Преимущества и недостатки лечения бессимптомной бактериурии

Предлагаем вашему вниманию обзор статьи группы экспертов Европейской ассоциации урологии (ЕАУ) B. Köves, T. Cai, R. Veeratterapillay, R. Pickard et al., в которой представлены результаты проведенного ими систематического обзора клинических исследований по изучению эффективности применения антибиотиков у пациентов с бессимптомной бактериурией (ББ).

Лицам с ББ часто неоправданно назначают антибиотики, что обусловливает повышение риска развития побочных эффектов и распространение антибиотикорезистентных бактериальных штаммов. В клинических исследованиях продемонстрировано, что в большинстве случаев риск прогрессирования ББ в тяжелую инфекцию является низким. Преимущества лечения данной патологии антибиотиками остаются неясными. Выработка четкой позиции по этому вопросу определяется стратегией рационального использования антибактериальных препаратов.

Представленный систематический обзор был выполнен с целью обобщения доказательных данных относительно преимуществ и недостатков лечения ББ у отдельных категорий больных. Это часть обновленной (2017) версии руководства ЕАУ по ведению пациентов с инфекциями мочевыводящих путей (ИМП). Выборка данных, определение риска системной ошибки и оценка качества рекомендаций по шкале GRADE осуществлялись двумя независимыми группами экспертов. Метаанализ проведен по результатам 50 опубликованных исследований с участием 7088 пациентов.

В одном проспективном нерандомизированном сравнительном исследовании изучали эффект лечения ББ у взрослых небеременных женщин, не страдающих сахарным диабетом. В этом испытании не было обнаружено разницы в частоте развития симптомной ИМП у лиц, получавших и неполучавших терапию.

При сравнении антибиотикотерапии ББ с отсутствием таковой у женщин (n = 673) с рецидивирующей ИМП в ходе рандомизированного контролируемого исследования (РКИ) оказалось, что при лечении повышается риск возникновения повторных эпизодов заболевания (отношение рисков [ОР] 0,28; 95% доверительный интервал [ДИ]: 0,21-0,38).

Согласно результатам метаанализа 11 РКИ с участием 2002 беременных с ББ, применение антибиотиков способствовало значительному уменьшению количества случаев ИМП (ОР 0,22; 95% ДИ: 0,12-0,40) по сравнению с плацебо или отсутствием терапии. Еще в шести РКИ, в которые вошли 716 беременных, продемонстрирован положительный эффект назначения антибиотиков в купировании ББ (ОР 2,99; 95% ДИ: 1,65-5,39). В соответствии с результатами восьми РКИ с участием аналогичной категории пациенток (n = 1689) на фоне терапии снизился риск рождения детей с низкой массой тела (ОР 0,58; 95% ДИ: 0,36-0,94) и еще в 4 РКИ (n = 854) – риск преждевременных родов (ОР 0,34; 95% ДИ: 0,18-0,66). Следует отметить, что результаты указанных исследований относились к категории низкого и очень низкого уровня доказательности. Вместе с тем в недавно проведенном исследовании (Kazemier B. M. et al., 2015) более высокого методологического качества не обнаружено пользы антибиотикотерапии при ББ у беременных.

Сравнение однократного приема антибиотиков со стандартным коротким курсом (2-7 дней) осуществлено в девяти РКИ. Согласно результатам этих испытаний, разницы при этом не обнаружено (ОР 0,97; 95%; ДИ: 0,89-1,07). Также по результатам метаанализа трех РКИ (n = 891) не было продемонстрировано разницы в частоте развития симптомной ИМП (ОР 1,07; 95% ДИ: 0,47-2,47) при разных режимах назначения антибиотикотерапии. В трех аналогичных исследованиях не найдено различий в частоте преждевременных родов (ОР 1,16; 95% ДИ: 0,75-1,78). В РКИ, в котором принимали участие 714 беременных, продемонстрирована более высокая частота рождения детей с низкой массой тела у женщин, получавших антибиотик однократно по сравнению с теми, кому был назначен короткий курс терапии (ОР 1,65; 95% ДИ: 1,06-2,57). В то же время, как свидетельствуют результаты метаанализа шести РКИ (n = 458), однократное применение антибактериального препарата ассоциировалось с меньшим числом побочных эффектов (ОР 0,40; 95% ДИ: 0,22-0,72).

В РКИ, включавшем 105 пациентов с сахарным диабетом, продемонстрировано, что купирование АБ не приводит к снижению риска симптомной ИМП (ОР 1,05; 95% ДИ 0,66-1,66).

В ходе метаанализа результатов трех РКИ с участием 208 женщин возраста постменопаузы не обнаружено преимуществ применения антибиотиков по сравнению с плацебо либо отсутствием лечения в снижении частоты развития симптомной ИМП (ОР 0,71; 95% ДИ: 0,49-1,05) или в разрешении АБ (ОР 1,28; 95% ДИ 0,50-3,24).

Согласно результатам метаанализа трех РКИ, в котором принимали участие 210 пациентов преклонного возраста, не выявлено снижения частоты симптомной ИМП при проведении терапии антибиотиками по сравнению с плацебо или отсутствием лечения (ОР 0,68; 95% ДИ: 0,46-1,00). Кроме того, как свидетельствуют результаты шести испытаний с участием аналогичной группы лиц (n = 328), антибиотикотерапия не имеет преимуществ в разрешении ББ (ОР 1,33; 95% ДИ: 0,63-2,79).

В двух РКИ и двух ретроспективных исследованиях сравнивали эффект применения антибиотиков с отсутствием лечения у пациентов с почечными трансплантатами. В результате метаанализа упомянутых РКИ (n = 200) не выявлено преимуществ в отношении снижения частоты развития ИМП (ОР 0,86; 95% ДИ: 0,51-1,45). Кроме того, не обнаружено существенных различий в частоте купирования ББ, отторжения трансплантата или изменения функции почек во время долгосрочного наблюдения.

Как свидетельствуют результаты метаанализа двух РКИ с участием 167 пациентов, подлежащих трансуретральной резекции простаты, лечение антибиотиками позволило снизить частоту послеоперационной ИМП (ОР 0,20; 95% ДИ: 0,05-0,86). Также у больных, получавших антибактериальное лечение, по сравнению с теми, кому не назначали такового, значительно реже возникали лихорадка и септицемия в послеоперационном периоде.

Экспертами ЕАУ было идентифицировано одно РКИ (n = 471) и одно мультицентровое когортное исследование (n = 303), в которых сравнивали эффективность лечения ББ с отсутствием такового перед операцией артропластики тазобедренного или коленного сустава. Ни в одном из них не продемонстрировано преимуществ лечения антибиотиками в отношении развития инфекции протезированного сустава. При этом в когортном исследовании не зафиксировано существенной разницы в частоте развития послеоперационной симптомной ИМП.

Таким образом, в современную эру повышения устойчивости к антибиотикам сокращение нецелесообразного их использования имеет первостепенное значение. На этом факте акцентируют внимание авторы всех программ рационального применения антибиотикотерапии. Тем не менее назначение такого лечения пациентам с ББ остается общепринятой практикой. Отсутствие пользы антибиотиков в большинстве клинических ситуаций, продемонстрированное экспертами ЕАУ в этом тщательном и методологически надеж­ном систематическом обзоре и метаанализе, подтверждает рекомендацию не лечить ББ. Назначение антибиотиков показано только пациентам с ББ до операции трансуретральной резекции предстательной железы. Кроме того, по-прежнему рекомендуется краткосрочное лечение ББ у беременных женщин.

По материалам: B. Köves, T. Cai, R. Veeratterapillay, R. Pickard et al. Benefits and Harms of Treatment of Asymptomatic Bacteriuria: A Systematic Review and Meta-analysis by the European Association of Urology Urological Infection Guidelines Panel. European Urology. 2017. 72. Р. 865-868.