняли участие врачи урологических отделений из 56 стран, обследовавшие в целом 21 230 пациентов. Обнаружен высокий уровень устойчивости уропатогенов практически ко всем классам существующих антибиотиков. Также отмечено повышение частоты тяжелых форм инфекций, в т.ч. уросепсиса, что, вероятно, связано с мультирезистентностью микроорганизмов.

Следует отметить, что лечение антибиотиками сопровождается повышенным риском возникновения побочных эффектов, связанных с влиянием препаратов не только на патогенную флору.

Учитывая вышеизложенное, докладчик отметил, что разумным выбором при лечении ИМП является назначение терапии с применением комбинированных фитопрепаратов. Препарат ­Канефрон^® Н (производитель компания «Бионорика СЕ») содержит траву золототысячника, корень любистка и листья розмарина в равных пропорциях. Действующее вещество этого лекарственного средства представляет собой специальный экстракт BNO 1040, стандартизованный по содержанию ключевых биологически активных веществ (БАВ), входящих в его состав лекарственных растений.

Преимущества Канефрона Н по сравнению с антибиотиками доказаны в ряде исследований. Так, в эксперименте A. Gessner (2016) продемонстрировано, что Канефрон Н не изменяет состав кишечной микрофлоры в отличие от фосфомицина и нитрофурантоина.

С целью изучения эффективности и безопасности применения препарата Канефрон Н у женщин с ИМП (n = 125) было проведено открытое нерандомизированное многоцентровое клиническое исследование. Пациентки получали этот препарат по 2 драже 3 раза в сутки в течение 7 дней. Оценку симптомов сами пациентки проводили ежедневно, исследователи – на 7-й и 37-й день. Частота положительного ответа на терапию на 7-й день лечения составила 71,2 %. Дополнительного назначения антибиотиков не потребовалось 97,6 % лиц. Ни у одной из участниц исследования не отмечались рецидивы до 37-го дня. В ходе исследования было зарегистрировано 19 нежелательных реакций, однако они не имели отношения к препарату и не характеризовались как серьезные. На 7-й и 37-й день лечения отмечено значительное ослабление основных симптомов (дизурия, частота мочеиспусканий, императивные позывы) в сравнении с исходными показателями. Симптоматическое улучшение сопровождалось снижением содержания нитритов, лейкоцитов и эритроцитов в моче. Таким образом, в данном исследовании подтверждена безопасность и возможность эффективного применения препарата Канефрон Н в терапии ИМП без назначения антибиотиков.

Отдельная часть доклада была посвящена проблеме бессимптомной бактериурии. Докладчик акцентировал внимание на том, что большинству пациентов с этим состоянием не требуется лечение. Назначение терапии может понадобиться только беременным женщинам и урологическим больным, подлежащим инвазивным вмешательствам.

Затем в докладе были представлены схемы эмпирической антибиотикотерапии неосложненного пиелонефрита и осложненных ИМП в соответствии с рекомендациями Европейской ассоциации урологии.

Ф. М. Э. Вагенленер изложил некоторые положения нового гайдлайна по ведению пациентов с сепсисом и септическим шоком (Howell M. D., Davis A. M. Management of sepsis and septic shock [опубликован в JAMA Clinical Guidelines Synopsis в январе текущего года]).

В заключительной части своего выступления докладчик осветил проблему антибиотикопрофилактики в урологии.

Доклад «Современные вызовы к фито- как к терапии на примере Канефрона Н» представил вниманию слушателей С. А. Коваль, менеджер по клиническим исследованиям компании «Бионорика СЕ».

С. А. Коваль

 

С. А. Коваль

Среди пациентов, врачей и даже фармацевтов распространено мнение, что все фитопрепараты на основе одного ботанического вида одинаковы и что их активной субстанцией является лекарственное растение. Однако это утверждение ошибочно. Причиной этому служат две проблемы, имеющиеся в фитотерапии: отсутствие стандартизации как растительного сырья, так и методов получения экстрактов.

По своей природе и фитохимии различные представители лекарственных растений неодинаковы, и колебания концентрации БАВ в них даже в пределах одного ботанического вида, собранного на одной территории, могут отличаться в несколько раз. Фактически невозможно создать стандартизованный экстракт из нестандартизованного сырья.

Концентрация БАВ зависит также от степени созревания растения. В дикой природе весьма проблематично собрать растения, находящиеся на одной стадии жизненного цикла, т.е. природа не может быть источником гомогенного по химическому составу сырья.

Еще одной проблемой в фитотерапии является отсутствие стандартизации производства. Разные производители фитопрепаратов разрабатывают собственные стандарты, исходя из технологических возможностей. Этот аспект очень важен, поскольку изменение условий экстрагирования на 10 % влечет изменение концентрации некоторых веществ в препарате на 50 %. Применяя разные производственные методы, можно получить совершенно разные по биологическому спектру экстракты даже из однородного сырья.

В силу указанных проблем растительный экстракт представляет собой сложную смесь БАВ, а не мономолекулу, что вызывает трудности в изучении фармакокинетики и фармакодинамики in vivo. В результате возникают ограничения в возможности программирования и прогнозирования результатов лечения, взаимодействия с другими лекарствами. Именно поэтому не проводятся клинические исследования эффективности большинства продуктов на основе растительного сырья (фитосборы, БАДы). Относительно эффективности классических фитопрепаратов проводятся единичные испытания. Большую доказательную базу имеют фитониринговые лекарственные препараты от компании «Бионорика СЕ» и немногие другие стандартизованные препараты (например гепатопротекторы).

Используя научный подход, сотрудники компании в основном преодолели две главные проблемы производства фитопрепаратов. С. А. Коваль на примере препарата Канефрон Н описал процесс производства. Активная субстанция этого лекарственного средства – специальный экстракт BNO 1040, стандартизованный по содержанию биологически активных веществ лекарственных растений.

В лаборатории Института химии растений (г. Инсбрук, Австрия) было идентифицировано пять ключевых групп веществ, обусловливающих лекарственные свойства Rosmarinus officinalis. После биохимического анализа большого количества экземпляров розмарина из дикой природы был обнаружен экземпляр «идеального розмарина», отличающегося рекордным содержанием ключевых фитосубстанций (сабинен, борнеол, гераниол, розмариновая кислота, вербенон). Дальнейшая культивация «идеального подвида розмарина» в стандартизованных условиях (на контролируемых плантациях) позволяет компании обеспечить себя сырьем с рекордным содержанием БАВ и без выраженных колебаний их концентрации. Колебания содержания БАВ, обусловливающих лекарственную ценность розмарина, с каждым годом не превышают 5-7 %, в то время как в купажах растения, собранного из дикой природы, колебания некоторых БАВ могут достигать 75-80 %. Такой же процедуре подвергались любисток и золототысячник. Таким образом, компания «Бионорика СЕ» гарантирует, что каждая доза препарата Канефрон Н содержит постоянное (независимо от партии, года сбора урожая) и рекордное количество БАВ, достаточное для достижения терапевтического эффекта.

Кроме того, качество продукции компании «Бионорика СЕ» достигается с помощью специальных производственных методов. Они адаптированы для качественного извлечения из сырья идентифицированных ранее БАВ и транспортировки их в экстракт, минуя разрушение лабильных субстанций.

Фитониринг – это мост между традициями и современной фармакологией и медицинской наукой, в результате чего производятся лекарства высокого качества.

По этой причине у фитониринговых препаратов в принципе не может быть генериков, как не может быть копий у вина Шато Марго. Речь может идти о симилярах (от англ. similar – подобный). Симиляр не гарантирует идентичности продукта оригиналу, а говорит только о его подобии. Примером могут служить разные сорта чая, полученные от одного растения.

Докладчик представил результаты исследования спазмолитической активности Канефрона Н по сравнению с нестандартизованной композицией тех же ботанических видов (симиляр Канефрона Н). Эквивалентный спазмолитический и противовоспалительный эффекты были достигнуты в 2 раза более низкими концентрациями ­Канефрона Н.

В настоящее время доказано наличие у препарата Канефрон Н пяти фармакологических свойств:

• диуретического;
• противовоспалительного;
• спазмолитического и антиноцицептивного;
• антимикробного;
• нефропротекторного.

Докладчик подробно остановился на каждом из этих свойств. Мочегонный (диуретический) эффект Канефрона Н является мягким и зависит от водного режима пациента. Данное свойство имеет особое значение у пациентов, получающих усиленную водную нагрузку при метафилактике мочекаменной болезни.

В основе противовоспалительного эффекта Канефрона Н лежит воздействие практически на каждое звено каскада изменений, приводящих к воспалительной реакции.

Спазмолитическое действие Канефрона Нпро­де­монстрировано in vivo в модели циклофосфомид-­индуцированного цистита у крыс. В данном эксперименте было установлено уменьшение мышечного тонуса и сокращение интервала между сокращениями мочевого пузыря.

С противовоспалительным и спазмолитическим действием Канефрона Н непосредственно связано и его антиноцицептивное свойство, а именно повышение порога болевой чувствительности.

Антибактериальный эффект Канефрона Н обусловлен действием входящих в его состав флавоноидов, повреждающих фимбрии Escherichia coli, препятствуя адгезии бактерии к стенке мочевого пузыря. При этом при пероральном приеме Канефрона Н степень подавления адгезии E. coli составляет 61 %. Следует отметить, что Канефрон Н в отличие от антибиотиков не влияет на количественные или качественные показатели кишечного микробиома (Gessner et al., 2016).

Нефропротекторный эффект Канефрона Н является его уникальным свойством, так как не наблюдается у других фитопрепаратов. Это действие заключается в снижении протеинурии. В настоящее время благодаря этой особеннос­ти Канефрон Н считается препаратом выбора при лечении диабетической нефропатии.

Завершая свое выступление, С. А. Коваль отметил, что многими зарубежными и отечественными авторами доказана эффективность Канефрона Н для таких нозологий:

• острые и хронические ИМП и почек:
  • как дополнение к антибактериальным препаратам;
  • как монотерапия на этапе профилактики;
  • как альтернатива антибиотикотерапии при неосложненных циститах;
• мочекаменная болезнь (лечение и метафилактика) независимо от типа конкрементов;
• хронические обменные поражения почек (гломерулонефрит, сахарный диабет, подагра, гиперурикемии с ацетонемическим синдромом у детей).

Заведующий кафедрой психосоматической медицины и психотерапии Национального медицинского университета имени А. А. Богомольца, д.мед.н., профессор О. С. Чабан выступил с докладом «Эмоциональные расстройства в урологической практике».

О. С. Чабан

 

О. С. Чабан

В настоящее время мировая тенденция психиатрии – это выход в соматологию и амбулаторные варианты помощи. Задача клинициста состоит в оказании помощи пациенту как в отношении его соматического заболевания, так и в решении его психоэмоциональных проблем. Доказано, что депрессивные расстройства существенно влияют на течение основного заболевания. Главным образом они проявляются на субклиническом уровне и в маскированных вариантах, т.е. в основном с соматическими жалобами. Прогностически со старением населения будет повышаться частота нейродегенеративных болезней, одним из проявлений которых являются психические нарушения. Следовательно, повысится частота эмоциональных расстройств у соматических больных. Наличие каких-либо психических отклонений у пациентов с соматической патологией существенно влияет на качество лечения и исход основного заболевания.

В урологической практике специалистами в сфере психиатрии, психологии и психотерапии решаются следующие задачи:

• диагностика коморбидных психических расстройств;
• психодиагностика личности пациента, работа с его эмоциями, в т.ч. с эмоциональным компонентом боли, тревоги, депрессии;
• взаимодействие с родственниками больного;
• влияние на качество жизни пациента с хронической соматической патологией;
• работа с медицинским персоналом (предотвращение эмоционального выгорания);
• участие в реабилитации и экспертизе.

Профессор О. С. Чабан представил данные разных авторов, согласно которым у врачей общей практики получают лечение 54 % пациентов только с психическими нарушениями; 25-30 % – с тревогой; 25 % – с дистимией, 3 % – с паническими расстройствами. Требуют коррекции лишь эмоционального состояния (от ситуационных реакций до депрессивных) 50 % больных терапевтического профиля, 25 % – при верифицированной соматической патологии нуждаются в коррекции невротичности. Соматизированная депрессия (депрессия без депрессии) наблюдается у 25 % больных.

В соответствии с Унифицированным клиническим протоколом первичной, вторичной (специализированной) и третичной (высокоспециализированной) медицинской помощи «Депрессия» (приказ МЗ Украины от 25 декабря 2014 г. № 1003) первичная помощь предоставляется тем врачом, который впервые обнаружил у пациента соответствующие симптомы.

В США, Канаде и в странах Европы около 80 % антидепрессантов назначается врачами общей практики, а не психиатрами. У 21 % пациентов на общесоматическом амбулаторном приеме депрессивные симптомы составляют клиническую основу жалоб. При этом только 1,2 % больных указывают на ухудшение эмоционального состояния как на причину обращения к врачу.

Неизлечимая депрессия вызывает учащение обращений к специалистам соматического профиля; аггравацию соматических симптомов (в частности боли); продление сроков госпитализации; отсутствие веры в выздоровление; несоблюдение терапевтического альянса (рациональные взаимоотношения между пациентом и психотерапевтом); ухудшение прогноза основного заболевания, в т.ч. рост инвалидизации и смертности; социальную дезадаптацию (усталость, проблемы на работе, финансовые трудности).

В своей работе уролог чаще всего встречается с такими нарушениями психики пациентов, как:

• астения;
• эмоциональная неустойчивость;
• гиподепрессия (дистимия);
• депрессивный синдром;
• депрессивное расстройство;
• тревожный синдром;
• тревожное расстройство;
• фобия (навязчивая), обсессии;
• расстройство поведения и питания;
• нарушение мышления.

Пациент с тревогой чаще жалуется на боль. Болевые проявления более эмоционально насыщены и резистентны к стандартной обезболивающей терапии. Такой пациент вовремя обращается к разным специалистам, чаще вызывает скорую помощь, склонен к формированию госпитализма. В результате увеличивается количество дней нетрудоспособности по основным заболеваниям, создается нетерпимая ситуация в семье.

Для врача-интерниста важно знать и искать тревожные проявления у своих больных, поскольку тревога, которая достигает патологической степени, способствует хронизации основного заболевания (не достигается ремиссия из-за того, что не справились с эмоциями пациента). К непреодоленной тревоге в динамике присоединяются другие патологические эмоции (чаще всего депрессия, фобии, ипохондрия, назойливость). В результате не восстанавливается качество жизни больного и его близких.

Докладчик подчеркнул, что проблема диагностики тревожного расстройства состоит в том, что ее проявления неспецифичны. На фоне тревоги у пациента могут возникать сердцебиение, колебания артериального давления, удушье, расстройства кишечника, частое мочеиспускание, боль с неспецифическими проявлениями, ощущение психологического дискомфорта.

Депрессивное расстройство включает такие симптомы:

• аффективные (чувство вины, тревога, страх, ангедония, подавленность, раздражение, психическая «боль»);
• когнитивно-мнестические (нарушения памяти, навязчивые мысли, суицидальные мысли, социальная дезадаптация, снижение заинтересованности, проблемы концентрации);
• соматические (нарушение сна, физическая боль, сексуальная дисфункция).

В первую очередь пациенты обращаются за помощью к врачу по поводу соматических (физических) симптомов.

О. С. Чабан представил вниманию аудитории разработанные авторские скрининговые шкалы самооценки тревоги/депрессии и анкету для выявления психосоматических расстройств.

Признаки, которые могут насторожить врача-­интерниста в отношении наличия депрессии у пациента:

• неэффективность соответствующего протоколу лечения при отсутствии хронизации процесса;
• суточные колебания соматической патологии – усугубление проявлений заболевания по утрам;
• жалобы на неопределенные и размытые симптомы общего недомогания;
• неверие в успех лечения;
• излишняя задумчивость, замедленность движений, гипомимия, тихий голос, односложные ответы, бедность эмоций;
• переключение темы разговора на другие проблемы (финансовые, семейные);
• сосредоточение на анализах и дополнительных методах обследования;
• появление мнительности и чрезмерной боязливости, идей вины и греха;
• назойливое желание обследоваться у других специалистов.

Учитывая, что большинство больных урологического профиля жалуются на боль, докладчик обратил внимание слушателей на признаки боли при маскированной депрессии (соматический вариант):

• тип: тупой, ноющий;
• непрерывность: постоянная, длительная;
• циркадность: утром сильнее, к вечеру ослаб­ление или отсутствие;
• локализация: мигрирующая, иррадиация в разные части тела;
• слабая связь с наличием физиологических изменений органа или системы проекции;
• дополнительные проявления: тошнота, головокружение;
• эмоциональные проявления: тревога, страх;
• эффект от анальгетиков: отсутствует или неустойчивый (исключение – кетанов, эффективный при резистентной депрессии);
• выраженный эффект от антидепрессантов;
• имеющийся эффект от психотерапии;
• корреляция с эмоциональными проявлениями (с депрессией и тревогой).

Представляют интерес результаты исследования, в котором продемонстрированы различия в проекции боли в зависимости от типа личности пациента. У экстравертов отмечено больше проявлений с проекцией со стороны почек; у интровертов – со стороны мочевого пузыря и простаты; у невротиков – равномерное распределение.

Важным аспектом работы врача с пациентами, имеющими эмоциональные расстройства, является назначение медикаментозного лечения. В этой связи необходимо учитывать, что прием некоторых препаратов может вызвать или усугубить депрессивное состояние. Из лекарственных средств, применяемых в урологической практике, к таковым относятся анальгетики и нестероидные противовоспалительные препараты (индометацин, фенацетин, бутадион); антибиотики циклоспорин, гризеофульвин, налидиксовая кислота; гормональные средства (кортикостероиды, анаболические стероиды).

Подводя итог своего выступления, профессор О. С. Чабан подчеркнул, что внимание врача к психоэмоциональной сфере пациента способствует решению многих проблем его соматического состояния.

Обзор подготовила Виктория Лисица