Актуальні проблеми урології, андрології, сексології

У Києві 15-17 червня 2017 р. проходив конгрес Асоціації урологів України, організований ДУ «Інститут урології НАМН України» за підтримки Національної академії медичних наук України, Міністерства охорони здоров’я України, Асоціації урологів, Асоціації сексологів та андрологів України, Національної медичної академії післядипломної освіти імені П.Л. Шупика. У роботі форуму взяли участь провідні європейські та вітчизняні фахівці. У представлених на конгресі доповідях висвітлювалися актуальні проблеми урології: застосування сучасних методів діагностики та лікування інфекцій сечовидільної системи, сечокам’яної хвороби, проведення медикаментозної терапії при порушеннях сечовиділення. Окреме пленарне засідання було присвячене проблемам сексопатології та андрології.

Пропонуємо до вашої уваги огляд деяких доповідей.

У вступному слові президент Асоціації урологів України, директор ДУ «Інститут урології НАМН України», член-кор. НАМН України, д.мед.н., професор С.О. Возіанов привітав учасників та наголосив на значущості заходу як для наукового, так і для практичного вдосконалення фахівців з урології. Особливого значення професійне зростання клініцістів набуває в умовах реформування системи охорони здоров’я України.

Результати роботи колективу дослідників відділу запальних захворювань (завідувач – д.мед.н., професор С.П. Пасєчніков) ДУ «Інститут урології НАМН України» у доповіді «Вплив інфікованості збудниками захворювань, що передаються статевим шляхом, на характер запального процесу тканин простати у хворих на рак та доброякісну гіперплазію передміхурової залози» представив к.мед.н. О.В. Кравченко.

Одним із факторів ризику розвитку раку передміхурової залози (РПЗ) є хронічне запалення. Роль інфекційних агентів і хронічного запалення в етіології РПЗ вивчалась багатьма вченими. Так, у метааналізі 23 досліджень типу випадок-конт­роль продемонстровано, що відносний ризик виявлення РПЗ становить 1,44 при інфікованості пацієнта будь-яким захворюванням, що передається статевим шляхом. На основі дослідження (Curel B. et al., 2014) зразків тканини передміхурової залози 199 осіб з РПЗ та 209 здорових чоловіків було виявлено, що вогнища хронічного запалення мають 86,2% хворих на рак та 78,2% здорових чоловіків. Отже, як мінімум одне вогнище запалення підвищує ризик раку простати в 1,78 разу; його тяжкого перебігу – в 2,24 разу. За даними ряду авторів, частота виявлення хронічного простатиту при доброякісній гіперплазії передміхурової залози (ДГПЗ) за операційними матеріалами становить від 70 до 98%. Запальні зміни у гіперплазованій тканині простати призводять до руйнування ацинусів і супроводжуються заміною залозистого епітелію фібромускулярною тканиною, яка порушує стромально-епітеліальне співвідношення, що має принципове значення у розвитку ДГПЗ. Згідно з даними літературних джерел, частота виявлення урогенітального трихомоніазу у чоловіків віком від 51 до 60 років становить 3,6%, > 60 років – 1,2% випадків.

Доповідач представив результати власного дослідження, метою якого було виявлення особливостей запального процесу тканин простати у хворих на РПЗ та ДГПЗ в залежності від інфікованості збудниками захворювань, що передаються статевим шляхом. Усього було обстежено 317 чоловіків: 122 хворих на РПЗ і 195 – на ДГПЗ.

Для визначення вираженості хронічного запального процесу дослідниками була застосована власна класифікація:

• легкого ступеня – невеликі розрізнені периацинарні та стромальні запальні клітини (переважно лімфоцити);
• помірного ступеня – поширені периацинарні та стромальні запальні інфільтрати з вогнищами злиття;
• вираженого ступеня – пласти запальних клітин зі злиттям та формуванням лімфатичних вузликів і фолікулів із залозистою деструкцією.

Згідно з результатами проведеної роботи, загальна інфікованість збудниками захворювань, що передаються статевим шляхом, в осіб з ДГПЗ у 3 рази перевищує таку у пацієнтів з РПЗ (55 та 17% відповідно). У видаленій тканині простати хворих на рак Trichomonas vaginalis виявлена в 2,5 рази частіше, ніж у хворих на ДГПЗ (67 та 27% відповідно). Інфікованість тканин простати у чоловіків з РПЗ достовірно частіше супроводжується ознаками тяжкого запалення, а саме: лімфонодулітом (у 4 рази) та лімфатичною інфільтрацією (в 1,7 разу).

Отримані результати свідчать про необхідність подальшого поглибленого вивчення ролі інфікованості збудниками захворювань, що передаються статевим шляхом, і запального процесу в тканині простати в патогенезі РПЗ.

Ще одну доповідь від учених відділу запальних захворювань ДУ «Інститут урології НАМН України» «Мікробіологічні та імунологічні паралелі у жінок репродуктивного віку, хворих на неускладнений пієлонефрит» виголосив к.мед.н. М.В. Мітченко.

Частота гострого пієлонефриту серед усіх захворювань нирок становить 14%. Неускладнена його форма зустрічається переважно у жінок репродуктивного віку і характеризується частими рецидивами.

У попередніх дослідженнях авторів доведено, що інфікованість сечових і статевих шляхів асоціаціями класичних бактерій і молікутів викликала більш інтенсивні клінічні прояви гострого пієлонефриту і спостерігалась у 86% жінок з тяжким перебігом захворювання. Мета представленого у доповіді дослідження полягала у визначенні впливу інфікованості збудниками різної таксономічної належності на стан місцевого мукозального імунітету у жінок (n = 246), хворих на гострий неускладнений пієлонефрит, і розробці заходів корекції його порушень. Методами мікробіологічної діагностики виявлено високий рівень інфікованості сечових (92% хворих) та статевих (84,5% хворих) шляхів. У 67-69% випадків висівали молікути (мікоплазми та уреаплазми). Висока частота виявлення молікутів супроводжувалась визначенням високого титру специфічних імуноглобулінів IgG. У більшості жінок діагностично значимий титр IgG до мулікутів у сироватці крові підтверджувався наявністю цих збудників у сечових (40,9%) та статевих (39,6%) шляхах. Первинне інфікування молікутами встановлено у четвертої частини хворих, коли антитіла до них ще не визначались.

Із урахуванням високого рівня інфікованості мікоплазмами та отриманням доказів вираженої реакції на них на рівні місцевого та гуморального імунітету було запропоновано удосконалену схему лікування. До схеми, крім стандартної емпіричної терапії гострого пієлонефриту, додатково входить доксициклін перорально протягом 9 діб + біоспорин інтравагінально та перорально протягом 10 діб + імуноглобуліни проти мікоплазми та уреплазми (7 ін’єкцій).

Застосування запропонованої схеми лікування жінок, хворих на гострий неускладнений пієлонефрит та супутні інфекційно-запальні захворювання геніталій, викликані молікутами, забезпечило нормалізацію показників місцевого імунітету в сечових шляхах та значне їх покращення в статевих.

Від групи вчених кафедри загальної, дитячої та онкологічної урології Харківської медичної академії післядипломної освіти (завідувач – к.мед.н., доцент І.М. Антонян) із доповіддю «Порівняльна оцінка результатів мікробіологічного дослідження сечі: вікові аспекти. Особливості антибактеріальної терапії ускладнених інфекцій сечових шляхів: аналіз помилок і невдач» виступила О.М. Геглюк.

Інфекції сечовивідних шляхів (ІСВШ) є найбільш частою формою бактеріальних інфекцій людини. Неускладнені ІСВШ (гострий первинний цистит при відсутності обструктивних уропатій, гострий висхідний пієлонефрит без порушення пасажу сечі) зазвичай лікуються в амбулаторних умовах. Ускладнені ІСВШ виникають на фоні анатомічних аномалій сечовивідних шляхів, метаболічних або гормональних порушень, інфікування нозокоміальною або полірезистентною мікрофлорою, імунодефіциту. Диференційно-діагностичні риси неускладнених та ускладнених ІСВШ представлено у таблиці 1.

Таблиця 1. Особливості перебігу неускладнених та ускладнених ІСВШ

При порівняльному аналізі спектра збудників ІСВШ у віковому аспекті визначено, що як у дітей, так і в дорослих пацієнтів перше місце посідає E. сoli. З віком зростає частота випадків захворювання, викликаних Proteus spp., Klebsiella spp. та ентерококами у випадках неускладнених форм та Pseudomonas aeruginosa, якщо перебіг ускладнюється.

Антибіотиками, рекомендованими для стартової емпіричної терапії, є фторхінолони, інгібітор-захи­щені амінопеніциліни, цефалоспорини ІІ або ІІІ покоління, аміноглікозиди. При неефективності зазначених препаратів або при тяжких інфекціях для емпіричної терапії використовують фторхінолони (якщо не застосували для стартової терапії), інгібітор-захищений уреїдопеніцилін (піперацилін), цефалоспорини ІІІ-ІV покоління, карбапенеми. За таких умов також показана комбінована терапія: аміноглікозид + інгібітор β-лактамаз; аміноглікозид + фторхінолон. Для емпіричної терапії ускладнених ІСВШ не рекомендовані амінопеніциліни (амоксицилін, ампіцилін), триметоприм/сульфаметоксазол, фосфоміцину трометамол.

Типовими помилками застосування антибіотикотерапії при ІСВШ є:

• призначення лікарських засобів:
  • цефалоспоринів І покоління (недостатньо активні у відношенні грамнегативних бактерій);
  • при пієлонефриті – нітрофурантоїну, нітроксоліну, оксолінової кислоти, піпемідової кислоти, фосфоміцину трометамолу (не створюють терапевтичних концентрацій в паренхімі нирок);
  • ампіциліну, амоксициліну, ко-тримоксазолу (висока резистентність до них у E. coli);
  • фторхінолонів дітям до 18 років;
• проведення коротких (одно- чи триденних) курсів лікування циститу;
• парентеральне введення антибіотиків при гострому циститі і легкому перебігу пієлонефриту.

Слід зауважити, що моніторинг мікрофлори в стаціонарі є джерелом інформації щодо тенденцій етіологічної структури і резистентності нозокоміальних бактерій. Ці дані сприяють оптимізації вибору емпіричної терапії; підвищенню її ефективності з одночасним зниженням витрат, пов’язаних з лікуванням. Варто пам’ятати, що клінічна ефективність антимікробного препарату напряму пов’язана з правильним дозуванням і тривалістю його застосування. Вибір дози і кратності введення антибіотиків визначається фармакодинамічними особливостями препаратів.

Ознаки адекватності лікування: зменшення слабкості, зникнення ознобу, поява апетиту. При відсутності покращення лабораторних показників на фоні фебрильної температури може скластися помилкове уявлення про неефективність антибактеріальної терапії.

Ускладнення антибіотикотерапії:

• резистентність до лікарських засобів, зокрема перехресна;
• токсичність препаратів;
• хронізація процесу;
• рецидив захворювання;
• алергічні реакції, непереносимість препаратів;
• розвиток суперінфекції.

Останніми роками зросла розповсюдженість штамів бактерій, об’єднаних у групу ESKAPE (табл. 2). Це патогени, які ефективно уникають впливу антибактеріальних препаратів.

Таблиця 2. Характеристика патогенів групи ESKAPE

Основними ланками етіопатогенезу суперінфекції є пригнічення домінантної мікрофлори, що сприяє росту патогенів, резистентних до призначеного антибіотика; застосування антибіотиків широкого спектра дії; поява опортуністичної мікрофлори внаслідок пригнічення імунітету. Найчастіше суперінфекція спричинюється Candida spp. (42,3%), Enteroccocus spp. (18,8%) і Enterobacteria spp. (13,8%).

У доповіді представлено результати власного дослідження, метою якого була оцінка клінічного і мікробіологічного виліковування пацієнтів з ускладненими ІСВШ.

На основі отриманих результатів автори дійшли наступних висновків:

• провідним збудником ІСВШ є Е. соlі у всіх вікових групах;
• ЕSКАРЕ-патогени зумовлюють ускладнені ІСВШ в 100% випадків;
• Р. аеruginosa призводить до найбільш тяжкого перебігу ускладнених ІСВШ як у дітей (6,1 %), так і в дорослих (22,9%);
• усі випадки ускладнених ІСВШ потребують обов’язкового мікробіологічного контролю сечі та крові для проведення цілеспрямованої антибіотикотерапії;
• короткі курси (7-10 діб) цілеспрямованого лікування антибіотиками ускладнених ІСВШ призводять до рецидивів на 12-ту добу у 26,8% пацієнтів, а на 19-ту – у 42,8%, а пролонгована терапія (14-21 доба) знижує ризик розвитку рецидиву на 19-ту добу до 3,5%, а на 26-ту – до 10,7%;
• мікробіологічна та клінічна ефективність тривалих курсів антибіотикотерапії (понад 2 тиж) у хворих на ускладнені ІСВШ у 3 рази є більш ефективною, ніж коротких.

Доповідь «Перший досвід застосування вітчизняного урофлоуметра "Потік-КМ" для домашнього урофлоуметричного моніторингу» представив к.мед.н. Є.А. Квятковський (КЗ «Дніпропетровська МКЛ № 9 ДОР»).

Урофлоуметрія є методом, що сприяє реалізації принципів доказової медицини в урологічній практиці під час обстеження пацієнтів із симптомами нижніх сечових шляхів. Домашній урофлоуметричний моніторинг забезпечує можливість вирішення складних діагностичних завдань, оцінюючи функціональний стан нижніх сечовивідних шляхів протягом кількох днів у різні години доби.

Деякі пацієнти відчувають суб’єктивні труднощі в здійсненні акту сечовипускання в умовах лікувального закладу. Оцінити ступінь змін сечовипускання у таких випадках можливо при проведенні домашнього урофлоуметричного моніторингу.

Доповідач представив результати дослідження, метою якого було продемонструвати можливості вітчизняного урофлоуметра «Потік-КМ» у визначенні порушень уродинаміки нижніх сечових шляхів при проведенні домашнього урофлоуметричного моніторингу.

У результаті проведеної роботи було розроблено такі показання для проведення домашньої урофлоуметрії:

• психоемоційний стан пацієнта, що перешкоджає сечовиділенню в умовах лікувальної установи (синдром білого халата, або офісний синдром);
• неможливість усунути вплив стресу при проведенні дослідження у лікувальному закладі, коли пацієнт оцінює сечовиділення у звичних домашніх умовах набагато краще, ніж в умовах лікарні;
• необхідність деталізувати особливості розладів уродинаміки нижніх сечових шляхів з визначенням пікового часу порушення сечовиділення протягом доби та визначення найбільш доцільного часу прийому медикаментів;
• уточнення фармакодинаміки медикаментозних засобів, призначених для покращення уродинаміки, визначення тривалості та вираженості їхньої дії;
• проведення фармакологічних тестів (проб) – моніторинг уродинаміки нижніх сечових шляхів до і після прийому препаратів, прогнозування результатів лікування;
• необхідність деталізації стану уродинаміки нижніх сечових шляхів з метою уточнення показань до оперативного втручання і прогнозування його результатів при ДГПЗ, склерозі передміхурової залози і поєднання даної патології з наявністю гіперактивності сечового міхура;
• деталізація стану уродинаміки за наявності стриктур уретри, для вирішення питання щодо необхідності проведення пластичних операцій на уретрі;
• об’єктивізація стану уродинаміки нижніх сечових шляхів при обстеженні пацієнтів для проходження медико-соціальної експертної комісії;
• об’єктивна оцінка результатів оперативного лікування ДГПЗ, склерозу передміхурової залози, стриктур уретри, гіпоспадії;
• виявлення динамічного компонента механічної обструкції, яка проявляється у нічний час внаслідок добових коливань об’єму передміхурової залози;
• виявлення клінічно незначущих дисфункцій сечового міхура за гіперрефлекторним типом з визначенням групи ризику.

Таким чином, урофлоуметр «Потік-КМ» є точним і надійним приладом, який дає змогу проводити урофлоуметричний моніторинг у домашніх умовах протягом декількох діб і не поступається за своїми технічними характеристиками та можливостями програмного забезпечення поодиноким існуючим зарубіжним аналогам.

Генеральний директор Українського інституту сексології і андрології, д.мед.н. професор І.І. Горпинченко виступив із доповіддю «Проблеми передчасної еякуляциії у практиці уролога».

У літературних джерелах є свідчення про те, що частота скарг на передчасну еякуляцію сягає 30%, при цьому показники звернення за медичною допомогою залишаються низькими.

Схема діагностичної оцінки передчасного сім’явиверження:

• оцінка скарг;
• ступінь незадоволеності пацієнта/партнерки;
• рівень сприйманого еякуляторного контролю;
• розрахунковий час інтравагінального латентного періоду еякуляції;
• початок і тривалість передчасної еякуляції;
• чи супроводжується еректильною дисфункцією.

Еякуляція – це рефлекс, що регулюється групою клітин спинного мозку (спінальний генератор еякуляції) та контролюється вищими центрами у головному мозку. Серотонін і серотонінергічні шляхи є ключовими у передачі сигналів регуляції процесу сім’явиверження: підвищення рівня цього нейромедіатора у ЦНС затримує еякуляцію.

Передчасна еякуляція негативно впливає на якість життя обох сексуальних партнерів і саме це є основною причиною, що зумовлює необхідність лікування. На сьогодні Міжнародним товариством сексуальної медицини запропоновано декілька препаратів, найбільш перспективним з яких є дапоксетин.

Обговорення проблеми продовжувалось у доповіді «Особливості етіопатогенетичного лікування передчасної еякуляції», яку представив завідувач лабораторії андрології та репродукції людини на базі андрологічного відділення Харківського обласного клінічного центру урології та нефрології імені В.І. Шаповала, к.мед.н., доцент кафедри урології, нефрології і андрології ХНМУ (завідувач – д.мед.н. професор В.М. Лісовий) О.В. Книгавко.

Перелік терапевтичних опцій, рекомендованих для лікування передчасної еякуляції включає:

• місцеві анестетики (у т.ч. з презервативом);
• латексні кільця;
• поведінкову терапію;
• інгібітори фосфодіестерази 5-го типу;
• лікування простатовезикуліту при вторинному передчасному сім’явиверженні;
• корекцію дефіциту магнію;
• інгібітори зворотного захоплення серотоніну курсами або за необхідності;
• хірургічне втручання (френікулотомія, циркумцизія, селективна нейротомія).

У доповіді висвітлено результати власного дослідження, проведеного на базі андрологічного відділення Харківського обласного клінічного центру урології та нефрології імені В.І. Шаповала з метою розробки алгоритму лікування передчасної еякуляції залежно від ступеня тяжкості та етіології. До дослідження було залучено 840 пацієнтів з первинною (від початку статевого життя) передчасною еякуляцією. По закінченню роботи автори дійшли наступних висновків:

• призначення дапоксетину дозою 30 мг є обґрунтованим у пацієнтів з нормальною чутливістю головки пеніса; його ефективність становила 87%, через 3 міс 58% учасників дослідження припинили прийом цього препарату з огляду на нормалізацію часу досягнення оргазму;
• призначення інгібіторів зворотного захоплення серотоніну показано лише особам з психо­емоційною і вегетативною дисфункцією (ефективність до 85%), при цьому слід враховувати побічні ефекти;
• при середньому і тяжкому ступені первинної передчасної еякуляції, не пов’язаної з наявністю неврологічних факторів, у пацієнтів з гіперсенситивністю статевого члена рекомендується раннє хірургічне лікування (селективна дорсальна або мозаїчна нейротомія) (ефективність 98,3%, подовження інтравагінального латентного періоду у 4,56 разу);
• селективна нейротомія є найбільш ефективним, безпечним та економічно вигідним методом лікування;
• доступним аналогом проведення біотезіометрії є лідокаїновий тест (подовження часу більше ніж в 1,5 рази).

Огляд підготувала Вікторія Лисиця