Результати промежинної пластики стриктур та облітерацій заднього відділу уретри після перелому кісток таза

Представлено результати промежинної пластики уретри у 62 хворих зі стриктурами та облітераціями заднього відділу уретри після перелому кісток таза за останні 30 років. У ранньому післяопераційному періоді відмічено такі ускладнення: нагноєння рани промежини у чотирьох (6,5%) пацієнтів, кровотеча із шийки сечового міхура та рани промежини в одного (1,6%), уретро-промежинний свищ в одного (1,6%), гнійний уретрит в одного (1,6%), гострий епідидимоорхіт у трьох (4,8%), загострення хронічного пієлонефриту у двох (3,2%), стресове нетримання сечі в одного (1,6%) хворого. У віддаленому післяопераційному періоді рецидив стриктури виник у восьми (12,9%) пацієнтів, із яких чотири (6,5%) перенесли повторну уретропластику. Еректильна функція оцінена у 23 чоловіків, з них у 19 (82,6%) виявлена еректильна дисфункція: легкого ступеня у трьох (13,0%), середньотяжкого у шести (26,1%), тяжкого у десяти (43,5%) осіб.

Ключові слова: стриктури, облітерації, задній відділ уретри, промежинна пластика уретри, еректильна дисфункція.

Переломи кісток таза супроводжуються розривами заднього відділу уретри у 3,5-19% хворих [1-4]. У пацієнтів із пошкодженнями задньої уретри перелом кісток таза зустрічається більш ніж у 90% випадків [5, 6]. Зазначимо, що лікування післятравматичних стриктур та облітерацій заднього відділу уретри є одним із найбільш складних розділів пластичної хірургії. Незважаючи на впровадження сучасних ендоскопічних транс­уретральних методів лікування [7, 8], на сьогодні золотим стандартом у лікуванні післятравматичних стриктур та облітерацій заднього відділу уретри залишається промежинна анастомотична пластика уретри [3, 5, 6, 9].

Еректильна дисфункція (ЕД) після розриву заднього відділу уретри зустрічається у 20-80% хворих. Її розвиток залежить від віку пацієнта, типу перелому кісток таза (двобічний перелом лобкових кісток частіше ускладнюється ЕД через пошкодження печеристих нервів, які проходять позаду лобкового симфізу поряд із простатично-перетинчастим відділом уретри), а також пошкодження цибулинно-печеристого м’яза, судинно-нервового пучка промежини та статевого члена, що призводить до порушення іннервації та кровопостачання печеристих тіл статевого члена [3, 4, 6, 7, 10]. ЕД більш виражена в осіб із посттравматичними стриктурами (після перелому кісток таза), ніж постзапальними та ятрогенними [10].

Метa дослідження полягала в аналізі результатів промежинної пластики уретри у чоловіків зі стриктурами та облітераціями заднього відділу уретри після перелому кісток таза, а також у вивченні еректильної функції у пацієнтів після уретропластики.

Матеріали та методи дослідження

вгору

Рис. 1. Висхідна уретрограма у поєднанні з антеградною цистограмою у пацієнта з посттравматичною облітерацією перетинчасто-простатичного відділу уретри

 

Рис. 1. Висхідна уретрограма у поєднанні з антеградною цистограмою у пацієнта з посттравматичною облітерацією перетинчасто-простатичного відділу уретри

Проаналізовано результати промежинної пластики уретри у 62 хворих із стриктурами та облітераціями заднього відділу уретри після перелому кісток таза, які лікувались в урологічному відділенні Вінницької обласної клінічної лікарні імені М. І. Пирогова за останні 30 років – з 1987 по 2016 р. За віком учасники дослідження були розподілені таким чином: до 20 років – 3 хворих, 21-30 років – 21, 31-40 років – 12, 41-50 років – 13, 51-60 років – 7, старших за 60 років – 6 осіб. Усі госпіталізовані пацієнти мали надлобковий дренаж через 3-6 міс після перелому кісток таза та розриву заднього відділу уретри.

Для діагностики стриктур та облітерацій уретри проводили калібрування уретри, висхідну уретрографію; для визначення протяжності стриктури (облітерації) задньої уретри – оглядову рентгенографію таза за методом зустрічних бужів, висхідну уретрографію у поєднанні із антеградною цистографією; за необхідності оцінки анатомо-функціонального стану нирок та верхніх сечових шляхів – ультразвукове дослідження нирок та екскреторну yрографію (рис. 1).

Облітерації заднього відділу уретри відмічено у 35 хворих, стриктури – у 27. Промежинну пластику уретри виконували шляхом висічення рубцевих тканин заднього відділу уретри, мобілізації периферійного й центрального кінців уретри (шийки сечового міхура) та накладанням циркулярного анастомозу «кінець в кінець» (без спатуляції кінців уретри) за допомогою шести вузлових лігатур (похромований кетгут, вікрил або дексон 3-0) [2] (рис. 2-7).

Рис. 2. Положення хворого на операційному столі   Рис. 2. Положення хворого на операційному столі Рис. 3. Розріз шкіри промежини   Рис. 3. Розріз шкіри промежини Рис. 4. Розсічення цибулинно-печеристого м’яза   Рис. 4. Розсічення цибулинно-печеристого м’яза Рис. 5. Висічення рубцевих тканин, мобілізація центрального та периферійного кінців уретри   Рис. 5. Висічення рубцевих тканин, мобілізація центрального та периферійного кінців уретри Рис. 6. Накладання циркулярного анастомозу «кінець в кінець» між кінцями уретри   Рис. 6. Накладання циркулярного анастомозу «кінець в кінець» між кінцями уретри Рис. 7. Зашивання цибулинно-печеристого м’яза та шкіри промежини   Рис. 7. Зашивання цибулинно-печеристого м’яза та шкіри промежини

Для вивчення впливу перелому кісток таза та промежинної пластики уретри на еректильну функцію було проведено анонімне анкетування хворих із заповненням міжнародного опитувальника зі статевого здоров’я для визначення міжнародного індекса еректильної функції (International Index of Erectile Function, IIEF) [11]. ЕД визначається як неможливість досягти та/чи підтримувати ерекцію, достатню для здійснення успішного статевого акта. Максимальна сума балів за шкалою міжнародного опитувальника становить 25. Показник IIEF ≤ 21 бал свідчить про ознаки ЕД. Хворі, у яких до перелому кісток таза мала місце ЕД, виключались із дослідження.

Результати

вгору

Час виконання промежинної пластики становив від 2 до 3,5 год. Шести (9,7%) хворим у зв’язку зі значною крововтратою в операційній проводили переливання компонентів крові (еритроцитарна маса, свіжозаморожена плазма). У ранньому післяопераційному періоді відмічено такі ускладнення, як: нагноєння рани промежини у чотирьох (6,5%) чоловіків, кровотеча із шийки сечового міхура та рани промежини – в одного (1,6%), у­ретро-промежинний свищ – в одного (1,6%), гнійний уретрит – в одного (1,6%), гострий епідидимоорхіт – у трьох (4,8%), загострення хронічного двобічного пієлонефриту – у двох (3,2%), стресове нетримання сечі – в одного (1,6%) пацієнта. Рецидив стриктури заднього відділу уретри виник у восьми (12,9%) осіб, чотири (6,5%) з яких перенесли повторну промежинну пластику уретри, чотири (6,5%) – бужування уретри під наркозом.

Особам із нагноєнням рани промежини та гнійним уретритом було призначено промивання ранової поверхні та інстиляції уретри антисептичним розчином. Із урахуванням результатів порівняльного дослідження протимікробної активності різних антисептиків (Палій Г. К. та співавт., 2012) [12] нами було надано перевагу 0,02% розчину декаметоксину (препарат Декасан). Декасан – це фунгі-, протозоо-, вірусоцидний і антимікробний препарат. Доведена його бактерицидна дія відносно більшості штамів грампозитивних і грамнегативних мікроорганізмів. Клінічна ефективність препарату Декасан у лікуванні урологічних захворювань підтверджена низкою авторів. Цей препарат використовували у вигляді ванночок при баланопоститах, інстиляцій в сечовий міхур при циститах і зрошувань ложа передміхурової залози після простатектомії з метою профілактики нагноєнь. За результатами нашого дослідження, застосування препарату Декасан сприяло прискоренню очищення ран від гнійно-некротичних мас і купіруванню запалення.

Еректильну функцію після уретропластики оцінили у 23 чоловіків. ЕД легкого ступеня визначали при 17-21 балах IIEF, середньотяж­кого – при 11-16, тяжкого – при 1-10 балах. Збереження еректильної функції після промежинної пластики уретри відмічено у 4 (17,4%) хворих із 23. Це були пацієнти, яким хірургічне втручання виконано у віці до 40 років. Відновлення еректильної функції у них відбувалось у строки від 3 до 6 міс після операції. ЕД легкого ступеня спостерігалась у трьох (13,0%) осіб, середньотяжкого – у шести (26,1%), тяжкого – у десяти (43,5%). Серед семи пацієнтів із тяжким ступенем ЕД, які застосовували силденафілу цитрат, у чотирьох ефекту не було досягнуто. Це були хворі, яким хірургічне втручання виконано після 40 років та в яких мав місце рецидив стриктури уретри.

Висновки

вгору

Промежинна пластика уретри з приводу стриктур та облітерацій заднього відділу уретри після перелому кісток таза є складним хірургічним втручанням, яке дає можливість відновити акт сечовипускання у 83,1% хворих у ранньому та пізньому післяопераційному періодах. ЕД після проме­жинної уретропластики розвивається у 82,6% осіб. Пошук методів усунення ЕД у пацієнтів після перелому кісток таза та промежинної пластики уретри є перспективним.

Cписок використаної літератури

1. Ревенко Т. А. Сочетанные повреждения костей таза, мочевого пузыря и уретры. Київ: Здоров’я. 1978. – 88 с.

2. Русаков В. И. Стриктуры и облитерации уретры. Ростов на Дону: Издательство Ростовского университета, 1987. 227 с.

3. Jordan G. H., McCammon K. A. Surgery of the penis and urethra. Campbell-Walsh Urology. 10 th ed., Ch. 36. Philadelphia: W. B. Saunders, 2012. P. 956-1000.

4. Kitrey N. D., Djakovic N., Gonsales M. et al. EUA Guidelines on urological trauma. 2016. P. 27-38.

5. Коган М. И. Стриктуры уретры у мужчин. Реконструктивно-восстановительная хирургия. Москва: Практическая медицина, 2010. 143 с.

6. Schreiter F., Jordan G. H. Urethral reconstructive surgery. Springer Medizin Verlag Heidelberg, 2006. – 222 p.

7. Мартов А. Г., Саидов И. Р., Камалов А. А., Гущин Б. Л. Эндоскопическая реканализация в лечении облитераций уретры. Урология. 2002. № 4. С. 28-34.

8. Трапезникова М. Ф., Базаев В. В., Уренков С. Б. Сравнительный анализ результатов открытых и эндоскопических операций при облитерациях задней уретры у мужчин. Урология. 2004. № 1. С. 47-54.

9. Красулин В. В., Серебренников С. М., Жульнев А. П., Чибичян М. Б. Хирургическое лечение стриктур и облитераций уретры (с атласом рисунков). Ростов-на-Дону, 2000. 192 с.

10. Стаховский Э. А., Вукалович П. С., Черный В. И., Войленко О. А. Эректильная дисфункция у больных стриктурой уретры. Здоровье мужчины. 2004. № 3 (10). С. 196-197.

11. Rosen R. C., Riley A., Wagner A. et al. The International Index of Erectill Function (IIEF): multidimensional scale for assessment of erectile dysfunction. Urology. 1997. Vol. 49. P. 822-830.

12. Палій Г. К., Ковальчук В. П., Деркач Н. М., Палій Д. В. Обгрунтування ефективності антисептичного препарату Декасан в лікуванні хворих на гнійно-запальні захворювання. Український хіміо­терапевтичний журнал. 2010. № 1-2 (23). С. 78-82.

Результаты промежностной пластики стриктур и облитераций заднего отдела уретры после перелома костей таза

В. И. Горовой, О. М. Капшук, О. Л. Кобзин, Ю. Б. Потеха, А. В. Дубовой, В. Б. Мудрицкий, С. П. Дмитришин, В. В. Каминский, К. В. Марчук

Представлены результаты промежностной пластики уретры у 62 больных со стриктурами и облитерациями заднего отдела уретры после перелома костей таза за последние 30 лет. В раннем послеоперационном периоде отмечены следующие осложнения: нагноение раны промежности у четырех (6,5%) пациентов, кровотечение из шейки мочевого пузыря и раны промеж­ности – у одного (1,6%), уретро-промежностный свищ – у одного (1,6%), гнойный уретрит – у одного (1,6%), острый эпидидимоорхит – у троих (4,8%), обострение хронического пиелонефрита – у двоих (3,2%), стрессовое недержание мочи – у одного (1,6%) больного. В отдаленном послеоперационном периоде рецидив стриктуры возник у восьми (12,9%) пациентов, из которых четыре (6,5%) перенесли повторную уретропластику. Эректильная функция оценена у 23 мужчин, из них у 19 (82,6%) выявлена эректильная дисфункция: легкой степени – у 3 (13,0%), среднетяжелой – у 6 (26,1%), тяжелой – у 10 (43,5%) лиц.

Ключевые слова: стриктуры, облитерации, зад­ний отдел уретры, промежностная пластика уретры, эректильная дисфункция.

Results of perineal urethroplasty the strictures and obliterations of posterior urethra after fracture of pelvic bones

V. I. Gorovyі, O. M. Kapshuk, O. L. Kobzin, Yu. B. Poteha, A. V. Dybovyі, V. B. Mydrytskyі, S. P. Dmytryshyn, V. V. Kaminskyі, K. V. Marchuk

Results of perineal urethroplasty on 62 patients with stricture and obliteration of posterior urethra after pelvic fracture for last 30 years were presented. In early postoperative period were noted such complications: infected perineal wound in 4 (6,5%) patients, bleeding from bladder neck and perineal wound – 1 (1,6%), urethrо-perineal fistula – 1 (1,6%), purulent urethritis – 1 (1,6%), acute epididymoorchitis – 3 (4,8%), acute pyelonephritis – 2 (3,2%), stress urinary incontinence – 1 (1,6%). Recurrence of stricture was noted in 8 (12,9%) patients, 4 (6,5%) of them had repeat urethroplasty. Erectile function was estimated in 23 patients, erectile dysfunction was noted in 19 (86,2%): mild – 3 (13,0%), moderate – 6 (26,1%), severe – 10 (43,5%).

Keywords: strictures and obliterations of posterior urethra, perineal urethroplasty, erectile dysfunction.